Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, Khoa nội thận

SUY THẬN CẤP Bs Trần Văn Vũ I ĐỊNH NGHĨA Suy thận cấp hội chứng biểu suy giảm nhanh chóng độ lọc cầu thận vài giờ, hay vài ngày gây hậu ứ lại chất thải nitrogen, ure, creatinin máu; rối loạn thể tích dịch ngoại bào; rối loạn điện giải kiềm toan cân nội môi II NGUYÊN NHÂN Suy thận cấp trước thận: giảm tưới máu thận (chiếm tỷ lệ 55%), chia suy thận cấp trước thận làm nhóm nguyên nhân lớn: - Nhóm 1: Các nguyên nhân gây giảm thể tích dịch ngoại bào (mất dịch qua thận, da, tiêu hóa, hô hấp, khoang thứ 3, giảm nước nhập ) - Nhóm 2: Giảm thể tích động mạch hữu hiệu (effective arterial blood volume) như: giảm cụng lượng tim (suy tim, nhồi máu tim, chèn ép tim), giảm sức kháng mạch hệ thống xơ gan, nhiễm trùng huyết choáng, thuốc giãn mạch - Nhóm 3: tắc động mạch thận thuyên tắc, xơ vữa động mạch, viêm mạch máu - Nhóm 4: thuốc gây rối loạn cân vận mạch tiểu động mạch thận: thuốc ức chế men chuyển, kháng viêm không steroide Suy thận cấp thận (HTOTC): tổn thương nhu mô thận (chiếm tỷ lệ 40%), thường đựoc chia theo nhóm nguyên nhân viêm vi cầu thận cấp, viêm thận mô kẽ cấp, bệnh vi mạch máu thận hoại tử ống thận cấp - HTOTC thiếu máu đến thận toàn hay cục bộ: Những bệnh lý gây suy thận cấp trước thận trầm trọng kéo dài (mà ta đề cập STC trước thận) nguyên nhân hàng đầu gây HTOTC + HTOTC thiếu máu thận toàn bộ: Hội chứng gan thận, nhiễm trùng huyết, giảm thể tích nội mạch, tụt huyết áp (mất máu, nước, choáng), bệnh tổn thương mạch máu tới thận (huyết khối thuyên tắc, kẹp động mạch thận), giảm thể tích nội mạch hữu hiệu (suy tim ứ huyết, xơ gan, hội chứng thận hư, viêm phúc mạc) + HTOTC thiếu máu thận cục bộ: Thuốc gây rối loạn cân vận mạch thận (cyclosporin, ức chế men chuyển kháng viêm không Steroides, thuốc cản quang tĩnh mạch, amphotericine B, nọc ong vò vẽ, mật cá, rắn cắn, nhện cắn, thuốc diệt côn trùng, thuốc diệt cỏ, acid uric, sốt rét ác tính ), bệnh mạch máu nhỏ thận (tăng huyết áp ác tính, xơ vữa, thuyên tắc, tiền sản giật…) - Viêm thận mô kẽ dị ứng: PNC, Cephalospirins, sulfonamides, Rifampicine, quinolone, cimetidine, lợi tiểu (furosemide, thiazide), allpuriniol, Trimethoprime, nhiễm trùng leptospirose, thương hàn, sởi - Viêm vi cầu thận cấp: + Do độc chất tác dụng trực tiếp lên tế bào ống thận: Kháng sinh nhóm Aminoglucoside, Amphotericine B, Methotrexate, Pentamidine, kim loại nặng, cyclosporine, thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch + Các sắc tố gây độc lên ống thận: Huyết sắc tố, sắc tố vân (ly giải vân, thí dụ Lovastatin ) - Bệnh vi mạch máu thận: Wegener granulomatosis, HUS (Hemolytic Uremic Syndrome), Cholesterol emboli ( huyết tắc mảng xơ vữa), thrombotic hemocytopenic purpura (ban xuất huyết giảm tiểu cầu có khối trụ huyết khối) Suy thận cấp sau thận: tắc nghẽn đường tiết niệu (chiếm tỷ lệ 5%) - Sỏi thận bên, sỏi thận bên/ thận độc - Niệu quản: sỏi, di từ K tiền liệt tuyến, K tử cung, K đại tràng - Cổ bàng quang: u xơ hay K tiền liệt tuyến - Niệu đạo: sỏi, hẹp niệu đạo - Xơ hóa sau phúc mạc tắc nghẽn thận III CHẨN ĐOÁN A CÔNG VIỆC CHẨN ĐOÁN Hỏi bệnh sử: tìm kiếm nguyên nhân - Tìm hiểu tình trạng huyết áp, tình trạng nước, máu - Hỏi trình sử dụng thuốc điều trị: lạm dụng lợi tiểu mức, thuốc hạ áp, kháng sinh, kháng viêm… - Tình trạng suy tim, sốt, nhiễm trùng - Chấn thương gây ly giải vân, tiểu huyết sắc tố, côn trùng cắn… - Các bệnh khác mắc phải: Bệnh thận mạn, suy thận cấp, viêm cầu thận mạn… Khám lâm sàng - Triệu chứng nước, ói mữa, tiêu chảy, suy tim, suy gan, hậu phẩu, nhiễm trùng, choáng, xuất huyết tiêu hóa, hạ áp - Phù, tăng huyết áp - Cơn đau quặn thận, tiểu khó, tiểu lắt nhắt, tiểu máu, huyết âm đạo bất thường - Tìm dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn: Khát nước, mắt trủng, dấu véo da (+) - Tìm dấu hiệu tải tuần hoàn: Tĩnh mạch cổ nổi… - Tìm vết côn trùng cắn, chấn thương cơ… - Tìm điểm đau niệu quản, dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận… - Khám