phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, hồi sức ngoại thần kinh

Trường hợp có dò dịch não tủy: phẫu thuật vá dò Kiểm tra nồng độ Vancomycin sau liều thứ 3 để điều chỉnh cho thích hợp Pseudomonas: thêm Gentamycin IV & IT IV: tiêm mạch, IT: bơm não thấ

VIÊM MÀNG NÃO DO VI TRÙNG SAU PHẪU THUẬT SỌ NÃO

& CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO (có và không mổ)

BS Nguyễn Thị Minh Thu Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh

Viêm màng não do vi trùng là tình trạng viêm các màng nhện, màng nuôi, dịch trong khoang dưới nhện do vi trùng gây ra

Viêm màng não sau chấn thương sọ não xảy ra ở 1 – 20% bệnh nhân chấn thương sọ não vừa và nặng Hầu hết các trường hợp xảy ra trong vòng 2 tuần sau chấn thương 75% các trường hợp này có vỡ sàn sọ và 58% có chảy dịch não tủy qua mũi Viêm màng não sau chấn thương có dò dịch não tủy chiếm 5 – 10%, đặc biệt nếu dò trên 7 ngày

Chẩn đoán nhanh, chính xác, điều trị kịp thời giúp làm giảm tỉ lệ tử vong trong viêm màng não

Sau chấn thương sọ não:

Gram dương: Staph.hemoliticus, S.warneri, S.cohnii, S.epidermidis, Strep.pneumonia

Gram âm: E.coli, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter anitratus

Sau phẫu thuật sọ não:

S aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas sp., Pneumococci

Pneumococci chiếm 83% trường hợp viêm màng não sau dò dịch não tủy

Nhiễm trùng shunt giai đoạn sớm: Staph.epidermidis (60-75%), S.aureus, gram âm bacilli (6 – 20%)

Nhiễm trùng shunt giai đoạn muộn (>6 tháng sau đặt shunt): hầu hết là Staph.epidermidis

1 Công việc chẩn đoán:

Yếu tố nguy cơ: chấn thương sọ não có vỡ sàn sọ, khí trong sọ, dò dịch não tủy qua mũi, qua tai Sau các phẫu thuật sọ não nói chung và đặc biệt là VP shunts, dẫn lưu não thất ra ngoài, các loại phẫu thuật sọ não có mở màng cứng

 Lâm sàng:

Đau đầu, sốt, cổ cứng, buồn ói, ói, đau cổ hoặc đau lưng, có thể có dấu thần kinh định vị, giảm tri giác, động kinh

Thăm khám tìm dấu viêm màng não

- Cổ cứng

- Brudzinski, Kernig dương tính

- Trẻ nhỏ: thóp phồng

 Xét nghiệm:

- Chọc dò tủy sống: sinh hóa, tế bào, vi trùng soi cấy kháng sinh đồ

- Cấy máu

- Công thức máu

- Đường huyết cùng lúc chọc dò

- CRP, Procalcitonin/máu

- X quang phổi

- Ion đồ/máu

- CT Scan sọ não

2 Chẩn đoán xác định:

- Sốt

- Dấu màng não

- Dịch não tủy: tăng áp lực, mờ hay đục, đạm tăng (>40mg/dl), đường giảm (<1/2 đường máu cùng lúc chọc dò), tế bào tăng đa số là bạch cầu đa nhân

3 Chẩn đoán phân biệt: xuất huyết não màng não, áp xe não, lao màng não, viêm

màng não siêu vi

1 Nguyên tắc điều trị:

- Lựa chọn kháng sinh phù hợp: nhạy cảm với vi trùng, thấm qua màng não tốt, đường tĩnh mạch hoặc trong một số trường hợp đặc biệt có thể bơm trực tiếp vào não thất

- Cần có quyết định đổi kháng sinh khi lâm sàng và dịch não tủy sau 36 đến 48 giờ không cải thiện Quyết định đổi kháng sinh dựa vào lâm sàng và kháng sinh đồ

2 Điều trị đặc hiệu theo kinh nghiệm:

a Sau phẫu thuật sọ não và chấn thương sọ não nói chung (có và không mổ):

