Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, Cơ Xương Khớp

PHÂN LOẠI CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP (ARA NOMENCLATURE AND CLASSIFICATION OF ARTHRITIS AND RHEUMATISM – 1983) I CÁC BỆNH CUẢ TỔ CHỨC LIÊN KẾT Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis - RA)  Yếu tố dạng thấp (IgM rheumatoid factor -RF) (+)  Yếu tố dạng thấp (IgM rheumatoid factor -RF) (-) Viêm khớp vô thiếu niên (Juvenile Idiopathic Arthritis - JIA) Hoặc Viêm khớp dạng thấp thiếu niên (Juvenile Rheumatoid Arthritis-JRA)  Hệ thống (Systemic)  Thể nhiều khớp (Polyarthritis) : Yếu tố dạng thấp –RF (+) Yếu tố dạng thấp –RF (-)  Thể khớp (Oligoarthritis) : Với viêm màng mạch mãn (chronic uveitis) kháng thể kháng nhân (ANA) (+) Với HLA-B27 (+) Lupus ban đỏ (Lupus Erythematosus)  Lupus dạng đĩa (Discoid Lupus Erythematosus)  Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus-SLE)  Lupus thuốc (Drug-related Lupus Erythematosus) Xơ cứng bì (Scleroderma)  Tại chỗ (Localized)  Hệ thống (Systemic)  Do thuốc hóa chất (Chemical or drug induced) Viêm đa / Viêm da (Polymyositis-PM / Dermatomyositis-DM)  Viêm đa (Polymyositis)  Viêm da (Dermatomyositis)  Viêm đa cơ/Viêm da (Polymyositis/Dermatomyositis) + Bệnh lý ác tính (Malignancy)  Viêm đa Viêm da trẻ em (Childhood Polymyositis or Dermatomyositis) + Bệnh lý mạch máu (Vasculopathy) Viêm động mạch hoại tử (Necrotizing Vasculitis) bệnh mạch máu khác :  Viêm nút nhiều động mạch (Polyarteritis nodosa - PAN)  U hạt dị ứng (Allergic granulomatosis :Polyarteritis nodosa + Lung involvement)  Viêm động mạch u hạt (Granulomatous arteritis : Giant cell arteritis or temporal arteritis) Hội chứng Sjogren  Tiên phát (Primary)  Thứ phát kết hợp với bệnh tổ chức liên kết khác (Secondary with other connective tissue diseases) Hội chứng trùng lắp (Overlap syndromes) :  Bệnh tổ chức liên kết hỗn hợp (Mixed Connective Tissue Disease - MCTD)  Các bệnh khác (Others) Các bệnh lý tự miễn khác  Đau nhiều dạng thấp (Polymyalgia rheumatic - PMR)  Viêm mô da tái diễn (Relapsing panniculitis)  Viêm nhiều sụn tái diễn (Relapsing polychrondritis)  Ban đỏ dạng nút (Erythema nodosum) II VIÊM KHỚP LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM CỘT SỐNG Viêm cột sống dính khớp (Ankylosing Spondylitis - AS) Hội chứng Reiter : mắt, niệu đạo, khớp Viêm khớp vẩy nến ( Psoriatic Arthritis - PA)  Ưu đốt ngón xa (Predominant distal interphalangeal)  Viêm khớp (Oligoarticular)  Viêm nhiều khớp (Polyarticular)  Viêm khớp dẫn đến tàn phế (Arthritis mutilans)  Viêm cứng cột sống (Spondylitis) Viêm khớp liên quan tới viêm ruột  Viêm khớp ngoại biên (Peripheral arthritis)  Spondylitis (Viêm cột sống) Viêm khớp phản ứng (Reactive Arthritis - RoA) III BỆNH KHỚP DO THOÁI HOÁ (Osteoarthritis - OA, Osteoarthosis, Degenerative Joint Disease) Thoái hoá nguyên phát :  Các khớp ngoại biên (Peripheral)  Cột sống (Spinal) Thoái hoá thứ phát :  Các dị tật bẩm sinh mắc phải cuả khớp cột sống  Các bệnh chuyển hoá (Loãng xương, còi xương …)  Các bệnh lý viêm (Viêm khớp dạng thấp, Gout, Viêm cột sống dính khớp, Viêm khớp vi trùng (Lao, Mủ…)  Chấn thương (Trauma)  Các rối loạn khớp khác (Other articular disorders) IV BỆNH KHỚP NHIỄM KHUẨN Trực tiếp :  Vi khuẩn Gram (+) (Staphylococcus aureus)  Vi khuẩn Gram (-) (Gonococcus)  Trực khuẩn lao  Virus, Nấm Gián tiếp (Phản ứng) :  Thấp tim (Acute Rheumatic fever)  Viêm nội tâm mạc bán cấp (Subacute bacteria endocarditis)  Do Virus (Viêm gan B), Sau tiêm chủng V BỆNH KHỚP DO CHUYỂN HOÁ & RỐI LOẠN NỘI TIẾT Bệnh khớp vi tinh thể : (Crystal-associated conditions)  Muối urat (Monosodium urat monohydrate – Gouty Arthritis)  Tăng acid uric máu di truyền (Inherited hyperuricemia)  Tăng acid uric máu mắc phải (Acquired hyperuricemia)  Muối calcium (Calcium pyrophosphate dihydrate - Pseudogout) Các bất thường sinh hoá :  Amylodosis  Hemophilia Một số bất thường chuyển hóa bẩm sinh  Tổ chức liên kết : H/C Marfan, H/C Ehlers-Danlos  Tăng lipid máu  Các bệnh hemoglobin Các bệnh nội tiết  Tiểu đường  Cường tuyến cận giáp  Cường suy giáp Các bệnh suy giảm miễn dịch  Giảm gamaglobulin máu (Bệnh Bruton)  Suy giảm IgA  Suy giảm bổ thể VI BỆNH LÝ TĂNG SINH (CẬN UNG THƯ) Tiên phát :  Các bệnh lành tính : U mỡ (Lipoma), U lành dạng xương (Osteoid Osteoma), U sụn (Chondroma), U sụn xương (Osteochondomatosis, Osteochondroma), Loạn sản sợi (Fibrous dysplasia)  Các bệnh giáp biên ác : U đại bào (Gian cell tumor), U nguyên bào sụn (Chondroblastoma) …  Ac tính : Sarcoma tạo xương (Osteosarcoma), Sarcoma Ewing (Ewing’s Sarcoma), Sarcoma sụn (Chondrosarcoma), Sarcoma sợi (Fibrosarcoma of bone)… Thứ phát :  Ung thư dòng bạch cầu (Leukemia), U lympho (Lymphomas),  Đa u tuỷ xương (Multiple Myeloma)  Các ung thư di xương VII CÁC RỐI LOẠN THẦN KINH - MẠCH MÁU Bệnh khớp Charcot Bệnh hội chứng Raynaud Hội chứng đường hầm (Carpal tunnel syndrome – CTS) Ngón tay lò so (Compression syndrome) Loạn dưỡng giao cảm phản xạ (Reflex sympathetic dystrophy - RSD) VIII CÁC RỐI LOẠN XƯƠNG VÀ SỤN Loãng xương (Osteoporosis – OP)  Tại chỗ  Toàn thân Đau xương (Osteomalacia) Bệnh xương khớp tăng sinh (Hypertropic osteoarthropathy) Bệnh