Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, khoa Bệnh nhiệt đới

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY KHOA BỆNH NHIỆT ĐỚI ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN ThS.BS.Lê Khắc Quyến I.ĐẠI CƯƠNG Acetaminophen thuốc sử dụng rộng rãi cho điều trị giảm đau hạ sốt Các chế phẩm đa dạng đơn độc phối hợp với diphenhydramine, codeine propoxyphene Liều Acetaminophen gây độc gan 200mg/kg trẻ em 6-7 g người lớn Nguy cao ngộ độc acetaminophen bệnh nhân nghiện rượu sử dụng thuốc gây giảm CYP 2E1 INH Ngộ độc mãn tính acetaminophen xảy bệnh nhân nghiện rượu uống INH sử dụng liều điều trị hàng ngày Trẻ em gặp tổn thương gan dùng liều acetaminophen từ 60-150 mg/kg/ngày – ngày II.NGUN NHÂN Tổn thương gan: Một sản phẩm chuyển hố bình thường acetaminophen men oxi hố Cytochrome P-450 có độc tính cao thường khử độc nhanh chóng glutathione có tế bào gan (NAPQI) Trong trường hợp ngộ độc, khả dự trử glutathione tế bào gan khơng khử độc hết sản phẩm NAPQI gây nên tổn thương trực tiếp đại phân tử dẫn đến tổn thương gan Tổn thương thận chế liên quan đến chuyển hố P-450 thận Ngộ độc acetaminophen phụ nữ có thai gây thai lưu sẩy thai tự nhiên Dược đơng học: Acetaminophen nhanh chóng hấp thu đạt đỉnh từ 30-120 phút Thể tích phân bố (Vd)=0.8-1 L/kg T1/2 1-3 liều điều trị 12 liều ngộ độc III.CHẨN ĐỐN 1.Cơng việc chẩn đốn Hỏi bệnh sử giúp cho việc xác định độc chất cách nhanh chóng bệnh nhân hợp tác Trong trường hợp khơng hợp tác mê định lượng acetaminophen máu thường khuyến cáo nên làm có uống lượng thuốc chưa xác định Khám lâm sàng: Giai đoạn sớm thường chưa có triệu chứng buồn nơn nơn Bệnh nhân rối loạn tri giác toan chuyển hố uống lượng thuốc lớn (>800mcg/mL) có thuốc phối hợp Sau 24-48 giờ, men gan (AST/ALT) tăng Hoại tử gan diễn bệnh nhân tử vong Bệnh lý não, toan chuyển hố, suy thận cấp gặp Tổn thương tim, bất thường hut học bao gồm giảm tiểu cầu viêm tuỵ cấp gặp Xét nghiệm: -XN thường qui: Cơng thức máu, Đơng máu tồn bộ, AST/ALT, Bilirubine TP TT, Amylase, BUN/Creatinine, Ion đồ, khí máu, ECG đường huyết xét nghiệm thực ngày ngày liên tiếp để đánh giá tình trạng bệnh -XN đặc hiệu để chẩn đốn: Định lượng acetaminophen /máu Nếu nống độ đo trước thấp định lượng lần sau ngộ độc cần thiết cho đánh giá điều trị Khơng cần thiết định lượng acetaminophen dịch dày nước tiểu (trừ trường hợp có u cầu đặc biệt) 2.Chẩn đốn xác định: Bệnh cảnh lâm sàng ngộ độc định lượng acetaminophen /máu (+) 3.Chẩn đốn phân biệt: Ngộ độc loại thuốc khác gây tổn thương gan cấp IV.ĐIỀU TRỊ 1.Ngun tắc điều trị: Loại bỏ độc chất điều trị đặc hiệu làm giảm biến chứng độc chất gây 2.