QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ BS LÊ NGUYỄN QUỲNH THƯ PGS.TS TRẦN QUYẾT TIẾN I/ Đại cương: Vào kỳ tâm trương, diện tích mở van trung bình van từ 4_6 cm2 Hẹp van xảy diện tích mở van nhỏ hay cm2 II/ Nguyên nhân: _ Thấp tim _ Bẩm sinh III/ Chẩn đoán: 1/ Công việc chẩn đoán : _ Hỏi bệnh sử : khó thở gắng sức, khó thở kịch phát đêm, ho máu, đau ngực _ Khám lâm sàng: âm thổi tâm trương mỏm T1 đanh P2 vang mạnh Clack mở van _ Điện tâm đồ : dãn nhĩ trái, dày thất phải, rung nhĩ _ X Quang ngực thẳng : dãn nhĩ trái, bóng đôi bờ tim phải, cung động mạch phổi phồng, tăng tuần hoàn phổi thụ động _ Siêu âm tim: đo dện tích lỗ mở van lá, đánh giá mức độ tổn thương van máy van, đo áp lực động mạch phổi, đo kích thước nhĩ phải, xác định có huyết khối nhĩ phải 2/ Chẩn đoán xác định: _ Chủ yếu dựa vào siêu âm tim qua thành ngực 3/ Chẩn đoán phân biệt: Ngày siêu âm tim cho kết xác cao nên không cần chẩn đoán phân biệt, nhiên cần làm thêm chụp mạch vành có đau ngực có yếu tố nguy bệnh mạch vành, nam giới > 45 tuổi IV / Điều trị: 1/ Điều trị nội khoa: _ Phòng ngừa thấp tim _ Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng _ Điều trị suy tim: Digitalis, lợi tiểu, Nitrat 2/ Chỉ định phẫu thuật: Hẹp van có triệu chứng tương đương NYHA III, IV mà chống định nong van bóng Hẹp van có triệu chứng tương đương NYHA I, II + PAPS >= 50 mmHg Hẹp van có tiền sử thuyên tắc huyết khối dù điều trị kháng đông Hẹp van có kèm rung nhĩ V/ Theo dõi tái khám: _ Siêu âm tim kiểm tra sau tuần, tháng, tháng mổi tháng _ Tiếp tục điều trị suy tim khoảng tháng đến năm _ Dung thuốc kháng đông ( kháng Vit K) giữ INR #2.5-3 _ Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ BS LÊ NGUYỄN QUỲNH THƯ PGS.TS TRẦN QUYẾT TIẾN I/ Đại cương: Hở van động mạch chủ xảy van đóng không sát rách van dẫn tới tình trạng máu từ động mạch chủ trở thất trái tâm trương Hở van động mạch chủ bệnh lý van đmc hay gốc đmc, cấp tính hay mạn tính II/ Nguyên nhân: _ Thấp tim _ Bẩm sinh _ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng _ Bệnh hệ thống _ Chấn thương _ Bệnh động mạch chủ lên III/ Chẩn đoán: 1/ Công việc chẩn đoán : _ Hỏi bệnh sử : mệt gắng sức, khó thở gắng sức, đau ngực, suy tim sung huyết _ Khám lâm sàng: âm thổi tâm trương liên sườn bờ trái xương ức lan dọc bờ trái ức Hiệu áp rộng Mạch Corrigan Dấu Musset _ Điện tâm đồ : dày thất trái, tăng gánh tâm trương thất trái _ X Quang ngực thẳng : bóng tim to, dãn đmc, dấu vôi hóa van động mạch chủ, dấu suy tim xung huyết _ Siêu âm tim: chẩn đoán xác định hở van động mạch chủ, chẩn đoán nguyên nhân, độ nặng, đánh giá gốc động mạch chủ, đánh giá mức độ ảnh hưởng lên thất trái 2/ Chẩn đoán xác định: _ Chủ yếu dựa vào siêu âm tim qua thành ngực 3/ Chẩn đoán phân biệt: Ngày siêu âm tim cho kết xác cao nên không cần chẩn đoán phân biệt, nhiên cần làm thêm chụp mạch vành có đau ngực có yếu tố nguy bệnh mạch vành, nam giới > 45 tuổi IV / Điều trị: 1/ Điều trị nội khoa: _ Phòng ngừa thấp tim _ Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng _ Điều trị suy tim: Digitalis, lợi tiểu, dãn mạch ( ức chế men chuyển) 2/ Chỉ định phẫu thuật: Hở van động mạch chủ nặng Hở van động mạch chủ có triệu chứng tương đương NYHA III _ IV Hở van động mạch chủ không triệu chứng kèm đường kính thất trái cuối tâm thu > 55 hay EF < 55% hay đường kính thất trái cuối tâm trương > 75mm V/ Theo dõi tái khám: _ Siêu âm tim kiểm tra sau tuần, tháng, tháng mổi tháng _ Tiếp tục điều trị suy tim khoảng tháng đến năm _ Dung thuốc kháng đông ( kháng Vit K) giữ INR #2 _ Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ BS LÊ NGUYỄN QUỲNH THƯ PGS.TS TRẦN QUYẾT TIẾN I/ Đại cương: Cấu trúc van bao gồm: vòng van, van, dây chằng, cột Bất thường xảy tổn thương tim thành phần máy van gây hở van II/ Nguyên nhân: 1/ Nguyên nhân hở van cấp: _ Đứt dây chằng _ Đứt trụ _ Rối loạn chức trụ _ Rách van 2/ Nguyên nhân hở van mạn: _ Thấp tim _ Thoái hóa _ Nhiễm trùng _ Bẩm sinh III/ Chẩn đoán: 1/ Công việc chẩn đoán : _ Hỏi bệnh sử : thời gian dài triệu chứng, sau khó thở gắng sức, khó thở làm việc bình thường _ Khám lâm sàng: âm thổi toàn tâm thu mỏm lan nách Mỏm tim lệch trái _ Điện tâm đồ : dãn nhĩ trái, rung nhĩ, dãn thất trái _ X Quang ngực thẳng : dãn nhĩ trái, phù mô kẽ _ Siêu âm tim: giúp xác định chẩn đoán, lượng giá độ nặng, xác định chế hở van, đánh giá mức độ ảnh hưởng huyết động học, kích thước buồng thất trái, chức co bóp thất trái,chỉ định phương pháp phẫu thuật 2/ Chẩn đoán xác định: _ Chủ yếu dựa vào siêu âm tim qua thành ngực 3/ Chẩn đoán phân biệt: Ngày siêu âm tim cho kết xác cao nên không cần chẩn đoán phân biệt, nhiên cần làm thêm chụp mạch vành có đau ngực có yếu tố nguy bệnh mạch vành, nam giới > 45 tuổi IV / Điều trị: 1/ Điều trị nội khoa: _ Phòng ngừa thấp tim _ Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng _ Điều trị suy tim: ức chế men chuyển, lợi tiểu, Digitalis 2/ Chỉ định phẫu thuật: Hở van cấp có triệu chứng Hở van kèm EF < 60% Hở van kèm đường kính cuối tâm trương thất trái > 45mm Hở van kèm rung nhĩ Hở van kèm áp lực động mạch phổi tâm thu > 50 mmHg V/ Theo dõi tái khám: _ Siêu âm tim kiểm tra sau tuần, tháng, tháng mổi tháng _ Tiếp tục điều trị suy tim khoảng tháng đến năm _ Dung thuốc kháng đông ( kháng Vit K) giữ INR #2.5-3 _ Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U NHÀY NHĨ TRÁI BS LÊ NGUYỄN QUỲNH THƯ PGS PHẠM THỌ TUẤN ANH I/ Đại cương: U nhày nhĩ trái chiếm đa số tổng số trường hợp u tim Bệnh thường gặp người lớn, nữ nhiều nam, triệu chứng lâm sàng rầm rộ đòi hỏi phẫu thuật cắt u cấp cứu hay bán cấp U thường bắt nguồn từ Fossa Ovalis, từ vòng van lá, van lá, van động mạch chủ hay tĩnh mạch chủ II/ Chẩn đoán: 1/ Công việc chẩn đoán : _ Hỏi bệnh sử : khó thở gắng sức, khó thở, sốt, sụt cân, chóng mặt, ngất, ho máu _ Khám lâm sàng: âm thổi hẹp Âm thổi hở Dấu hiệu tăng áp động mạch phổi Suy tim phải Thuyên tắc phổi _ Điện tâm đồ : dãn nhĩ trái _ X Quang ngực thẳng : dãn nhĩ trái, tăng tuần hoàn phổi, phù mô kẽ _ Siêu âm tim: giúp xác định chẩn đoán, đo kích thước khối u, có cuống hay không, nơi gắn vào, cử động liên hệ với van tim ( có sa vào lỗ van hay không ) 2/ Chẩn đoán xác định: _ Chủ yếu dựa vào siêu âm tim qua thành ngực 3/ Chẩn đoán phân biệt: Ngày siêu âm tim cho kết xác cao nên không cần chẩn đoán phân biệt, nhiên cần làm thêm chụp mạch vành có đau ngực có yếu tố nguy bệnh mạch vành, nam giới > 45 tuổi IV / Điều trị: Phẫu thuật cắt bỏ u nhày Cần tránh thuyên tắc thủ thuật Cắt tận cuống để tránh tái phát V/ Theo dõi tái khám: _ Siêu âm tim kiểm tra sau tuần, tháng, tháng mổi tháng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH EBSTEIN BS LÊ THÀNH KHÁNH VÂN PGS PHẠM THỌ TUẤN ANH I-Đại Cương: -Bệnh phức tạp < 1% bệnh tim bẩm sinh -Sự thay đổi cách van xuống đỉnh tim, gây hở van nặng(rất hẹp) -Phần thay đổi van gọi nhĩ hóa thất -Có thể gây tử vong suy tim, thiếu Oxy mạn, rối loạn nhịp đột tử -30-50% bệnh nhân tử vong trước tuổi II-Nguyên Nhân: chưa biết rõ ràng, số tác giả cho rối loạn trình biệt hóa lớp nội mạc thất phải III-Chẩn Đoán : 1/ Công việc chẩn đoán : a/Hỏi bệnh: Khó thở gắng sức Trẻ mệt mỏi Tím Bệnh nhân mệt ,phù ,bụng báng, tĩnh mạch cổ biểu suy tim phải b/Khám lâm sàng :ATTthu nghe dọc bờ trái xương ức hở lá, tăng lên hít vào hay có âm thổi liên tục tâm trương cường độ thấp hẹp lá, T1,T2 tách đô Gan to c)Xét nghiệm: -ECG: Điện thấp, trục lệch phải ,lớn nhĩ phải block nhánh phải hoàn toàn hay không hoàn toàn Sóng P rộng R V1, V2 nhỏ PR thường dài -X-Quang : Lớn nhĩ phải : Lồi bờ phải Bóng tim to, hình bầu nước -Siêu âm : Lá vách van thay đổi >= mm/m2 Hình cánh buồm trước van Xác định xác van lá(dính thiểu sản hay không có) Mức độ hở van Nhĩ phải, kích thước chức thất phải 2/Chẩn đoán