phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, ngoại thần kinh

4.2 Gãy mấu răng C2: Anderson và Dalonzo chia gãy mấu răng C2 thành 3 kiểu -Gãy đứt chỏm mấu răng:loại này hiếm và thường là gãy vững -Gãy ngang chân mấu răng C2:loại này thường gặp nhấ

Chấn thương cột sống và tủy sống cổ

Bác Sĩ CKII:Nguyễn Đình Tùng

1 Đại cương: Chấn thương cột sống cổ(CTCSC)và tủy sống cổ(TSC) là một thương tổn nặng và phức tạp thường gây tử vong cao và để lại nhiều di chứng.Nó để lại một gánh nặng cho gia đình và xã hội Nguyên nhân thường

do tai nạn lao động nhưng hiện nay tại bệnh viện Chợ Rẫy tai nạn lưu thông chiếm đa số

Cột sống cổ được chia làm hai vùng chính :Cột sống cổ cao gồm C1 và C2

và cột sống cổ thấp từ C3 đến C7.Đốt sống C1 không có thân đốt mà chỉ có cung trước và cung sau nối với nhau bởi khối bên và làm điểm tựa cho chùy chẩm nên được gọi là đốt đội Riêng C2 gần giống với các đốt C3 Đến C7 nhưng có thêm mấu răng làm điểm tựa cho C1 xoay xung quanh nên gọi là đốt trục Từ C3 đến C7 các đốt sống gần giống nhau nhưng gai sau C7 nhô cao nhất

2.Biểu hiện lâm sàng:Một bệnh nhân bị (CTCSC)và(TSC)có nguy cơ đe dọa tính mạng do suy hô hấp cấp,hội chứng phóng bế giao cảm cổ ,và liệt tứ chi do thương tổn tủy

2.1 Suy hô hấp cấp:

Bệnh nhân bị (CTCSC)và (TSC)có thể bị suy hô hấp cấp do liệt tứ chi và cơ liên sườn bị liệt.Lúc này bệnh nhân phải thở bằng bụng do cơ hoành điều khiển Nếu tổn thương ở đốt cổ cao bệnh nhân có thể liệt cơ hoành do đó có thể bị ngưng thở hoàn toàn Những bệnh nhân chấn thương cột sống cổ có thể mất khả năng ho khạc đàm khiến bị ứ đọng đàm nhớt gây ra viêm phổi hoặc xẹp phổi Đây là nguyên nhân thường dẫn đến tử vong

2.2 Hội chứng phóng bế giao cảm cổ : gồm có các triệu chứng nhịp tim chậm,huyết áp hạ ,liệt ruột cơ năng ,nhiệt độ thay đổi lúc cao lúc thấp, đồng tử co nhỏ.Hội chứng này phản ánh tình trạng tổn thương nặng và dự hậu xấu

2.3 Đứt tủy hoàn toàn

Từ thương tổn trở xuống mất tất cả các chức năng vận động và cảm giác Nếu thương tổn từ C4 trở lên bệnh nhân sẽ liệt hoàn toàn tứ chi rối loạn hô hấp nặng ,tiên lượng sống mong manh Nếu thương tổn dưới C4 bệnh nhân chỉ liệt hai chi dưới và yếu hai chi trên ,bệnh nhân thường thở bằng bụng

2.3 Đứt tủy không hoàn toàn

2.3.1 Hội chứng tủy sống trước:

Tổn thương này chủ yếu ở sừng trước gây ra liệt vận động ,bệnh nhân chỉ còn cảm giác sâu và cảm giác bản thể Hội chứng này tiên lượng xấu khả năng phục hồi kém

2.3.2 Hội chứng tủy trung tâm

Tổn thương từ trung tâm lan tỏa ra ngoại biên Biểu hiện lâm sàng liệt tứ chi tay liệt nặng hơn chân Hội chứng này thường xẩy ra ở người bị hẹp ống sống cổ có chấn thương kèm theo

2.3.3 Hội chứng Browne-Sequard:

Liệt vận động và mất cảm giác sâu cùng bên Nửa thân bên đối diện vận động bình thường nhưng rối loạn cảm giác nông