Paget Tiêu xương sụn (Osteolysis or Chondrolysis) Hoại tử vô mạch chỏm xương (Avascular Necrosis, Osteonecrosis ) : Chỏm xương đùi, chỏm xương cánh tay… IX CÁC RỐI LOẠN NGOÀI KHỚP Các tổn thương cận khớp : 3  Viêm bao (Bursitis)  Các tổn thương gân (Tendon lesions)  Các nang, kén viêm bao hoạt dịch ( Cysts Baker’s)  Các tổn thương điã đệm Đau lưng (Low back pain) Hội chứng đau hỗn hợp  Toàn thân : Đau xơ (Fibrositis fibromyalgia)  Bệnh khớp nguồn gốc tâm thần (Psychogenic rheumatism) Các hội chứng đau chỗ  Đau vùng mặt kèm rối loạn chức khớp thái dương hàm  Đau cột sống cổ (Cervical pain)  Cứng cổ (Torticollis)  Đau cột sống ngực  Đau vai gáy  Hội chứng vai cánh tay  Hội chứng thắt lưng hông Các bệnh khớp trẻ em (Noarticular rheumatism of childhood)  Đau chi hay đau phát triển (Limb pains or Growing pains)  Hội chứng tăng động lành tính (Benign hypermobility syndrome)  Loạn dưỡng giao cảm phản xạ (Reflex sympathetic dystrophy - RSD) X MỘT SỐ RỐI LOẠN KHÁC Sarcoidosis Lupus thuốc (Lupus like) Thiếu vitamin C Bệnh tuyến tuỵ Viêm gan virus mãn tính Các chấn thương hệ xương khớp PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (Rheumatoid Arthritis) PGS TS BS Lê Anh Thư I ĐẠI CƯƠNG Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis - RA) bệnh lý khớp mãn tính thường gặp, đồng thời bệnh tự miễn điển hình với biểu toàn thân, khớp khớp nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu nặng nề cần điều trị tích cực từ đầu biện pháp điều trị hữu hiệu để hạn chế tàn phế Biểu đặc trưng bệnh : tượng viêm màng hoạt dịch ăn mòn khớp ngoại biên, đối xứng, diễn biến kéo dài, tiến triển đợt, xu hướng tăng dần, dẫn đến tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến dạng khớp, dính khớp chức vận động khớp Thường gặp nữ giới (75%), lứa tuổi từ 30 - 60 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh : Trên giới – % dân số người lớn (>15 tuổi) Ở Việt Nam : 0,55 % dân số người lớn (>15 tuổi) Các yếu tố có vai trò đặc biệt việc khởi phát trì bệnh VKDT.:  Cơ điạ (Tuổi, Giới HLADR4)  Miễn dịch qua trung gian tế bào (Vai trò lympho T)  Miễn dịch dịch thể (Vai trò lympho B tự kháng thể )  Các Cytokine (IL1, IL6, TNF) Các yếu tố tăng trưởng nội sinh Mã số (theo ICD 10) M.05 Viêm khớp dạng thấp, yếu tố dạng thấp (+) M.06 Viêm khớp dạng thấp, yếu tố dạng thấp (-) II CHẨN ĐOÁN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG : Toàn thân : Mệt mỏi, xanh xao, gày sút, sốt nhẹ vừa Tại khớp :  Các triệu chứng hồi phục (Reversible) liên quan đến tượng viêm màng hoạt dịch  Cứng khớp buổi sáng  Viêm khớp nhỏ, ngoại biên: khớp cổ tay, khớp gối, khớp bàn ngón tay, khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp khuỷu tay, khớp cổ chân  Tính chất : Đối xứng, thường teo liên đốt, biến dạng sớm  Các triệu chứng hồi phục (Irreversible) liên quan đến tổn thương cấu trúc khớp, hậu tương viêm màng hoạt dịch :  Hẹp khe khớp, Dính khớp  Biến dạng khớp, lệch trục khớp Dấu hiệu khớp : Teo cơ, viêm mống mắt, nốt da, tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu thường gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG : Các xét nghiệm chung : CTM, Máu lắng, C-Reactive Proteine (CRP) Chức gan, thận, Xquang Tim phổi, ECG Các xét nghiệm đặc hiệu : Yếu tố dạng thấp (RF) (+) 60 – 70 % bệnh nhân Anti CCP (+) 75 – 80 % bệnh nhân XQuang khớp (thường chụp hai bàn tay thẳng) TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN (ARA - 1987) Cứng khớp buổi sáng : Dấu hiệu cứng khớp quanh khớp kép dài > Viêm tối thiểu nhóm khớp : Sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu số 14 nhóm khớp sau (kể hai bên) : khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân Viêm khớp bàn tay : Sưng tối thiểu nhóm số khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay Viêm khớp đối xứng Hạt da : xương, phía mặt duỗi khớp, quanh khớp Yếu tó dạng thấp huyết dương tính (XN Waaler - Rose  - Latex) Dấu hiệu X quang Những dấu hiệu điển hình VKDT, chụp bàn tay cổ tay thấy hình bào mòn , hẹp khe khớp, vôi hình dải (các dấu hiệu hư khớp không tính) Chẩn đoán xác định : có  tiêu chuẩn Từ tiêu chuẩn 1- thời gian  tuần Chẩn đoán phân biệt :  Lupus đỏ hệ thống  Thoái hoá khớp  Viêm khớp Gout mãn  Viêm cột sống dính khớp, Viêm khớp vảy nến III ĐIỀU TRỊ : Nguyên tắc : Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn theo dõi thường xuyên Điều trị triệu chứng Cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, tăng vận động không thay đổi diễn tiến tự nhiên bệnh  Các thuốc kháng viêm steroid (NSAIDs)  Nên dùng thuốc ức chế chọn lọc ức chế ưu COX2 (vì tương tác với MTX): Celecoxib 200 - 400mg ngày Meloxicam 15 mg ngày chích uống lần Etoricoxib 90 – 120 mg ngày uống lần  Hoặc Diclofenac : Uống Tiêm bắp : 75mg x lần / ngày - ngày Sau uống : 50 - 75 mg x / ngày - tuần  Hay thuốc kháng viêm không steroid khác (liều tương đương) Lưu ý : dùng cho bệnh nhân có yếu tố nguy bị tác dụng phụ NSAID (già yếu, tiền bị bệnh lý dày…), cần dùng dài ngày, cần theo dõi chức thận, cần bảo vệ dày thuốc ức chế bơm proton  Corticosteroids ( Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone )  Thường sử dụng ngắn hạn lúc chờ đợi thuốc