Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, Khoa khám bệnh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN NHỨC ĐẦU BS CKII Đào Duy Khanh BS CKII Trần Kim Ngọc Đại cương : Nhức đầu cảm giác đau vùng đầu cảm giác đau phân bố theo vùng cảm giác thần kinh Nhức đầu triệu chứng thường gặp thực hành y khoa, triệu chứng nhiều bệnh khác Đau đầu phân thành hai nhóm lớn đau đầu nguyên phát thứ phát Đau đầu nguyên phát đau đầu không thực thể hay không nguyên cấu trúc Hầu hết đau đầu nguyên phát kéo dài nhiều giờ, cảm giác đau truyền sợi thần kinh chậm myelin Trái lại, đau đầu thứ phát bệnh lý thực thể hay tổn thương cấu trúc gây Mục tiêu chẩn đoán nhức đầu xác định nhức đầu nguyên phát hay thứ phát + Nhức đầu nguyên phát loại bệnh mà triệu chứng chủ yếu nhức đầu, tổn thương khác, chiếm 90% loại đau đầu Theo phân loại Hiệp hội nhức đầu Quốc tế ( International Heachdache Society) có ba loại thường gặp nhất: _ N hức đầu dạng căng thẳng (tension type headache) _ Nhức đầu Migraine _ Nhức đầu cụm ( cluster headache) Một số thể khác đau nửa đầu liên tục, đau đầu hàng ngày kéo dài mới, đau đầu gắng sức, đau đầu lúc ngủ, đau đầu sét đánh + Nhức đầu thứ phát triệu chứng nhức đầu kèm bệnh lý khác, trường hợp thầy thuốc cần phải tìm nguyên nhân để điều trị Các nguyên nhân thường gặp nhức đầu thứ phát:  Tổn thương choán chỗ não: u, máu tụ, áp xe não  Chảy máu màng nhện  Viêm màng não (vi trùng, siêu vi, nấm, bệnh lý ác tính.)  Tai biến mạch máu não  Viêm động mạch đai bào  Đau thần khinh tam thoa  Đau đầu biến dưỡng ( nhiễm trùng toàn thân, ngộ độc, lạm dụng thuốc)  Bệnh lý mắt, răng, xoang) TIẾP CẬN MỘT TRƯỜNG HỢP NHỨC ĐẦU: Trước trường hợp nhức đầu người thầy thuốc cần phải hỏi bệnh sử đầy đủ xác, bệnh sử giúp nhiều việc chẩn đoán nguyên nhân, câu hỏi sau giúp thầy thuốc định hướng nguyên bệnh: _ Nhức đầu từ lúc nào? Mới bị hay bị nhiều lần ? _ Bệnh nhân có tiền chấn thương sọ não hay không? _Triệu chứng đau đầu xuất bệnh nhân làm gì? _Cảm giác đau đầu ? _Bệnh nhân bị nhức đầu chưa? _ Bệnh nhân có bệnh khác không? Nếu bệnh nhân bị nhức đầu nhiều lần, bệnh Migraine nhức đầu dạng căng thẳng Nếu trường hợp bị nhức đầu bị lần mà có cường đau dội xảy gắng sức phải nghĩ tới chảy máu màng não Các trường hợp chấn thương sọ não có biến chứng tụ máu màng cứng mạn sau vài tháng Nhức đầu theo nhịp mạch thường gặp nhức đầu Migraine, nhức đầu âm ỉ nhức đầu dạng căng thẳng Nếu bệnh nhân bị nhức đầu nhiều lần với triệu chứng tương tự bị nhức đầu dạng căng thẳng Migraine Các bệnh toàn thân AIDS, lao gây biến chứng thần kinh, bệnh nhân bị AIDS mà nhức đầu kéo dài phải lưu ý tới nhiễm trùng hội nội sọ toxoplasmose, lao màng não, viêm màng não nấm… Các triệu chứng báo tình trạng nguy hiểm gợi ý nguyên nhân đau đầu thứ phát: + Xảy đột ngột bệnh nhân gắng sức: chảy máu màng não, chảy máu não + Có bất thường thần kinh (yếu liệt chi, thay đổi tính tình): u não, tai biến mạch máu não + Xảy bệnh nhân 50 tuổi: viêm động mạch đại bào (viêm động mạch Horton) + Tình trạng nhức đầu ngày tăng: tổn thương choán chỗ + Có bất thường dấu sinh tồn: sốt, huyết áp tăng, mạch giả: viêm màng não, tụ máu màng cứng cấp + Nhức đầu với cường độ dội: chảy máu màng não + Co giật: u não +Tiền sử gần có chấn thương đầu +Đau đầu xảy gắng sức +Đau đầu xảy ho, tùy thuộc vào tư thế( cúi gập, cử tạ.) +Một đau đầu làm tỉnh ngủ xảy lúc thức +Tiền sử có liên quan đến bệnh mãn tính ung thư HIV +Kết hợp đau đầu với gáy gượng +Kết hợp đau đầu với thay đổi nhân cách, hành vi thay đổi ý thức Việc chẩn đoán đau đầu thứ phát dựa khai thác cẩn thận bệnh sử, khám thực thể thăm khám thần kinh.Các xét nghiệm thích hợp bao gồm đánh giá máu, dịch não tủy khảo sát hình ảnh học Các đặc điểm sau nhức đầu quan trọng cho chẩn đoán: Đăc tính đau: Nhức hay nhức liên