Điều trị đặc hiệu: -N-Acetylcysteine (NAC) thuốc đối kháng đặc hiệu Acetaminophen Sử dụng NAC vòng sau ngộ độc NAC có hiệu trường hợp đến trễ sau 24 Khi đo nồng độ acetaminophen mức gây tổn thương gan (trên biểu đồ nồng độ acetaminophen) dừng sử dụng NAC Trong trường hợp nồng độ acetaminophen có gây tổn thương gan (mức đường biểu đồ) áp dụng đủ NAC theo phác đồ - Đường uống: Liều đầu: 140 mg/kg cân nặng uống pha với nước nước trái Liều trì 70 mg/kg cân nặng uống cho đủ tổng cộng 17 liều -Đường truyền tĩnh mạch 21 NAC: sử dụng bệnh nhân khơng dung nạp NAC đường uống Liều đầu NAC 150 mg/kg cân nặng pha 200ml Glucose 5% truyền 60 phút Liều NAC 50mg/kg pha 500ml Glucose 5% truyền Liều cuối 100mg/kg pha 1000ml Glucose 5% truyền liên tục 16 Tổng cộng 21 truyền tĩnh mạch Liều NAC trẻ em truyền khuyến cáo theo nhà sản xuất gây hạ natri máu co giật - Lọc máu loại bỏ acetaminophen Tuy nhiên, người ta dùng có thuốc giải độc NAC Trường hợp ngộ độc liều lớn (>1000mg/L) có gây biến chứng mê tụt huyết áp lọc máu định 3.Điều trị hỗ trợ: -Gây ói khơng nên áp dụng ảnh hưởng đến việc uống NAC sau -Rữa dày thực giai đoạn sớm vòng vài sau ngộ độc -Bơm than hoạt sớm tốt Pha 240ml nước/30g than hoạt Liều thường dùng 25-100g người lớn trẻ lớn 25-50g trẻ từ đến 12 tuổi 1g/kg trẻ nhỏ tuổi -Lọc máu hỗ trợ suy gan cấp -Ghép gan -Điều trị nâng đỡ suy gan cấp Theo dõi hạ đường huyết V.THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM -Nếu tổn thương gan nặng cần ghép gan kịp thời VI.TÀI LIỆU THAM KHẢO Poisindex Micromedex software Medical Economics Inc Olson.K.R (2007) Acetaminophen Poisoning and drugs overdose Lange Mc Graw Hill, 68-71 Hoffman, R.S.; Nelson,L.S ; Howland, M.A ; Lewin, N.A ; Flomenbaum, N.E and Goldfrank, L.R (2007) Acetaminophen Goldfrank’s Manual of toxicologic emergencies, 291-304 NGỘ ĐỘC THUỐC PHIỆN (OPIOIDS) BSCKI Phan Nhật Thành TS Lê Quốc Hùng I ĐẠI CƯƠNG Ngộ độc thuốc phiện bệnh lý có khả gây tử vong nhanh hay biến chứng nặng nề tình trạng suy hơ hấp cấp gây ra, đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu nội khoa Tổng quan thuốc phiện dẫn chất:       Opium (thuốc phiện, nha phiến) hỗn hợp alkaloids gồm có morphine codeine thebaine ly trích từ thuốc phiện (opiumpoppy) Opiate bao gồm chế phẩm sản xuất từ thuốc phiện (opium) thiên nhiên hay chất bán tổng hợp có chứa hay nhiều alkaloid có nguồn gốc thiên nhiên Chúng có đặc tính chung gắn kết với thụ thể opioid thể Papaverine thuốc có chứa alkaloid thiên nhiên khơng gắn kết với thụ thể opioid khơng phải opiate - Opiate tự nhiên bao gồm: morphine, codiene thebaine - Opiate bán tổng hợp gồm: heroin (diamorphine), oxycodone, hydrocodone, dihydrocodiene, hydromorphone, oxymorphone, buprenorphine, etorphine, naloxone nicomorphine Opioid loại chế phẩm bao gồm có opiate thuốc tổng hợp (khơng chứa alkaloid có nguồn gốc thiên nhiên) gắn kết gây kích thích thụ thể opioid thể Opioid tổng hợp bao gồm: methadone, pethidine (Demerol), fentanyl alfentanil, sufentanil, remifentanil, carfentanyl pentazocine, phenazocine, tramadol loperamide (tuy nhiên loperamide khơng qua hàng rào máu não nên khơng tác dụng lên thụ thể opioid não mà tác dụng lên thụ thể opioid ruột) Các thụ thể hoạt hóa opioid bao gồm - Hầu hết