Tiền liệt tuyến qua trực tràng (nếu nghi ngờ TLT to)… - Khám tim phổi, khám đường niệu dục - Cân nặng, đo huyết áp - Cần đặt sonde tiểu, theo dõi lượng nước tiểu cần thiết quan trọng - Các bệnh khác kèm theo Cận lâm sàng a Xét nghiệm thường quy: Xét nghiệm máu: Đường huyết, SGOT, SGPT, Ionđồ, CO2 content, công thức máu, albumin máu, đông máu toàn bộ, HbsAg, Anti HCV, HIV Hình ảnh học: X quang phổi, ECG b Xét nghiệm để chẩn đoán: Xét nghiệm máu: BUN, Creatinine máu Creatinine máu trước (nếu có) c Xét nghiệm để tìm nguyên nhân + Xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, Ion đồ niệu, creatinin niệu Myoglobin niệu, Hemoglobin niệu (nếu cần) + Hình ảnh học: Siêu âm bụng, KUB CT Scan bụng, chụp đường niệu ngược dòng UPR (cần thiết chẩn đoán tắc nghẽn thận) B CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ NGUYÊN NHÂN: - Dựa vào lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng nêu Từ xác định cho tình trạng dư nước, thiếu nước, tình trạng tắc nghẽn thực tế có nhiều trường hợp không xác định nguyên nhân, nguyên nhân thường trùng lấp - Chẩn đoán sớm suy thận cấp dựa vào tiêu chuẩn RIFLE Bellomo B cộng Phân loại Độ lọc cầu thận Creatinin huyết Thể tích nước tiểu Risk Creatinin huết tăng x 1,5 lần Giảm < 0,5 ml/kg/h x 6h (nguy cơ) Độ lọc cầu thận giảm > 25% Injury Creatinin huết tăng x lần Giảm < 0,5 ml/kg/h x 12h (tổn thương) Độ lọc cầu thận giảm > 50% Fallure Creatinin huết tăng x lần Giảm < 0,3 ml/kg/h x 24h (suy thận) Độ lọc cầu thận giảm > 75% Creatinin huết > mg% tăng cấp > 0,5 mg% Lost Suy thận cấp kéo dài tuần (mất chức thận) End Stage Suy thận giai đoạn cuối - Chẩn đoán phân biệt suy thận cấp trước thận thận dựa vào bảng sau: Chỉ số STC trước thận STC thận ALTT/NT 500 mOsm/kg H2O < 250 mOsm/kg H2O ALTT.NT/ ALTT máu Na/NT > 1.5 – 1.5 < 10 mEq/L > 20 mEq/L FENa < 1% > 1% Creatinin NT/ creatinin máu BUN/creatinin máu Trụ > 40 < 20 > 20 < 10 – 15 Trụ hyaline (-) Trụ hạt, trụ hồng cầu, trụ bạch cầu Phân suất tiết Natri (Fractional excreted sodium) : FENa = U (Na) x P (cr) x 100 P (Na) x U (cr) - ALTT/NT: áp lực thẩm thấu nước tiểu - U (Na): Natri nước tiểu - P (Na): Natri máu - P (Cr): Creatinin máu - U (Cr): Creatinin nước tiểu C CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Suy thận mạn với suy thận cấp: suy thận mạn thường có Lâm sàng: thiếu máu, tăng huyết áp Nước tiểu: đạm niệu, trụ niệu Trên siêu âm: kích thước thận nhỏ, cấu trúc vỏ tủy Trường hợp BUN creatinin tăng không thay đổi độ lọc cầu thận - Tăng BUN: + Ăn nhiều protein + Truyền nhiều dịch amino acid + Chảy máu dày ruột + Tình trạng dị hóa (catabolic) + Sử dụng corticoid + Sử dụng tetracycline - Tăng creatinin máu: + Tăng ly giải + Giảm thải creatinin ống lượn xa thuốc cimetidin, trimethoprime Trường hợp độ lọc cầu thận giảm BUN, creatinin không tăng đáng kể: + Giảm khối lượng người già + Suy dinh dưỡng + Bệnh gan IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: - Suy thận cấp trước thận cần thiết phải giải bệnh lý nguyên nhân - Suy thận cấp thận cần điều trị bảo tồn điều trị biến chứng tăng urê máu - Suy thận cấp sau thận cần sớm hội chẩn ngoại khoa để giải nguyên nhân Suy thận cấp trước thận Trong suy thận cấp trước thận hầu hết trường hợp bệnh lý thận gây ra, điều thiết yếu điều trị giải bệnh lý nguyên nhân Có chế cần điều chỉnh: a Giảm thể tích tuần hoàn trường hợp sau: - Mất máu cấp gây choáng: chưa có sẳn máu, dịch truyền nên sử dụng dịch đẳng trương NaCl 0,9% - Mất dịch thận không thận (tiêu hóa, da, hô hấp…) bị suy thận cấp trước thận dùng NaCl 0,9% - Mất dịch tái phân phối gây suy thận cấp trước thận Thí dụ hội chứng thận hư albumin máu giảm nhiều làm dịch thoát khỏi lòng mạch làm giảm thể tích máu tưới thận hữu hiệu gây suy thận cấp trước thận Trong tình cần điều trị với truyền tĩnh mạch albumine muối (saltpoor albumine) 50g/ngày + Furosemide IV để điều trị b Các tình giảm cung lượng tim - Suy tim ứ huyết: Cơ địa tải NaCl H2O toàn thân + giảm cung lượng tim dẫn đến giảm tưới