VIII. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
1.3 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC KHI CÓ KHÁNG SINH ĐỒ § Viêm phúc mạc do Staphylococcus aureus
§ Viêm phúc mạc do Staphylococcus aureus
- Bước 1:
. Ngưng kháng sinh Gr (-).
. Tiếp tục KS Gr (+) theo kháng sinh đồ.
. Nếu kháng Methicillin: dùng Vancomycin hoặc Teicoplanin. Có thể thêm Rifampin 600mg/ngày trong 5-7 ngày.
6
. Nếu kháng Vancomycin: dùng Linezolid, Daptomycin hoặc Quinupristin/Dalfopristin.
- Bước 2:
. Nếu lâm sàng cải thiện: cho kháng sinh đủ 21 ngày. . Nếu không cải thiện: cấy lại và đánh giá.
- Bước 3:
. Đánh giá: nhiễm trùng lối ra, đường hầm, abscess trong ổ bụng, vi trùng bám ở catheter …
. Nếu vẫn không cải thiện sau 5 ngày điều trị kháng sinh thích hợp → rút catheter. . VPM kèm với nhiễm trùng đường hầm thường kháng trị và phải rút bỏ catheter.
§ Viêm phúc mạc do Enterococcus / Streptococcus
- Bước 1:
. Ngưng KS ban đầu.
. Dùng Ampicillin 125mg/L cho mổi túi (ngâm liên tục). . Thêm KS nhóm Aminoglycosis cho Enterococcus. . Nếu kháng Ampicillin: dùng Vancomycin.
. Nếu Enterococcus kháng Vancomycin: dùng Quinupristin/ Dalfopristin, Daptomycin, Linezolid.
- Bước 2:
. Lâm sàng cải thiện: Streptococcus cho KS đủ 14 ngày. Enterococcus cho KS đủ 21 ngày. . Nếu không cải thiện: cấy lại và đánh giá.
- Bước 3:
. Đánh giá lại về nhiễm trùng lối ra, đường hầm, abscess ổ bụng, vi trùng bám vào catheter …
. Nếu lâm sàng không cải thiện sau 5 ngày điều trị kháng sinh thích hợp → rút catheter.
. VPM kèm với nhiễm trùng đường hầm hoặc lối ra: xem xét rút catheter. Thời gian điều trị kháng sinh đủ 21 ngày.
7
§ Viêm phúc mạc do 1 loại vi trùng Gr (+) khác (gồm cả Coagulase Negative Staphylococcus)
- Bước 1:
. Ngưng kháng sinh Gr (-).
. Tiếp tục kháng sinh Gr (+) dựa theo kháng sinh đồ.
. Nếu là Staphylococcus epidermidis kháng Methicillin → dùng Vancomycin trong 14 ngày.
- Bước 2:
. Nếu lâm sàng cải thiện: KS đủ 14 ngày. . Nếu không cải thiện: cấy lại và đánh giá. - Bước 3:
. Đánh giá lại về nhiễm trùng lối ra, đường hầm, abscess ổ bụng, vi trùng bám vào catheter …
. Nếu lâm sàng không cải thiện sau 5 ngày điều trị kháng sinh thích hợp → rút catheter.
. VPM kèm với nhiễm trùng đường hầm hoặc lối ra: xem xét rút catheter. Thời gian điều trị kháng sinh 14 - 21 ngày.
§ Viêm phúc mạc do Pseudomonas
- Bước 1:
. Nếu không có nhiễm trùng lối ra, đường hầm: kết hợp 2 kháng sinh có cơ chế khác nhau theo kháng sinh đồ: Quinolone uống, Ceftazidim, Cefepim, Tobramycin, Piperacillin.
. Nếu hiện tại có nhiễm trùng lối ra, đường hầm hoặc có nhiễm trùng trước khi bị VPM → rút catheter kết hợp với điều trị KS đường uống và/hoặc đường toàn thân ít nhất 2 tuần.
- Bước 2:
. Lâm sàng cải thiện: dùng kháng sinh tối thiểu 21 ngày. . Nếu không cải thiện: cấy lại và đánh giá.
. Không đáp ứng sau 5 ngày kháng sinh thích hợp → rút catheter kết hợp điều trị KS đường uống và/hoặc đường toàn thân ít nhất 2 tuần.
8
§ Viêm phúc mạc do 1 loại vi trùng Gr (-) khác
-Bước 1:
. E.coli, Proteus, Klebsiella,…: kháng sinh dựa theo kháng sinh đồ. Có thể dùng Ceftazidime hoặc Cefepime.
. Stenotrophomonas: dùng 2 kháng sinh cơ chế khác nhau dựa theo kháng sinh đồ (thường dùng Trimethoprim/sulfamethoxazole).
- Bước 2:
. Lâm sàng cải thiện:
Với E.coli, Proteus, Klebsiella,.... : dùng KS 14 - 21 ngày. Với Stenotrophomonas: dùng KS 21 - 28 ngày.
. Lâm sàng không cải thiện sau 5 ngày dùng kháng sinh thích hợp → rút catheter.
§ Viêm phúc mạc do nhiều loại vi trùng
- Nhiều vi trùng Gr (-) hoặc kết hợp Gr (-) và Gr (+): . Xem xét vấn đề đường tiêu hóa.
. Kết hợp kháng sinh Metronidazole + Ampicillin, Ceftazidime hoặc Aminoglycosides.
. Đánh giá ngoại khoa.
. Bệnh lý ổ bụng / abscess: rút catheter, tiếp tục kháng sinh đủ 14 ngày - Nhiều vi trùng Gr (+):
. Xem xét vấn đề lây nhiễm do tiếp xúc, nhiễm trùng catheter. . Điều trị dựa theo kháng sinh đồ.