xác định: lâm sàng siêu âm tim 3/Chẩn đoán phân biệt: hở van bệnh lý khác, IV- Điều Trị : Chỉ định phẫu thuật : NYHA III tím Thuyên tắc nguyên phát Rối loạn nhịp thất không kiểm soát thuốc 1)Nguyên tắc : Điều trị hỗ trợ suy tim, rối loạn nhịp Phẫu thuật 2)Điều trị đặc hiệu : Phẫu thuật sữa van lá( thất phải lại> 35 % toàn thất phải) Thay van : van sinh học hay van học PT tạm thời không sửa triệt để: Glenn shunt, Fontan 3)Điều trị hỗ trợ Điều trị suy tim phải Theo dõi huyết động xâm lấm quan trọng đánh giá diễn tiến thông số huyết động theo thời gian điều trị, số Thay đổi huyết động hướng xử trí Huyết áp Áp lực mạch máu phổi bít ↓ ↑ Cung lượng tim ↓ ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ ↓ ↑ ↑↓ ↑ ↓ ↑ ↑ ↓ ↓ Bình thường ↓ Bình thường ↓ Kháng lực mạch hệ thống ↓ ↑ Hướng xử trí Bù dịch Thuốc dãn mạch lợi tiểu Thuốc tăng co bóp tim Thuốc dãn mạch Thuốc tăng co bóp tim, dãn mạch IABP Thuốc kích thích α Bảng b Nguyên nhân hội chứng cung lượng tim thấp Giảm tiền tải thất trái Giảm thể tích (chảy máu, dãn mạch trình ủ ấm thuốc dãn mạch, an thần) Chèn ép tim Thở máy áp lực dương với mức PEEP cao Suy thất phải Tràn khí màng phổi, lồng ngực Giảm co thắt tim 20 Phân xuất tống máu thấp Suy tim cấp bệnh lý mạch vành cấp Giảm oxy máu, tăng CO2 máu, toan máu Rối loạn nhịp Tăng hậu tải Thuốc co mạch Quá tải thể tích Tắc nghẽn buồng tống thất trái sau phẫu thuật sửa thay van Rối loạn chức tâm trương: suy chức thư giãn thất trái, áp lực đổ đầy thất trái cao Các nguyên nhân khác Nhiễm trùng Sốc phản vệ Suy tuyến thượng thận Phản ứng với protamin tĩnh mạch c Chẩn đoán Khám lâm sàng (âm phế bào, âm thổi tim, mạch ngoại biên, nhiệt độ đầu chi) Các thông số huyết động xâm lấn Khí máu động mạch, ion đồ, Hct Điên tâm đồ X quang ngực Kiểm tra lượng nước tiểu Kiểm tra lượng máu chảy qua ống dẫn lưu Siêu âm tim: tình lâm sàng khó xác định đươc nguyên nhân CO thấp, siêu âm tim giúp nhân diện suy thất trái hay phải, chèn ép tim d Điều trị hội chứng cung lượng tim thấp Điều trị nguyên nhân không tim: hô hấp, toan kiềm, điện giải Điều trị thiếu máu tim: tình trạng co thắt mạch vành thường đáp ứng với Nitroglycerin truyền tĩnh mạch 21 Tối ưu hóa tiền tải: truyền dịch tối ưu hóa CVP, lưu ý đánh giá đáp ứng truyền dịch với thay đổi CVP: Khi huyết áp thấp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg huyết áp trung bình < 60 mmHg), CVP thấp, đánh giá chức co bóp thất tốt: truyền dịch tốc độ nhanh 500 – 800 ml/giờ, theo dõi thay đổi CVP huyết áp động mạch: CVP không thay đổi tăng lên (1 -3 mmHg): Huyết áp cải thiện tăng dần: Có tình trạng thiếu thể tích lòng mạch Tiếp tục truyền dịch Huyết áp không cải thiện hơn: Tiếp tục truyền dịch cân nhắc giảm tốc độ truyền dịch chậm 200 – 400 ml/giờ Theo dõi đáp ứng CVP huyết áp Huyết áp có khuynh hướng tiếp tục giảm: Sử dụng thêm thuốc tăng co bóp tim CVP tăng lên nhanh, thay đổi > mmHg so với trước truyền dịch: Huyết áp cải thiện tăng dần: tiếp tục truyền dịch với tốc độ châm lại 200 – 400 ml/giờ Huyết áp không thay đổi chí có khuynh hướng giảm: Ngưng truyền dịch Mức tiền tải tim cao so với tình trạng co bóp thất thời điểm này, cần sử dụng thêm thuốc tăng co bóp tim để hổ trợ Điều chỉnh rối loạn nhịp, trì nhịp tim 90 – 100 lần/phút Khi cần đến máy tạo nhịp tạm thời, nên sử dụng phương thức tạo nhịp buồng nhĩ (AOO AAI) nhĩ thất (DDD DVI) Đây phương thức tạo nhịp giúp bảo đảm đồng hoạt động nhĩ thất, giúp cải thiện 20 – 30% cung lượng tim so với kích nhịp buồng thất Đánh giá số CI: Điều trị CI < l/phút/m2 Adrenaline (nếu nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp nhanh khác) Dobutamine: đánh giá có tăng kháng lực mạch máu hệ thống Ngược lại, sử dụng Dopamine 22 Milrinone Nếu CI thấp sử dụng thuốc tăng co bóp tim với liều cao, sử dụng IABP chống định Tính toán số SRV: SVR > 1500: Nitroglycerin tĩnh mạch Truyền máu Hct < 26% Hb < g% e