máu thận thể tích máu hữu hiệu + co mạch thận tăng angiotensine II đủ mức nặng gây suy thận cấp trước thận Điều trị bao gồm: lợi tiểu + giãn mạch ngoại vi (ức chế men chuyển) + trợ tim Tuy nhiên công thức không hiệu phải cho chạy thận nhân tạo với siêu lọc - Các tình giảm cung lượng tim có hay không tải thể tích tuần hoàn như: chén ép màng tim cấp (tamponade), thuyên tắc động mạch phổi, nhồi máu tim gây suy thận cấp trước thận Điều trị: giải bệnh c Giảm kháng mạch hệ thống - Nguyên nhân thường gặp nhiễm trùng huyết, cung lượng tim tăng giai đoạn sớm sau giảm Xử trí: truyền NaCl 0,9% - Xơ gan, suy gan bù trừ bị suy thận cấp trước thận lạm dụng thuốc lợi tiểu Điều trị: kết hợp chọc tháo dịch báng (4- lít/ngày hết dịch báng) + truyền tĩnh mạch albumin (40g cho lần chọc tháo dịch báng) Suy thận cấp sau thận: Cần hội chẩn sớm với chuyên khoa ngoại để giải nguyên nhân Suy thận cấp thận (hoại tử ống thận cấp): A Điều trị hoại tử ống thận cấp giai đoạn khởi đầu:  Bước 1: loại bỏ nguyên nhân đưa đến HTOTC * Đối với nhóm nguyên nhân độc chất: Ngưng giảm liều loại thuốc ngưng đột ngột loại bỏ khỏi thể thuốc hay độc chất (thuốc ức chế men chuyển, cycloporine, paraquat…) * Đối với nguyên nhân thiếu máu gây HTOTC điều trị hồi phục tuần hoàn hữu hiệu (bù hoàn nước, điện giải…) cải thiện tưới máu thận (dùng dopamin liều thấp – Mg/kg/phút) mục tiêu hàng đầu  Bước 2: Trong trường hợp suy thận cấp thiếu máu việc sử dụng test (test nước, test lasix test Mannitol) giúp phân biệt suy thận cấp trước thận thận Ngoài test giúp chuyển suy thận cấp thể thiệu niệu thành thể không thiểu niệu * Test nước: giai đoạn đầu suy thận nên truyền dịch, truyền máu, bảo đảm đủ dịch, nâng huyết áp, trì áp lực tĩnh mạch trung tâm 10 cm H2O * Test lasix: sau truyền đủ dịch mà nước tiểu < 40ml/ test lasix: tiêm tĩnh mạch 80- 240mg lasix chậm 10 – 30 phút, lặp lại – (liều tối đa 1000mg/ngày) Lasix liều cao (> 1000 mg/ngày) gây điếc Sau test lasix nước tiểu < 50ml/2 < 200ml/24 có nghĩa lasix đáp ứng, nên ngưng sử dụng Nếu có đáp ứng phải cho lasix với liều giảm dần vòng 24 sau đó, cho lượng nước tiểu trì lít/ngày * Test Mannitol: - Cho Mannitol 25%: 12,5g IV chậm phút Chờ vòng 30 phút - Nếu có đáp ứng (lượng nước tiểu tăng lên) nên truyền tiếp Mannitol với liều 100g pha 1000 ml Dextrose 5% truyền tĩnh mạch 24 - Nếu không đáp ứng bệnh nhân chưa bị tải tuần hoàn cho thêm liều thứ hai sau B Điều trị hoại tử ống thận cấp giai đoạn thiểu/vô niệu: a Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, kềm toan * Cân nước: Trung bình lượng nước nhập/ngày = thể tích nước tiểu 24 + 400 ml dựa vào CVP cho CVP = – 10 Cm H2O * Cân điện giải:  Na+: Lượng Na+ nhập = lượng Na+ ngày qua nước tiểu + Natri qua đường khác (nếu có)  K +: - Ngưng nguồn kali ngoại nhập (thuốc, thức ăn…), loại bỏ mô hoại tử, máu, nhiễn trùng, làm giảm thoái biến đạm nội sinh - Tăng kali máu: điều trị Kayexalate (sodium polystyrene sulfonate), Sorbitol, Glucose 20% + Insuline, Sodium Bicarbonate, Calcium Gluconate  theo phác đồ điều trị tăng kali máu (bài điều trị rối loạn nước, điện giải kềm toan)  Ca++ máu: Trong suy thận cấp thường gây hạ calci máu, có triệu chứng tetany điều trị calcium gluconate tĩnh mạch * Rối loạn toan kềm: - Dự trữ kềm cần đạt mức 16 – 18 mEq/l  theo phác đồ điều trị rối loạn kềm toan (bài điều trị rối loạn nước, điện giải kềm toan) - Điều trị toan chuyển hóa sodium bicarbonate < 15mMol/L hay pH < 7,2 b Điều trị biến chứng hội chứng urê huyết cao + Biến chứng tim mạch: - Suy tim, tăng huyết áp thường truyền dịch tải Ngoài suy tim rối loạn nhịp tim, suy mạch vành hay nhồi máu tim người già, thuyên tắc động mạch phổi Điều trị nội khoa có hiệu kết hợp với chạy thận nhân tạo - Viêm màng tim: xảy điều trị với thận nhân tạo + Biến chứng tiêu hóa: - Xuất huyết tiêu hóa chiếm tỉ lệ 10 – 30% trường hợp thường gặp suy thận cấp sau chấn thương hậu phẫu Ít gặp trường hợp suy thận cấp nguyên nhân khác…Viêm loét đa ổ dày, tá tràng, ruột stress urê máu tăng cao