điều trị có hiệu lực Thể vừa : 16 mg Methylprednison (hoặc tương đương), uống hàng ngày vào sáng Thể nặng : 40 mg Methylprednison TM ngày Giảm dần liều, trì liều thấp (< 5mg hàng ngày cách ngày) ngưng (nếu có thể) điều trị có hiệu lực (sau - tháng) Thể tiến triển cấp, nặng, đe doạ tính mạng (viêm mạch máu, biểu khớp nặng) Bắt đầu 500-1.000mg Methylprednisolone TTM 30-45 phút/ngày Điều trị ngày liên tục Sau chuyển liều thông thường Lặp lại tháng liệu trình cần  Sử dụng dài hạn (khi cần) Bắt đầu liều uống: 20mg hàng ngày, vào sáng Giảm dần liều, trì liều thấp (< 5mg hàng ngày cách ngày) ngưng (nếu có thể) điều trị có hiệu lực (sau - tháng) Điều trị Do BS chuyên khoa định, điều trị theo dõi           Có thể thay đổi diễn tiến tự nhiên bệnh, cần điều trị lâu dài (trên năm) theo dõi LS CLS (CTM, Máu lắng, Creatinine máu, SGOT, SGPT tháng tháng đầu, sau tháng) Thể mắc thể thông thường + Methotrexate (MTX) khởi đầu 7,5mg lần tuần Sau trì 10 - 15mg lần tuần + Hoặc Sulfasalazine (SSZ) khởi đầu 500 mg/ngày, tăng 500 mg tuần, trì liều 1.000 mg x lần ngày + Hoặc Hydroxychloroquine (HCQ) : 200 - 400mg hàng ngày (chỉ cho thể nhẹ) + Kết hợp MTX với SSZ HCQ + Kết hợp MTX với SSZ HCQ Thể nặng, kháng trị (kháng trị với MTX MTX kết hợp SSZ /hoặc HCQ): kết hợp với tác nhân sinh học bệnh tiến triển nặng, kháng trị ( Kháng lympho B Kháng TNF  ) + Kết hợp MTX Kháng lympho B Methotrexate 10 – 15 mg tuần + Rituximab truyền TM 500 – 1.000mg x lần, cách tuần, nhắc lại năm liệu trình + Kết hợp MTX Kháng TNF  thất bại với điều trị kháng lympho B Methotrexate 10 – 15 mg tuần + Infliximab – 5mg/ kg cân nặng, truyền TM – 10 liều năm (Liều đầu tiên, liều tiếp tuần, liều sau tuần) Các biện pháp hỗ trợ : Tập luyện, vận động Trong đợt viêm cấp : để khớp nghỉ tư năng, tránh kê, độn Tập giảm viêm, tăng dần, nhiều lần ngày, chủ động thụ động theo chức sinh lý khớp Phục hồi chức năng, Vật lý trị liệu, Phẫu thuật chỉnh hình (cắt xương sửa trục, thay khớp nhân tạo có định) Phòng ngừa điều trị biến chứng điều trị, bệnh kèm theo Viêm, loét dày tá tràng : Cần chủ động tìm 80% bệnh nhân triệu chứng lâm sàng Phòng ngừa (khi có yếu tố nguy cơ) điều trị ức chế bơm proton, thuốc bảo vệ tế bào (Misopostol), thuốc điều trị Helicobacter Pylori (nếu có) Phòng ngừa điều trị Loãng xương (nếu có) : Calcium, Vitamin D, Bisphosphonates, Calcitonine, Hormon thay tùy mức độ loãng xương, tuổi giới Thiếu máu : Acid Folic, Sắt, Vitamin B12 VI THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG  Bệnh nhân phải điều trị lâu dài theo dõi suốt trình điều trị  Xét nghiệm định kỳ : CTM, VS, Creatinine, SGOT, SGPT tuần tháng đầu, tháng tháng đầu, sau tháng  Xét nghiệm máu đột xuất, Chụp XQ Phổi … cần, theo diễn biến bệnh  Sinh thiết gan có nghi ngờ tổn thương gan (men gan tăng > lần/3 lần XN liên tiếp)  Tiên lượng nặng : tổn thương viêm nhiều khớp, bệnh nhân nữ, yếu tố dạng thấp (+) mức độ nặng, có biểu khớp, HLADR4 (+)  Tuổi thọ (nếu điều trị đúng) : giảm - năm so với người không mắc bệnh Tuy nhiên nhóm bệnh có nhiều nguy bị nhiễm trùng hội, bệnh lý tim mạch, loãng xương, gãy xương… nên tuổi thọ chất lượng sống thấp so với cộng đồng TÀI LIỆU THAM KHẢO American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guiderlines Guiderlines for the management of Rheumatoid Arthritis Arthritis Rhem 39: 712 – 722, 1996 American College of Rheumatology Ad Committee on Clinical Guidelines Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis Textbook of Rheumatology Fifth Edition Volume : 1881 – 1904, 1997 American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines, Arthritis Rheum 46:328-346, 2002 Andrea R.R, Paul P.T et al Efficacy and safety of various repeat treatment dosing regime of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis : results of a Phase III randomized study (MIRROR) Rheumatology 49, 1683 – 1693, 2010 Emery P, Rigby W.F, Combe B et al Efficacy anf safety of rituximab (RTX) as first-line biologic therapy in patient with active Rheumatoid Arthritis : result of a Phase III randomized controlled study (SERENE) Abstract No 364, 2008 American College of Rheumatology Sciencetific Meeting, San Francisco, USA 2008 Emery P, Rubbert-Roth A et al Retreatment with rituximab based on a treatment to target (TT) approach provides better disease control than treatment as needed (PNR) in patient with Rheumatoid Arthritis Arthritis Rhem 60, Suppl 10, 2009 Glennas A., Ostensen M Drug treatment of Rheumatoid Arthritis in Risk – groups (Elderly People, Pregnancy and Lactation) Rheumatoid Arthritis Treatment Workshop Sweden 187 – 207, 1999 Hocberg M.C, Silman A.J, Smolen J.S, Weinblatt M.E, Weisman M.H Rheumatoid Arthritis and other synovial disorders Rheumatology th Edition Vol 1, 749 – 921, 2007 Lipsky P.E Rheumatoid Arthritis Harrison’s Principles of Internal Medicine Edition 15th, 1928 – 1937, 2001 10 Drawing on Experience to Shape the Future : 17 Years of Anti – TNF  EULAR 2010 Satellite Symposium 12 June 2010, Roma, Italy 11 EULAR Congress News 11th Annual European Congress of Rheumatology June 2010 Roma, Italy 12 Lê Anh Thư Điều trị bệnh Viêm khớp dạng thấp, mười hai năm theo