Lựa chọn ban đầu:

Vancomycin 1 gm (IV) mỗi 8h

và

Ceftazidime 1-2 gm (IV) mỗi 8h

b Trường hợp nhiễm trùng shunt:

Vancomycin 1 gm (IV) mỗi 8h

và

Ceftriaxone

2 gm (IV) mỗi 12h

c Các trường hợp đa kháng (A baumani, P aeruginosa):

Colistin

1.7 mg/kg (IV) mỗi 8h

và

Amikacin

10-40 mg (IT) mỗi 24 giờ hoặc Colistin 10 mg (IT) mỗi 24 giờ

Thông thường, sẽ tiếp tục điều trị kháng sinh thêm 1 tuần sau khi dịch não tủy về bình thường

Trường hợp viêm màng não có shunt, nên rút shunt dẫn lưu não thất ra ngoài, tiếp tục điều trị kháng sinh thêm 2 tuần sau khi dịch não tủy về bình thường, sau đó chuyển lại đặt shunt nếu được

Trường hợp có dò dịch não tủy: phẫu thuật vá dò

Kiểm tra nồng độ Vancomycin sau liều thứ 3 để điều chỉnh cho thích hợp

Pseudomonas: thêm Gentamycin (IV & IT) (IV: tiêm mạch, IT: bơm não thất)

 Non-MRSA S.aureus: đổi Vacomycin sang Nafcillin

 Lưu ý trong viêm màng não sau chấn thương sọ não, hầu hết các tác nhân gram âm đều kháng Ampicillin và Cephalosporins thế hệ ba, nhưng lại nhạy với Imipenem và Ciprofloxacin Gram dương thì đều nhạy với Vancomycin

Khi đã có kết quả cấy dịch não tủy dương tính cùng với kháng sinh đồ kết hợp với đáp ứng lâm sàng, hội chẩn để tiếp tục dùng kháng sinh ban đầu hay dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ

3 Điều trị hỗ trợ:

- Dinh dưỡng, nâng đỡ tổng trạng, hạ sốt

- Điều chỉnh tốt các vấn đề về cân bằng khí máu, điện giải

- Xử trí kịp thời các biến chứng phù não, co giật

- Theo dõi lâm sàng: sinh hiệu, tri giác, dấu thần kinh định vị để phát hiện kịp thời dấu hiệu tăng áp lực nội sọ và các biến chứng khác

- Chọc dò tủy sống kiểm tra sau 36 đến 48 giờ, nhất là khi nghi ngờ kháng thuốc

- Ion đồ, khí máu mỗi ngày

Lâm sàng nghi ngờ viêm màng não

↓

Xét nghiệm (theo phác đồ)

↓

Chưa có kết quả cấy (các xét nghiệm khác nghi ngờ viêm màng não)

↓

Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm

↓

Đánh giá lâm sàng và kết quả cấy dịch não tủy

↓

Hội chẩn xem xét tiếp tục sử dụng hay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ

1 Burke A Cunha, M.D.: Antibiotic Essentials 7th ed, p19-20, 2008

2 Bệnh Viện Nhi Đồng 1, Phác Đồ Điều Trị Nhi Khoa, p190-196, 2000

3 Javed Siddiqi, H.B.Sc, M.D.: Neurosurgical Intensive Care, p 337-339, 2008

4 Mark S Greenberg: Handbook of Neurosurgery 5th ed, 2001

THÔNG KHÍ NHÂN TẠO TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

I-Các khái niệm cơ bản :

Thơng khí nhân tạo hay cịn gọi thở máy bao gồm 2 loại

- Thông khí áp lực âm : Phổi thép – kiểu hỗ trợ thơng khí khơng xâm lấn, thường sử dụng tại nhà, ít áp dụng tại bệnh viện

- Thông khí áp lực dương : thường xuyên được chỉ định tại bệnh viện, gồm 2 kiểu

Hỗ trợ khơng xâm lấn : thơng khí qua mặt nạ mặt, mặt nạ mũi

Hỗ trợ xâm lấn : thơng khí qua nội khí quản hoặc canule mở khí quản Đây là cách hỗ trợ thường được áp dụng nhất trong các trường hợp chấn thương sọ não nặng