Suy tim phải tăng áp phổi Suy tim phải làm giảm cung lượng tim làm giảm đổ đầy tim trái Các nguyên nhân suy thất phải: Tắc ĐM vành phải Tăng áp phổi nặng bệnh lý van tim Điều trị: Tối ưu hóa tiền tải CVP 18 – 20 mmHg Điều trị rối loạn nhịp nhằm đảm bảo đồng co bóp nhĩ thất Giảm hậu tải thất phải, hổ trợ tăng co bóp thất phải: Điều chỉnh thân nhiệt, toan kiềm, điện giải Sử dụng thuốc tăng co bóp tim có đặc tính dãn mạch (Dobutamine, milrinone, adrenaline liều thấp) Thuốc dãn mạch máu phổi: Prostacyclin khí dung, truyền tĩnh mạch (hiện có Iloprost): Iloprost đồng phân prostacyclin tác động dãn mạch máu phổi cải thiện CO, ảnh hưởng kháng lực mạch hệ thống Phun khí dung Iloprost liều 12.5 – 50 mcg/lần, tác dụng – giờ/liều Iloprost truyền tĩnh mạch qua CVP tốt qua đầu xa catheter Swanz-Gan với liều – 20 ng/kg/phút Nitric oxide khí dung (hiện chưa có Việt Nam): chất dãn mạch phổi chọn lọc ảnh hưởng kháng lực mạch hệ thống 23 Prostaglandin E1 (PGE1) tĩnh mạch: liều 0.03 – 0.2 mcg/kg/phút, lưu ý huyết áp giảm cần chỉnh liều < 0.1 mcg/kg/phút Adenosin: truyền tĩnh mạch liều 50 mcg/kg/phút, tăng liều dần tối đa 350 mcg/kg/phút Endothelin antagonists (Bosentan, tezosentan) Nesiritide: tiêm tĩnh mạch nhanh mcg/kg (> phút), sau truyền liên tục 0.01 – 0.03 mcg/kg/phút 5.5 Bóng dội ngược động mạch chủ (IABP – the Intra-aortic balloon pump) Thiểu niệu suy thận 6.1 Quá trình pha loãng máu lúc chạy máy tim phổi nhân tạo làm tăng thể tích dịch ngoại bào làm cho lượng nước tiểu tăng lên sau phẫu thuật 6.2 Thiểu niệu ICU: lượng nước tiểu < 0.5 ml/kg/giờ Thiểu niệu thoáng qua thường xảy vòng 12 đầu hậu phẫu, điều trị cách truyền dịch thuốc hổ trợ co bóp tim Thiểu niệu kéo dài biểu suy thận cấp cung lượng tim thấp tụt huyết áp kéo dài Creatinine máu thường không tăng lên đầu hậu phẫu, cao dần vào ngày sau 6.3 Suy thận cấp sau phẫu thuật: Creatinine máu > mg/dL tăng gấp lần so với trước mổ 6.4 Suy thận thể không thiểu niệu khi: a Lượng nước tiểu > 400 ml/ngày b Và Creatinin máu tăng c Là dấu hiệu tổn thương thận, tỉ lệ tử vong 10% d Thường xảy bệnh nhân có rối loạn chức thận trước e Điều trị: bù dịch hợp lý, lợi tiểu trình chờ đợi hồi phục chức thận 6.5 Suy thận thể thiểu niệu: a Khi lượng nước tiểu < 400 ml/ngày b Tăng tỉ lệ tử vong đến 50% c Hầu cần chạy thận nhân tạo 24 6.6 Điều trị suy thận hậu phẫu tim: a Đảm bảo ống thông tiểu đặt vị trí bàng quang b Tối ưu hóa cung lượng tim: Bệnh nhân có tăng huyết áp trước đó, cần trì huyết áp tâm thu 130 – 150 mmHg để đảm bảo tưới máu thận Khi cần tăng co bóp tim, nên sử dụng thuốc vận mạch có đặc tính dãn mạch: Dobutamine, Milrinone Nếu huyết áp thấp vàv cần phải tăng co bóp tim, kết hợp thêm với Noradrenaline IABP hổ trợ cần c Lợi tiểu: Khi huyết động tối ưu mà thiểu niệu, sử dụng thêm lợi tiểu Lợi tiểu giúp chuyển từ suy thận giai đoạn vô niệu sang giai đoạn thiểu niệu sử dụng sớm từ khởi đầu suy thận, qua giúp hạn chế ảnh hưởng bất lợi tình trạng ứ dịch lên chức phổi Ưu tiên chọn lơii tiểu quai: Furosemide Furosemide: 100 mg tĩnh mạch 30 phút Trong vòng vài sau, lượng nước tiểu không cải thiện, tăng liều Furosemide 200 mg tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục 10 -40 mg/giờ Thêm lợi tiểu Thiazide Thêm Dopamine liều thấp mcg/kg/phút, giúp dãn mạch máu thận Kết hợp thêm với Manitol d Giới hạn dịch, bù theo lượng dịch không tính ngày e Chỉnh liều thuốc ảnh hưởng đến thận: Hạn chế sử dụng thuốc thuộc nhóm ức chế men chuyển, ức chế thụ thể Angiotensin II gây co mạch thận f Hạn chế kali đưa vào g Dinh dưỡng: Acid amin chế độ suy thận (Nephrosteril ) h Lọc thận nhân tạo: Chỉ định lọc thận sớm BUN Creatinine tăng nhẹ > mg/dl giúp cải thiện tiên lượng sống bênh nhân Thần kinh 25 7.1 Biến chứng thần kinh sau phẫu thuật tim chiếm tỉ lệ khoãng 5% ca Hầu hết chia thành nhóm sau: a Đột quỵ: đột quỵ sau mổ thường thuyên tắc huyết khối từ tim b