nguyên nhân có tỉ lệ tử vong cao trường hợp suy thận cấp nặng nên lọc thận phòng ngừa để giảm bớt xác suất bị xuất huyết tiêu hóa - Điều trị: dùng thuốc ức chế anti H2 thuốc ức chế bơm proton ổn định, nhiên kết hợp với chạy thận nhân tạo biện pháp tốt + Các biến chứng khác: đặt biệt bội nhiễm xãy 50 – 90% trường hợp chiếm tỉ lệ 50 – 70% trường hợp tử vong, sử dụng kháng sinh để điều trị cần điều chỉnh liều lượng để phù hợp với mức độ suy thận c Dinh Dưỡng: Chế độ dinh dưỡng đạm, kali, giàu calo, đủ vitamin mục đích cung cấp đủ calories để tránh dị hóa giảm sản xuất chất thải nitơ Tổng số calori: 1800 – 2000 Kcalo/ ngày Đạm: 0,5g protein/ kg/ ngày Đường: 100g/ngày Nacl: 6g/ngày d Lọc máu: mục đích trì sống bệnh nhân thời gian chờ thận phục hồi + Chỉ định tuyệt đối bệnh nhân có: Hội chứng urê huyết cao, viêm màng tim, biến chứng thần kinh (hôn mê, co giật, động kinh), phù phổi cấp, suy thận cấp kèm với bệnh lý nặng (ngộ độc thuốc, phỏng, tai biến sản phụ khoa…), BUN ≥ 100 mg%, Creatinin ≥ 10 mg% + Chỉ định tương đối điều trị nội khoa biến chứng không hiệu quả: tải tuần hoàn, tăng kali máu, toan máu nặng, hạ natri máu nặng (Na < 120 mEq/l) C Điều trị hoại tử ống thận cấp giai đoạn phục hồi: * Chế độ ăn uống: - Năng lượng cung cấp 35 – 50 Kcalo/kg cân nặng/ngày - Trong giai đoạn đầu dùng protein 0,6 – 0,8 g/kg cân nặng/ngày, loại có giá trị dinh dưỡng cao (thịt nạt, trứng, sữa) tăng đến 1g/kg/ngày thận hồi phục hoàn toàn * Dịch truyền: Trong giai đoạn đa niệu bệnh nhân dễ bị đe dọa nguy suy thận cấp trước thận thiếu nước làm kéo dài thời gian hồi phục Do cần phải theo dõi lượng nước tiểu ngày bù dịch đầy đủ đường ăn uống đường tĩnh mạch * Không dùng thuốc độc với thận V THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM Theo dõi: a Dấu hiệu sinh tồn b Nước tiểu 24 c Tìm phát biến chứng d Chế độ ăn: ăn lạt, hạn chế ăn uống nước trái cây, hạn chế đạm (0,5g/kg/ngày) e Xét nghiệm kiểm tra: BUN, Creatinin máu, Ionđồ, CO2 content, SGOT, SGPT, công thức máu Tái khám: - Suy thận cấp giai đoạn hồi phục tái khám sau - tuần Sau tháng lần năm sau VI LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - Dựa vào triệu chứng Vô niệu thiểu niệu BUN, Creatinine máu tăng ngày Tổng phân tích nước tiểu: đạm niệu, trụ niệu Siêu âm bụng: kích thước thận bình thường, giới hạn vỏ tủy rõ SUY THẬN CẤP SUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN BÙ DỊCH, BÙ MÁU, ĐIỀU TRỊ SUY TIM SUY THẬN CẤP TẠI THẬN (HTOTC) - Điều trị HTOTC giai đoạn khởi đầu - Điều trị HTOTC giai đoạn thiểu/vô niệu - Điều trị HTOTC giai đoạn phục hồi SUY THẬN CẤP SAU THẬN HỘI CHẨN NGOẠI KHOA VII TÀI LIỆU THAM KHẢO Barry HR, Brenner BM et al (2008), “Acute kidney injury”, The kidney 8th edition, pp 943 - 975 Bellomo B et al (2004), “Acute kidney injury”, Crit Care, 8, pp 204 – 212 Đinh Quốc Việt (2003), “Suy Thận Cấp trước thận”, Bệnh học nội khoa, Bộ môn nội – Đại học Y Dươc TP HCM, tập 2, trang 301 - 332 Hùynh Thị Minh Trinh (2002), “ Suy Thận Cấp”, Thận học bản, bệnh viện Chợ Rẫy - Jica, tập 1, trang 115 - 122 Kathleen D Liu et al (2008), “Acute Renal Failure”, Harrison ’s Principles of internal medicine 17th edition, pp 1752 – 1761 Lakshman G et al (2008), “Acute kidney injury”, Primer on Kidney diseasec 5th edition, pp 270 - 293 HỘI CHỨNG THẬN HƯ Bs Trần Văn Vũ I ĐỊNH NGHĨA Hội chứng thận hư (HCTH) biểu lâm sàng bệnh cầu thận, nhiều nguyên nhân, làm thay đổi tính thấm màng đáy cầu thận chất đạm, đặc trưng tiểu đạm > 3,5g/1,73m2 da/24h, tiểu lipid, giảm albumin máu, tăng lipid máu, phù rối loạn chuyển hóa khác II NGUYÊN NHÂN HCTH bệnh cầu thận nguyên phát gây thứ phát sau bệnh khác thận A HCTH NGUYÊN PHÁT: Do bệnh cầu thận nguyên phát Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu (Minimal Change Glomerulopathy) Viêm cầu thận tăng sinh trung mô (Mesangial Proliferative Glomerulonephritis) Xơ chai cầu thận khu trú vùng (Focal and segmental Glomerulosclerosis) Bệnh cầu thận màng (Membranous Glomerulopathy) Viêm cầu thận tăng