tục.Nhức đầu thường gặp Migraine, nhức âm ỉ, liên tục gặp nhức đầu dạng căng thẳng, nhức đột ngột dội thường gặp chảy máu màng não Vị trí nhức đầu Migraine đặc tính đặc biệt Migraine, nhiên gặp triệu chứng u não Nhức đầu sau gáy hay gặp tổn thương cột sống cổ hay tổn thương hố sau Nhức vùng trán, mặt triệu chứng viêm xoang, nhức vùng hốc mắt gặp tăng nhãn áp Thời gian xảy nhức đầu Nhức đầu Migrain thường xảy vào buổi sáng, nhức đầu đầu dạng căng thẳng xảy làm việc căng thẳng Nhức đầu tăng nhiều vào ban đêm hay nằm thường gặp tăng áp lực nội sọ Nhức đầu có theo nhịp mạch hay không: Nhức đầu theo nhịp mạch thường Migraine, nhiễm trùng, nhức đầu âm ỉ gặp nhức đầu căng Đặc điểm tiền triệu Các triệu chứng kèm theo Nôn ói, sợ ánh sáng gặp Migraine hay hội chứng màng não, sung huyết niêm mạc mắt, nghẹt mũi gặp nhức đầu cụm Các yếu tố làm tăng giảm đau Nhức đầu Migraine hay tăng áp lực nội sọ tăng gắng sức, nhức đầu đầu dạng căng thẳng giảm nghỉ ngơi Các yếu tố khởi phát đau đầu: môi trường, tâm lý, dinh dưỡng, nội tiết, tư thế… Thăm khám lâm sàng Đa số trường hợp nhức đầu thăm khám thường bình thường nhiên thầy thuốc phải khám lâm sàng đầy đủ phương diện nội khoa thần kinh, mục đích để tìm dấu hiệu thần kinh định vị hay dấu màng não, phải soi đáy mắt để tìm triệu chứng tăng áp lực nội sọ (phù gai thị) sau phải thực số xét nghiệm, mục tiêu để xác định nhức đầu nguyên phát hay thứ phát Các xét nghiệm máu nên làm cho đau đầu:  Xét nghiệm ban đầu: - Tế bào máu: thiếu máu, bệnh bạch cầu, bệnh nhiễm trùng _ VS CRP: viêm động mạch thái dương bệnh hệ thống _ Creatinin: suy thận _ Calcium máu: loại trừ chứng tăng calci huyết _ Chức tuyến giáp:nhược giáp? _ Chức gan: di , ung thư?  Xét nghiệm bổ xung: _ VDRL _ HIV _ Kháng thể bệnh Lyme _ ANA, lupus anticoagulant, anticardiolipin antibodies Vai trò điện não đồ:  EEG có giá trị chẩn đoán thường qui đau đầu  EEG có giá trị trong: _ Có triệu chứng thần kinh khu trú _ Hôn mê thay đổi ý thức _ Aura migraine không điển hình _ Nghi ngờ có song hành bệnh động kinh Chỉ định hình ảnh học thần kinh:  Bất thường giải thích thăm khám thần kinh  Đau đầu thường xuyên tăng nhanh  Tiền sử có ý thức đau đầu  Chóng mặt dội phối hợp động tác  Tiền sử lạm dụng thuốc truyền tĩnh mạch, yếu tố nguy tĩnh mạch khác, phơi nhiễm với bệnh lao  Tiền sử chấn thương đầu, té người già  Đau đầu khởi phát sau 50 tuổi  Đau đầu cố định , đau tư nằm ngang  Đau đầu khởi phát ho, hoạt động tình dục tập thể dục  Đau đầu kết hợp sốt, thay đổi nhân cách , thay đổi tri giác thoáng qua  Đau đầu sét đánh  Đau thần kinhV người trẻ( MRI loại trừ xơ cứng rải rác) Vai trò CT MRI:  Migraine lặp lại: không cần CT hay MRI, trừ trường hợp sau: _ Tính chất đau đầu lần thay đổi hẳn _ Có co giật _ Có triệu chứng thần kinh khu trú  Ở bệnh nhân bị đau đầu khong migraine, vai trò CT MRI chưa rõ  Nên MRI phải lựa chọn CT MRI So sánh CT _ MRI chẩn đoán đau đầu:  CT não: _ Ưu điểm: rẻ MRI; Nhạy với chảy máu khoang nhện ngày _ Nhược điểm: Liều xạ gấp 70 lần x quang ngực thường; Kém nhậy cảm so với MRI, bỏ sót 10% u não; Thuốc cản quang: nguy dị ứng bệnh thận, người  MRI não: _ Ưu điểm: Nhậy CT, trừ chảy máu giai đoạn sớm; Hầu tác dụng phụ, an toàn cho thai kỳ (trừ tháng đầu) _ Nhược điểm: Đắt ; không làm có kim loại : aneurysm clip, pacemaker 10% bệnh nhân bị chứng sợ không gian kín Độ nhạy CT MRI:  CT: Chính xác cho chảy máu não giai đoạn sớm Bỏ sót 10% u não, đặc biệt hố sau  MRI: Nhậy CT hố sau tủy cổ Nhậy CT bất thường chất trắng, huyết khối xoang tĩnh mạch, u não, bệnh màng não, bệnh tuyến yên Chỉ định chọc ống sống thắt lưng (nếu CT bình thường)  Nếu lần bị đau bất thường  Đau đầu sét đánh CT đầu bình thường  Đau đầu tăng tiến bán cấp tính  Đau đầu có kèm theo sốt, lú lẫn, dấu hiệu màng não, co giật NHỨC ĐẦU DẠNG CĂNG