giảm đau thụ thể µ1 nằm não Các thụ thể µ2 liên kết với vài biến chứng opioid, bao gồm ức chế hơ hấp, bón, khối cảm ngứa Co đồng tử gây nên kích thích dây thần kinh giao cảm có liên quan với µ2 (phân bố thần kinh đồng tử) Các thụ thể K gây nên dysphoria (rối loạn tâm thần đặc trưng tính khí thay đổi từ buồn bã đến kích động) giải thể nhân cách (depersonalization) Các thụ thể delta gây nên giảm đau tủy sống - Thụ thể µ gọi thụ thể OP3, thụ thể K thụ thể OP2 , thụ thể delta thụ thể OP1 - Opioids tác dụng chất chủ vận (agonists) thụ thể OP3, OP2, OP3 hệ thần kinh trung ương, hệ thần kinh ngoại biên, đường dày-ruột - Sự kích thích thụ thể OP3 (lại chia thành loại phụ a b) gây nên giảm đau (analgesia), ức chế hơ hấp (respiratory depression), nén ho, cảm giác khối trá (euphoria) Hầu hết opiates hấp thu tốt theo nhiều đường khác gồm: tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm da, uống, hơ hấp (hít) hấp thu tốt qua đường niêm mạc Tác dụng tối đa thường đạt sau 10 phút với đường tĩnh mạch, 30-45 phút với đường tiêm bắp, 10-15 phút với đường hơ hấp (butorphanol, heroin…vv) Opioid chuyển hóa gan thải qua thận Giới thiệu số loại opioid đặc điểm chúng Bảng 1: opioid thường gặp đặc điểm chúng Loại thuốc Morphine Heroin Methadone Fentanyl Pentazoxin II Tên thương mại Avinza, Kadian Oramorph, Roxanol Kapanol Diamorphine, Diacetylmorphine, Acetomorphine, Acetylated morphine, Morphine diacetate Symoron, Dolophine, Amidone, Methadose Physeptone, Heptadon Sublimaze, Actiq Durogesic, Fentora Onsolis, Instanyl Algopent Fortral Fortulgesic Litcon Pentafen Thuộc nhóm Thời gian bán hủy Opiate thiên nhiên 2–3 h Hút/hít, uống, tiêm da , tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch Opiate bán tổng hợp 40mg/Kg paraquat ion (khoảng thìa muỗng canh 15ml dung dòch paraquat 20%) chết – ngày suy đa quan Nếu uống từ 20 – 40 mg/Kg paraquat ion, chết ngày sau vài tuần Uống < 20 mg/Kg paraquat ion triệu chứng có triệu chứng tiêu hóa - Diquat có chuyển hoá độc tính gần giống paraquat, nhiên tổn thương xơ hoá phổi tương đối nhẹ paraquat Liều tử vong người lớn # -12g II Chẩn đốn : Chẩn đốn : 1.1 Bệnh sử : - BN uống thuốc diệt cỏ tự tử, có mang chai thuốc đến bệnh viện gramoxone dung dịch màu xanh, có hoạt chất paraquat hay diquat - Thân nhân BN phát BN uống thuốc diệt cỏ màu xanh, bên cạnh có chai thuốc dung dịch màu xanh, miệng lưỡi dính màu xanh - BN nhập viện sau vài ngày uống thuốc diệt cỏ nước màu xanh, kèm theo niêm mạc miệng lưỡi lở lt tồn 1.2 Triệu chứng lâm sàng : Theo kinh điển SUSAN M POND mô tả hình ảnh lâm sàng ngộ độc : - Ngoài da : loét da, loét giác mạc, kết mạc, loét niêm mạc mũi - Ống tiêu hoá : loét hầu họng, nôn, buồn nôn, nuốt khó, thủng thực quản, đau loét niêm mạc, giả mạc giả bạch hầu, viêm trung thất - Thận : suy thận thiểu niệu, vô niệu hoại tử ống thận cấp , rối loạn chức ống thận gần - Hô hấp : ho, khó thở phù phổi, xơ phổi, khái huyết, tiếng, tràn