sinh màng (Membranoproliferative Glomerulonephritis Những bệnh khác: Viêm cầu thận liềm (Crescentic Glomerulonephritis), bệnh thận IgA (IgA Nephropathy)… B HCTH THỨ PHÁT Bệnh hệ thống: Lupus, hội chứng Goodpasture, ban xuất huyết Schonlein Henoch, viêm khớp dạng thấp, viêm nút đa động mạch Bệnh chuyển hóa di truyền gia đình: Đái tháo đường, hội chứng Alport, Amyloidosis Do thuốc: kim loại nặng thủy ngân, muối vàng, thuốc kháng viêm nonsteroid, captopril, probenecid, heroin, thuốc cản quang Do nhiễm trùng: viêm cầu thận hậu nhiễm, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, lao, giang mai, bệnh phong, viêm gan siêu vi B, C, HIV, sốt rét Do ung thư: Hodgkin, Lymphomas, leukemia, carcinoma phổi, đại tràng, dày, thận Các dị nguyên, nọc độc: ong đốt, rắn cắn, kháng độc tố, vaccines Các nguyên nhân khác: nhiễm độc thai, viêm tuyến giáp, phù niêm, thải ghép mãn… Trong nguyên nhân trên, HCTH nguyên phát bệnh cầu thận nguyên phát HCTH thứ phát lupus đái tháo đường chiếm đa số III CHẨN ĐOÁN A CÔNG VIỆC CHẨN ĐOÁN Bệnh sử: cần khai thác kỹ để phát bệnh có sẳn (đái tháo đường), loại thuốc dùng, triệu chứng gợi ý bệnh hệ thống viêm khớp, ban đỏ, chứng nhiễm trùng, có thai, yếu tố nguy nhiễm HIV, tiền sử gia đình có bệnh thận… Khám lâm sàng: + Phát mức độ phù, theo dõi thể tích nước tiểu cân nặng ngày + Chú ý phát dấu hiệu bệnh hệ thống, bệnh võng mạc tiểu đường, hệ thống hạch, gan lách, bệnh nhân > 60 tuổi phải ý tìm nguyên nhân ung thư + Tìm biến chứng (nếu có): - Nhiễm trùng: viêm mô tế bào, viêm phổi, viêm phúc mạc nguyên phát, viêm màng não - Huyết khối tắc mạch: Huyết khối động mạch thận, huyết khối động – tĩnh mạch phổi ngoại vi - Suy thận cấp - Những rối loạn chuyển hóa khác: Suy dinh dưỡng, thiếu máu nhược sắt, giảm canci máu cương cận giáp thứ phát Các xét nghiệm a Xét nghiệm thường quy: Xét nghiệm máu: Đường huyết, BUN, Creatinin, SGOT, SGPT, Ionđồ, công thức máu Hình ảnh học: Siêu âm bụng, x quang phổi, ECG b Xét nghiệm để chẩn đoán HCTH: Xét nghiệm nước tiểu: đạm niệu 24 giờ, tổng phân tích nước tiểu, cặn addis Xét nghiệm máu: protid máu, điện di protein, lipid máu, cholesterol, triglyceride, HDL - C, LDL – C, VDRL c Xét nghiệm để tìm nguyên nhân + LE cell, ANA (hoặc Anti ds DNA), C3, C4 + Huyết chẩn đoán viêm gan siêu vi (HBsAg, Anti HVC), Anti HIV + ASO (nếu nghi ngờ nhiễm streptococcus) + VDRL (nếu nghi ngờ nhiễm giang mai) + Điện di miễn dịch huyết (nếu nghi ngờ bệnh thận IgA) + Các xét nghiệm tầm soát ưng thư (ở bệnh nhân lớn tuổi) B CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH HCTH Dựa vào triệu chứng: - Tiểu đạm > 3,5g/1,73m2 da/24h > 3g/24h - Giảm albumin máu < 30 g/l - Tăng lipid máu, tiểu lipid - Phù Trong triệu chứng trên, tiểu đạm tiêu chuẩn để xác định HCTH, triệu chứng lại mức độ khác C CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN Chẩn đoán HCTH nguyên phát hay thứ phát loại trừ lâm sàng xét nghiệm nguyên nhân gây thứ phát Tuy nhiên, việc tìm nguyên nhân khó khăn đặc biệt bệnh triệu chứng rõ ung thư giai đoạn đầu, viêm gan, nhiễm HIV D CHẨN ĐOÁN GIẢI PHẪU BỆNH Ở người lớn HCTH, sinh thiết thận giúp chẩn đoán, hướng dẫn điều trị tiên lượng bệnh nên cần phải sinh thiết trước điều trị Khi ĐTL créatinine 300mg/g Tiểu albumin đại lượng Thúôc ức chế hệ renin angiotensin ĐTĐ type 1: UCMC ĐTĐ type UCMC /UCTT ĐTĐ type 1: UCMC ĐTĐ type 2: UCTT VI- Tài liệu tham khảo 1- American Diabetes Association, Diabetes management in correctional Institutions Diabetes care, 33, suppl 1, 2010, p 75-81 2- KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease American Journal of Kidney Disease, 49 (2),suppl 2, 2007, p S 10-S 179 3- Parving HH Mauer M, Ritz E, Diabetic nephropathy (2008) in Brenner BM, the kidney, 8th ed, Vol 1, ch, 36, pp 1265-1298 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU BS TS Trần thị Bích Hương I- Đại cương & Định nghĩa: Tăng kali máu kali máu > 5mMol/L, hậu tình trạng tăng sản xuất kali giảm thải Kali qua thận II- Nguyên nhân Tăng