THẲNG (Tension type headache) Đại cương: Đây loại nhức đầu phổ biến nhất, thường gặp, bênh xảy người bình thường làm việc tư đầu cố định thời gian lâu: thí dụ làm việc với hình máy vi tính, may… bệnh nhân có tình trạng căng thẳng, lo lắng kéo dài Bệnh Hiệp hội Nhức đầu Quốc tế chia thành hai loại: + Nhức đầu dạng căng thẳng + Nhức đầu dạng căng thẳng mạn tính Triệu chứng lâm sàng: Theo Hiệp hội Nhức đầu Quốc tế nhức đầu dạng căng thẳng nhức đầu kéo dài vài phút tới nhiều ngày, bệnh nhân có cảm giác đau siết chặt, nặng đầu hai bên, cường độ trung bình, không tăng hoạt động, không nôn ói, có triệu chứng sợ ánh sáng hay tiếng ồn có đau Tiêu chuẩn chẩn đoán đau đầu dạng căng thẳng cơn: Có 10 đau với đặc tính sau: + Số ngày bị nhức đầu < 15 ngày/mỗi tháng + Cơn nhức đầu kéo dài 30 phút tới ngày Có hai bốn triệu chứng sau: + Nhức âm ỉ, nặng đầu, không theo nhịp mạch + Cường độ vừa phải (có thể làm giảm hoạt động làm việc được) + Nhức hai bên đầu + Không tăng gắng sức hay hoạt động thể chất Và có đủ hai đặc tính: + Không buồn nôn hay ói + Không có triệu chứng sợ ánh sáng hay tiếng động có hai Tiêu chuẩn chẩn đoán đau đầu dạng căng thẳng mạn tính: A Ít 10 đau đầu đáp ứng tiêu chuẩn B-F liệt kê Đau xảy 15 ngày/tháng vòng tháng (180 ngày/năm) B Đau đầu kéo dài nhiều liên tục C Có đặc điểm sau: Ép chặt/siết chặt (không theo mạch đập) Cường độ từ nhẹ đến vừa phải ( cản trở không khả hoạt động bình thường) Đau hai bên Không tăng cường độ đau lên cầu thang hay hoạt động thể chất ngày D Có hai đặc điểm sau: Không có nhiều triệu chứng sau: buồn nôn nhẹ, sợ âm thanh, sợ ánh sáng Không có buồn nôn hay ói mửa trung bình đến nặng E Dùng thuốc giảm đau thuốc khác 10/tháng F Không rối loạn khác Sinh lý bệnh Các vùng mặt, cổ da đầu bị co thắt số trường hợp sau: + Trầm cảm + Lo lắng, căng thẳng + Ngồi làm việc với tư cúi hay ngửa đầu thời gian kéo dài + Chấn thương Cơn nhức đầu khởi phát có số yếu tố thuận lợi: + Mất ngủ hay ngủ nhiều + Ăn no, uống nhiều rượu + Làm việc môi trường ồn + Căng thẳng gia đình hay xã hội + Một số bệnh toàn thân Có thể tình trạng co làm tăng áp lực vùng da đầu, cổ làm giảm lượng máu nuôi gây tình trạng thiếu máu, sinh nhiều acid lactic, chất kích thích phóng thích chất gây đau Chẩn đoán điều trị Chẩn đoán nhức đầu dạng căng thẳng dựa vào triệu chứng hoàn cảnh xảy đau, cần phải chẩn đoán loại trừ bệnh lý gây nhức đầu thứ phát khác, cần thiết dùng cận lâm sàng thích hợp Điều trị nhức đầu dạng căng thẳng dựa vào phương pháp sau: + Các thuốc giảm đau dãn Có thể sử dụng thuốc giảm đau thông thường, thuốc dãn như: Tizanidine, nhóm benzodiazepines + Các thuốc chống trầm cảm + Tập luyện ức chế sinh học + Tâm lý liệu pháp Bệnh nhân cần hướng dẫn cách sinh hoạt để làm thuyên giảm triệu chứng: + Nằm nghỉ phòng tối yên tĩnh giảm hết triệu chứng + Dùng thuốc theo hướng dẫn bác sĩ để tránh tình trạng lạm dụng thuốc làm bệnh trở thành mạn tính, khó điều trị + Bớt hút thuốc + Bớt uống rượu + Có thể tự xoa bóp vùng gáy da đầu, đắp ấm đắp lạnh Bệnh nhân tránh yếu tố khởi phát như: + Tìm nguyên nhân thuận lợi đau để tránh + Học cách thư giãn + Tập thể dục đặn + Đừng cố gắng mức + Ăn uống điều độ + Hãy sống thoải mái, tránh căng thẳng Nhức đầu rung giật bệnh mà mắc phải lần đời mình, đa số trường hợp điều trị dễ dàng, nhiên có số trường hợp mạn tính khó điều trị MIGRAINE I ĐỊNH NGHĨA: Migraine loại đau đầu cơn, kéo dài vài tới vài ngày, thường bên kết hợp với số triệu chứng khác buồn nôn, nôn, sợ ánh sáng tiếng ồn, choáng váng xây xẩm Tần suất khoảng tháng, nhiên 1số có gần ngày II ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG :  Các yếu tố khởi phát:  Yếu tố tâm lý, môi trường, hormon chế độ ăn  Stress, ngủ nhiều lẫn ngủ ->xáo trộn nhịp sinh học bình thường  Xáo trộn thời tiết, số mùi: thuốc