dõi đánh giá (8/1993 – 12/2004) Thành tựu Bệnh viện Chợ Rẫy năm đầu kỷ 21 Tháng năm 2005 13 Lê Anh Thư Bệnh Viêm khớp dạng thấp Nhà xuất Y học năm 2006 14 Lê Anh Thư Kinh nghiệm điều trị Viêm khớp dạng thấp Bệnh viện Chợ Rẫy Hội nghị thường niên Hội Chấn thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh, tháng năm 2009 15 Lê Anh Thư Điều chỉnh đáp ứng miễn dịch tác nhân sinh học, bước tiến điều trị Viêm khớp dạng thấp số bệnh lý tự miễn Hội nghị thường niên, Hội Thấp khớp học TP Hồ Chí Minh, tháng năm 2010 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THOÁI HÓA KHỚP (Osteoarthritis) PGS TS BS Lê Anh Thư I ĐẠI CƯƠNG Thoái hóa khớp (Osteoarthritis – OA, Degenerative Joint Disease) qúa trình lão hóa mang tính quy luật tổ chức sụn, tế bào tổ chức khớp quanh khớp Kết hợp với tình trạng chịu áp lực tải kéo dài sụn khớp Vị trí thường gặp Thoái hoá : Khớp gối, Cột sống thắt lưng, Cột sống cổ Cơ chế bệnh sinh Thoái hóa khớp liên quan tới vấn đề :  Vai trò Yếu tố địa  Vai trò men tiêu proteincơ (Matrixmetalloproteinases-MMPs)  Vai trò Cytokines (đặc biệt Interleukine 1-IL1)  Vai trò Yếu tố phát triển (IGF-1, TGF-)  Vai trò áp lực tải kéo dài lên sụn khớp Mã số (theo ICD-10) M 15 : Thoái hóa khớp cột sống M 47 : Thoái hóa cột sống II BIỂU HIỆN LÂM SÀNG: Đau có tính chất giới  Đau đối xứng, có tính chất giới, tăng vận động, giảm nghỉ  Đau âm ỉ, tăng đợt mang vác nặng, sai tư thế, mệt mỏi, căng thẳng thay đổi thời tiết, hay tái phát  Đau thường xuất sớm khớp chịu lực : khớp gối, khớp cổ chân, cột sống thắt lưng (đau ngang thắt lưng), cột sống cổ (Đau vùng cổ, gáy, nhức đầu vùng chẩm, thái dương, ù tai, chóng mặt, hoa mắt, nuốt vướng…)  Không kèm biểu viêm  Có thể có phản ứng tiết dịch gây tràn dịch khớp, thường gặp khớp gối Hạn chế vận động  Cứng khó cử động khớp vào buổi sáng : Dấu phá dỉ khớp bắt đầu vận động sau thời gian không vận động  Dấu lạo xạo vận động (đặc biệt khớp gối)  Teo vận động Biến dạng khớp, cột sống  Biến dạng khớp chậm, chủ yếu tượng mọc thêm xương, phù nề tổ chức quanh khớp, lệch trục khớp, thoát vị bao hoạt dịch khớp (khớp gối)  Cột sống bị gù, vẹo, biến dạng, hạn chế vận động, co cứng cạnh cột sống, thang Có thể phối hợp với đau thần kinh tọa, tê chân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Có thể phối hợp với tê tay chèn ép thần kinh cánh tay, chèn ép tuỷ cổ (do hẹp ống sống, thoát vị điã đệm cột sống cổ gai xương mọc phía sau đốt sống, ảnh hưởng tới động mạch đốt sống – thân (trong thoái hoá cột sống cổ) III DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG Xquang có dấu hiệu quan trọng :  Hẹp khe khớp đĩa đệm  Đặc xương sụn  Gai xươn) mâm chầy, xương bánh chè, rìa khớp gối, thân đốt sống… Xét nghiệm, cận lâm sàng  Công thức máu, tốc độ máu lắng : thay đổi không đáng kể  Yếu tố dạng thấp thường (-) IV TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Tiêu chuẩn chẩn đoán Thoái hoá khớp gối (Altman R 1986) gồm tiêu chuẩn : Lâm sàng :  Đau khớp gối  Tuổi > 50  Cứng khớp buổi sáng kéo dài < 30 phút  Có tiếng lạo xạo vận động khớp  Sưng, đau không nóng Có gai xương xquang Tốc độ máu lắng < 40 mm / Yếu tố dạng thấp ( - ) < / 40 Dịch khớp Thoái hoá khớp (Trong, nhớt, BC < 2.000 / mm3) V CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT      VI Vôi hóa sụn khớp (Giả gout – Pseudogout) Viêm khớp dạng thấp Viêm khớp Gout Viêm cột sống dính khớp Lao khớp ĐIỀU TRỊ Điều trị triệu chứng :  Thuốc giảm đau đơn : Paracetamol, Tramadol, Paracetamol-Codein…  Thuốc kháng viêm giảm đau (NSAID) thuốc giảm đau không hiệu quả, nên sử dụng thuốc có số an toàn cao đa số bệnh nhân lớn tuổi  NSAID ức chế chọn lọc men COX : Meloxicam Celecoxib, Etoricoxib  NSAID cổ điển: Ibuprofen, Diclofenac  Chích thuốc kháng viêm nhóm steroid vào khớp định đặc biệt thật cần thiết, BS chuyên khoa định, thực theo dõi sở Y tế có đủ điều kiện tuyệt đối vô trùng  Methylprednisolone acetate 20-80 mg / khớp (tùy khớp nhỏ hay lớn  Hoặc Betamethasone Dipropionate 2-4 mg / khớp (tùy khớp nhỏ hay lớn) Tác dụng : Kháng viêm, chống tiết dịch chỗ Chỉ định có phản ứng viêm tiết dịch nặng hai khớp Phải chắn loại trừ Viêm khớp VK Lao khớp trước chích Nếu có nhiều dịch, trước chích thuốc vào phải rút bớt dịch Không chích khớp lần, khớp chích không lần Không chích Thoái hoá khớp nặng Điều trị lâu dài :  Làm chậm trình thoái hóa thay đổi cấu trúc sụn khớp, cần trì điều trị dài ngày (đơn vị tính năm)  Cải thiện cấu trúc sụn khớp : Glucosamine Sulfate (tinh thể) 500 mg x – lần / ngày Chondroitine Sulfate 500 mg x lần / ngày  Ức chế IL-1 : Diacerein 50 mg x lần / ngày  Acid Hyaluronic (Dịch khớp nhân tạo) chích vào khớp PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐA CƠ VÀ VIÊM DA CƠ (Polymyositis and Dermatomyositis) ThS BS Huỳnh Văn Khoa PGS TS BS Lê Anh Thư I ĐẠI CƯƠNG: Viêm đa bệnh mô liên kết đặc trưng viêm hệ Nguyên nhân chưa biết nghi ngờ có phản ứng tự miễn nhiễm virus Bệnh mắc lứa tuổi thường gặp tuổi – 15 tuổi 50 – 70 tuổi Nữ giới có tỉ lệ mắc bệnh gấp hai lần nam giới Tổn thương thường chủ yếu gốc chi, diện tổn thương da cho phép chẩn đoán phân biệt viêm đa viêm da II LÂM SÀNG:  Đau biểu thường gặp, đau tăng