khí màng phổi - T : viêm t - Gan : hoại tử trung tâm thùy tắc mật - Tim mạch : shock, rối loạn nhòp - Hệ thần kinh trung ương : hôn mê, co giật, phù não - Tuyến thượng thận : suy tuyến thượng thận hoại tử - Huyết học : tăng bạch cầu đa nhân (sớm), thiếu máu (trễ) Các triệu chứng thường gặp : loét hầu họng, nôn, buồn nôn, suy thận thiểu vô niệu, khó thở phù xơ phổi, viêm gan hoại tử tắc mật, shock, hôn mê Tóm lại bệnh cảnh hội chứng suy đa phủ tạng 1.3 Cận lâm sàng : + Tìm độc chất : - Dich dày : dương tính sau uống - Trong máu : thường dương tính đầu sau uống - Trong nước tiểu : sau 24 thường âm tính Lấy 10 ml nước dày nước tiểu có paraquat cho vào ống nghiệm, đổ vào dung dòch NaOH để kiềm hoá pH > (có thể dùng moat thìa canh NaCO3H thay NaOH) Lấy dao nhỏ súc natridithionit bỏ vào hổn hợp trên, ngoáy Đọc kết trắng Nếu có màu xanh xanh lơ : kết (+) Màu đen chứng tỏ có nồng độ paraquat cao Pha loãng làm lại xét nghiệm Kết (+) với nồng độ paraquat ≥ 2mg/l Các mẫu xét nghiệm phải bảo quản ống chất dẻo, không dùng ống thuỷ tinh paraquat bám vào thuỷ tinh Đònh lượng máu để xác đònh tiên lượng bệnh phương pháp RIA, FIA, sắc ký khí sắc ký lỏng + Các xét nghiệm khác : - Tăng men gan bilirubine - Tăng BUN, Creatinie Ion đồ - X quang phổi thẳng Chẩn đoán xác định: - Bệnh sử : uống thuốc diệt cỏ dung dòch màu xanh - Xét nghiệm tìm độc chất dòch dày máu nước tiểu - Triệu chứng lâm sàng phù hợp với bệnh cảnh ngộ độc paraquat, diquat gồm loét miệng, tổn thương gan thận, suy hô hấp … Chẩn đốn phân biệt : - Đa số trường hợp bệnh sử lâm sàng rõ ràng chẩn đốn xác định dễ dàng - Đặc biệt thuốc diệt cỏ gốc paraquat diquat dung dịch có pha chất thị màu xanh nên dễ phát III Điều trò : Loại độc chất sớm tốt : * Rửa dày tức khắc sau phát nên thực tuyến sở : xã , huyện … sớm tốt * Dùng biện pháp tăng thải qua đường tiểu ngăn hấp thu độc chất : dòch truyền, lợi tiểu, Fuller ‘ earth hay than hoạt Fuller ‘ earth hay than hoạt -2 g/Kg pha thành dung dòch 15% , sau uống mannitol 20% 3mL/Kg hay sorbitol 70% 2mL/Kg Liều thứ lập lại sau đến thấy chất hấp phụ phân - Các biện pháp điều trò khác : * Lọc máu thận nhân tạo để loại trừ độc chất có hiệu 12 đầu sau uống làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong (có màng lọc riêng) Nếu trễ dùng để điều trò suy thận không tránh biến chứng phổi không làm giảm tỷ lệ tử vong * Giảm biến chứng phổi : không dùng biện pháp O2 hỗ trợ thở O2 qua sonde hay mặt nạ … tốt * Các biện pháp điều trò nâng đỡ chức gan thận sử dụng Chất đối kháng : chưa có Phòng ngừa : vấn đề quan trọng Sử dụng cách, bảo quản cất giử cẩn thận không để bừa bãi IV Theo dõi : - Hầu hết trường hợp ngộ độc paraquat diquat tử vong bệnh cảnh suy hơ hấp suy gan suy thận cấp, trừ trường hợp bệnh nhân uống rửa dày kịp thời nên sống sót - Một vài trường hợp bệnh nhân tử vong vòng tháng sau xơ phổi - Các yếu tố tiên lượng dựa vào : + Số lượng thuốc uống vào thời gian rửa dày sau uống + Dấu hiệu lâm sàng : suy hơ hấp, chống, hay suy đa phủ tạng + Thời gian xuất dấu chứng sau uống : xuất dấu hiệu suy hơ hấp, chống tiên lượng nặng V Lưu đồ chẩn đốn điều trị : - Nếu BN đến sớm sau uống thuốc paraquat, diquat : BN uống thuốc diệt cỏ màu xanh Có kèm chai thuốc gốc paraquat, diquat BN uống thuốc diệt cỏ màu xanh Khơng có chai thuốc gốc paraquat, diquat LS : + nhẹ : khơng có triệu chứng nóng rát miệng + Nặng : Khó thở, suy hơ hấp Chống XN : paraquat, diquat / máu hay nước tiểu (+) Chẩn đốn xác định Điều trị loại chất độc : rửa dày - Điều trị triệu chứng Lọc thân nhân tạo BN đến bệnh viện vài ngày sau uống : Bệnh sử có uống thuốc diệt cỏ màu xanh Lâm sàng : lở lt miệng, suy gan thận, khó thở (LS phù hợp) XN : paraquat, diquat / máu nước tiểu âm tính Chẩn đốn xác định Điều trị triệu chứng Tiên lượng tử vong có suy đa phủ tạng VI Tài liệu tham khảo : DONAL J ECOBICHON , chapter Toxic Effects of Pesticides, in Casarett and Doull ‘ Toxicology, The Basic Science of Poisons, Fifth edition, Mc Gsaw – Hill, Health Professions Division, 1996, page 673 – 676 JAME F WINCHESTER, MD, Paraquat and the Bipyridyl Herbicides in Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose, 3rd edition, W.B Saunders Company, page 845 – 855 SUSAN M POND, Herbicides : Paraquat and Diquat in Goldfrank ‘ s Toxicology Emergencies, Fifth edition, Appleton and Lange, 1994 , page 1411 – 1150 GS VŨ VĂN ĐÍNH, Ngộ độc Paraquat, Hồi sức cấp cứu, Nhà xuất Hà Nội 2001, trang 356 – 361 ZENECA, Điều trò ngộ độc uống Paraquat ( Gramoxone ), Hướng dẫn thực hành 1998 [...]... phơi nhiễm 5 Điều trị ARV: sớm từ 2-6 giờ sau phơi nhiễm, không nên điều trị muộn sau 72 giờ 6 Phác đồ điều trị ARV: Phác đồ 2 loại thuốc (phác đồ cơ bản) Phác đồ 3 loại thuốc Thời gian điều trị Các thuốc sử dụng AZT + 3TC hoặc d4T + 3TC Chỉ định Tất cả các trường hợp phơi nhiễm có nguy cơ AZT + 3TC hoặc d4T + 3TC cộng với LPV/r 4 tuần Trong trường hợp nguồn gây phơi nhiễm đã và đang điều trị ARV và... Tư vấn trước điều trị về các vấn đề sau: - Lợi ích của việc điều trị ARV - Điều trị ARV phải kéo dài suốt đời - Tác dụng phụ của ARV và các tương tác với các thuốc điều trị khác có thể xảy ra - Tầm quan trọng của việc tái khám định kỳ - Tuân thủ tuyệt đối chế độ điều trị 3.6 Các phác đồ hiện nay tại VN : 3.6.1 .Phác đồ chính : ▪ AZT + 3TC + NVP Hoặc: ▪ d4T + 3TC + NVP Chỉ định sử dụng phác đồ này cho... đồ này cho tất cả mọi người bệnh mới bắt đầu điều trị ARV 3.6.2 Phác đồ thay thế: ▪ AZT + 3TC + EFV ▪ d4T + 3TC + EFV (Chỉ định sử dụng 1 trong 2 phác đồ này khi người bệnh không sử dụng được NVP) ▪ TDF + 3TC + NVP hoặc TDF + 3TC + EFV (Chỉ định sử dụng 1 trong 2 phác đồ này khi người bệnh không sử dụng được AZT và d4T) ▪ AZT + 3TC + TDF (Chỉ định phác đồ này khi người bệnh không sử dụng được NVP và... Cryptococcus Neoformans: - Điều trị tấn công: + Amphotericine B 0,7 mg/kg/ngày + Flucystosine100 mg/kg/ngày x 1421ngày - Điều trị củng cố: + Fluconazol 400-800 mg/ngày x 8 tuần - Điều trị duy trì: + Fluconazol 200-400 mg/ngày đến suốt đời hoặc có thể ngưng điều trị nếu bệnh được điều trị ARV đạt được số lượng tế bào CD4 > 200 tế bào/ml kéo dài trên 6 tháng c/ Viêm não Toxplasma Gondii: - Điều trị tấn công + TMP-SMX... Theo dõi sau điều trị ARV: - Theo dõi tác dụng phụ của thuốc ARV - Xét nghiệm HIV cho người bị phơi nhiễm vào tháng thứ 1-3-6 sau điều trị ARV TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Dự phòng nhiễm trùng cơ hội -Xử lý phơi nhiễm HIV, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS của Bộ Y tế 2009, p.70-72 2 Nhiễm HIV/AIDS, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị “ Các bệnh nhiễm trùng thường gặpʺ bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới 2009, P.95-103... nghẹt ở trẻ em Bệnh nhi không sốt, bụng chướng, tăng nhu động ruột, nôn ói nhiều, bí trung đại tiện, khám có dấu hiệu rắn bò VII ĐIỀU TRỊ 1 Nguyên tắc - Cách ly bệnh nhân - Bồi phụ nước và điện giải nhanh chóng và đầy đủ - Dùng kháng sinh diệt vi trùng để tránh lây lan 2 Điều trị cụ thể a Cách ly bệnh nhân 5 Tất cả bệnh nhân mắc bệnh tả cần được cách ly nhằm theo dõi sát tình trạng bệnh, điều trị tích cực... ứng, bệnh lý thần kinh ngoại biên ▪ NVP: thận trọng khi ALT > 2,5 lần trị số bình thường, người đang uống Rifammycin, phụ nữ có CD4 > 250 tế bào/ml ▪ EFV: phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu, người bệnh tâm thần ( tiền sử hoặc hiện tại ) ▪ TDF: điều chỉnh liều theo độ thanh thải creatinine 3.6.3 Thất bại điều trị và phác đồ bậc 2: a Tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị: Chỉ xem xét đánh giá thất bại điều. .. mg/kg/ngày) chia làm 3-4 lần x 3-6 tuần - Điều trị duy trì + TMP-SXM 960 mg 3mg/kg/ngày (tính theo TMP) đến suốt đời hoặc có thể Ngưng điều trị nếu bệnh được điều trị ARV đạt được số lượng tế bào CD4 > 200 tế bào/ml kéo dài trên 6 tháng d/ Viêm phổi do Pneumocystis Jirveci: - Điều trị tấn công: + TMP-SMX 960 mg15 mg/kg/ngày (tính theo TMP) X21 ngày - Điều trị duy trì: + TMP-SMX 960 mg 5mg/kg/ngày (tính... Tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị: Chỉ xem xét đánh giá thất bại điều trị khi bệnh nhân uống ARV tuân thủ tốt, điều trị đúng phát đồ 3 loại thuốc trong ít nhất 6 tháng Thất bại lâm sàng Xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng IV sau điều trị ít nhất 6 tháng ▪ CD4 giảm dưới hoặc bằng CD4 trước khi điều trị, hoặc Thất bại về miễn dịch học ▪ CD4 giảm dưới ½ so mức CD4 cao nhất đạt... định điều trị Corticoide + Prednisolone 80mg/ngày chia 2 lần x5 ngày + Prednisolone 40mg/ngày x5 ngày kế tiếp + Prednisolone 20mg/ngày cho đủ 21 ngày e/ .Bệnh nhiễm nấm Penicillium Marneffei: - Điều trị tấn công: + Amphotericine B 0,6-1 mg/kg/ngày pha TTM x 6-8 tuần Hoặc: + Itraconazole 200mgx2 lần /ngày x 6-8 tuần - Điều trị duy trì: + Itraconazole 200mg/ngày, duy trì suốt đời hoặc có thể ngưng điều trị