lá, nước hoa đậm đặc …  Hành kinh, thuốc ngừa thai  Uống rượu, ngưng cà phê, bỏ bữaăn…  Dấu hiệu báo trước: Triệu chứng tâm thần thần kinh thực vật : trầm cảm kích thích, uống nhiều, tiểu nhiều, buồn nôn, tiêu chảy táo bón, đổ mồ hôi ớn lạnh; ngáp, xanh xao mệt mỏi Đôi có cảm giác thèm ăn -> nhầm tưởng thức ăn khởi pháp đau  Tiền triệu: 1/8 người bệnh Migraine có tiền triệu trước giai đoạn sớm số đau  Tiền triệu điển hình triệu chứng thị giác, dạng “dương tính “ có cấu trúc dạng sóng hình liềm cưa chói sáng di chuyển; dạng “âm tính “như giảm thị lực đơn (phân biệt :mù mắt thoáng qua bệnh ĐM cảnh, thiếu máu thần kinh thị viêm ĐM đại bào  Tiền triệu cảm giác thể: cảm giác tê bì châm chích lan rộng dần chi mặt bên kéo dài vài phút (phân biệt thoáng thiếu máu não: xảy lúc tất phần bị ảnh hưởng; ĐK Jackson cảm giác hoàn tất vòng vài giây.)  Hiếm, liệt nửa người rối loạn ngôn ngữ (phân biệt CTTMN, độy quị) Khi người bị Migraine già đi, đau đầu giảm tiền triệu tiếp tục xảy ra( chẩn đoán phân biệt CTTMN, ĐK cục ) 10 Một số thuốc điều trị cắt Migraine có hiệu cắt nhức đầu cụm nhiều: Dihydroergotamin tĩnh mạch hay nhóm Triptans.Thuốc gây tê chỗ như: lidocaine, Capsaicin nhỏ vào mũi sử dụng hiệu chưa rõ Điều trị phòng ngừa đợt đau quan trọng điều trị cắt khó Các thuốc sử dụng gần giống nhóm thuốc phòng ngừa Migraine + Methysergide: thuốc có hiệu ngừa sau vài ngày tới hai tuần, việc sử dụng lâu dài gây xơ hóa màng bụng màng phổi, nên dùng hai tháng + Ức chế canxi: Verepamil, Nimodipine, Flunarizine + Lithium: thuốc hiệu khó sử dụng phải theo dõi nồng độ thuốc máu nồng độ điều trị nồng độ độc gần + Corticoides: Prednisone với liều 0,5mg/kg có hiệu điều trị phòng ngừa, nhiên nên dùng tối đa không tuần đợt đau + Các thuốc chống động kinh: Valproate Na Topiramate sử dụng cho kết tương đối tốt + Kháng viêm không steroides: Indomethacine có hiệu số trường hợp Bệnh nhân cần tránh yếu tố thuận lợi để bệnh khởi phát như: rượu, thuốc dãn mạch, thức ăn chứa nitrite, bệnh nhân có hút thuốc phải ngưng có đợt đau 17 ĐAU ĐẦU DO MŨI VÀ BỆNH XOANG MẶT Headaches due to nasal and paranasal disease Tiêu chuẩn cho chẩn đoán rhinosinuitis cấp:  Đau hay nhiều vùng đầu, mặt, tai hay  Lâm sàng, xét nghiệm hay hình ảnh học xác nhận viêm xoang mũi cấp ( mủ xoang, nghẹt mũi, tắc đường mũi…)  Xuất đồng thời đau đầu biểu triệu chứng rhinosinusitis  Đau đầu kéo dài không ngày Các yếu tố liên quan với chẩn đoán đau xoang mũi mạn tính 1.Triệu chứng (major factors):  Đau mặt/đè nặng đau  Mắt sung huyết/no tròn  Nghẹt mũi/thở tắc nghẽn  Mũi chảy mủ nội soi thấy mủ  Sung huyết mũi (soi)  Mủ xoang (khám hình ảnh học) 2.Triệu chứng phụ:  Đau đầu  Sốt ( tất cả)  Hơi thở hôi, mùi mủ…  Mệt mỏi  Đau  Ho  Đau tai 18 ĐAU ĐẦU CĂN NGUYÊN CỘT SỐNG CỔ Cervicogenic headache Được mô tả lần đầu năm 1913, bàn cãi lẫn lộn Một số tác giả: nguyên nhân gây đau đầu Tính chất: Đau mạn tính bên đầu - Đau xuất phát từ vùng cổ-gáy chẩm - Sờ nắn đau vùng cạnh sống cổ bên đau đầu - Không có dấu hiệu loại đau đầu kiểu khác _Tỉ lệ mác bệnh cộng đồng: 4-2.5%, chiêm15-20%đau đầu mãn tính Tuổi trung bỉnh, nũ/nam=4/1 Phác đồ điều trị: Thế giới không rõ ràng  Chích Corticoidevào dây thần kinh chẩm lớn bé  Mổ cắt dây thần kinh  Vật lý trị liệu vùng cổ  Kích thích dây thần kinh qua da  Botulinum toxin Việt nam: NSAID Vật lý trị liệu + dãn Chích Corticoide Nên kết hợp Ginko biloba glucosamine TÓM TẮT: Đau đầu triệu chứng bệnh, đau đầu thường gặp không chuyên khoa thần kinh, tâm thần mà gặp hầu hết bệnh nội ngoại khoa Vấn đề có ý nghĩa lớn thực hành lâm sàng việc nhận biết đau đầu nguyên phát hay thứ phát Những loại nhức đầu thường gặp chia làm nhóm: nguyên phát, thứ phát, đau dây thần kinh, đau mặt kiểu nhức đầu khác Những loại nhức đầu nguyên phát thường gặp là: Nhức đầu dạng