sờ nắm vào cơ, giảm sức mạnh gốc chi (vai, hông, đùi) vùng cổ, kèm theo phù nề vùng bị viêm  Tổn thương vùng mặt hầu họng đưa đến nuốt khó, khó nói, sụp mi, nhìn đôi Trong giai đoạn muộn bệnh đưa đến xơ hoá co rút  Dấu hiệu tổn thương da gặp khoảng 50% trường hợp, gọi viêm da cơ: viêm da tạo nên biểu ban đỏ da vùng mặt, quanh hốc mắt, mảng đỏ da tứ chi, bàn tay Tổn thương da dạng hồng ban tía xơ, sẹo hay nốt xuất mặt duỗi khớp ngón tay (nốt Gottron)  Các biểu khác như: viêm nhiều khớp, tượng Raynaud, sốt, chán ăn, gầy sút nhanh  Viêm tim, rối loạn nhịp, suy tim xung huyết, viêm màng tim  Yếu hô hấp thực quản dễ đưa đến viêm phổi hít, viêm phổi nhiễm khuẩn, bệnh phổi tắc nghẽn, bệnh phổi mô kẽ, suy hô hấp  Tổn thương tim, phổi biểu tiên lượng nặng bệnh  Tổn thương thận bệnh nhân viêm đa tự miễn gặp, số trường hợp tiêu vân nặng có myoglobin nước tiểu đưa đến hoại tử ống thận cấp  Trong khoảng 15% trường hợp viêm da kèm với bệnh lý ung thư (được gọi hội chứng cận ung thư)  Một số trường hợp viêm da phối hợp vối số bệnh tự miễn khác tạo nên biểu lâm sàng đa dạng bệnh (hội chứng trùng lắp – Overlap syndromes) III XÉT NGHIỆM:  Tăng men cơ: CPK, LDH, aldolase, SGOT, SGPT  Hội chứng viêm : tăng VS, CRP, Fibrinogen…  Có thể có diện kháng thể tự miễn: ANA, Anti dsDNA, Anti Sm, kháng thể kháng Jo 1, Anti-Scl-70, anti-SRP …  Có thể giảm BC, TC  Đo điện (EMG): có biểu tổn thương gợi ý Tổn thương thần kinh (giảm tần số biên độ co cơ, co không đều, chí tổn thương toàn sợi trục thần kinh (tổn thương không hồi phục)  Sinh thiết cơ: cho phép khẳng định chẩn đoán với tổn thương đặc hiệu viêm : thoái hóa, hoại tử sợi cơ, phản ứng viêm khoảng kẽ  MRI siêu âm: đánh giá tổn thương  XQ phổi CT ngực với độ phân giải cao: đánh giá tổn thương phổi mô kẽ  Giảm chức hô hấp yếu thành ngực hô hấp IV CHẨN ĐOÁN: A Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm (PM): (Tiêu chuẩn chẩn đóan theo Tanimoto CS, 1995) Yếu gốc chi Tăng men CK hay Aldolase Đau bóp hay đau tự nhiên Thay đổi điện : sóng ngắn, nhiều pha với rung tự ý Kháng thể kháng Jo (hystadyl tRNA synthetase) Không viêm phá huỷ khớp Dấu hiệu toàn thân: sốt > 37 0C, tăng CRP, tăng VS > 20 mm (theo phương pháp Westergren) Triệu chứng bệnh học tương ứng với tình trạng viêm : thâm nhiễm tế bào viêm với thoái hoá, hoại tử sợi (hiện tượng thực bào, nhân trung tâm hay tái tạo) Chẩn đoán có tiêu chuẩn Độ nhạy 98.9% Độ đặc hiệu 95.2% B Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm da: Ban màu đỏ ánh xanh (heliotrope): hồng ban tía mi mắt Dấu hiệu Gottron: hồng ban tía xơ, sẹo hay nốt xuất mặt duỗi khớp ngón tay Hồng ban mặt duỗi khớp chi : hồng ban tía khớp khủyu tay, khớp gối Chẩn đoán viêm da tự miễn: có tiêu chuẩn da tiêu chuẩn Độ nhạy 94.1% độ đặc hiệu 90.3% V CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Hội chứng Cushing - Đau xơ (fibromyalgia) - Cường giáp - Suy giáp - Đau nhiều thấp (Polymyalgia Rheumatica) - Sarcoidosis - Bệnh lupus ban đỏ hệ thống - Một số viêm khác như: viêm ưa Eosinophin, viêm tế bào khổng lồ, viêm thuốc (kháng sốt rét, Clofibrate, Colchicine, Ketoconazole, Statin, Dpenicilllamine, Vicristine, Zidovudine) - Xơ cứng cột bên teo - Viêm đa rễ thần kinh đái tháo đường - Rối loạn chuyển hóa - Loạn dưỡng - Bệnh nhược - Hội chứng trùng lắp bệnh mô liên kết VI ĐIỀU TRỊ Bệnh nhân nặng, diễn biến phức tạp, phải theo dõi suốt trình điều trị Xét nghiệm định kỳ : CTM, VS, Creatinine, SGOT, SGPT, men (LDH, CK), XQ Phổi, siêu âm tim hàng tháng - Liệu pháp corticosteroid: 1,0 - 1,5mg Methylprednisone/kg/ngày nhiều tuần (trung bình từ -8 tuần), sau giảm liều cách từ từ theo diễn biến lâm sàng men Với thể nặng, men tăng qúa cao, đặc biệt trường hợp có tổn thương phổi mô kẽ hay liệt tiến triển : Điều trị xung corticosteroid (pulse therapy) TTM 10 15 mg/ kg 500 đến 1000mg Methylprednisone 30 phút x ngày liên tiếp Sau trở liều cao 1,5 mg / kg / ngày giảm liều dần theo diễn tiến lâm sàng Trong số trường hợp nặng phối hợp xung corticosteroid với xung cyclophosphamide (liều 500 -1000mg/m2 da, TTM) - Các thuốc ức chế miễn dịch khác: Methotrexat 7,5 – 25mg/tuần, Azathioprin, cyclophosphmide, cyclosporine, chlorambucil… Rituximab (anti-CD20) 500 - 1000mg TTM – tuần Globulin miễn dịch thay huyết tương định số trường hợp nặng kháng trị với liệu pháp - Các điều trị bổ xung khác: chế độ ăn giàu đạm, bổ xung thuốc ức chế bơm proton, bổ xung calcium-vitamin D, biphosphonate bệnh nhân dùng liệu pháp corticosteroid dài ngày VII THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG: - Bệnh nhân giai đoạn tiến triển nặng cần dùng corticosteroid liều cao cần theo dõi bệnh viện Trong trường hợp bệnh nhân có tổn thương tim phổi nặng cần phải theo dõi điều trị đơn vị hồi sức - Bệnh nhân theo dõi đáp ứng điều trị lâm sàng xét nghiệm như: số viêm sinh học, men - Bệnh nhân có dùng thuốc ức chế miễn dịch cần phải theo dõi thêm CTM, chức gan – thận, tình trạng nhiễm trùng hội - Hầu hết viêm đa tự miễn đáp ứng với liệu pháp coticosteroid, tình trạng yếu tồn kéo dài Loãng xương bệnh nhân dùng corticosteroid kéo dài cần phải lưu ý điều trị phòng ngừa sớm - Tiên lượng nặng khi: bệnh nhân lớn tuổi, nữ giới, tổn thương phổi mô kẽ, diện kháng thể Jo-1 anti-SRP, phối hợp với bệnh lý ác tính, khó nuốt, khó nói, tổn thương tim, tổn thương phổi, điều trị chậm trễ điều trị không đầy đủ TÀI LIỆU THAM KHẢO: Bohan A History and classification of polymyositis and dermatomyositis Clin Dermatol Apr-Jun 1988;6 (2), 3-8 Schnabel A, Hellmich B, Gross WL Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis Curr Rheumatol Rep Apr 2005;7(2), 99-105 Cherin P, Pelletier S, Teixeira A, et al Results and long-term followup of intravenous immunoglobulin infusions in chronic, refractory polymyositis: an open study with thirty-five adult patients Arthritis Rheum Feb 2002;46(2), 467-474 Levine TD Rituximab in the treatment of dermatomyositis: an open-label pilot study Arthritis Rheum Feb 2005;52(2), 601-607 Bohan A, Peter JB Polymyositis and dermatomyositis New England Journal of Medicine Feb 13 and 20 1975;292 (7 and 8), 344-347, 403-407 Dalakas MC Polymyositis, dermatomyositis and inclusion-body myositis N Engl J Med Nov 21 1991;325(21), 1487-1498 Dalakas M.C, Hohlfeld R Polymyositis and dermatomyositis Lancet Sep 20 2003 ;362 (9388): 971-982 Dalakas M.C, Sivakumar K The immunopathologic and inflammatory differences between dermatomyositis, polymyositis and sporadic inclusion body myositis Curr Opin Neurol Jun 1996;9(3):235-239 Hengstman G.J, van Engelen B.G Polymyositis, invasion of non-necrotic muscle fibres, and the art of repetition BMJ Dec 18 2004;329(7480):1464-1467 10 Joseph A, Brasington R, Kahl L, Ranganathan P, Cheng T.P, Atkinson J Immunologic rheumatic disorders J Allergy Clin Immunol Feb 2010;125(2 Suppl 2):S204-215 11 Hill CL, Zhang Y, Sigurgeirsson B, et al Frequency of specific cancer types in dermatomyositis and polymyositis: a population-based study Lancet Jan 13 2001;357(9250), 96-100 12 Marie I, Hachulla E, Cherin P, et al Opportunistic infections in polymyositis and dermatomyositis Arthritis Rheum Apr 15 2005;53(2), pp.155-65 13 Oddis CV Idiopathic inflammatory myopathies: a treatment update Curr Rheumatol Rep Dec 2003;5(6),pp.431-436 14 Koopman WJ Polymyositis/dermatomyositis classification criteria In: Arthritis and Allied Conditions 1997:17-18 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XƠ CỨNG BÌ TOÀN THỂ (Systemic Scleroderma) ThS BS Huỳnh Văn Khoa PGS TS BS Lê Anh Thư I ĐẠI CƯƠNG: Xơ cứng bì toàn thể (Systemic Scleroderma) bệnh hệ thống thường gặp, đứng thứ hai sau bệnh lupus ban đỏ hệ thống Bệnh đặc trưng tổn thương da, mạch máu nội tạng chủ yếu thực quản, phổi, tim thận Bệnh thường gặp nữ chiếm 80%, lứa tuổi 40 -50 Điều trị bệnh xơ cứng bì khó khăn chưa có phương pháp điều trị thật có hiệu quả, việc chẩn đoán sớm vô quan trọng, nhằm ngăn chặn kip thời tốc độ tiến triển bệnh, giảm mức độ tàn phế kéo dài sống cho người bệnh II CƠ CHẾ BỆNH SINH Cho đến nay, nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh chưa rõ Tổn thương bệnh tổn thương viêm nguyên phát nội mạc mạch máu nhỏ, điều hòa tế bào xơ nguyên tố hoạt hóa mạch chỗ (các cytokines), kèm theo tích lũy mức chất ngoại bào, đặc biệt collagen III CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP: Tổn thương da (100%): tổn thương đặc trưng bệnh Tổn thương da khu trú lan toả, da cứng lại, giảm tính đàn hồi Tổn thương da mô da tiến triển qua giai đoạn: phù nề, xơ cứng, cuối teo sắc tố Tổn thương da thường thấy vùng tiếp xúc nhiều với ánh nắng : mặt, tay, chân Hiện tượng Raynaud: thường gặp, có khoảng 90% trường hợp xơ cứng bì có biểu Bệnh nhân thường thấy tê, cảm giác đầu chi, chuột rút, rối loạn vận mạch, có giai đoạn điển hình: co mạch đầu chi, sau dãn mạch, trở lại bình thường Biểu nặng lên bị lạnh Trường hợp nặng: hoại tử loét đầu chi thiếu máu nuôi Tổn thương máy vận động (75%): đau mỏi cơ, teo cơ, yếu gốc chi Viêm đau khớp, tiêu xương khớp ngón tay, đầu xương trụ… Tiêu hóa (35%): biểu khó nuốt, ứ nước bọt thực quản bị xơ cứng, hẹp, loét Ngoài có biểu khác như: đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy, hấp thu, sa dày, hẹp môn vị, trào ngược dày… Phổi (25%): xơ phổi kẽ lan toả, tăng áp động mạch phổi nguyên phát thứ phát sau xơ phổi Tim: bệnh xơ tim, suy tim phải biến chứng tâm phế mạn, viêm màng tim Thận: suy thận xơ động mạch thận Protein niệu Mắt: tổn thương đáy mắt xơ động mạch IV XÉT NGHIỆM:  Hội chứng viêm sinh học: VS tăng, tăng nồng độ fibrinogen, CRP…  Rối loạn huyết học: thiếu máu huyết tán, giảm BC, TC  Kháng thể tự miễn: ANA, Anti-Scl-70, Anti centromese, Anti-RNA polymerases, AntiB23, Anti-Pm-scl, Anti-U3-RNP, Anti U1-RNP, Anti-Th/To…  Soi mao mạch móng tay: mạch thưa thớt, có nhiều búi dãn mao mạch  Sinh thiết da: lớp thượng bì mỏng, lớp trung bì xơ hoá dày lên, thành phần lông, tuyến bã tuyến mồ hôi thưa thớt V CHẨN ĐOÁN: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN THEO ACR, 1980 Tiêu chuẩn chính: Xơ cứng da xuất hiện: mảng da xơ, cứng, dày lên ngón tay quanh khớp bàn ngón, khớp liên đốt Ngoài ảnh hưởng đến toàn thân (tay, chân, thân mình) Tiêu chuẩn phụ: a Xơ cứng giới hạn ngón với đặc điểm nêu b Những sẹo hầm lồi lõm hay phá hủy mô liên kết ngón tay Đây kết qủa thiếu máu nuôi c Xơ phổi chủ yếu đáy XQ; thấy xơ lan tỏa phổi hình tổ ong Những thay đổi dễ bị lầm với bệnh lý phổi nguyên phát Chẩn đoán có tiêu chuẩn có tiêu chuẩn phụ Độ nhạy 97% Độ đặc hiệu 98% PHÂN LOẠI XƠ CỨNG BÌ (Theo Leroy CS, 1988): Xơ cứng bì toàn thể: - Có tượng Raynaud vòng năm trước có biểu da - Có ảnh hưởng da thân đầu chi - Tiếng cọ cử động gân - Bệnh phổi mô kẽ xảy sớm nặng, suy thận thiểu niệu, bệnh lý đường tiêu hóa, bệnh lý tim - Không có ACA (anticentromere antibodies) - Phá huỷ giãn phình hệ mao mạch quanh móng - Antitopoisometrase antibodies (30% trường hợp) Xơ cứng bì khu trú: - Hiện tượng Raynaud xảy nhiều năm (có hàng chục năm) - Anh hưởng da giới hạn bàn tay, mặt, bàn chân, trán biểu - Tăng áp động mạch phổi xảy trễ nặng có kèm không kèm với bệnh phổi mô kẽ, đau dây thần kinh sinh 3, calci hóa da, giãn mao mạch - ACA tăng (70 – 80%) - Giãn phình quai mao mạch quanh móng thường không tự VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Phân biệt tổn thương mạch máu do: hội chứng Raynaud tiên phát, nhiễm độc hóa chất, thuốc độc chất, tổn thương mạch máu bệnh mô liên kết khác - Phân biệt tổn thương nội tạng do: xơ phổi nguyên phát, tăng áp động mạch phổi nguyên phát, Sarcoidosis, tổn thương bệnh tự miễn khác VII ĐIỀU TRỊ: Chưa có điều trị tỏ có hiệu Chỉ có thuốc làm kéo dài thời gian sống nâng cao chất lượng sống Các thuốc thường dùng điều trị bao gồm: D-penicillamin: uống liều tăng dần, kéo dài Bắt đầu liều 250 mg/ngày -3 tháng, tăng dần đến liều tối đa 750 – 1000mg/ngày 12 -24 tháng Nếu đạt hiệu điều trị giảm liều từ từ trì liều 250mg/ngày Thuốc có tác dụng giảm tăng sinh tổ chức xơ, làm chậm tiến triển cải thiện tiên lượng bệnh Corticosteroide: liều nhỏ - 10mg methylprednisone / ngày Có tác dụng làm mềm da, giảm viêm, giảm đau giảm cứng khớp Một số thuốc khác: Interferon gamma liên hợp, Colchicin, Cyclophosphamid, Azathioprine, Cyclosporine A, Methotrexate, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, vitamine E, Piascledine… có tác dụng nói chung chưa thấy hiệu cách rõ ràng Trong tổn thương phổi mô kẽ xơ hóa nặng định điều trị phối hợp Điều trị xung corticosteroid (500 – 1.000mg) đơn phối hợp với điều trị xung cyclophosphamid (liều 500 - 750mg/m2 da) truyền TM Các thuốc điều trị triệu chứng:  Điều trị hội chứng Raynaud : thuốc chẹn calci, ức chế alpha giao cảm…  Điều trị THA, tổn thương thận : ức chế men chuyển  Điều trị trào ngược DD-TQ : thuốc ức chế bơm proton  Điều trị Loãng xương : Calcium, Vitamine D, Bisphosphonate… TÀI LIỆU THAM KHẢO: Furst D.E Rational therapy in the treatment of systemic sclerosis Curr Opin Rheumatol 2005; 12, 540-544 Sapadin A.N, Fleischmafer R Treatment of scleroderma Arch Dermatology 2002; 130, 99 -105 Highland K.B, Silver R.M New developments in scleroderma interstitial lung disease Curr Opinm Rheumatol 2005: 17: 737 Hummers L.K, Wigley F.M (2007) Scleroderma Current Diagnosis & Treatment Rheumatology 228 – 236 Pope J, Fenlon D Cyclofenil for Raynaud’s phenomenon in progressive systemic sclerosis Cochrane Database System Review 2000 Ivrin G Management of Systemic Sclerosis IMAJ, vol 4, nov 2002 Korn J H et al Digital ulcers in systemic sclerosis Arthritis and Rheumatism Vol 50, No 12, Decem 2004, 3985 -3993 Gisele Z G et al, New therapeutic strategies for systemic sclerosis- a critical analysis of the literature Clinical and Development Immunology, Sep 2005; 12 30, 165-173 Scleroderma National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Scleroderma/default.asp Accessed Aug 31, 2010 10 Denton C.P Classification of scleroderma disorders http://www.uptodate.com/home/index.html Accessed Sept 1, 2010 11 Varga J Risk factors and possible causes of systemic sclerosis (scleroderma) http://www.uptodate.com/home/index.html Accessed Sept 1, 2010 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP VẢY NẾN (Psoriatic Arthritis) TS BS Nguyễn Đình Khoa PGS TS BS Lê Anh Thư I ĐẠI CƯƠNG - Viêm khớp vảy nến (psoriatic arthritis) bệnh lý viêm khớp khớp ngoại biên và/hoặc cột sống, có liên quan tới bệnh vảy nến, thuộc nhóm bệnh lý khớp - cột sống, huyết âm tính - Tỷ lệ mắc viêm khớp vảy nến vào khoảng 0,05-0,1% dân số chiếm khoảng 5-40% số bệnh nhân bị bệnh vảy nến Bệnh xuất lứa tuổi nào, song hay gặp độ tuổi 30-50 Tỷ lệ mắc bệnh nam nữ tương tự - Viêm khớp thường xuất nhiều năm sau bị vảy nến da, nhiên xuất đồng thời, chí trước có tổn thương da Mức độ nặng tổn thương da khớp thường không tương xứng - Mã bệnh (ICD-10): M07 (M07.0-3) II NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH - Đây bệnh tự miễn, nguyên nhân chưa rõ, kết hợp yếu tố di truyền môi trường Bệnh có tính chất gia đình có mối liên hệ với kháng nguyên HLA-B27 (thể cột sống), HLA-DR (thể viêm nhiều khớp) Các tác nhân nhiễm khuẩn, chấn thương yếu tố góp phần làm khởi phát bệnh - Quá trình sinh bênh học có vai trò quan trọng tế bào limpho T CD8+, tăng tạo cytokine tiền viêm TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8; tăng sinh mạch máu, xuất tế bào tiền thân hủy cốt bào máu III CHẨN ĐOÁN Các công việc chẩn đoán: a Lâm sàng:  Triệu chứng khớp: Có thể nhẹ nặng, hay gặp sưng, đau, cứng khớp, không đối xứng