nhập Kali từ nguồn (ăn thức ăn nhiều kali, truyền máu dự trử) nguyên nhân gây tăng kali, thận bình thường gây tăng thải Kali để trì thăng kali huyết tương 1- Giảm tiết kali qua thận: - Suy thận cấp mạn - Giảm aldosterone (bệnh thận đái tháo đường, viêm ống thận mô kẽ mạn, bệnh thận tắc nghẽn) - Suy thượng thận mạn (bệnh Addison) - Dùng thuốc ức chế tiết Kali (thuốc lợi tiểu kali nhu spironolactone, amiloride, thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể, kháng viêm nonsteroid, heparin, cyclosporine, …) - Viêm thận lupus - Bệnh lý ống thận xa, gây giảm thải Kali 2- Phân bố Kali bất thường - Tình trạng thiếu insulin - Thuốc ức chế beta - Toan chuyển hóa toan hô hấp - Liệt có tính gia đình tăng kali ( Familial hyperkalemic periodic paralysis) 3- Tăng phóng thích Kali khỏi tế bào - Ly giải vân - Hội chứng ly giải bướu (tumor lysis syndrome) III- Chẩn đoán A- Chẩn đoán xác định: 1- Lâm sàng: * Bệnh nguyên gây tăng kali * Ảnh hưởng tăng kali - Lên tế bào tim: tăng kali máu nặng gây rối lọan nhịp tim: nhịp tim chậm, ngọai tâm thu thất, nhịp nhanh thất ngưng tim, - Lên tế bào khác: Tăng kali máu nặng gây liệt chi (như hạ kali máu), liệt nặng gây liệt hô hấp, 2- Điện tâm đồ: sóng T dương, cao nhọn, Sóng P dẹt biến mất, phức QRS dãn rộng, nhịp nhanh thất 3-Ion đồ máu: Kali huyết tương > 5mMol/L B- Chẩn đoán phân biệt: - Giả tăng kali (pseudohyperkalemia) tăng kali mẫu thử, máu bị tiêu huyết, cột garrot chặt lúc lấy máu, tăng bạch cầu tiểu cầu máu: nghi ngờ chẩn đóan tương hợp giửa triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng IV- Điều trị: Tăng kali máu nặng đe dọa tính mạng bn, nên đòi hỏi phải hồi sức tích cực theo dõi sát ion đồ máu kali máu bình thường Một lâm sàng nghĩ đến tăng kali, tiến hành điều trị ngay, trước chờ đợi kết ion đồ A- Nguyên tắc: - Ổn định màng tế bào tim - Dịch chuyển kali vào tế bào - Tăng thải kali khỏi thể - Tìm điều trị nguyên gây tăng kali B- Điều trị cụ thể: 1- Ổn định màng tế bào tim: Calcium carbonate 10% 10ml tiêm tĩnh mạch 2-3 phút Hiệu ghi nhận sau vài phút lại không kéo dài 3060phút, nên cần lập lại không thấy thay đổi ECG sau 5-10 phút, 2- Dịch chuyển Kali từ ngọai bào vào tế bào: a- Truyền tĩnh mạch Insulin đường nhanh để đưa kali vào tế bào Tiêm mạch 10 đơn vị insulin pha 50ml glucose 50%, sau truyền tĩnh mạch glucose 5% 100ml/h để phòng ngừa biến chứng hạ đường huyết insulin gây Nếu bn có tăng đường huyết từ trước, với glycemie ≥ 300mg.dL, dùng insulin đơn độc Không nên dùng glucose đơn độc, không kèm insulin bn tiết insulin không đủ, tình trạng tăng đường huyết gây tăng kali đợt Truyền insulin làm giảm từ 0,5-1,5mMol/ L kali 15-30 phút tình trạng giảm kali kéo dài nhiều b- Dùng thuốc kích thích beta: phun khí dung albuterol 20mg (pha với 4ml nước cất) 10 phút,Thời gian bắt đầu có tác dụng sau 30 phút Liều sử dụng tăng kali cao nhiều so với điều trị hen c- Truyền sodium bicarbonate: Dùng ống tương đương 134 mMol/L Natribicarbonate, đẳng trương Do natribicarnate có tác dụng sau 3-4giời, nên ưu tiên chọn bn có kèm toan chuyển hóa nặng, HCO 10mMol/L Bn suy thận mạn giai đọan cuối, việc truyền NaHCO3 dể gây tải tuần hoàn 3- Lấy bỏ kali khỏi thể a- Lợi tiểu kali ( furosemide, thiazide bn chưa suy thận nặng b- Sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate): Đây lọai resin trao đổi Kali khỏi thể qua đường ruột hóan đổi với sodium Dùng 50g pha 30g sorbitol uống dùng 50g pha với 40ml 70% sorbitol pah với 150 ml nước để thụt tháo Đường thụt tháo lấy bỏ kali nhanh đường uống Thuốc có tác dụng chậm sau 1-2h gram resin lấy bỏ đuợc 0,5-1mMol Kali c- Lọc máu: phương thức điều trị thích hợp bn suy thận nặng tăng kali máu nặng, không đáp ứng với điều trị nội khoa 4- Chẩn đoán điều trị nguyên nhân gây tăng kali: - Tìm ngưng thuốc gây tăng kali( spironolactone,amiloride, trimethoprim,thuốc ức chế men chuyển (UCMC), ức chế thụ thể angiotensin II (UCTT), kháng viêm nonsteroid, thuốc ức chế COX-2, thuốc ức chế beta, cyclosporine A …), tránh