Động kinh: thường kèm theo thương tổn não giảm oxy máu, thuyên tắc khí, huyết khối, liều Lidocaine c Rối loạn tâm thần bệnh lý não: kích thích, nói sảng d Bệnh lý thần kinh ngoại biên: Bệnh lý đa dây thần kinh: hội chứng chưa rõ nguyên nhân 7.2 Cơ chế gây biến chứng này: Đa phần thuyên tắc huyết khối Thuyên tắc diện rộng Thuyên tắc nhỏ Giảm dòng máu lên não 7.3 Thời gian chạy máy tim phổi kéo dài có liên quan tỉ lệ thuận với hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (systemic inflammatory response syndrome SIRS) Đáp ứng hệ thần kinh trung ương SIRS sau: Dãn mạch máu não theo sau tượng co mạch máu Tăng tính thấm hàng rào máu – não Giảm tốc độ chuyển hóa não Tăng áp lực dịch não tủy Tổn thương màng tế bào thần kinh Tổng hợp phóng thích Nitric oxyt, glutamate Aspartate, chất dẫn truyền thần kinh chất độc thàn kinh 7.4 Chẩn đoán điều trị: a Chẩn đoán: Lâm sàng: Đánh giá tri giác bệnh nhân theo thang điểm Glasgow Đánh giá đồng tử bên Kích thước đồng tử tròn bên, đường kính – mm Khi bệnh nhân chưa hồi phục khỏi ảnh hưởng thuốc mê, đáp ứng đồng tử ánh sáng thường chậm Lưu ý Atropin gây dãn đồng tử, Morphine gây co đồng tử Hình ảnh: Khi tình trạng huyết động bệnh nhân ổn định, tiến hành chụp CT-scan sọ não, MRI Cần xác định thời gian khởi 26 phát đột quỵ Khi đột quỵ khởi phát sau phẫu thuật tim (trong ICU), cần lưu ý đến yếu tố nguy kèm theo: Rung nhĩ Bệnh lý mạch máu não Huyết khối từ tim liều thuốc kháng đông sử dụng cho trường hợp thay van tim học b Điều trị: Khi kết CT scan sọ não không thấy có dấu hiệu xuất huyết nội sọ, Heparin khuyến cáo điều trị nhồi máu não huyết khối Tuy nhiên nên cân nhắc việc sử dụng Heparin khả có xuất huyết xảy sau vùng nhồi máu Giảm áp lực nội sọ: lợi tiểu, manitol, steroid định tùy theo mức độ nhồi máu Bệnh nhân có biểu kích thích, nói sảng: Haloperidol 2.5 – mg đường uống Lưu ý Haloperidol đường tĩnh mạch có nguy gây xoắn đỉnh Olanzapine 5- 10 mg/ngày, đường uống Odansetron (Zofran) – mg/ngày, đường uống Sốt: 8.1 Thường xảy vòng 48 – 72 sau phẫu thuật tim 8.2 Nguyên nhân: a Xẹp phổi, viêm phổi b Nhiễm trùng đường tiểu c Nhiễm trùng vết mổ d Do thuốc e Viêm xoang f Viêm nhiễm đường tiêu hóa g nhiễm trùng catheter h Viêm nội tâm mạc i Thuyên tắc phổi, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu 8.3 Chẩn đoán: a Khám lâm sàng b Công thức máu, X quang ngực, phân tích nước tiểu 27 c Cấy, làm kháng sinh đồ bệnh phẩm có dấu hiệu nhiễm trùng: catheter trung tâm, động mạch xâm lấn nên rút cấy lưu > ngày d Cấy mủ vết mổ, CT scan ngực có nghi ngờ nhiễm trùng vết mổ, trung thất e Siêu âm tim: kiểm tra sùi van tim 8.4 Điều trị a Kháng sinh phổ rộng có kết cấy b Hạ sốt IV Đặc điểm hồi sức bệnh tim mạch sau phẫu thuật tim Bệnh tim bẩm sinh: 1.1 Thông liên nhĩ: Bệnh nhân tăng áp phổi nặng: cai máy thở chậm, kết hợp với đánh giá lại áp lực ĐM phổi siêu âm tim Trước phẫu thuật, có suy thất phải, tăng cao kháng lực mạch máu phổi: sau mổ cần thiết sử dụng thêm thuốc Inotrope (+) nhóm thuốc giúp dãn mạch phổi Thường bệnh nhân tỉnh cai máy thở sớm vài sau mổ Chuyển khỏi ICU vào ngày hôm sau Giảm huyết áp: thường không đủ thể tích tuần hoàn Rung nhĩ: điều trị theo phác đồ rung nhĩ 1.2 Thông liên thất Cung lượng tim thấp: Loại trừ lỗ thông tồn lưu Suy tim phải và/hoặc tăng kháng lực mạch máu phổi: điều trị Giảm thể tích: CVP thấp, truyền dịch Huyết áp giới hạn bình thường: giảm hậu tải Rối loạn nhịp: thường block nhĩ thất rung nhĩ 1.3 Còn ống động mạch Liệt dây thần kinh quản quặt ngược Căng chướng dày: thường tổn thương dây thần kinh phế vị, cần lưu ống thông dày vài ngày 28 Tràn dịch màng phổi dưỡng trấp: dịch màng phổi có nhiều hạt chylomicron 90% tế bào lymphocyte 1.4 Hẹp eo động mạch chủ Liệt chi Chiếm gần 1%, đặc biệt bệnh nhân có tuần hoàn bên phát triển Có thể điều trị phòng ngừa việc trì ồn định huyết áp ĐM chủ đoạn xa Tăng huyết áp kịch