Trong thơng khí áp lực dương cĩ 2 kiểu thơng khí thể tích hoặc thơng khí áp lực

- Trong chấn thương sọ não (CTSN) thở máy (TM) được chỉ định cho các trường hợp

- Suy hô hấp (SHH)

- Cĩ dùng thuốc ức chế hơ hấp như an thần, giảm đau, gây mê, dãn cơ

- Xử trí tăng áp lực nội sọ (ALNS) khi đã thất bại với các biện pháp điều trị khác

- Suy hô hấp xảy ra khi PaO2 < 60mmHg hoặc Sa O2< 90% – suy phổi - giảm trao đổi O2 tại phổi

và/hoặc PaCO2 > 45-55mmHg và pH < 7,35 – suy bơm - giảm thông khí phế nang

II- Nguyên nhân suy hơ hấp:

1-Suy hơ hấp giảm oxy máu:

a- Shunt : Phù phổi do tim : nhồi máu cơ tim, bệnh lý van tim (hẹp-hở van 2 lá),

Phù phổi khơng do tim: viêm phổi, đa chấn thương,nhiễm trùng huyết, ngạt nước Phù phổi hỗn hợp: nhồi máu cơ tim hay quá tải tuần hồn kèm nhiễm trùng huyết, viêm

phổi hít Phù phổi khơng rõ bệnh sinh: tắc nghẽn đường hơ hấp trên, do nguyên nhân thần kinh b- Khơng tương hợp thơng khí tưới máu: viêm phổi nghẽn mãn, viêm phổi, thuyên tắc phổi

c- Nồng độ oxy thấp trong khí hít vào: khơng khí lỗng do độ cao, hít khí độc

d- Suy giảm khuếch tán: bệnh lý phổi kẽ

e- Nồng độ oxy máu tĩnh mạch trộn thấp: thiếu máu, giảm cung lượng tim, tăng tiêu thụ oxy

2- Suy hơ hấp cĩ tăng thán:

a- Tăng sản xuất CO2 : tăng chuyển hĩa do sốt,nhiễm trùng, động kinh, dinh dưỡng nhiều carbonhydrat b- Tăng khoảng chết: COPD, hen, xơ phổi, kén khí, gù vẹo cột sống

c- Giảm thơng khí phút: bệnh thần kinh cơ (nhược cơ, Gullain-Barré), viêm đa cơ, bất thường thành ngực (gù, vẹo cột sống, chỉnh hình lồng ngực), nghẽn đường thở

d- Quá liều thuốc, bất thường chuyển hĩa (phù niêm, giảm kali máu)

III- Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng:

1- Lâm sàng : biểu hiện của tình trạng thiếu oxy mơ, tăng thán hay tăng cơng thở (thở gắng sức)

Thay đổi tri giác: kích thích, vật vã nặng hay ngủ gà Tím tái hay giảm độ bão hịa oxy máu ( giảm SpO2 ) Tình trạng stress: nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, vã mồ hơi Tăng cơng thở: nhịp thở nhanh, phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hơ hấp phụ-cơ liên sườn Tình trạng mệt mỏi cơ hơ hấp: thở đảo ngược ngực bụng

2- Cận lâm sàng:

X-quang phổi: Phế trường cĩ thể sáng hay thâm nhiễm khu trú – lan tỏa Khí máu động mạch bất thường

IV-Các chế độ thở máy ban đầu cài đặt cho bệnh nhân CTSN :

1- Mục tiêu của TKNT:

- Khơng cịn biểu hiện suy hơ hấp hay tăng cơng thở trên lâm sàng

- Khí máu động mạch bình thường:

pH: 7,35-7,45 PaO2 : 80 –100 mmHg PaCO2 : 35 – 45 mmHg

- Giảm thiểu nguy cơ biến chứng với:

áp lực bình nguyên ≤ 30 cm H2O

áp lực đỉnh < 40 cm H2O FiO2 ≤ 40% hoặc cao chấp nhận được là ≤ 60%

2- Thơng số cài đặt ban đầu:

Đối với bệnh nhân CTSN nặng (điểm Glasgow ≤ 8), hơn mê sâu, thường khơng áp dụng kiểu thở khơng xâm lấn qua mặt nạ mà chủ yếu áp dụng thở xâm lấn qua NKQ hoặc canule mở khí quản

a- Kiểu thở thể tích:

Kiểu (mode) thường dùng kiểu thở thể tích với kiểu thở SIMV hoặc A/C

Có thể tăng 15-20 nhịp/phút để giảm ALNS miễn không có auto-PEEP Thể tích triều 8-10 mL/kg IBW với mức áp lực bình nguyên (P-plateau) ≤ 30cm H2O ( Vt )

PEEP 3-5 cm H2O nếu mức PEEP này không làm tăng thêm áp lực nội sọ FiO2 0.60 – 0.10 lúc đầu, sau đĩ nên đưa về dưới 0.6

 Một số lưu ý :

Mode thở:

- Mode thở A/C hiện nay được sử dụng nhiều nhất lúc bắt đầu thở máy Khi bệnh nhân thở nhanh dễ gây ra tình trạng kiềm hơ hấp, cần chuyển sang mode SIMV hoặc dung an thần, giảm đau

- Mode SIMV thường áp dụng khi bệnh nhân cĩ nhịp tự thở tốt nên hay dùng cho cai máy thở

- Cĩ thể cài phối hợp với mode thở hỗ trợ áp lực (PSV) để giúp dễ cai máy hay giảm cơng thở

Tần số thở :

- Thường khơng nên < 10 nhịp/phút hay > 20 nhịp/phút Tuy nhiên,

- Cĩ thể cài tần số thở cao từ 24 đến ≤ 30 lần/phút khi cài Vt thấp nhưng phải theo dõi hiện tượng peep (ứ khí phế nang do thời gian thở ra ngắn lại) Trong hen phế quản nặng, vốn đã cĩ auto-peep rồi, nên dù cài Vt thấp nhưng khơng cài tần số cao, chấp nhận tăng PaCO2

- Tăng tần số thở khi cĩ ứ PaCO2, giảm tần số thở khi giảm PaCO2

- Cơng thức điều chỉnh tần số thở theo PaCO2 :

f mong muốn = ( PaCO 2 đã biết  f đã biết ) / PaCO 2 mong muốn

Thể tích triều :

Tăng Vt khi cĩ ứ CO2 , khuynh hướng hiện nay nên tăng tần số hơn là tăng Vt Giảm Vt khi cĩ kiềm hơ hấp, giảm PaCO2 quá mức Trường hợp thở nhanh do stress, đau đớn, cần dùng thuốc an thần - giảm đau thích hợp

Cài Vt thấp từ 5-8 ml/kg trong hen, COPD, ARDS, phổi hạn chế (cắt thùy phổi) Cơng thức điều chỉnh Vt thở theo PaCO2 :

Vt mong muốn = ( PaCO 2 đã biết  Vt đã biết ) / PaCO 2 mong muốn

Tỷ lệ I/E: (Thời gian hít vào / thở ra )

Đối với máy thở chu kỳ thời gian ( máy chấm dứt pha đẩy vào theo thời gian I được cài đặt) hoặc

sử dụng thơng khí áp lực, cài thời gian hít vào Ti hoặc cài tỉ lệ I/E Thường khởi đầu I/E

là 1/2 Nếu ứ CO2 hoặc cĩ auto-peep nên tăng E để I/E là 1/3 hoặc 1/4

Đối với máy thở chu kỳ thể tích do cả 3 yếu tố - tốc độ dịng, tần số thở và Vt quyết định thời

gian pha đẩy vào nên phải xem phần hiển thị trên máy sau khi đã cài đặt 3 thơng số này

Dạng dịng:

Cĩ 5 dạng dịng :

Dạng dịng hình chữ nhật

Dạng dòng hình vòm cung (hình xoang) Dạng dòng tăng dần

Dạng dòng giảm dần Dạng dòng kiểu đồ thị ( tăng hoặc giảm dần ) Dạng dòng thay đổi sẽ làm thay đổi các áp lực đường thở trung bình (MAP), Ppeak, Pplateau qua