2.3.4 Hội chứng tủy phía sau:

Bao gồm mất cảm giác ép sâu nhưng chức năng khác của tủy bình thường

3 Chẩn đoán:

3.1 Khám thực thể:

Đối với bệnh nhân tỉnh táo chẩn đoán thường dễ :Liệt tứ chi hoặc liệt hai chân yếu hai tay.Mất hoặc giảm cảm giác nông sâu từ thương tổn trở xuống Các phản xạ gân xương và da bụng đều không xuất hiện.Nếu bệnh nhân hôn

mê khám vận động và cảm giác thường khó khăn do đó thường phải kích thích đau xem bệnh nhân có cử động tay chân hay không,xem bệnh nhân thở bụng hay thở ngực

3.3 CT scan:Cho phép xác đinh được tổn thương của xương, mặt khớp ,dây

chằng ,đĩa đệm.Nếu chụp đa cắt lớp có thể tái tạo hình ảnh cột sống một cách rõ ràng hơn

3.4MRI:Được chụp trong các trường hợp tổn thương mô mềm ,tủy sống,

thoát vị đĩa đệm ,máu tụ ngoài màng tủy ,dập tủy

4 Cácthương tổn

4.1 Gãy cung C1:

Đây là loại gãy do nguyên nhân té cao hay do tai nạn lưu thông.Đa số

thường không có thương tổn thần kinh.Triệu chứng thường là đau và giới hạn cử động cột sống cổ.Chẩn đoán thường dựa vào CT scanner Thương tổn này được chia làm 3 loại:

-Gãy cung sau C1 nơi tiếp giáp giữa cung sau và khối bên

-Gãy khối bên C1đường gãy đi qua mặt khớp hay trước và sau cùng bên

-Gãy nhiều mảnh

Điều trị chủ yếu là nẹp ngoài hoặc Halo,trong một số trường hợp có thêm gãy C2 một số tác giả khuyên nên làm cứng cổ chẩm

4.2 Gãy mấu răng C2:

Anderson và Dalonzo chia gãy mấu răng C2 thành 3 kiểu

-Gãy đứt chỏm mấu răng:loại này hiếm và thường là gãy vững

-Gãy ngang chân mấu răng C2:loại này thường gặp nhất và là gãy không vững

-Gãy thân C2 :loại này thường gãy vững

Kiểu I thường được điều tri bảo tồn Đối với kiểu II ,III có chỉ định mổ khi

di lệch 4-5mm gập góc trên 100 Tại bệnh viện Chợ rẫy chúng tôi thường

mổ lối sau bằng cách buộc chỉ thép C1 với C2 và ghép xương.Hoặc bắt vít xuyên qua khớp C1 và C2(transarticular screw fixation).Gần đây tại bệnh viện Chợ rẫy áp dung kỹ thuật do Jurgen Harms đề xuất bằng cách bắt vít vào khối bên C1 và chân cung C2 kết họp với rod cho kết quả rất tốt.Phương pháp này có ưu điểm là nắn được trật và gãy cung sau C1 đi kèm

4.3 Gãy chân cung C2: Thường được gọi là gãy người treo cổ (Hangman’s

fracture).Lewin và Edwards chia làm bốn loại:

-Loại I: gãy vững ,di lệch giữa C2 và C3 nhỏ hơn 3 mm cơ chế lún theo trục,ít có thương tổn thần kinh

-Loại II Có di lệch lớn hơn 4mm ,có di lệch gâp góc thường do cơ chế dồn trục và ngửa quá mức Đây là loại gãy không vững ,ít có thương tổn thần kinh

-Loại IIA:Di lệch ít nhưng gập góc trầm trọng Đây là loại gãy không vững

Cơ chế chủ yếu là gập và căng dãn

-Loại III: Di lệch và gập góc nhiều đây là loại gãy không vững ,thương tổn thần kinh có thể xẩy ra

Đối với kiểu I thường điều tri nội khoa Với kiểu II,III chúng tôi thường làm cứng bằng nẹp vít vào chân cung C2 và khối khớp bên C3

-Cơ chế ngửa:Loại này hiếm hơn,nó có thể gây ra thương tổn phía trước như đứt dây chằng dọc trước,đĩa đệm ,thân sống,mảnh vỡ có thể đè vào ống sống

-Gãy nhiều mảnh:Thường do cơ chế dồn trục gây ra và thường có mảnh rời trong ống sống

-Ngoài ra còn có các thương tổn như : gãy mấu gai ,vỡ bản sống ,gãy mấu khớp.Các thương tổn này thường nhẹ và ít khi có thương tổn thần kinh

5 Điều tri:

Những bệnh nhân được coi là chấn thương cột sống cổ cần phải làm chẩn đoán và điều tri khi có các dấu hiệu:

-Bệnh nhân có nhiều chấn thương

-Bệnh nhân hôn mê

-Có đau vùng cột sống cổ

-bệnh nhân thở bụng

5.1 Cấp cứu nơi xẩy ra tai nạn:

-Cố định cổ bệnh nhân bằng nẹp cổ cứng,hoặc túi cát,nằm trên mặt phẳng cứng

-Giữ huyết áp ổn định:dopamine thường được khuyên dùng khi huyết áp tụt.Truyền dịch nếu cần thiết

-Giữ thông đường thở,lấy các dị vật đường thở,thở O2

-Khám những động tác đơn giản như cử động tay chân

5.2Tại phòng cấp cứu:

-Cố định:bất động lại cổ bằng nẹp cổ cứng chuyên dùng,nằm trên nệm

chống loét

-Giữ huyết áp >90mmHg,tùy theo nguyên nhân shock mà điều trị

-Thông khí tốt ,nếu khó thở cho đặt nội khí quản và cho thở máy hỗ trợ -Đặt các ống thông như thông tiểu, thông dạ dày,hoặc ống thông hậu môn nếu chướng bụng

-Khám đánh giá lại thần kinh

5.3 Việc sử dụng Methylpresnisolon:

Việc sử dụng Methylpresnisolon được đề nghị sử dụng trong 8 giờ đầ sau chấn thương Liều khởi đầu là 30mg/kg truyền tĩnh mạch.Sau đó 5,4 mg/kg mỗi giờ trong liên tục 23 giờ.Tuy nhiên cũng có một số biến chứng như xuất huyết tiêu hoá

5.4 Điều tri phẫu thuật:

5.4.1 Mục đích:

-Làm cho cột sống vững chắc

-Tạo điều kiện phục hồi thần kinh

-Tạo xoay trở và tập vật lý trị liệu sớm

5.4.2 Thời gian phẫu thuật:

Những bệnh nhân cần mổ sớm:

-Triệu chứng thần kinh ngày càng nặng thêm

-Các gãy trật nhiều nhưng không có triệu chứng thần kinh

5.4.3 Kéo nắn cột sống cổ:

-Có nhiều loại dụng cụ để kéo cột sống cổ nhưng hiện nay tại bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi chỉ dùng móc Gardner Loai này có ưu diểm biên độ rộng, không phải khoan sọ,không bị sút ,kéo được trọng lượng lớn

-Thời gian kéo:Có thể kéo nhanh,và thêm tạ,và kiểm tra trên X-quang mỗi

10 đến 15 phút Hoặc kéo với thời gian lâu và chụp kiểm tra nhiều lần

5.4.4 Điều trị phẩu thuật trong chấn thương cột sống C3-C7:

-Đường mổ lối trước:cắt bỏ thân sống bị vỡ,lấy đĩa đệm.Ghép xương chậu tự thân vào chỗ xương bị cắt bỏ,dùng nẹp và vít để cố định mảnh xương ghép -Đường mổ phía sau:Thường được chỉ định cho các loại gãy trật và cần phải nắn lại các trật khớp.Có nhiều loại nẹp và vít khác nhau để cố định và xu hướng thường là bắt vào khối khớp bên thay vì bắt vào chân cung

-Chóng teo cơ cứng khớp bằng cách tập vật lý trị liệu sớm

-Chế độ dinh dưỡng đầy đủ,nhiều calo và vitamin

Tài liệu tham khảo

1 Clark K

Injuries to the cervical spine and spinal cord ,

Yumans J.R.,Neurologycal Surgery,Phyladelphia,

W.BSaunder company,1982 ,2318-2337

2 Greenberg M S.,

spine injuries,in handbook of neurosurgery Fourth edition

Volume II,1997,754-784

3 Perin N.I.and Cooper P.R

PosteriorStabilization of the Cervical Spine Using Plate and Crews,

In: Surgery for spinal cord injuries,Raven Press,1993,113-122

4 Sonntag V.K.H

Management of upper cervical spinal instability,

in Winkins R H.,Neurosurgery,New york,Mc Grow-Hill,2915-2926

5 Sypert G.W.,

Management of lower cervical spinal instability,

in Winkins R H.,Neurosurgery,New york,Mc Grow-Hill,2927-2938

6 Yashon D

Fracture of the upper cervical spine injuries,

in spinal trauma :connecticus,1986,p.133-168

7 Yashon D.,

Fracture of the lower cervical spine injuries;

in spinal trauma :connecticus,1986,p.185-208

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LƯNG-THẮT LƯNG

BS CK II Nguyễn Đình Tùng; ThS Trịnh Đình Lợi

Gãy cột sống lưng thắt lưng là một chấn thương thường gặp ở những nước đang phát triển Gãy cột sống có tổn thương tuỷ kèm theo là thảm hoạ đối với người bệnh và gia đình bệnh nhân