phát Duy trì huyết áp tâm thu 100 – 120 mmHg, để tránh gây chảy máu, vỡ ĐM chủ, hội chứng sau hẹp eo ĐM chủ (Postcoarctation Syndrome) tai biến mạch máu não Postcoarctation Syndrome 1.5 Tứ chứng Fallot Suy thất phải: nhiều nguyên nhân: Suy thất phải tồn trước phẫu thuật Phẫu thuật có gây tổn thương thất phải Còn thương tổn tồn lưu sau mổ: VSD, hẹp buồng thoát thất phải, hở van ĐM phổi Bảo vệ tim lúc mổ không tốt CVP thấp < 15 – 20 mmHg: thường tình trạng giảm thể tích tuần hoàn cần truyền dịch điều trị chảy máu trung thất CVP cao > 20 mmHg: thường suy thất phải nặng, cần phải sử dụng thuốc tăng co bóp tim (dopamine, dobutamine, amrinone/milrinone) Suy hô hấp Vấn đề tái tưới máu phổi đột ngột việc sử dụng máy tim phổi nhân tạo lúc mổ làm tăng khả phù phổi sau mổ tượng tăng tính thấm mao mạch phổi Không lỗ van ĐM phổi hẹp ĐM phổi thường kèm theo tượng tuần hoàn phụ chủ - phổi Luồng shunt trái - phải phổi làm nặng thêm bảo hòa làm tắc nghẽn luồng shunt 29 Sau phẫu thuật sữa chữa triệt để tứ chứng Fallot: Chính cân thông khí - tưới máu phổi làm giảm độ bảo hòa oxy máu vòng – 10 ngày sau Rối loạn nhịp tim: block nhĩ thất Bệnh van tim 2.1 Kháng đông: Sintrom mg (Acenocoumarol) Sử dụng ngày thứ hậu phẫu a Van học: Nếu không chảy máu, sử dụng Heparin truyền tĩnh mạch thứ sau phẫu thuật trì TCK gấp lần chứng INR đạt mục tiêu Duy trì INR – Bệnh nhân có nguy cao thuyên tắc huyết khối (Rung nhĩ, nhồi máu tim, dãn lớn nhĩ trái, tổn thương nội mạc tim, EF thấp, tiền thuyên tắc huyết khối): Thêm aspirin 81 – 100 mg/ngày trì INR 2.5 – b Van sinh học: Cách sử dụng sintrom trên, tháng đầu sau mổ tim Có thể thay Aspirin 81 – 100 mg/ngày 2.2 Hẹp van ĐMC a Trong 24 đầu sau phẫu thuật, số trường hợp có rung nhĩ ảnh làm giảm đồng nhĩ thất, giảm cung lượng tim Điều trị với Digoxine tĩnh mạch Amiodarone, có cần đến sốc điện chuyển nhịp có kèm tụt huyết áp rối loạn nhịp b Bệnh nhân hẹp chủ thường có dày giảm độ chun giãn thất trái, truyền dịch để bồi hoàn thể tích tuần hoàn, cần lưu ý với lượng dịch đưa vào dễ làm tăng tiền tải thất trái lên nhanh c Huyết áp thường tăng cao vòng vài sau phẫu thuật phải kiểm soát thuốc hạ áp đường tĩnh mạch (Nicardipine) để phòng ngừa thiếu máu tim an toàn cho đường khâu van d Đặc biệt lưu ý bệnh nhân trước mổ có thất trái co bóp tốt, sau phẫu thuật tim trở nên tăng động, thể lâm 30 sàng nhịp tim nhanh, huyết áp cao Những trường hợp cần đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn không nên dùng thuốc vận mạch 2.3 Hở van ĐMC a Thất trái dãn dày dãn, bồi hoàn dịch CVP tăng b Hầu hết cần thuốc dãn mạch hậu phẫu, số cần thuốc co mạch 2.4 Hẹp van a Hầu hết bệnh nhân hẹp van có đường kính thất trái chức co bóp bình thường Do sau mổ, cung lượng tim có khuynh hướng thấp thể tích máu tâm thu cuối tâm trương thất trái nhỏ cần phải trì áp lực đổ đầy thất trái cách tối ưu, thể gián tiếp qua số CVP, bệnh nhân khác tùy thuộc vào áp lực động mạch phổi trước sau phẫu thuật b Cần thiết nên sử dụng thêm lợi tiểu hậu phẫu bệnh nhân suy thất phải tăng áp phổi nặng 2.5 Hở van a Trước mổ, thời kỳ tâm thu, thất trái chịu sức căng thành thấp phần luồng máu thoát qua van bị hở vào nhĩ trái Sau phẫu thuật, van không hở, thất trái phải chịu sức căng thành lớn vào thời kỳ tâm thu, nên sử dụng thêm thuốc dãn mạch thuốc tăng co bóp tim Bệnh mạch vành 3.1 Sau phẫu thuật giờ, không tình trạng chảy máu nhiều qua ống dẫn lưu, khởi động Heparin truyền tĩnh mạch, trì TCK gấp lần chứng nhằm phòng ngừa thuyên tắc cầu vành Việc sử dụng Heparin trì liên tục đến hết ngày hậu phẫu thứ Lưu ý kiểm tra TCK chỉnh liều Heparin theo kết TCK 3.2 Ngày hậu phẫu thứ 1: sử dụng Plavix Aspirin theo khuyến cáo 3.3 Khuyến cáo điều trị nội khoa ACC/AHA nhằm giảm thiểu yếu tố nguy sau bắc cầu vành, khuyến cáo bao gồm: a Aspirin: ACCP 2008 khuyến cáo sử dụng sớm tốt sau CABG chảy máu sau phẫu thuật, liều