vài khớp, điển hình khớp ngón xa; số có viêm nhiều khớp đối xứng; chủ yếu đau, hạn chế vận động cột sống khớp chậu, tùy theo thể lâm sàng  Ngón tay, ngón chân hình khúc dồi (dactylitis): sưng toàn vài ngón tay ngón chân (chân hay gặp tay), gặp 1/3-1/2 bệnh nhân  Bệnh lý điểm bám tận gân: đặc điểm hay gặp viêm khớp vảy nến, bao gồm viêm cân gan chân, gân Achilles, viêm lồi cầu, viêm điểm bám dây chằng quanh xương chậu  Tổn thương vảy nến da: ít, kín đáo, chí không thấy, lan rộng  Tổn thương móng tay móng chân: lõm móng triệu chứng loạn dưỡng móng khác  Các biểu khớp gặp khác: viêm kết mạc, viêm mống mắt, hở van động mạch chủ, loét miệng, niệu đạo, v.v Có thể lâm sàng thường gặp: - Thể viêm vài khớp không đối xứng (15.000/mm3), 80% bạch cầu đa nhân trung tính (1000 mg/ml, ~70% bệnh nhân tăng>3000 mg/mL), glycosylated ferritin thường [...]... chứng gì tại khớp 3 Nếu điều trị muộn, khi tổn thương đã lan rộng  Thời gian điều trị sẽ dài  Kkơng khỏi hồn tồn và thường để lại di chứng tại khớp 4 Các biến chứng thường gặp  Viêm bao khớp lan rộng sang sụn khớp và đầu xương gây trật khớp một phần hay tồn phần  Phá huỷ sụn khớp gây dính khớp, mất chức năng khớp 2  VK từ khớp sang đầu xương gây viêm xương, viêm xương tuỷ, sang các cơ quan khác... Rheumatology June 2010 3 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ LỖNG XƯƠNG (Osteoporosis) PGS TS BS Lê Anh Thư I ĐẠI CƯƠNG Lỗng xương là một rối loạn chuyển hố của bộ xương làm tổn thương sức mạnh của xương đưa đến tăng nguy cơ gẫy xương cho con người Sức mạnh của xương bao gồm sự tồn vẹn cả về khối lượng và chất lượng của xương Khối lượng xương được biểu hiện bằng :  Mật đơ khống chất của xương (Bone Mineral Density... dịch khớp, xét nghiệm về viêm 2 Chẩn đốn phân biệt  Cơn gout cấp  Chảy máu trong khớp  Lao khớp  VKDT thể một khớp  Đợt xung huyết của Thối khớp VII TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 1 Nếu khơng được điều trị  Các triệu chứng ở khớp sẽ tăng dần và kéo dài  Thường khơng chuyển sang khớp khác  Khơng tự giảm đi nhanh chóng 2 Nếu điều trị sớm, khi tổn thương còn khu trú ở màng hoạt dịch  Thời gian điều trị. .. chịu lực cho khớp và cột sống Giảm muối, đường, mỡ, tăng protid, calci và vitamin (rau xanh, trái cây)  Điều trị tích cực các bệnh lý xương khớp kèm theo  Sử dụng các biện pháp điều trị vật lý và Phục hồi chức năng (khi cần)  Điều trị phẫu thuật và chỉnh hình : nội soi, tái tạo dây chằng, cắt xương, sửa trục, thay khớp nhân tạo (khi có chỉ định) 4 Điều trị các bệnh kèm theo  Lỗng xương : Calci,... (2001 – 2005) Bệnh viện Chợ Rẫy, 2006, 206 – 211 15 Tình hình bệnh viêm khớp Gout tại Bệnh Viện Chợ Rẫy và những thơng tin mới về chẩn đốn và điều trị Y học TP Hồ Chí Minh Chun đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Bệnh viện Chợ Rẫy 2009, 90 - 98 5 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP (Ankylosing Spondylitis) PGS TS BS Lê Anh Thư I ĐẠI CƯƠNG : Viêm cột sống dính khớp (Ankylosing Spondylitis... lấy ổ abces, xương chết, cắt bỏ đầu xương, giải phóng chèn ép, làm cứng khớp Cố định bằng bột hoặc nẹp sau mổ 2 – 3 tháng 3 Điều trị phục hồi chức năng và chỉnh hình Tập luyện, vận động tránh teo cơ, cứng và dính khớp Thay khớp nhân tạo (khi khớp bị dính, cứng, mất chức năng VI THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG  Bệnh nhân cần được điều trị đủ thời gian (12 tháng) và theo dõi trong q trình điều trị  Xét nghiệm... nhiễm đường Niệu-Dục, tiêm vào khớp, hoặc quanh khớp, chấn thương… 2 Dấu hiệu tồn thân :  Sốt cao 39 – 400C, sốt liên tục, dao động  Gầy sút, mệt mỏi, da, mơi khơ, lưỡi bẩn… 3 Triệu chứng tại khớp  Thường ở một khớp (80%), nếu 2 – 3 khớp thường do Lậu  Vị trí : Thường gặp ở khớp lớn : Khớp gối (50%), khớp háng (13%), khớp vai (9%), khớp cổ tay (8%), khớp cổ chân (8%), khớp khuỷu (7%)…  Tính chất... thuốc lá, q nhiều café, rượu VI THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG  Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài  Đo khối lượng xương mỗi năm để theo dõi kết qủa điều trị (PP DXA)  Nếu có biến chứng gẫy cổ xương đùi, gẫy lún đốt sống … chi phí điều trị sẽ rất cao, kết qủa điều trị sẽ hạn chế (cộng thêm chi phí phẫu thuật thay chỏm xương đùi, thay khớp háng tồn bộ hay phục hồi chiều cao đốt sống…) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Johnell... thân đốt sống  BMD : Xương bình thường T score từ – 1 SD trở lên Thiếu xương (Osteopenia) T score trên – 1 SD đến – 2,5 SD Lỗng xương (Osteoporosis) T score từ – 2,5 SD trở xuống Lỗng xương nặng T score dưới – 2,5 SD + TS gẫyxương  Canxi và vitamin D trong máu thường thấp 5 Biến chứng gãy xương hoặc chèn ép rễ thần kinh V ĐIỀU TRỊ 1 Các điều trị ngồi thuốc (Dự phòng và Điều trị )  Chế độ ăn uống... thương khớp hoặc cạnh khớp gây rách, hở bao khớp  Các ổ nhiễm khuẩn cạnh khớp : viêm cơ, viêm gân, viêm xương, mụn nhọt, viêm nhiễm bộ phận sinh dục, tiết niệu  Tiêm vào khớp : chọc dò khớp, chích thuốc vào khớp trong điều kiện khơng bảo đảm vơ trùng, hoặc khơng đúng chỉ định 2 Tồn thân : Viêm khớp nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết Có thể thấy các nhiễm khuẩn khu trú ở nơi khác : viêm đa cơ, viêm