căng thẳng, nhức đầu Migraine nhức đầu cụm Nhức đầu dạng căng thẳng loại nhức đầu nguyên phát thường gặp thường điều trị thuốc giảm đau thông thường Nhức đầu thứ phát triệu chứng chấn thương bệnh khác, nói cách khác nhức đầu thứ phát bệnh lý thực thể hay tổn thương cấu trúc gây 19 TÀI LIỆU THAM KHẢO  Tiếng Việt:  Daniel D Trương – Lê Đức Hinh_ Nguyễn Thi Hùng Thần kinh học lâm sàng Nhà xuất y học 2004 trang 12-29  Nguyễn hữu Công Hội thảo khoa học chuyên đề: Một số vấn đề thực hành chẩn đoàn điều trị đau đầu Hội thần kinh học Tp HCM 2010 Trang 1-10  Vũ Anh Nhị Hội thảo khoa học chuyên đề: Quản lý đau đầu mãn tính thảo luận nghiên cứu khảo sát bệnh nhân đau đầu Hội thần kinh học Tp HCM.2010 Trang1- 20  Vũ Anh Nhị.Chẩn đoán điều trị đau đầu Bộ môn Nội thần kinh Đại học y dược Tp HCM 2007 Trang194-203  Tiếng nước ngoài: Headache Classification Committee of The International Headache Society Classification and diagnostic criteria for headache disorder, cranial neuralgias and fascial pain.Cephalgia 1988; 8:1-96 Newman LC Cluster and related headaches Med Clin North Am_ 01-Jul-2001; 997-1016 10 Classification of Primary Headaches: concepts and Controversies in Continuum Lifelong Leaning In Neurology- Headache.,Volume 12, Number December 2006 11 Troost Todd B, Migraine and Luster Headache in Current Therapy in Neurologic Disease 2004.7 th edition p67-75 12 Evans W R , Secondary Headache Disorders Headache Neuro in Neurol Clin Am2 (2004) XI-XII 13 Kenneth S Peters Secondary Headache and Head Pain Emergencies in Prim Care Clin Office Practice 31 (2004) 381-393 20 SỐT TS.BS Trần Ngọc Dũng BS.CKI Lê Xuân Thủy Định nghĩa - Sốt bệnh mà triệu chứng Sốt gia tăng thân nhiệt thể vượt giới hạn thay đổi hàng ngày gia tăng xảy lúc với gia tăng điểm sốt vùng đồi - Hay nói cách khác rõ ràng nhiệt độ buổi sáng >3702 (> 98,90F) hay nhiệt độ buổi chiều > 3707C (99,90F) → có sốt - Có vài trường hợp đặc biệt bệnh nhân sau bị bệnh nhiệt độ xem bắt đầu sốt lại cao thân nhiệt xem bị sốt người khỏe mạnh bình thường 01 độ C - Ở người già khả tăng thân nhiệt giảm nên bệnh nhiễm trùng tương đối nặng sốt mức độ trung bình Nguyên nhân gây nên sốt A Sốt nhiễm trùng a) Cấp tính : nhiễm trùng cấp tính da, quan thể, nhiễm virus, dị vật (thủ thuật y khoa) b) Kéo dài : lao, amib, sốt rét, viêm xương, viêm xoang mãn,viêm tiết niệu phần phụ B Không nhiễm trùng - Cường giáp - Addison - Ung thư - Do thuốc - Bệnh lý tự miễn C Sốt không rõ nguyên nhân D Sốt nguyên nhân tâm lý Chẩn đoán A Bệnh sử : - Chú ý đến hoàn cảnh, thúc đẩy đến sốt, triệu chứng đau đầu, đau khớp, nôn ói, ỉa lỏng B Khám lâm sàng - Chú ý đến vị trí lấy thân nhiệt , tránh lấy thân nhiệt miệng bệnh nhân bị bệnh phổi cấp hay bị suyễn - Khám hạch, họng , tiếng thổi tim, u ổ bụng, gan to, lách to, rales phổi, mảng bầm da C Cận lâm sàng: - Công thức máu : đếm tay hay cần phải có dụng cụ xét nghiệm phân tích tế bào máu xác nhạy cảm - Xét nghiệm miễn dịch - Cấy máu - IDR - Xquang - CT scanner - Nước tiểu - Siêu âm bụng - Tăng bạch cầu xuất vài trường hợp nhiễm virus D Chẩn đoán xác định T0 > 3702 vào buổi sáng T0 > 2707 vào buổi chiều E Chẩn đoán phân biệt sốt tăng thân nhiệt Định nghĩa tăng thân nhiệt: tăng trình sinh nhiệt vượt khả điều tiết thể sốt, điểm điều hòa nhiệt vùng đồi không thay đổi Phân biệt - Tăng thân nhiệt nhiễm trùng - Có phơi nhiễm nhiệt ngoại lai ( khí hậu – nhiệt độ nơi làm việc nóng) - Sử dụng thuốc có tạo nhiệt nội sinh ( loại thuốc an thần,chống trầm cảm ) - Cường giáp - Chấn thương sọ não - Tăng thân nhiệt gây tử vong nhanh không đáp ứng thuốc hạ sốt - Tăng thân nhiệt da khô, nóng sốt da lạnh hậu co mạch Điều trị A Quyết định điều trị - Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng tiên lượng thầy thuốc - Sốt lại yếu tố giúp đỡ cho việc chẩn