lượng: 75 100mg/ngày Bệnh nhân dị ứng với aspirin, có thễ sử dụng 31 b c d e Clopidogrel 300mg (4 viên Plavix 75mg) liều đầu, 75 mg/ngày cho ngày Đối với NMCT cấp ST chênh lên, ACC/AHA 2004 khuyến cáo không nên ngưng aspirin trước thực CABG nên khởi đầu dùng aspirin sớm vòng 24 đầu sau CABG chống định Hiệp hội lồng ngực Mỹ 2005 khuyến cáo sử dụng aspirin trước CABG cho nhóm phẫu thuật cấp cứu/khẩn cấp Tuy nhiên nhóm CABG chương trình có nguy chảy máu cao (giảm số lượng, chất lượng tiểu cầu, tăng nhậy cảm với aspirin ), khuyến cáo ngưng aspirin trước CABG từ - ngày Uptodate 17.1 khuyến cáo việc sử dụng aspirin liên tục ngày CABG sử dụng trở lại sau CABG sau rút nội khí quản, liều lươ5ng 75 - 325 mg/ngày Clopidogrel sử dụng thay có chống định với aspirin Clopidogrel: Ngoài aspirin, ACCP 2008 khuyến cáo sử dụng Clopidogrel với liều 75mg/ngày vòng - 12 tháng sau CABG cho bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên Thuốc chống loạn nhịp: Ngăn ngừa rối loạn nhịp nhĩ hậu phẫu, cải thiện tỉ lệ tử vong Thuốc chẹn thụ thể bêta: ACC/AHA 2004 bệnh nhân CABG ACC/AHA/ESC 2001 bệnh nhân rung nhĩ khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn thụ thể bêta trước sớm sau CABG chống định Thuốc ức chế thụ thể bêta sử dụng sớm vòng 12 - 24 sau CABG, miễn không định dùng thuốc tăng co bóp tim Thời gian sử dụng ức chế thụ thể bêta điều trị phòng ngừa rối loạn nhịp nhĩ sau phẫu thuật đến chưa rõ Amodarone: ACC/AHA 2004 khuyến cáo sử dụng Amiodarone trường hợp có chống định sử dụng thuốc chẹn thụ thể bêta bệnh 32 3.4 nhân có nguy cao bị rung nhĩ sau phẫu thuật (Rung nhĩ trước phẫu thuật có kèm phẫu thuật van lá) f Kiểm soát đường huyết: Bệnh nhân hậu phẫu CABG cần kiểm soát đường huyết giới hạn 100 - 140 mg% với Insulin truyền tĩnh mạch nên kiễm soát mức đường huyết giới hạn liên tục 72 hậu phẫu CABG bệnh nhân chuyển khỏi ICU g Kiểm soát lipid máu đạt mục tiêu với nhóm Statin: Nên sử dụng liên tục trước sớm sau phẫu thuật CABG giúp giảm tỉ lệ tử vong nguy xuất rung nhĩ h Glucocorticoid: CPB kết hợp với trình khởi động đáp ứng viêm toàn thâ, điều trị glucocorticoid giúp làm giảm đáp ứng này, làm giảm nguy rung nhĩ, thời gian nằm ICU, tỉ lệ chảy máu hậu phẫu cải thiện tỉ lệ tử vong Tuy nhiên nghiên cứu thêm chưa khuyến cáo sử dụng Theo dõi hậu phẫu a Các biến sớm tim sau phẫu thuật Nhồi máu tim chu phẫu Tắc cầu vành Cung lượng tim thấp Shock dãn mạch Rối loạn nhịp (Rung nhĩ, rối loạn nhịp thất, nhịp chậm tim) Viêm màng tim chèn ép tim cấp b Các biến sớm không tim sau phẫu thuật Chảy máu Biến chứng thần kinh Nhiễm trùng Suy thận cấp Các biến chứng khác (thuyên tắc tĩnh mạch huyết khối, tràn dịch màng phổi, bóc tách ĐMC ) 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO Uptodate 18.1 – Copyright © 2010 Manual of perioperative care in adult cardiac surgery/by Robert M Bojar.—4th ed Cardiac Surgery in the Adult – 3rd – Copyright © 2008 - Lawrence H.Cohn,MD - Virginia and James Hubbard Professor of Cardiac Surgery, Harvard Medical School, Division of Cardiac Surgery, Brigham and Women’s Hospital, Boston,Massachusetts Cardiothoracic critical care- Copyright © 2007/editors, David Sidebotham … [et al.] — 1st ed Chapter 17: Standard Management of Cardiac Surgery Patients Complications in Cardiothoracic Surgery - avoidance and treatment – Copyright © 2004 Adult Cardiac Surgery - HELEN L INWOOD RGN, DipN, BSc (Hons), MA; Clinical Nurse Specialist - Cardiac Services, North Staffordshire Hospital, Stoke-on-Trent 34 [...]