phối hợp lọai thuốc với bn nguy tăng kali máu cao 5- Hạn chế thức ăn nhiều kali: trái (cam, chuối, nho, bưởi,…), lọai hạt V- Theo dõi phòng ngừa tăng kali tái phát Cần theo dõi ECG, ion đồ máu kali máu bình thường Phòng ngừa tăng kali tái phát 1- Tiết chế kali nhập: 40-60mEq/ngày, bn suy thận 2- Ngưng thuốc giảm thải kali: lợi tiểu giử kali Với thuốc ức chế men chuyển ức chế thụ thể, xem xét lại định dùng, thuốc dùng kèm Nếu bn có định dùng ƯCMC UCTT để bảo vệ thận, cần tiết chế giảm nhập kali, ngưng thuốc làm tăng nguy tăng kali kháng viêm nonsteroid, ức chế beta, giảm liều thuốc UCMC UCTT Nếu bn tăng kali, ngưng dùng UCMC UCTT 3- Hạn chế dùng thuốc có nguy tăng kali không cần thiết 4- Điều trị bệnh nguyên, có, suy thượng thận, tăng kali gây liệt có tính gia đình, VI- Lưu đồ chẩn đóan điều trị ECG Lâm sàng Ion đồ máu Tăng kali >5mMol/L Xử trí      Ổn định màng tb tim: Calcium gluconate Dịch chuyển Ka vào tế bào: Insulin, Kích thích Beta,NaHCO3 Lấy bỏ kali khỏi thể: lợi tiểu, resin polystyrene sulfonate, lọc máu Điều trị nguyên nhân Phòng ngừa tăng kali tái phát Nguyên nhân Tài liệu tham khảo 1- Singer G, Brenner BM, Fluid and electrolyte disturbance, In Harrison’s principle of internal medicine, 16th ed Chapter 41, pp 253-264, 2005 2- Allon M, Disorders of potassium metabolism, in National Kidney Foundation, Primer on Kidney disease, 5th ed, chapter 12, 2008 3- Kamel KS et al, Interpretation of edlectrolyte and acid base parameters in blood and urine, (2008) In Brenner BM, The kidney, 8th ed.,Vol 2, p 757-782 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN LUPUS BS CKII.Châu Thị Kim Liên I ĐẠI CƯƠNG-ĐỊNH NGHĨA Lupus đỏ hệ thống (systemic lupus erythematous: SLE) bệnh lý tự miễn chưa rõ nguyên Bệnh gây tổn thương đến nhiều hệ quan thể: da niêm, khớp, mạc, (màng tim, màng phổi, màng bụng), thận, huyết học, tim, mạch máu, phổi, thần kinh, tiêu hóa Trong tổn thương thận hay gọi viêm thận lupus(lupus nephritis :LN) biến chứng thường gặp trường hợp nặng dẫn đến suy thận mãn Việc chẩn đoán xác điều trị kịp thời viêm thận lupus làm cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh II CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán lupus đỏ hệ thống Dựa vào tiêu chuẩn Hội Khớp Hoa Kỳ Bảng 1:Tiêu chuẩn chẩn đoán lupus đỏ hệ thống theo Hội Khớp Hoa Kỳ năm 1982,được cập nhật năm 1997 Hồng ban má Hồng ban tẩm nhuận, phẳng hay gồ lên, gò má Hồng ban dạng đĩa Mảng hồng ban gồ lên, tạo vẫy sừng bít nang lông,có kèm teo da Nhạy cảm ánh sáng Nổi hồng ban tiếp xúc với ánh sáng Loét miệng Loét miệng hầu mũi Viêm khớp Viêm khớp không bào mòn ảnh hưởng đến khớp ngoại biên biểu đau sưng hay tràn dịch khớp Viêm mạc Viêm màng phổi màng tim biểu ECG nghe tiếng cọ màng tim có tràn dịch màng tim Bất thường thận Đạm niệu 0,5g/ngày 3+, trụ tế bào Bất thường thần kinh Co giật không nguyên nhân khác, rối loạn tâm thần không nguyên nhân khác Bất thường huyết học Thiếu máu tán huyết giảm bạch cầu(300mg/kg nam >500mg/kg nữ Ở nữ, tuổi lớn nguy cao  SIADH: gặp, hạ natri máu 24giờ đầu sau truyền tĩnh mạch cyclophosphamide  Rụng tóc: tóc mọc lại sau ngưng thuốc  Viêm gan:ít gặp, tuyệt đối không dùng lại cyclophosphamide  Ung thư: K bàng quang, bệnh bạch cầu, cần theo dõi lâu dài TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH Bevra Hannahs Hahn.Systemic lupus erythematosus Harrison' s Principles of Internal Medicine 17th Ed 2008 ;1965-1973 2.Gerald B.Appel.Systemic Lupus Nephritis Brenner and Rector’s The Kidney 8th Ed 2008; 1067 James E.Balow,Lupus Nephritis Therapy in Nephrology & Hypertension,3rd Ed, 2008;157168 4.James E.balow Lupus Nephritis Current Diagnosis &Treatment Nephrology &Hypertension 2009;276-280 Page 10 [...]...     Ngăn chặn tiến triển suy thận Phòng ngừa và điều trị các biến chứng Phòng ngừa các tổn thương thận tiếp theo Điều trị các bệnh lý đi kèm Chuẩn bị các phương pháp điều trị thay thế thận 2 Điều trị a Điều trị nguyên nhân: Kiểm soát tốt nguyên nhân bệnh thận mạn giúp giảm các tác nhân làm giảm chức năng thận b Ngăn chặn tiến triển đến suy thận:  Mục tiêu điều trị: Ở những bệnh nhân có creatinine... bệnh thận mạn tính 3 Chiến lược điều trị: o Điều trị bệnh lý nguyên nhân o Khi điều trị bệnh lý nguyên nhân không đáp ứng, điều trị vấn đề thiếu máu 4 Biện pháp điều trị Phương pháp điều trị Thiếu máu do bệnh mạn tính Điều trị bệnh nguyên Có nhân Truyền máu Có Bổ sung sắt Không Erythropoietin Có Thiếu máu do bệnh mạn tính kèm thiếu sắt thật sự Có Có Có Có, ở những bệnh nhân không đáp ứng điều trị bổ...IV ĐIỀU TRỊ A Nguyên tắc điều trị Đìều trị HCTH bao gồm các biện pháp sau: - Điều trị bệnh căn nguyên nếu có thể - Điều trị hỗ trợ và biến chứng của HCTH - Điều trị đặc hiệu bằng thuốc ức chế miễn dịch trong HCTH nguyên phát - Điều trị theo kinh nghiệm - Những biện pháp chung để kiểm soát đạm niệu nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị thuốc ức chế miễn dịch B ĐIỀU TRỊ BỆNH CĂN NGUYÊN... CHỨNG THẬN HƯ ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN (nếu có) Điều trị hỗ trợ: tiết chế muối, lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II Sinh thiết thận chống chỉ định Điều trị theo kinh nghiệm Không chống chỉ định Điều trị ức chế miễn dịch dựa theo sang thương giải phẫu bệnh thận VII TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Đinh Quốc Việt (2003), Điều trị hội chứng thận hư nguyên phát”, Bệnh học nội khoa, ... bệnh thận mạn: dựa theo bảng phân chia giai đoạn (phần I.2) c Chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn: o o Bệnh thận do đái tháo đường: đường huyết, HbA1c Bệnh thận không do đái tháo đường  Bệnh cầu thận: phân tích nước tiểu, đạm niệu 24 giờ, cặn Addis, sinh thiết thận  Bệnh mạch máu thận: Siêu âm thận, mạch máu, CTScan, MRA mạch máu thận  Bệnh ống thận mô kẽ: ion đồ máu, ion đồ nước tiểu  Bệnh nang thận, ... cần o d Điều trị khác Ở bệnh nhân thiếu máu do bệnh thận mạn, cường tuyến cận giáp nên được đánh giá và điều trị, điều này có thể giúp ích cho việc điều trị thiếu máu o Ở bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo có thiếu máu đáp ứng kém với EPO, khi nghi ngờ có ngộ độc nhôm, cần làm test desferrioxamine o Việc bổ sung vitamin C, acid folic hay carnitin không nên được xem như điều trị hỗ trợ cho điều trị thiếu... c Điều trị các biến chứng GFR 0 Giai đoạn 5 15 Giai đoạn 4 30 45 Giai đoạn 3 60 Giai đoạn 2 90 Giai đoạn 1 Tăng huyết áp/Phù Cường cận giáp thứ phát Thiếu máu Tăng kali máu Toan chuyển hóa Hội chứng urê huyết cao  Điều trị biến chứng thiếu máu: (xin xem thêm bài thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn) Sơ đồ điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn  Điều trị loạn dưỡng xương A Mục tiêu Các giá trị. .. ngừa bệnh thận do thuốc cản quang o Chỉnh liều thuốc theo mức độ suy thận d Điều trị thay thế thận: Mục tiêu: điều trị hội chứng urê huyết cao, kiểm soát cân bằng nước, điện giải Chỉ định: khi độ lọc cầu thận dưới 15ml/phút Các phương pháp: ghép thận, thẩm phân phúc mạc định kỳ, chạy thận nhân tạo định kỳ V Theo dõi và tái khám:  Tái khám định kỳ hàng tháng   Chuyển bác sĩ chuyên khoa thận khám... chứng bệnh thận mạn: thiếu máu, loạn dưỡng xương, rối loạn tiêu hóa, rối loạn chuyển hóa, rối loạn nội tiết, rối loạn chuyển hóa năng lượng ở cơ, rối loạn thần kinh, tâm thần, bệnh lý tim mạch, bệnh lý ác tính 3 Chẩn đoán phân biệt: cần phân biệt với suy thận cấp Suy thận cấp là tình trạng chức năng thận có thể hồi phục sau một thời gian bị giảm IV Điều trị 1 Nguyên tắc điều trị  Điều trị nguyên nhân... không tiểu máu 6 ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM Trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán xác định là hội chứng thận hư nguyên phát nhưng không sinh thiết thận được (do chống chỉ định sinh thiết thận, bệnh nhân không đồng ý hoặc phù quá nhiều) thì tiến hành điều trị khởi đầu bằng corticoid như đối với sang thương tối thiểu E NHỮNG BIỆN PHÁP CHUNG LÀM GIẢM ĐẠM NIỆU Nếu HCTH không đáp ứng với điều trị thuốc ức chế