đó ảnh hưởng trên tưới máu mô, trao đổi khí và huyết động

Thông thường chọn dạng dòng chữ nhật/hình vòm cho tăng thông khí Trong các trường hợp bệnh lý suy tim, tụt huyết áp, hen nặng nên chọn dạng dòng giảm dần

Tốc độ dòng:

Đối với máy thở chu kỳ thời gian: máy tự tính tốc độ dòng tương ứng Vt, Ti hay I/E được cài đặt

Đối với máy thở chu kỳ thể tích : có thể cài đặt tốc độ dòng để có I/E mong muốn Giảm tốc độ dòng nếu áp lực đường thở cao

Kích hoạt nhịp thở máy (Trigger): có 3 loại

Trigger thời gian : chính là tần số thở được cài đặt trong mode A/C hoặc SIMV

(máy tự khởi phát nhịp thở vào) Trigger áp lực : thường cài ở mức từ -1 đến -2 cm H2O Áp lực trigger cài càng

âm nhiều thì nổ lực hít vào của bệnh nhân càng lớn Triger dòng : thường cài ở mức 3-5 l/phút Mức cài càng thấp độ nhạy càng tăng

FiO 2 :

Phổi bình thường , mức ban đầu 50%, Phổi tổn thương hay trong tình trạng choáng, mức ban đầu 100% cho tới khi nâng được huyết áp Công thức :

FiO2 điều chỉnh = PaO2 mong muốn x FiO2 hiện tại / PaO2 hiện tại

PEEP:

Áp dụng trong các trường hợp sau: Cải thiện oxy máu khi có tổn thương phổi nặng, lan tỏa 2 bên

Giảm công thở khi có auto-peep

Đề phòng xẹp phổi Tăng hoặc giảm mức PEEP từng 3-5 cm H2O, theo dõi đáp ứng và huyết động

b- Kiểu thở áp lực:

Mode thở áp lực thường được chỉ định khi áp lực đường thở tăng cao do bệnh lý làm tăng độ đàn hồi phổi (OAP, ARDS, viêm phổi nặng) Trong thực hành thường sử dụng kiểu thông khí hỗ trợ áp lực (PSV) nhiều hơn kiểu thông khí kiểm soát áp lực (PCV)

Chọn mức áp lực ban đầu:

Kiểu PCV : chọn mức áp lực bằng với trị số Pplateau đo được trong kiểu thở A/C với

Vt mong muốn Kiểu PSV : từ 10 cmH2O tăng dần 2-3 cmH2O cho đến khi đạt được Vt mong muốn

hoặc Ppeak – Pplateau (áp lực đỉnh – áp lực bình nguyên) hoặc Ppeak – 5 cmH2O (nếu máy thở không đo được Pplateau)

 Một số lưu ý:

Mức hỗ trợ áp lực thích hợp khi :

Vt đo được trong giới hạn 5-12 ml/kg Tần số thở của bệnh nhân < 25-35 nhịp/phút Bệnh nhân thở êm, nhịp nhàng theo máy, chứng tỏ cơ hô hấp hoạt động rất ít

3- Cài đặt mức báo động :

Áp lực thấp : 10 cmH2O dưới áp lực đỉnh đường thở (PIP)

Áp lực cao : 10 cmH2O trên áp lực đỉnh đường thở (PIP), tối đa 50 cmH2O Giới hạn áp lực cao: khi áp lực đường thở vượt quá mức áp lực này máy kết thúc thí hít vào hay

giảm tốc độ dòng Thông khí phút thấp: 90% thông khí phút cài đặt Thể tích triều thở ra thấp : 80% Vt cài đặt hay mong muốn trong thông khí áp lực

V-Theo dõi trong thơng khí nhân tạo:

Lâm sàng : Khơng cịn dấu hiệu suy hơ hấp và oxy máu cải thiện với SpO2 ≥ 95%

Sinh hiệu (mạch, nhiệt, huyết áp) ổn định trong giới hạn cho phép Trí giác bệnh nhân cải thiện, nếu xấu hơn phải xem lại sự phù hợp các thơng số máy thở Theo dõi : ECG liên tục tại giường phát hiện rối loạn nhịp

Huyết áp khơng xâm lấn

Độ bão hịa oxy mạch đập SpO2 liên tục Theo dõi tình trạng tăng áp lực nội sọ (nếu cĩ) Thơng khí : Đo các thơng số hơ hấp như tần số thở f, thể tích triều Vt, VtE (thở ra), thơng khí phút

(MV), Ti, I/E, PEEP, auto-PEEP

Đo các áp lực PIP, MAP (áp lực trung bình đường thở), áp lực bình nguyên (Pplateau), Nếu được đo độ đàn hồi tĩnh (Crst), EtCO2

Xét nghiệm : Khí máu động mạch: nên làm trước và sau khi gắn máy thở 30-60 phút, làm thường quy

hàng ngày 1 hay nhiều lần và sau mỗi lần điều chỉnh thơng số máy thở X-quang phổi thường quy mỗi 3-4 ngày

Lưu ý điện giải, protide máu Cấy đàm và làm kháng sinh đồ thường quy mỗi 3 ngày

VI-Các biến chứng liên quan đến thở máy:

1- Biến chứng liên quan đến ống nội khí quản: Ống đặt sai kích thước ( quá nhỏ làm tăng sức cản đường thở và dễ tắc, ống quá lớn dễ chấn thương phế quản), sai vị trí ( quá sâu vào phế quản phải, nơng dễ tụt), ống bị xoắn, gập gĩc, tắc, bĩng chèn khơng hiệu quả gây hở xì hay quá căng gây hoại tử

2- Biến chứng tại phổi: giảm oxy máu trầm trọng do cài đặt sai, viêm phổi, thuyên tắc phổi, xẹp phổi, vỡ phế nang gây tràn khí màng phổi

3- Biến chứng tiêu hĩa: Giảm nhu động ruột gây trào ngược, chướng bụng, liệt ruột, loét và xuất huyết tiêu hĩa

4- Biến chứng tim mạch: Rối loạn nhịp tim nhanh hay chậm, huyết áp tăng hay giảm, thiếu máu cơ tim gây đau ngực, suy tim cấp, phù phổi do suy tim, tăng áp mao mạch phổi bít

5- Biến chứng liên quan nước điện giải: phù, hạ Natri máu do tăng ADH, tăng hoạt tính rennin, aldosteron

mà cơ chế chính là giảm cung lượng tim nhất là khi cài PEEP cao trong ARDS

6- Biến chứng dinh dưỡng: Suy dinh dưỡng làm giảm chức năng cơ hơ hấp và sự lệ thuộc vào máy thở 7- Biến chứng huyết học: giảm dung tích hồng cầu, giảm tiểu cầu do giảm sinh và tăng tiêu thụ

8- Biến chứng nội tiết: hội chứng Euthyroid Sick Syndrome (T4 thấp, T4 tự do và TSH bình thường) dễ nhầm lẫn với nhược giáp

VII-Tăng thông khí điều trị tăng ALNS :

A-Nhắc lại sinh lý :

1-Aùp lực tưới máu não : CPP = MAP – ICP

Giá trị bình thường

CPP : Cerebral Perfusion Pressure – Aùp lực tưới máu não CPP > 80mmHg MAP : Mean Arterial Pressure – Aùp lực động mạch trung bình MAP  90mmHg ICP : Intracranial Pressure – Aùp lực nội sọ ICP < 10 mmHg

2-Lưu lượng máu não ø : CBF = CPP / CVR

CVR : Cerebrovascular resistance – Sức cản mạch não Aûnh hưởng bởi PaCO2 và CBF tăng tuyến tính với PaCO2 trong giới hạn tứ 20-80 mmHg