. Nếu không có nhiễm trùng đường hầm, chân catheter: kháng sinh tối thiểu 21 ngày dựa theo đáp ứng lâm sàng.
. Có nhiễm trùng liên quan catheter → rút catheter.
§ Viêm phúc mạc do nấm
Khi nhuộm Gram, soi kính hiển vi hoặc cấy có nấm men hoặc nấm khác: . Rút catheter.
9
+ Có thể kết hợp Amphotericin B và Flucytosine. + Flucytosine liều đầu 2 g uống.
liều duy trì 1g / ngày. + Fluconazole 200 mg uống / ngày.
Thời gian điều trị: tiếp tục 10 ngày sau rút catheter. . Điều chỉnh thuốc kháng nấm khi có kết quả cấy.
§ Viêm phúc mạc do Mycobacteria
- Mycobacterium tuberculosis:
. Kết hợp 4 thuốc: Rifampin, Isoniazid dùng 12 - 18 tháng. Pyrazinamide, Ofloxacin dùng 3 tháng.
. Thêm Pyridoxine 50 - 100mg/ngày (giảm độc thần kinh do Isoniazid). . Nếu điều trị không đáp ứng sau 2 tuần → xem xét rút catheter.
- Non-tuberculosis mycobacteria: dựa theo kháng sinh đồ.
♦ Viêm phúc mạc tái phát
- Định nghĩa: Viêm phúc mạc do cùng loại vi khuẩn gây ra đợt viêm phúc mạc trước đó, xảy ra trong vòng 4 tuần của đợt điều trị.
- Nếu cấy (-): dùng kháng sinh theo “kinh nghiệm”. - Nếu cấy (+): dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
. Staphylococci: đánh giá nhiễm trùng đường hầm. Nếu là Coagulase Negative Staph. → thay catheter.
Nếu là Staph. aureus kháng Methicillin → thêm Rifampin + rút catheter. . Enterococci: đánh giá bệnh lý ổ bụng.
. Vi trùng Gr (-): đáng giá abscess ổ bụng, cân nhắc rút catheter và can thiệp ngoại khoa.
. Pseudomonas/Stenotrophomonas → rút catheter. \
10
Phụ lục 2: LIỀU KHÁNG SINH DÙNG TRONG VPM Kháng sinh Liều cách khoảng
(1 lần/ngày) Liều liên tục (mg/L, các túi) Aminoglycosides Amikacin* Gentamicin Netilmicin Tobramycin Cephalosporins Cefazolin* Cefepime* Cephalothin Cephradine Ceftazidime* Ceftizoxime Penicillins Ampicillin Oxacillin Nafcillin Amoxicillin Azlocillin Penicillin G Quinolones Ciprofloxacin* Kháng sinh khác Vancomycin* Aztreonam Daptomycin Linezolid Teicoplanin Kháng nấm Amphotericin Fluconazole* Kháng sinh kết hợp Ampicillin/sulbactam Imipenem/cilistatin* Quinupristin/dalfopristin Trimethoprim/sulfamethoxazole 2mg/kg 0,6mg/kg 0,6mg/kg 0,6mg/kg 15mg/kg 1g 15mg/kg 15mg/kg 1000-1500mg 1000mg 15-30 mg/kg/5-7ngày Uống 200-300 mg/ngày 15 mg/kg 200 mg ngâm dịch mổi 24 - 48 giờ 2g mổi 12 giờ 1g x 2 lần/ngày 25mg/L mổi túi dịch, kết hợp TM 500mg x 2 lần/ng Uống 0,96g x 2lần /ngày LN 25, LDT 12 LN 8, LDT 4 LN 8, LDT 4 LN 8, LDT 4 LN 500, LDT 125 LN 500, LDT 125 LN 500, LDT 125 LN 500, LDT 125 LN 500, LDT 125 LN 250, LDT 125 LDT 125 LDT 125 LDT 125 LN 250-500, LDT 50 LN 500, LDT 250 LN 50.000U, LDT 25.000U LN 50, LDT 25 LN 1000, LDT 25 LN 1000, LDT 250 LN 100, LDT 20 LN 400, LDT 20 1,5 LN 1000, LDT 100 LN 500, LDT 200
11
Ghi chú: * Các thuốc thường được dùng tại khoa Thận khi không có kháng sinh đồ . Viết tắt: LN: liều nạp LDT: liều duy trì
♦ Dùng kháng sinh trong VPM
- Khởi đầu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm ngay khi thấy dịch đục, không chờ kết quả xét nghiệm.
- Cho kháng sinh vào dịch ngâm trong phúc mạc hiệu quả hơn là dùng đường tĩnh mạch. Thời gian ngâm dịch có kháng sinh tối thiểu 6 giờ.
- Nhóm Cephalosporin dùng liều liên tục có hiệu quả hơn liều cách khoảng. Trái lại nhóm Aminoglycoside dùng liều cách khoảng giúp giảm độc tính.
- Tăng liều kháng sinh 25% cho những bệnh nhân có lượng nước tiểu > 100 ml/ngày.
♦ Pha kháng sinh trong VPM
- Nhóm Aminoglycosides, Cephalosporins và Vancomycin có thể pha chung trong cùng 1 túi dịch.
- Nhóm Aminoglycosides và Penicillins không được pha chung trong cùng 1 túi dịch. - Phải dùng ống tiêm riêng cho từng kháng sinh.
♦ Thay transfer set sau VPM
Thay transfer set thường qui sau mổi đợt viêm phúc mạc.
Tài liệu tham khảo
1. Handbook of Dialysis, 4th Edition, 2007: Peritonitis and Exit Site Infection; 24; 418- 440
2. ISPD Guidelines/Recommendations: Peritoneal Dialysis Related Infections Recommendations: 2010 update. Perit Dia Int. 2010; 30; 393-423