VI- Lưu đồ chẩn đóan và điều trị
1. Chẩn đoán lupus đỏ hệ thống Dựa vào tiêu chuẩn của Hội Khớp Hoa Kỳ.
2.2 Loại III và
Cần phải điều trị tích cực, nếu không bệnh nhân sẽ diễn tiến đến suy thận. Có thể chọn lựa một trong các phác đồ sau:
a/.Phác đồ 1: Prednisone uống đơn thuần
Nhằm tránh tác dụng phụ của thuốc độc tế bào. Tuy nhiên đối với những trường hợp nặng thì điều trị với prednisone đơn thuần không đủ để đạt được lui bệnh và ngăn ngừa diễn tiến đến suy thận.
Do đó chỉ giới hạn việc dùng phác đồ này cho những bệnh nhân không nặng lắm như giải phẩu bệnh là loại III, ít sang thương hoạt tính cũng như mãn tính, lâm sàng có biểu hiện dưới mức hội chứng thận hư, tiểu máu vi thể lượng ít, không có trụ hồng cầu chức năng thận bình thường, đặc biệt nếu bệnh nhân trẻ tuổi, chưa có con.
Page 7
Tấn công: Prednisone uống 1mg/kg/ngày trong 4-8 tuần.
Nếu đáp ứng hoàn toàn thì chuyển sang duy trì: giảm dần liều prednisone không quá 10mg mỗi tuần cho đến liều tối thiểu có thể kiểm soát được các triệu chứng ngoài thận nhưng vẫn ≥0,25mg/kg/ngày. Đáp ứng hoàn toàn: hết đạm niệu và trụ tế bào, bổ thể về bình thường, ít hoạt tính của các cơ quan ngoài thận.
Nếu không đáp ứng hoặc chỉ đáp ứng một phần thì chuyển sang phác đồ có sử dụng thuốc độc tế bào.
b/.Phác đồ 2: Prednisone uống phối hợp với cyclophosphamide uống.
Liều dùng: Tấn công:
Prednisone uống 1mg/kg/ngày trong 4-8 tuần, phối hợp với:
Cyclophosphamide uống 2mg/kg/ngày trong 3 tháng. Duy trì:
Prednisone giảm liều dần không quá 10mg mỗi tuần cho đến liều tối thiểu có thể kiểm soát được các triệu chứngngoài thận nhưng vẫn≥0,25mg/kg/cách ngày, phối hợp với:
Azathioprine uống 2mg/kg/ngày thay vì cyclphosphamide để giảm bớt độc tính. Phác đồ phối hợp prednisone uống với cyclophosphamide uống được dùng nhiều nhất ở Khoa Thận Bệnh Viện Chợ Rẫy. Có thể dùng liều cyclophosphamide thấp hơn là 1mg/kg/ngày nếu bệnh nhân có biến chứng giảm bạch cầu (xem phần theo dõi).
c/.Phác đồ 3: Cyclophosphamide truyền tĩnh mạch phối hợp với prednisone uống.
Đây là phác đồ được ưa chuộng nhất ở Mỹ và nhiều nước khác. Hiệu quả của phác đồ này đã được chứng minh qua các nghiên cứu có đối chứng với thời gian theo dõi nhiều năm.
Tuy nhiên để điều trị với cyclophosphamide liều cao truyền tĩnh mạch thì cần phải theo dõi bệnh nhân thật tốt và môi trường bệnh viện phải đảm bảo vô trùng, nếu không bệnh nhân sẽ tử vong vì giảm bạch cầu và nhiễm trùng nặng. Thực tế Khoa Thận BVCR cho đến nay vẫn chưa áp dụng phác đồ này nên chỉ nêu ra tóm tắt ở đây. Phác đồ này sẽ được nghiên cứu áp dụng trong thời gian tới.
Cách dùng: Tấn công:
Page 8
Cyclophosphamide truyền tĩnh mạch mỗi tháng một lần trong 6 tháng liên tiếp. Liều khởi đầu là 0,75g/m2 da, sau đó điều chỉnh liều tùy theo tình trạng giảm bạch cầu.
Duy trì:
Cyclophosphamide truyền tĩnh mạch cũng liều như trên, nhưng mỗi 3 tháng một lần trong 1 năm sau khi lui bệnh hoặc tối đa là 2 năm.
Prednisone cũng giảm liều dần cho đến liều tối thiểu (≥0,25mg/kg/ngày), ngưng prednisone khi đã đạt được lui bệnh kéo dài liên tục 3 năm.
3.Loại V
Tiên lượng tốt hơn loại IV. Chủ yếu là prednisone uống với liều tương tự trên, giảm liều đến mức tối thiểu có thể. Có thể phối hợp với cyclophosphamide uống 2mg/kg/ngày trong 2-3 tháng nếy lâm sàng chưa đáp ứng với prednisone uống đơn thuần.
4.Loại VI
Đây là giai đoạn muộn. Nếu số cầu thận xơ hóa, teo ống thận, xơ hóa mô kẽ chưa quá nhiều và vẫn còn những sang thương hoạt tính thì có thể điều trị tấn công thử một đợt với corticoid kết hợp với thuốc độc tế bào.Nếu có đáp ứng thì chuyển sang tiếp điều trị duy trì. Còn nếu không đáp ứng thì ngưng để tránh tác dụng phụ.
