Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, Ung bướu

SARCOMA Bs Nguyễn Tấn Phong A SARCOMA XƯƠNG: I ĐẠI CƯƠNG: Thường gặp tuổi thiếu niên sarcoma tạo xương (45%) sarcoma Ewing (18%) Sarcoma sụn chiếm khoảng 15% Thời gian sống tùy vào loại ung thư Sarcoma tạo xương: 60 – 75% (20% có di xa) Sarcoma sụn: 50 – 70% MFH: 15 – 67% Sarcoma sợi: 25 – 50% Bướu tế bào khổng lồ ác tính: 30% II NGUYÊN NHÂN: Cơ chế sinh ung liên quan đến yếu tố dịch tể học, giới tính, tuổi, kinh tế xã hội, địa lý, ô nhiễm môi trường…cụ thể tia xạ ion hóa, yếu tố nghề nghiệp, dinh dưỡng – độc tố thực phẩm, di truyền, tia xạ, hoá chất trị liệu, nội tiết tố điều trị, rượu thuốc lá… III CHẨN ĐOÁN HỎI BỆNH SỬ, KHÁM BỆNH, XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY VÀ ĐẶC HIỆU: - Thời điểm phát u dấu hiệu liên quan đau, sut cân kèm dấu hiệu rối loạn chức hô hấp, tim mạch, thần kinh, tiết niệu… - Kích thước, nhạy cảm, mật độ, di động u hạch vùng Xem xét tổng trạng, hô hấp, tim mạch, thần kinh, tiết niệu… - X quang xương, phổi, siêu âm (bụng, bẹn, cổ, khoeo, vú, nách, mô mềm), CT/ MRI (vị trí nguyên phát ngực), xạ hình xương, PET scan Xét nghiệm máu (CEA, công thức máu, sinh hóa máu, alkaline phosphatase…), tổng phân tích nước tiểu, - Sinh thiết – giải phẫu bệnh CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Dựa vào kết mô học tế bào u để chẩn đoán xác định sarcoma tạo xương, Ewing, sụn, xơ, tế bào trụ ác tính cao xương, tế bào khổng lồ CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN: Phân loại theo TNM (phiên lần thứ AJCC năm 2010) - Bướu nguyên phát (T) Tx: Không đánh giá T0: Không có chứng bướu nguyên phát T1: Bướu có đường kính nhỏ cm T2: Bướu có đường kính lớn cm T3: Nhiều bướu không liên tục xương nguyên phát - Hạch vùng (N) Nx: Không đánh giá N0: Không di hạch vùng N1: Di hạch vùng - Di xa (M) M0: Không di xa - - IV V VI M1: Di xa M1a: Di phổi M1b: Di vị trí khác Độ biệt hóa mô học (G) Gx Không đánh giá G1 Biệt hóa tốt – grad thấp G2 Biệt hóa trung bình – grad thấp G3 Biệt hóa G4 Không biệt hóa Chú ý: Sarcoma Ewing xếp loại G4 Giai đoạn/tiên lượng IA: T1N0M0 G1,2, Gx IB: T2N0M0 G1,2, Gx T3N0M0 G1,2, Gx IIA: T1N0M0 G3,4 IIB: T2N0M0 G3,4 III: T3N0M0 G3, IVA: Mọi T N0 M1a G IVB: Mọi T N1 M G Mọi T N M1b G ĐIỀU TRỊ NGUYÊN TẮC (MỤC ĐÍCH): - Triệt để giai đoạn khu trú: Phối hợp hoàn chỉnh phẫu, hóa, xạ trị o Đơn hóa trị liệu = anthracycline, ifosfamide, đáp ứng 15-30% o Hóa trị sau mổ bàn cải: doxorubicin/ifosfamide, epirubicine/ifosfamide - Triệu chứng giai đoạn lan tràn: Hóa trị chăm sóc triệu chứng ĐẶC HIỆU: Phối hợp hoàn chỉnh phẫu, hóa, xạ trị giai đoạn sớm HỔ TRỢ: Hóa trị chăm sóc triệu chứng giai d0oạn muộn THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM Theo dõi tái phát chỗ di xa phần A.III.1 A.III.2 Tái khám định kỳ LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ: - Sarcoma tạo xương: Hóa trị trước mổ > Mổ > Hóa trị hổ trợ sau mổ tữ – tháng o Đưa vào nghiên cứu lâm sàng o Xạ trị u vị trí bướu không mổ hay diện cắt tế bào ung thư/ nằm sát bướu > 60 – 75 Gy với trường chiếu có che chắn (thu gọn) o Bướu xương chậu > Nên hoá trị đường động mạch (cisplatin/doxorubicin) + xạ trị 60 – 70 Gy o M1a: Phẫu thuật cắt u di phổi cải thiện thời gian sống - Sarcoma sụn/ MFH/ Bướu tế bào khổng lồ: Phẫu thuật chọn lựa ưu tiên (WLE, đọạn chi) Xạ trị u vị trí không mổ hay diện cắt tế bào ung thư/ nằm sát bướu: o Xạ trị = 60 – 70 Gy Xạ trị = 15 – 30 Gy o Bướu tế bào khổng lồ: 45 – 55 Gy - Chordoma: Phẫu thuật > Xạ trị Xạ trị 60 – 70 Gy đơn cho trường hợp không mổ Nếu nên dùng kỹ thuật xạ trị hạt nặng hay proton hay SRS - Bướu tế bào khổng lồ xương: Phẫu thuật Xạ trị 40 – 55 Gy cho trường hợp bướu không mổ được, biên phẫu thuật tế bào ác tính, bướu tái phát, phẫu thuật để lại biến chứng tàn phế nặng nề - Nang xương phình mạch: Phẫu thuật Xạ trị cho trường hợp tái phát phẫu thuật bị hạn chế (thân đốt sống…) - Giới hạn liều > 20 Gy gây xơ hóa sớm đầu xương > 40 Gy gây suy tủy ≥ 50 Gy tia vào vỏ xương làm tăng nguy gãy xương VII TÀI LIỆU THAM KHẢO: Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN 2006) Union for International Cancer Control (UICC 2009, 2010) American Joint Committee on Cancer (AJCC 2010) Radiation Oncology (Steven A Leibel, M.D.) Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology (Second Edition) B SARCOMA MÔ MỀM I ĐẠI CƯƠNG: - Sarcoma phần mềm u tổ chức liên kết thần kinh ngoại vi đa số có nguồn gốc từ trung mô - Tái phát chỗ từ 80 – 100% phẫu thuật - Độ ác tính tế bào có ý nghĩa lâm sàng quan trọng - Tỉ lệ mắc bệnh nam nữ ngang II NGUYÊN NHÂN: - Bệnh Von Recklinghausen có nguy cao tiến triển thành u bao sợi thần kinh ác tính - Tiếp xúc với xạ ion hóa nhiều lần có nguy cao gây sarcoma III CHẨN ĐOÁN HỎI BỆNH SỬ, KHÁM BỆNH, XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY VÀ ĐẶC HIỆU - Thời điểm phát u dấu hiệu liên quan đau, sut cân kèm dấu hiệu rối loạn chức hô hấp, tim mạch, thần kinh, tiết niệu… - Kích thước, nhạy cảm, mật độ, di động u hạch vùng Xem xét tổng trạng, hô hấp, tim mạch, thần kinh, tiết niệu… - - X quang u nguyên phát, phổi, siêu âm (bụng, bẹn, cổ, khoeo, vú, nách, mô mềm), CT/MRI u nguyên phát, ngực, bụng PET scan, xét nghiệm máu (CEA, công thức máu, chức gan, thận, ESR, LDH…) Sinh thiết – giải phẫu bệnh CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Dựa vào kết tổ chức mô học tế bào, trung mô, nguyên uỷ u để chẩn đoán xác định: Sarcoma xơ U mô bào xơ ác tính – tiền thân sarcoma xơ, mỡ, vân Sarcoma mỡ biệt hóa cao, nhày, tế bào tròn, đa diện, không biệt hóa Sarcoma vân Sarcoma bao hoạt dịch U bao sợi thần kinh ác tính Sarcom khác… - NGUỒN GỐC MƠ - BƯỚU - Mô - Sarcoma vân, Sarcoma trơn - Mơ sợi - Sarcoma sợi - Mơ mỡ - Sarcoma mỡ - Mơ thần kinh - Schwannoma, bướu nguyên bào tk… - Mơ mạch mu - Sarcoma mạch máu, bướu chu bào mạch mu Sarcoma bạch mạch - Mơ bo - Bướu mô bào sợi ác - Hoạt mạc - Sarcoma tb hoạt mạc - Trung mơ khơng biệt hĩa - Bướu trung mô ác - Xương sụn xương - Sarcoma sụn xương Sarcoma xương xương - Khơng r - Sarcoma phần mềm dạng hốc Sarcoma dạng biều mơ Khơng biệt hĩa - - - CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN Xếp loại TNM (phiên lần thứ AJCC năm 2010) Grad mô học Gx Không đánh giá độ biệt hoá G1 Biệt hoá tốt G2 Biệt hoá trung bình G3 Biệt hoá G4 Biệt hóa không biệt hóa(chỉ dành cho giai đoạn 4) U nguyên phát (T) - - - - Tx: Không đánh giá u nguyên phát T0: Không có chứng u nguyên phát T1: U có đường kính nhỏ cm T1a: U vị trí nông T1b: U vị trí sâu T2: U có đường kính lớn cm T2a: U vị trí nông T2b: U vị trí sâu Di hạch vùng (N) Nx: Hạch vùng không đánh giá N0: Không di hạch vùng N1: Di hạch vùng Di xa (M) M0: Không di xa M1: Di xa Giai đoạn IA: T1a N0 M0 G1, GX T1b N0 M0 G1, GX IB: T2a N0 M0 G1, GX T2b N0 M0 G1, GX IIA: T1a N0 M0 G2, G3 T1b N0 M0 G2, G3 IIB: T2a N0 M0 G2 T2b N0 M0 G2 III: T2a, T2b N0 M0 G3 Mọi T N1 M0 G IV: Mọi T N M1 G IV ĐIỀU TRỊ NGUYÊN TẮC (MỤC ĐÍCH): Phẫu thuật triệt để: Cắt trọn u với biên u đủ rộng – an toàn từ nguyên ủy đến bám tận Cắt cụt hay tháo khớp u xâm lấn vào cấu trúc thần kinh mạch máu Nạo vét hạch có di hạch Xạ trị: Có thể kết hợp với phẫu thuật Xạ trị cân nhắc thay phẫu thuật triệt để nhằm tránh biến chứng tàn phế sau mổ tháo khớp hay đoạn chi Liều xạ đạt tới 80 Gy, nhiên phẫu thuật triệt để ưu tiên Hóa trị: Sau mổ nghiên cứu, kết ban đầu cho thấy cải thiện rõ rệt có ý nghĩa Ơ bệnh nhân có di có 15 – 50 % bệnh nhân đáp ứng, hầu hết đáp ứng phần ĐẶC HIỆU: Phối hợp hoàn chỉnh phẫu thuật, hoá trị xạ trị giai đoạn sớm HỔ TRỢ: Hóa trị điều trị nội khoa chăm sóc triệu chứng giai đoạn muộn V THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM: Theo dõi tái phát chỗ di xa phần B.III.1 B.III.2 Tái khám định kỳ VI LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - - - - - - Giai đoạn I bướu chi Phẫu thuật đơn an toàn Nếu bờ phẫu thuật cách u < cm hay biên phẫu thuật tế bào ung thư > xạ trị sau mổ Tỉ lệ sống năm khoảng 90% Giai đoạn II-III bướu chi Phẫu thuật + Xạ trị sau mổ Xạ trị trước mổ > phẫu thuật Nên hóa trị tân hổ trợ/hổ trợ u có grad cao nằm sâu lan rộng khoảng 50% có khả di xa Tỉ lệ sống khoảng 80% u giai đoạn II 60% giai đoạn III Trường hợp tái phát đoạn chi Giai đoạn IV Khi u nguyên phát kiểm soát, với số tổn thương phổi nhỏ có kèm tổn thương lan tỏa quan khác nên phẫu thuật cắt u Thời gian sống khoảng 25% Mặt khác, chăm sóc nội khoa tối đa, hóa trị, có không phẫu thuật tạm bợ hay xạ trị thời gian sống 10% Bướu sau phúc mạc: Phẫu thuật + xạ trị lúc mổ (12 – 15 Gy) > Xạ trị sau mổ 45-50 Gy Xạ trị trước mổ có không hóa trị > Phẫu thuật có không xạ trị boost vào u GIST Mổ > imatinib Bờ phẫu thuật tế bào ung thư không mổ cắt u Imatinib > cân nhắc mổ -> imatinib Bướu xơ cứng Phẫu thuật Nếu bờ phẫu thuật tế bào ung thư xạ trị sau mổ 50 Gy Nếu không mổ xạ trị 56 – 60 Gy Nên cân nhắc hoá trị (methotrexate/vinblastine) VII TÀI LIỆU THAM KHẢO Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN 2006) Union for International Cancer Control (UICC 2009, 2010) American Joint Committee on Cancer (AJCC 2010) Radiation Oncology (Steven A Leibel, M.D.) Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology (Second Edition) UNG THƯ TRỰC TRÀNG Bs Vương Đình Thy Hảo I Dịch tễ Xuất độ mắc ung thư đại trực tràng gia tăng nhanh với phát triển kinh tế công nghiệp hóa Theo Globocan 2008, ung thư đại trực tràng đứng hàng thư tư giới Tại Việt Nam ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ sáu nam nữ: 7367 ca mắc, 4131 trường hợp tử vong Tỉ lệ mắc bệnh nam nữ tương đương Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng tăng cao sau 65 tuổi II Nguyên nhân: Tương tự ung thư đại tràng Yếu tố di truyền: đột biến gen APC người mắc đa polyp gia đình có nguy gây ung thư đại tràng sau 40 tuổi Hội chứng Lynch (hội chứng ung thư đại trực tràng đa polyp di truyền) đột biến gen hMHL1, hMHS2, hMSH6,… Các bệnh lý viêm nhiễm đường ruột III Chẩn đoán: Chẩn đoán: Triệu chứng năng: Đôi ung thư trực tràng triệu chứng, tình cờ phát thăm khám hậu môn Chảy máu trực tràng (thường gặp 60% bệnh nhân) tưởng lầm với trĩ nên bệnh nhân bỏ qua Chảy máu kèm theo chất nhầy mủ Tiêu chảy táo bón xen kẽ, cảm giác cầu mót rặn Bướu lớn gây triệu chứng tắc ruột Đau vùng chậu bệnh tiến triển vùng xâm lấn thần kinh Tiểu khó tiểu máu bướu xâm lấn bàng quang Triệu chứng thực thể: thăm khám trực tràng tay đánh giá kích thước u, có loét không, xâm lấn xung quanh khám tình trạng thắt hậu môn Xét nghiệm: - XN thường quy: công thức máu, xét nghiệm sinh hóa, chức gan, thận Xét nghiệm CEA, CA 19-9 có giá trị tiên lượng theo dõi - XN đặc hiệu để chẩn đoán: Nội soi đại trực tràng sinh thiết - Các xét nghiệm đánh giá tình trạng di căn: siêu âm trực tràng qua nội soi, CT scan ngực, bụng, chậu PET scan (không thường quy) Đánh giá giai đoạn TNM: Giai đoạn Bướu nguyên phát (T) Carcinôm chỗ (Tis) Bướu xâm lấn lớp niêm (T1) Hạch vùng (N) Di xa (M) N0 (chưa di M0 (chưa di căn) hạch) I II IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV IV lớp (T2) N0 M0 Bướu xâm lấn mạc (T3) quan cấu trúc lân cận (T4) N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 T1-4 N1 ( di 1-3 M0 hạch)-N2 (di hạch) T1-4 N1-2 M0 T3-4 N1-2 M0 T1-4 N1-N3 ( di M1 (di xa) hạch dọc theo mạch máu có tên) Điều trị Phẫu thuật: Về giải phẫu học u trực tràng tính từ đoạn ruột cách rìa hậu môn 12cm Trực tràng khác với đoạn đại tràng lớp cấu trúc gồm lớp dọc a Phẫu thuật triệt để: Phẫu thuật lấy u qua ngả hậu môn áp dụng ung thư trực tràng giai đoạn sớm U < 3cm, bướu nằm nông, di động (T1,T2), nằm đoạn trực tràng thấp ([...]... IIB Giai đoạn IIIA IV ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM (GĐI, GĐII, GĐIIIA)  Phẫu trị  Phẫu trị bướu ngun phát  Phẫu trị là liệu pháp ban đầu dùng cho phần lớn các trường hợp  Phẫu thuật tận gốc hoặc phẫu thuật tận gốc biến đổi trong nhiều năm từng là liệu pháp được lựa chọn cho ung thư ở tất cả các giai đoạn, có hiệu quả trong việc điều trị căn bệnh tại chỗ  Phẫu trị bảo tồn vú đã chứng...VI Lưu đồ chẩn đốn và điều trị VII Tài liệu tham khảo: 1 2 3 American Cancer Society Cancer Facts & Figures, 2009 American Cancer Society NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Rectal Cancer V.2.2009 Ung bướu học nội khoa Nguyễn Chấn Hùng, 2004 Ung thư đại trực tràng: 269- 274 1 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ K DẠ DÀY BS Lê Thò Thu Sương I.