* Cơ chế tự điều hoà : Trong giới hạn CPP=50-150 mmHg thì CVR của nhu mô não bình

thường thay đổi tuyến tính để duy trì CBF luôn hằng định

B-Chỉ định

1-Tồng quát :

a- Đang sử dụng các thuốc ức chế hô hấp như barbiturates, an thần , liệt cơ

b- Ức chế hô hấp do tổn thương thần kinh nguyên phát

c- Tổn thương khác kèm theo như : Cột sống,Ngực ,Bụng

d- Phù phổi thần kinh

2-Cụ thể :

a- Ngắn hạn :

* Chưa đo được ALNS nhưng có biểu hiện tăng ALNS trên lâm sàng

* Đã đo được ALNS, có tăng đột ngột ALNS và/hoặc diễn tiến thần kinh xấu đi nhanh b- Dài hạn : ALNS tăng (đo được) không đáp ứng với an thần, giãn cơ, dẫn lưu dịch não

tủy(DNT, manitol

c- Có thể thích hợp trong tăng ALNS chủ yếu do xung huyết ?

3-Tóm tắt hướng dẫn

30 – 35 Tăng thông khí Không dùng như là một biện pháp phòng ngừa

chỉ dùng trong trường hợp : Ngắn hạn : có biểu hiện TALNS trên lâm sàng Dài hạn : Tăng ALNSđo được không đáp ứng

với các phương pháp điều trị khác

25 – 30 TTK tăng cường Phương pháp điều trị thứ hai khi các điều trị khác

thất bại và nên theo dõi để loại trừ thiếu máu não

< 25 TTK quá mức Chưa ghi nhận có lợi ,nguy cơ cao thiếu náu não

Lưu ý:

- Trong vòng 5 ngày đầu sau CTSN tránh TTK, đặc biệt trong 24 giờ đầu

- Không điều trị dự phòng bằng TTK nếu không có chỉ định thích hợp

- Không bao giờ giảm PaCO2 < 25 mmHg

C-Theo dõi trong TKCH :

1- Auto-PEEP, Paw (áp lực đường thở trung bình), Peak PA (áp lực đỉnh phế nang)

2- PaCO2 hoặc Et CO2 ( End-tidal CO2 )

3- Aùp lực nội sọ

4- PaO2 thường giữ ở mức 90-110mmHg hoặc theo dõi bằng SpO2

5- Nhịp tim và huyết áp động mạch

6- Theo dõi SJO2 , AVdO2 hoặc CBF để loại trừ hiện tượng thiếu máu não khi

PaCO2 < 30mmHg

VIII-Cai máy hay ngừng thông khí nhân tạo :

Tiêu chuẩn :

Lâm sàng :

-Tình trạng ý thức thích hợp,bệnh nhân hợp tác

-Chức năng vận động ngoại biên bình thường

- Khi PaCO2 quay về giá trị bình thường khó tránh khỏi hiện tượng tăng ALNS dội ngược, vì vậy nên cai máy từ từ mục đích để giảm dần PaCO2 Giảm Ve khoảng 10% sẽ làm tăng lên 1.5-2.5 mmHg PaCO2 Hệ mạch não cần từ 4-8 giờ hay lâu hơn để đạt trạng thái cân bằng mới này Đôi khi có thể hoàn tất việc này trong vòng 1 ngày Sự tăng nhẹ ALNS hoàn toàn có thể chấp nhận được nếu CPP trong mức duy trì

- Nếu bệnh nhân còn dùng các thuốc ức chế hô hấp thì thường chưa bỏ máy được

- Không có kỹ thuật cai máy đặc biệt tối ưu nào dành cho nhóm đối tượng này

- Dinh dưỡng cần cho việc cai máy và sự hàn gắn vết thương

Tài liệu tham khảo:

1-Susan P.Pilbeam-Mechanical ventilation-1998

2-Robert M.Kacmarek ,Dean R.Hess-Essentials of medical ventilation-1996 3-Brian T.Andrews-Neurosurgical Intensive Care-1993

4-Mark S.Greenberg-Handbook of surgery,Volume II-1997

5-William J Malley-Clinical Blood Gas-1990

6-Robert L Chatburn - Marvin D Lough-Handbook of respiratory care-1990 7-Donald P Becker – Steven K Gudeman-Text book of head injury-1989