... bám vào vách thất Điều trị : 1 Nguyên tắc điều trị : Phẫu thuật sửa chữa khuyết tật Phòng ngừa và điều trị các biến chứng nội khoa 2 Điều trị đặc hiệu : Phẫu thuật sửa chữa khuyết tật Chỉ định phẫu thuật : nên mổ lúc 1-2tuổi Cần mổ trước khi tăng áp động mạch phổi, suy tim Theo dõi và tái khám : i Tái khám mỗi tháng trong 6 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng, mỗi 6 tháng ii Siêu âm tim định kỳ : sau... ngừa và điều trị các biến chứng -Nâng đở tổng trạng 2 /Điều trị đặc hiệu : Phẫu thuật sửa chữa toàn bộ dị tật: Tạo sự liên tục giữa thất trái và động mạch chủ ; thất phải và động mạch phổi ,đồng thời đóng liên thất Tuy nhiên, những trường hợp phức tạp sẽ làm phẫu thuật Switch động mạch hay Rastelli,… 3 /Điều trị hỗ trợ: Điều trị suy tim Nâng đở tổng trạng V-Theo dõi và tái khám Theo dõi suy tim, loạn... Mục đích điều trị: Ngăn ngừa được các biến chứng gây tử vong của túi phình: vỡ, chèn ép đường thở Đảm bảo chức năng tưới máu của đoạn động mạch phình Đảm bảo các cơ quan được nuôi dưỡng tốt trong suốt quá trình điều trị 3) Điều trị đặc hiệu Phẫu thuật cắt túi phình, thay bằng đoạn mạch nhân tạo Phẫu thuật cắt túi phình, bắc cầu mạch máu ngoài giải phẫu Phẫu thuật vá lỗ vào của túi phình Phẫu thuật cột... Mục đích điều trị: Ngăn ngừa được các biến chứng gây tử vong của bóc tách: vỡ, chèn ép tim cấp, chèn ép mạch vành, tưới máu sai lòng các tạng não, ruột, hai chân, gan, thận; hở van ĐMC cấp gây suy tim cấp Đảm bảo chức năng tưới máu ĐMC Đảm bảo các cơ quan được nuôi dưỡng tốt trong suốt quá trình điều trị 3) Điều trị đặc hiệu Phẫu thuật thay ĐMC lên Phẫu thuật thay ĐMC lên và bán quai Phẫu thuật thay... đo đường kính lỗ TLN, đo áp lực ĐMP, đường kính các buồng tim ( tim phải dãn to) 2 Chẩn đoán xác định : dựa vào siêu âm tim IV Điều trị : 1 Nguyên tắc : Phẫu thuật đóng lỗ thông Phòng ngừa và điều trị các biến chứng nội khoa 2 Phòng ngừa và điều trị các biến chứng nội khoa: Suy tim : phần lớn TLN không dẫn đến suy tim hoặc dẫn đến suy tim nhưng muộn Nhiễm trùng hô hấp Viêm nội tâm mạc nhiễm... mạch nên phẫu thuật cho trẻ 1-2tuổi V VI a Nếu sức cản ĐMP> 10đv/m2: không phẫu thuật được nữa b Còn ống động mạch biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, điều trị nội khoa không ổn cần được phẫu thuật ngay 3 Phòng ngừa và điều trị các biến chứng: a Suy tim b Nhiễm trùng hô hấp c Suy dinh dưỡng d Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Theo dõi và tái khám : 1 Chỉ tái khám định kỳ khi có biến chứng phẫu thuật 2... Indomethacine b Điều trị ngoại : cần được thông tim hay phẫu thuật bít ống động mạch ngay đối với trẻ sơ sinh còn OĐM đơn độc có biến chứng suy tim không kiểm soát được - Thông tim can thiệp khó thành công khi ÔĐM >5mm - ỐĐM nhỏ có thể chờ đến 1 năm tuổi để phẫu thuật hay can thiệp - Suy tim kiểm soát được, tỉ lệ ALĐMP/ALMHT≥0,75: cần siêu âm lại lúc 5 tháng tuổi, nếu tỉ lệ này vẫn >0,75 cần phẫu thuật trước... iv Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 3 Điều trị phẫu thuật : - Thông liên thất phần màng và cơ bè có thể tự đóng 80% - Chỉ định phẫu thuật: o Thông liên thất lỗ nhỏ phần tiếp nhận và phần phễu o Thông liên thất lỗ lớn : Áp lực ĐMP/áp lực hệ thống ≥ 0,75 Kèm suy tim không kiểm soát bằng điều trị nội: mổ ngay Nếu suy tim có thể kiểm soát bằng điều trị nội : cần siêu âm lại lúc 5 tháng tuổi,... khám : 1 Chỉ tái khám định kỳ khi có biến chứng phẫu thuật 2 6 tháng sau phẫu thuật không cần phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Tài liệu tham khảo: 1 Bệnh viện nhi đồng I, Phác đồ điều trị, 2009 2 Phạm Nguyễn Vinh, Bệnh học tim mạch, tập II, 2008 3 Myung K Park, Pediatric cardiology for practitioners, 5th 2008 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC LÊN BSCKII NGUYỄN THÁI AN PGS.TS TRẦN QUYẾT... mạch vành qua da - Phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành: Phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành: Chuẩn bị tiền phẫu: Bệnh nhân được điều trị ổn định huyết động và lâm sàng bằng các thuốc chẹn beta, ức chế calci, nitrate, ức chế men chuyển… Ngưng hút thuốc lá (ít nhất 1 tháng trước phẫu thuật) Điều trị ổn định đường huyết (bệnh nhân đái tháo đường), hạ lipid máu Làm các xét nghiệm tiền phẫu (sinh hóa máu,