đoán việc đưa hướng điều trị xác - Chưa cho thuốc hạ sốt xét thấy chưa cần thiết B Cách điều trị - Mục đích điều trị : có mục đích + Làm giảm gia tăng điểm điều hòa thân nhiệt trung tâm đồi + Tăng thải nhiệt - Giảm sốt làm giảm đau cơ, đau đầu đau khớp - Aspirin NSAIDs hiệu làm giảm sốt có tác dụng phụ nhiều Do vậy, acetaminophen lựa chọn hiệu tất trường hợp cần phải hạ sốt - Hạ sốt khuyến cáo nên làm trường hợp bệnh lý tim mạch, bệnh lý mạch máu não, suy hô hấp sốt tăng sử dụng oxy, làm xấu tình trạng tri giác hô hấp bệnh nhân C Điều trị đặc hiệu - Dựa bệnh cảnh lâm sàng D Điều trị hỗ trợ - Mặc quần áo thoáng mát - Lau mát cần thiết - Uống nhiều nước lọc hay nước trái - Ăn dễ tiêu E Tài liệu tham khảo Charles A.Dinarello, Reuven Porat Harrison's principles of internal medicine Part – Section 17:117 2008 De Koning HD et al : Beneficical response to anakina and thalidomide on Schnit zler's symdrome Ann Rheum Dis 65 :542,2006 Dinarello CA: Infection, fever an exogenous and endogenous pyrogens Some concepts have changed J.Endotoxin Res 10:202,2004 Simon A, van Der Meer JW : Pathogenesis of familial periodic fever syndromes or hereditary autoinflammatory syndromes – Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 292 :R86,2007 Wallis RS et al : Differential effects of TMF Blockers on TB immunity Ann Rheum Dis 64(suppl3): 132,2005 Wallis RS et al: Granulomatous infections diease associated with tumor necrosis factor antagonist 3.clin infect dis 38:1261,2004 ĐAU LƯNG BS CKII LÊ TRUNG NHÂN BS CKI HUỲNH THỊ NHƯ HẰNG I/ ĐẠI CƯƠNG: 1) Định nghĩa:  Đau lưng tự co cạnh sống, giảm nghỉ ngơi; có đau lưng triệu chứng nhiều bệnh khác  Đau lưng đơn giản đau cục bộ, đau dội hay âm ỉ, liên tục hay thành Đau phụ thuộc vào nguyên nhân mức độ co kèm theo 2) Dịch tễ học:  Đau lưng bệnh thường gặp, người có tuổi (50% người 60 tuổi)  Là nhóm bệnh đòi hỏi nhiều chi phí y tế 3) Phân loại: có loại a) Đau lưng cấp:  Đau kéo dài không tháng, không lan xuống chân  Đa phần đau lưng cấp có triệu chứng đau học đau vận động, giảm nghỉ ngơi  Hơn 85% bệnh nhân lớn tuổi đau lưng cấp hồi phục hoàn toàn b) Đau lưng mãn:  Cơn đau kéo dài tháng  Những yếu tố nguy gây đau lưng mãn: thừa cân, nữ giới, lớn tuổi, có tiền sử đau lưng cử động cột sống, vận động, hút thuốc  Có từ hai nhiều yếu tố nguy bệnh nhân đau lưng cấp thường dự báo diễn tiến đau lưng mãn II/ NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG: 1) Chỉ đau thắt lưng:  Hẹp ống sống  Chấn thương cột sống thắt lưng: gãy thân sống, trượt đốt sống  Thoái hoá khớp xương cùng, loãng xương  Viêm xương cụt  Dị tật bẩm sinh cột sống thắt lưng: hoá, gai đôi  Đau từ khớp háng chậu  Phình động mạch chủ bụng  Sỏi thận, viêm tuỵ  Tràn dịch màng phổi  U sau phù mạc, viêm đài bể thận 2) Đau thắt lưng kèm đau cột sống cổ:  Viêm cột sống dính khớp (thường đau thắt lưng đau ngực)  Thoái hoá khớp  Dị tật bẩm sinh: gù, vẹo cột sống  Đau tơ (fibromyalgia)  Bệnh lý đĩa gian đốt sống (viêm tuỷ xương, viêm đĩa đệm, viêm khớp nhiễm trùng)  Chấn thương  Căng dây chằng  Bệnh paget, đau thấp, khối u nguyên phát hay thứ phát III/ Chẩn đoán: 1) Các kiểu đau:  Đau lưng cục bộ:  Đau chỗ vùng thắt lưng  Cơn đau lan đến lưng từ quan bụng – chậu:  Đau chủ yếu vùng bụng chậu kèm theo đau lưng, đau không ảnh hưởng tư  Một số bệnh nhân than phiền đau lưng  Đau xương sống:  Đau khu trú thắt lưng lan xuống mông, chân  Đau kèm chứng co cơ:  Co cứng cạnh sống kèm bất thường tư  Đau lưng nằm nghỉ kết hợp với tư đặc biệt:  Lưu ý đến chấn thương cột sống, gãy trượt đốt sống, viêm nhiễm từ vùng chậu 2) Cận lâm sàng: a) Xét nghiệm thường quy:  CTM, sinh hoá, tổng phân tích nước tiểu, siêu âm bụng cần thiết cho trường hợp đau lưng cấp không rõ ràng  XQ CSTL thẳng: trường hợp chấn thương, sử dụng steoroid, thoái