Nếu cầu thận bị xơ hóa nặng, teo ống thận, xơ hóa mô kẽ nhiều, suy thận nhiều (creatinine máu>4mg/dl) thì không còn chỉ định điều trị đặc hiệu viêm thận lupus nữa, chủ yếu điều trị chỉ giảm bớt các triệu chứng ngoài thận nếu có.
Trong trường hợp bệnh nhân bị hội chứng thận hư phù quá nhiều không thể sinh thiết được: có thể là loại III, IV hoặc V. Nếu có kèm một trong các biểu hiện nặng như suy thận, cao huyết áp, tiểu máu nhiều, trụ hồng cầu thì tạm thời điều trị như loại IV bằng cách phối hợp corticoid và thuốc độc tế bào. Còn nếu không có biểu niện trên thì có thể điều trị trước với prednisone uống đơn thuần. Khi bệnh nhân bớt phù sẽ sinh thiết thận và điều chỉnh lại.
C. THEO DÕI
1.Theo dõi hoạt tính của bệnh
Tái khám mỗi tháng: thử lại công thức máu, tổng phân tích nước tiểu (đạm, glucose, hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu, creatinine niệu) và creatinin máu.
Đánh giá hoạt tính của các biểu hiện lupus ngoài thận: toàn thân, khớp, da, thần kinh, huyết học, tim mạch và các cơ quan khác, các xét nghiệm tương ứng nếu cần.
Xét nghiệm mỗi 3 tháng: C3, C4, anti-dsDNA, nếu là hội chứng thận hư: Protid máu. Bilan lipid (nếu lipid máu tăng kéo dài, xét chỉ định dùng statin).
Page 9
Một số định nghĩa
Lui bệnh đáng kể: giảm ít nhất 50% về lượng đạm niệu, ố lượng hồng cầu trong nước tiểu, số trụ tế bào và creatinin máu không tăng.
Lui bệnh hoàn toàn: tiểu đạm dưới 1g/24h, hồng cầu/nước tiểu< 10/HPF, không có trụ tế bào,chức năng thận bình thường.
Tái phát: tăng ít nhất 50% so với trị số thấp nhất đạt được của ít nhất 2 trong số các chỉ số sau: đạm niệu, số lượng hồngcầu trong nước tiểu, số trụ tế bào, creatinine máu.
2.Theo dõi và xử trí các biến chứng của điều trị a/.Nhiễm trùng
Liên quan đến cả corticoid và thuốc độc tế bào. Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng, nấm, virus ở nhiều cơ quan khi dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài.
Lao phổi: cần kiểm tra X quang phổi trước khi bắt đầu điều trị corticoid, sau đó mỗi 6 tháng hoặc khi có triệu chứng gợi ý.
Viêm phổi do Pneumocystis carinii: điều trị với sulfemethoxazole-trimethoprim.
Nhiễm Herpes Zoster-Varicella (zona): điều trị sớm với acyclovir, tạm ngưng cyclophosphamide.
b/.Tác dụng phụ của corticoid
Tăng huyết áp:cần tăng liều hoặc phối hợp thuốc hạ áp để giữ cho huyết áp< 130/80mgHg.
Tiểu đường: thử đường huyết mỗi 3-4 tháng, điều trị với chế độ ăn và/hoặc insulin.
Loét dạ dày tá tràng: thận trọng khi dùng chung với thuốc kháng viêm non-steroid, phòng ngừa với thuốc antacid hoặc anti-H2 .
Rối loạn tâm thần: mất ngủ, dễ kích thích, rối loạn tâm thần, khuynh hướng tự sát. Cần giảm liều corticoid. Cần phân biệt với biến chứng thần kinh do lupus hoặc nhiễm trùng thần kinh trung ương.
Đục thủy tinh thể: khám mắt định kỳ mỗi 6 tháng
Loãng xương: đo mật độ xương, phòng ngừa bằng cách cho calcium 1500mg/ngày (tính cả trong thức ăn), vitamin D 400UI/ngày, hoặc calcitriol 0,5µg/ngày. Theo dõi tác dụng phụ tăng calci máu, sỏi thận.
Page 10
Vẻ mặt Cushingnoid.
Chậm tăng trưởng ở trẻ em.
c/.Tác dụng phụ của cyclophosphamide
Giảm bạch cầu hạt: theo dõi công thức máu mỗi 1-2 tuần trong tháng đầu và mỗi tháng sau đó đối với cyclophosphamide uống. Nếu bạch cầu có khuynh hướng giảm (4000- 6000/µL) thì phải theo dõi bạch cầu mỗi tuần. Ngưng thuốc khi bạch cầu<4000/µL và dùng lại phân nữa liều khi bạch cầu>6000/µL.
Giảm bạch cầu hạt nặng< 1500/µL kéo dài kèm sốt cao và dấu hiệu nhiễm trùng: dùng kháng sinh phổ rộng phối hợp với G-CSF (Neupogen) để tăng bạch cầu
Viêm bàng quang xuất huyết: uống đủ nước, uống thuốc vào buổi sáng.
Vô sinh: nguy cơ cao nếu tổng liều tích lũy >300mg/kg ở nam và >500mg/kg ở nữ. Ở nữ, tuổi càng lớn nguy cơ càng cao.
SIADH: ít gặp, hạ natri máu trong 24giờ đầu sau truyền tĩnh mạch cyclophosphamide.
Rụng tóc: tóc sẽ mọc lại sau khi ngưng thuốc
Viêm gan:ít gặp, tuyệt đối không dùng lại cyclophosphamide.
Ung thư: K bàng quang, bệnh bạch cầu, cần theo dõi lâu dài.