phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, ung thư gan

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT BS NGUYỄN ĐÌNH SONG HUY Đại cương Ung thư tế bào gan nguyên phát, thường gọi tắt ung thư gan nguyên phát, ung thư xuất phát từ tế bào gan Ung thư gan nguyên phát loại tổn thương thường gặp loại u gan, nằm sáu loại ung thư phổ biến giới nằm ba loại ung thư phổ biến Việt Nam Ung thư gan nguyên phát đứng hàng thứ ba nguyên nhân tử vong liên quan đến ung thư toàn giới Nguyên nhân Ung thư gan nguyên phát có mối liên hệ chặt chẽ với tình trạng nhiễm virus viêm gan B, virus viêm gan C, với bệnh lý xơ gan rượu Ngoài có số yếu tố nguy khác gặp nhiễm độc tố alfatoxin, dioxin, … Chẩn đoán Công việc chẩn đoán Hỏi bệnh sử : cần tìm hiểu yếu tố nguy bệnh nhân :  Đã bị nhiễm virus viêm gan B hay virus viêm gan C, hay hai  Đã truyền máu hay sử dụng kim tiêm chung với người khác  Tình trạng sử dụng rượu, bia (số lượng, tần suất, thời gian, …)  Đã tiếp xúc với loại độc tố hay hóa chất (loại, thời gian tiếp xúc, …)  Lý đến khám bệnh (đau bụng, vàng da, bụng to, … kiểm tra sức khỏe)  Các bệnh lý khác kèm (nếu có) Khám lâm sàng :  Đánh giá tổng trạng, sinh hiệu, tình trạng vàng da niêm  Khám tổng quát, khám bụng, ý có sờ thấy gan to hay không Các xét nghiệm cần thiết :  Công thức máu, chức đông máu toàn  Chức gan thận : ALT, AST, Bilirubin, Albumin, BUN, Creatinin  Các dấu chứng virus viêm gan B C : HBsAg, HBeAg, AntiHBe, Anti HCV  Dấu chứng ung thư gan : AFP  X quang phổi thẳng  Siêu âm Doppler mạch máu gan  CT scan bụng có cản quang (và Cộng hưởng từ bụng có cản từ cần) Chẩn đoán xác định : có ba tiêu chuẩn sau :  Có chứng giải phẫu bệnh lý ung thư tế bào gan nguyên phát  Hình ảnh điển hình* CT scan bụng có cản quang Cộng hưởng từ (MRI) bụng có cản từ + AFP > 400 ng/ml  Hình ảnh điển hình* CT scan bụng có cản quang Cộng hưởng từ (MRI) bụng có cản từ + AFP tăng cao bình thường (nhưng chưa đến 400 ng/ml) + có nhiễm virus viêm gan B C * Hình ảnh điển hình CT scan bụng có cản quang Cộng hưởng từ (MRI) bụng có cản từ : khối u tăng quang động mạch gan thoát thuốc (wash out) tĩnh mạch cửa hay chậm, khối u giảm quang chưa tiêm cản quang tăng quang động mạch gan Chẩn đoán phân biệt :  U máu gan (Hemangioma) : khối u tăng quang dần từ động mạch gan đến chậm, tượng wash out, AFP bình thường, có không nhiễm virus viêm gan B hay C  Các u lành gan (adenoma, tăng sinh dạng nốt, áp xe gan, nốt vôi hóa gan, …) : hình ảnh không điển hình, chủ yếu xác định nhờ MRI sinh thiết gan  Ung thư đường mật gan : tăng quang không đồng đều, tượng wash out, dấu chứng ung thư CA 19.9 tăng cao  Di gan ung thư khác (ung thư dày, ung thư đại trực tràng, ung thư phổi, ung thư vú, …) : hình ảnh tăng quang viền, dấu chứng ung thư tương ứng tăng cao, có tổn thương nguyên phát, … Điều trị Nguyên tắc điều trị :  Giải (các) khối ung thư gan phát  Điều trị bệnh lý tảng hay yếu tố nguy (viêm gan siêu vi B C, xơ gan, …) Điều trị đặc hiệu :  Phẫu thuật cắt bỏ phần gan có mang khối u  Phá hủy u chỗ (bằng sóng cao tần RFA, vi sóng microwave, điện đông cryotherapy, cách tiêm cồn vào khối u PEI, …)  Cắt nguồn máu nuôi khối u phối hợp với diệt tế bào ung thư hóa chất (Hóa dầu thuyên tắc mạch TACE) Điều trị hỗ trợ :  Điều trị bệnh lý tảng  Điều trị nâng đỡ chức gan  Điều trị giảm đau nâng tổng trạng Theo dõi tái khám  Theo dõi định kỳ bệnh nhân tiếp tục theo dõi (tử vong, xa, liên lạc,…)  Tùy phương pháp điều trị, hiệu điều trị, thời gian bệnh ổn định hay tiến triển mà hẹn tái khám tháng, hai tháng, ba tháng hay sáu tháng  Mỗi lần tái khám, bệnh nhân làm đầy đủ xét nghiệm cần thiết nêu hội chẩn đánh giá lại Tài liệu tham khảo Llovet JM, et al J Natl Cancer Inst 2008; 100: 698-711 Makuuchi M, Kokudo N World J Gastroenterol 2006; 12: 828-9 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Hepatobiliary Cancers V.1.2009 Omata M, et al APASL Concensus Guidelines for HCC – APASL Annual Meeting Hongkong 2009 Lưu đồ chẩn đoán điều trị Bệnh nhân phát có u gan Hình ảnh CT scan hay MRI không điển hình AFP không tăng Hình ảnh CT scan hay MRI điển hình AFP ≥ 400 ng/ml AFP tăng, < 400 ng/ml Nhiễm virus viêm gan B,C Sinh thiết gan + – Sinh thiết lại theo dõi định kỳ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT Khối u cắt Thể tích gan lại ≥ 50% PS 0-2 Child Pugh A Không có di xa Không tăng áp tĩnh mạch cửa Khối u không cắt Nhiều u thùy PS 0-2 Child Pugh A,B Không có di xa Khối u kích thước Huyết khối tĩnh mạch cửa Di hạch, di xa PS 1-2 Child Pugh A,B ≤ u, ≤ cm Dễ tiếp cận PS 0-2 Child Pugh A,B Không có di xa Có bệnh lý kèm Phẫu thuật cắt gan RFA PS > Child Pugh C Giai đoạn cuối TACE Hóa trị toàn thân nhắm trúng đích Điều trị triệu chứng PS : Chỉ số hoạt động thể (Performance Status)