hoá cột sống, loãng xương b) Xét nghiệm chuyên biệt:  MRI, CT scan cột sống: đánh giá bệnh lý cột sống  EMG: đánh giá chức thần kinh ngoại biên 3) Chẩn đoán phân biệt:  Bệnh nội khoa: sỏi thận, viêm tuỵ, tràn dịch màng phổi…  Bệnh ngoại khoa: vỡ phình động mạch chủ bụng, u sau phúc mạc… IV/ Điều trị:  Mục đích điều trị:  Điều trị nguyên nhân  Điều trị triệu chứng: giảm đau, giãn  Duy trì, phục hồi chức vận động 1) Điều trị đau lưng cấp: ( xem sơ đồ điều trị bảng A, B, C )  Hầu hết đau lưng lành tính  Giảm đau: thuốc uống Acetaminophen, NSAIDs (giảm đau gây nghiện không hiệu NSAIDS Acetaminophen sử dụng thời gian ngắn chống định với Acetaminophen NSAIDs), giảm đau chườm nóng lạnh, nằm nghỉ ngơi  Thuốc giãn cơ: Cyclobenzaprine, Methocarbamoe, Metaxalone (tránh sử dụng người già)  Vật lý trị liệu, giáo dục bệnh nhân 2) Điều trị đau lưng mãn:  Giáo dục bệnh nhân, vật lý trị liệu  Điều trị yếu tố nguy chống béo phì, vận động cột sống nhẹ nhàng, chống teo cơ, cứng cột sống  Thuốc giảm đau: Acetaminophen, NSAIDS  Gây tê màng cứng, chích steroid vào màng cứng… 3) Điều trị nguyên nhân:  Hẹp ống sống, chèn ép rễ thần kinh: kết hợp lâm sàng, hình ảnh học (MRI), điều trị nội thất bại  phẫu thuật  Dị tật cột sống: phát hiện, điều trị sớm gù quẹo cột sống, dị tật bẩm sinh  Điều trị yếu tố nguy cơ, giảm cân nặng, thay đổi điều kiện làm việc, tránh thói quen xấu V/ THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:  Đau lưng cấp: Tái khám tuần, theo dõi đáp ứng điều trị Tái khám tuần, triệu chứng không thuyên giảm  định CT, MRI, EMG kết hợp khám chuyên khoa TK  Đau lưng mãn: Điều trị kiểm soát lâu dài VI/ TÀI LIỆU THAM KHẢO:  John W.Engstrom: Back and neck pain Harrison’s Principles of Internal Medicine Vol 1, 16th ed Part section Mc Graw Hill 2005: 94 – 104  Mark H Beers, MD: Neck and back pain The Merk Manual, 18th ed Section 4: Musculoskeletal and connective tissue disorders Merk research laboratories 2006: 323 – 329 A Đau thắt lưng cấp ± đau chân Bệnh sử khám lâm sàng Yếu tố nguy cơ? Tìm nguyên nhân đau lưng Trấn an Giáo dục bệnh nhân Thuốc giảm đau? Theo dõi tuần Trở lại sinh hoạt bình thường? Điều trị triệu chứng: Tránh làm việc nặng Thay đổi thói quen xấu Acetaminophen ± NSAIDs Thuốc giãn Nằm nghỉ ngơi (không ngày) Xoa nắn cột sống Vật lý trị liệu Trở lại sinh hoạt bình thường Theo dõi tuần Đáp ứng điều trị? Xem lại đáp ứng điều trị ban đầu Các yếu tố nguy Điều chỉnh điều trị triệu chứng Trở lại sinh hoạt bình thường Theo dõi tuần Trở lại sinh hoạt bình thường? Bảng B B Đau thắt lưng cấp không cải thiện > tuần Đau lan xuống chi dưới? Khám chuyên khoa TK Dấu hiệu chèn ép rễ? Hình ảnh học ( MRI, CT) Kết hình ảnh học có phù hợp lâm sàng? EMG/NCV Bệnh lý rễ thần kinh? Theo dõi chuyên khoa Rễ, đám rối, thần kinh trung ương? Yếu tố nguy cơ? Lượng giá điều trị Can thiệp thích hợp Tham khảo chuyên khoa Ngoại TK Bảng C Sau 12 tuần: xem xét vấn đề tâm thần Cân nhắc kiểm soát lâu dài 1) Cân nhắc lại điều trị triệu chứng Tập thể dục Cải thiện triệu chứng? Trở lại hoạt động bình thường C Đau lưng lan xuống chân > tuần Khám lâm sàng, EMG, hình ảnh học Nếu triệu chứng bệnh không cải thiện nặng  can thiệp phẫu thuật? Chỉ định phẫu thuật cột sống  tư vấn phẫu thuật Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật? Bảng B 1) Vật lý trị liệu sau mổ Sơ đồ điều trị đau thắt lưng cấp BN > 18 tuổi A Đau < tháng, tuần đầu B Từ – 12 tuần C Chỉ định phẫu thuật [...]