ĐẠI CƯƠNG: Ung thư dạ dày la ømột trong những ung thư thường... cải thiện tỉ lệ sống còn Xạ trị thường được tiến hành sau hóa trị hỗ trợ ở bệnh nhân cần hóa trị hoặc được dùng ngay sau phẫu trị bảo tồn cho các bệnh nhân khơng cần hóa trị  Sau đoạn nhũ, xạ trị hỗ trợ vào thành ngực và hạch vùng làm giảm nguy cơ tái phát tại chỗ - tại vùng cho các bệnh nhân có nguy cơ cao thất bại sau đoạn nhũ, kể cả những phụ nữ có điều trị bằng hóa trị hỗ trợ Các bệnh nhân có... so với hóa trị đơn lẻ và so với Tamoxifen đơn lẻ, sự kết hợp hóa – nội tiết cũng có ưu thế hơn Đối với các bệnh nhân tiền mãn kinh có ER dương kết hợp doxorubicin và Cyclophophamide với Tamoxifen làm cải thiện tiên lượng so với Tamoxifen dùng riêng lẽ  Điều trị với Trastuzumab Điều trị hỗ trợ cho trường hợp HER-2 dương, di căn hạch sau khi kết thúc hoặc đồng thời với hóa trị hoặc điều trị cho trường... hạng TNM, AJCC 2003  Bướu ngun phát (T) TX Khơng thể xác định bướu ngun phát T0 Khơng thấy bướu ngun phát Tis Carcinơm tại chỗ, carcinơm trong ống, carcinơm thùy tại chỗ, hoặc bệnh Paget núm vú khơng có bướu kèm theo Ghi chú: bệnh Paget có bướu kèm theo được xếp theo kích thước của bướu T1 Bướu ≤ 2.0cm (kích thước lớn nhất) T1mic Xâm lấn vi thể ≤ 0.1 cm (kích thước lớn nhất) T1a Bướu > 01 nhưng ≤ 0.5... liên quan đến tử vong do ung thư Nhiều nước Châu Á như Hàn Quốc, Trung Quốc, Đài Loan, Nhật Bản có tỉ lệ cao ung thư dạ dày Ung thư dạ dày là một trong những bệnh lý ác tính liên quan đêùn đòa lý , dân tộc, và điều kiện kinh tế xã hội Tử suất của ung thư dạ dày cũng gần ngang với tỉ lệ mới mắc hàng năm với số bệnh nhân tử vong, chỉ đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi Vò trí ung thư liên quan đến trục... thể làm được của cơ sở điều trò Bổ sung vitamin B12 cho tất cả những bệnh nhân đã phẫu thuật cắt dạ dày phần gần hoặc toàn bộ VI SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT: 15 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT R0 T2,N0 T is hoặc T1, N0 Theo dõi T3,T4 hoặc bất kỳ T, N(+) Theo dõi hoặc Hóa – Xạ hoặc ECF tiếp tục nếu có điều trò tiền phẫu R1 R2 Hóa – Xạ đồng thời tăng nhạy xạ FU +/_ Leucovorin Hóa – Xạ đồng thời tăng nhạy xạ... LBA4509 Presented June 2, 2009 CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ Nguyễn Văn Đơ I ĐẠI CƯƠNG Ung thư vú là loại thường gặp nhất và gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ nhiều nước cơng nghiệp Âu Mỹ Tại Việt Nam, ghi nhận quần thể ung thư trong những năm gần đây cho thấy ung thư vú phụ nữ là loại có tần suất cao nhất ở Hà Nội và là loại thường gặp thứ hai sau ung thư cổ tử cung ở Thành phố Hồ Chí Minh Đây thực sự... Hóa trị tân hỗ trợ (hóa trị tiền phẫu) Hóa trị tiền phẫu có thể làm hạ giai đoạn của bướu để cho phép thực hiện phẫu trị bảo tồn vú ở vài phụ nữ mà lẽ ra phải chịu đoạn nhũ Việc chọn lựa điều trị phải dựa trên các kết quả rút ra từ các thử nghiệm lâm sàng và việc đánh giá các yếu tố nguy cơ từ căn bệnh và từ người bệnh Đối với những bệnh nhân có hạch âm, các yếu tố tiên lượng gồm kích thước khối bướu, ... nhiên, đối với bệnh nhân ung thư dạ dày tiến xa, khả năng nạo hạch và lấy đủ số hạch để xếp giai đoạn là không khả thi Do đó, có thể áp dụng cách phân chặng và xếp giai đoạn hạch theo hệ thống phân loại ung thư dạ dày Nhật Ba IV ĐIỀU TRỊ: A) Nguyên tắc điều trò hoặc mục đích điềù trò Đối với ung thư dạ dày giai đoạn sớm, phẫu trò được lựa chọn đầu tiên, thường là cắt bỏ tận gốc để điều trò triệt để 6