... giá bệnh lý cột sống  EMG: đánh giá chức năng thần kinh ngoại biên 3) Chẩn đoán phân biệt:  Bệnh nội khoa: sỏi thận, viêm tuỵ, tràn dịch màng phổi…  Bệnh ngoại khoa: vỡ phình động mạch chủ bụng, u sau phúc mạc… IV/ Điều trị:  Mục đích điều trị:  Điều trị nguyên nhân  Điều trị triệu chứng: giảm đau, giãn cơ  Duy trì, phục hồi chức năng vận động 1) Điều trị đau lưng cấp: ( xem sơ đồ điều trị bảng... sống: phát hiện, điều trị sớm các gù quẹo cột sống, các dị tật bẩm sinh  Điều trị các yếu tố nguy cơ, giảm cân nặng, thay đổi điều kiện làm việc, tránh các thói quen xấu V/ THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:  Đau lưng cấp: Tái khám mỗi 2 tuần, theo dõi đáp ứng điều trị Tái khám mỗi 4 tuần, nếu triệu chứng không thuyên giảm  chỉ định CT, MRI, EMG kết hợp khám chuyên khoa TK  Đau lưng mãn: Điều trị kiểm soát lâu... hậu quả của co mạch 3 Điều trị A Quyết định điều trị - Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và sự tiên lượng của thầy thuốc - Sốt đôi khi lại là yếu tố giúp đỡ cho việc chẩn đoán và việc đưa ra hướng điều trị chính xác - Chưa cho thuốc hạ sốt nếu xét thấy chưa cần thiết B Cách điều trị - Mục đích điều trị : có 2 mục đích + Làm giảm sự gia tăng điểm điều hòa thân nhiệt ở trung tâm dưới đồi + Tăng thải nhiệt -... lý trị liệu, giáo dục bệnh nhân 2) Điều trị đau lưng mãn:  Giáo dục bệnh nhân, vật lý trị liệu  Điều trị các yếu tố nguy cơ như chống béo phì, vận động cột sống nhẹ nhàng, chống teo cơ, cứng cột sống  Thuốc giảm đau: Acetaminophen, NSAIDS  Gây tê màng cứng, chích steroid vào màng cứng… 3 3) Điều trị nguyên nhân:  Hẹp ống sống, chèn ép rễ thần kinh: kết hợp lâm sàng, hình ảnh học (MRI), điều trị. .. lại đáp ứng điều trị ban đầu Các yếu tố nguy cơ Điều chỉnh điều trị triệu chứng Trở lại sinh hoạt bình thường Theo dõi 2 tuần Trở lại sinh hoạt bình thường? Bảng B 5 B Đau thắt lưng cấp không cải thiện > 4 tuần Đau lan xuống chi dưới? Khám chuyên khoa TK Dấu hiệu chèn ép rễ? Hình ảnh học ( MRI, CT) Kết quả hình ảnh học có phù hợp lâm sàng? EMG/NCV Bệnh lý rễ thần kinh? Theo dõi chuyên khoa Rễ, đám... phương pháp điều trị an toàn và rất hiệu quả, đáp ứng trong 57-93% các trường hợp 16 Một số thuốc điều trị cắt cơn Migraine có thể có hiệu quả cắt cơn nhức đầu từng cụm nhưng kém hơn nhiều: Dihydroergotamin tĩnh mạch hay nhóm Triptans.Thuốc gây tê tại chỗ như: lidocaine, Capsaicin nhỏ vào mũi có thể được sử dụng nhưng hiệu quả chưa rõ lắm Điều trị phòng ngừa trong đợt đau rất quan trọng vì điều trị cắt... nhất ở tất cả các trường hợp cần phải hạ sốt - Hạ sốt được khuyến cáo rất nên làm ở các trường hợp như bệnh lý tim mạch, bệnh lý mạch máu não, suy hô hấp vì sốt tăng sử dụng oxy, làm xấu đi tình trạng tri giác và hô hấp của bệnh nhân C Điều trị đặc hiệu - Dựa trên bệnh cảnh lâm sàng chính D Điều trị hỗ trợ - Mặc quần áo thoáng mát - Lau mát nếu cần thiết - Uống nhiều nước lọc hay nước trái cây - Ăn... đau chân Bệnh sử và khám lâm sàng Yếu tố nguy cơ? Tìm các nguyên nhân đau lưng Trấn an Giáo dục bệnh nhân Thuốc giảm đau? Theo dõi 2 tuần Trở lại sinh hoạt bình thường? Điều trị triệu chứng: Tránh làm việc nặng Thay đổi thói quen xấu Acetaminophen ± NSAIDs Thuốc giãn cơ Nằm nghỉ ngơi (không quá 2 ngày) Xoa nắn cột sống Vật lý trị liệu Trở lại sinh hoạt bình thường Theo dõi 2 tuần Đáp ứng điều trị? Xem... dấu hiệu của một loại đau đầu kiểu khác _Tỉ lệ mác bệnh trong cộng đồng: 4-2.5%, chiêm15-20%đau đầu mãn tính Tuổi trung bỉnh, nũ/nam=4/1 Phác đồ điều trị: Thế giới không rõ ràng  Chích Corticoidevào dây thần kinh chẩm lớn và bé  Mổ cắt dây thần kinh  Vật lý trị liệu vùng cổ  Kích thích dây thần kinh qua da  Botulinum toxin Việt nam: NSAID Vật lý trị liệu + dãn cơ Chích Corticoide Nên kết hợp Ginko... mạc mắt Chảy nước mắt Nghẹt mũi Chảy nước mũi Vã mồ hôi vùng trán và mặt Co đồng tử Hẹp khe mi Phù mi mắt C Số cơn đau: từ 1 cơn trong 2 ngày cho tới 8 cơn mỗi ngày Điều trị Điều trị cắt cơn đau: cho tới nay chưa có thuốc nào cắt được cơn nhức đầu từng cụm một cách hiệu quả, phương pháp cắt cơn tốt nhất hiện nay là oxy trị liệu Bệnh nhân được cho thở oxygen 100% qua mặt nạ với tốc độ 8 lít/phút trong