Việc điều trị gãy cột sống lưng thắt lưng là cả một quá trình phát triển lâu dài Trước đây, hầu hết các trường hợp gãy cột sống lưng thắt lưng chỉ được điều trị bảo tồn Bệnh nhân phải nằm bất động trong bệnh viện dẫn đến rất nhiều biến chứng và khó có sự hồi phục về thần kinh Vì thế ngày càng có nhiều khuynh hướng điều trị phẫu thuật nhằm mục đích giải ép thần kinh sớm, cố định xương vững chắc để bệnh nhân tập phục hồi chức năng, tránh biến chứng do nằm lâu

1:PHÂN LOẠI GÃY CỘT SỐNG CỦA DENIS

1.1 Khái niệm ba cột của Denis:

Cột trước: Bao gồm nửa trước của thân sống và đĩa đệm (bao gồm cả

nhân xơ phía trước và dây chằng dọc trước)

Cột giữa: Nửa sau của thân sống và đĩa đệm (bao gồm cả tường sau

của thân sống và nhân xơ phía sau) và dây chằng dọc sau

Cột sau: Phức hợp phía sau gồm cung sau,dây chằng liên gai, mặt

khớp và bao khớp ,dây chằng vàng Tổn thương cột này đơn thuần thì không gây mất vững

1.2 Các loại gãy:

1.2.1 Gãy lún(compression):Trong loại gãy này, cột trước bị tổn thương,

dưới trọng tải ép hoặc gập và cột giữa còn được bảo toàn

1.2.2 Gãy nhiều mảnh(burst fracture):

Với nhiều thống kê, gãy nhiều mảnh là loại gãy nhiều nhất của vùng tiếp nối thắt lưng, lưng Cơ chế chấn thương là nén trục và gập

1.2.3 Gãy cúi căng(seat- belt):

Cơ chế gây chấn thương là lực gập và căng dãn, cột sau và cột giữa bị tổn thương, cột trước còn tuy nhiên chúng có thể bị tổn thương một phần vì lực ép do gập nhiều

1.2.4 Gãy trật(fracture-dislocation)

Gãy trật là loại thương tổn năng nhất của vùng thắt lưng lưng với tổn thương cả ba cột Cơ chế chấn thương là sự phối hợp của các lực ép, gập , dãn căng, xoay hay xé

2 KHÁM LÂM SÀNG:

Trước tiên cần khám phát hiện những nguyên nhân có thể ảnh hưởng trực tiếp tính mạng bệnh nhân như : nghẹt thở, suy hô hấp, suy tuần hoàn

2.1 Khám những thương tổn đi kèm như:

Bệnh nhân có chấn thương sọ no hay cột sống cổ kèm theo hay không? Thương tổn gãy xương sườn ,tràn máu màng phổi thường hay đi kèm với gãy cột sống ngực Việc khám loại trừ các nguyên nhân cần được thực hiện chữa trị ngay

Bụng cũng cần được đánh giá kỹ để loại trừ các thương tổn khi mà gãy cột sống lưng thắt lưng có tình trạng liệt ruột cơ năng đi kèm

Tứ chi cũng cần được khám để loại trừ thương tổn như gãy xương có chèn

ép khoang

2.2 Khám cột sống: để tìm vị trí thương tổn Bệnh nhân được cho nằm ở tư

thế nghiêng để khám các mấu gai, điểm đau, điểm gù

2.3 Khám thần kinh:để đánh giá tầng thương tổn và mức độ của tổn thương

thần kinh

2.3.1 Tổn thương tủy

Thương tổn tủy hoàn toàn: mất hoàn toàn chức năng vận đông,cảm giác

phía dưới mức thương tổn Để đánh giá chính xác tình trạng tổn thương tủy hoàn toàn cần phải chờ qua giai đoạn sốc tủy thường là sau 24 đến 48 giờ

Tổn thương tủy không hoàn toàn: có 4 hội chứng tổn thương tủy không

hoàn toàn

Hội chứng tủy trung tâm: các cơ gần bị liệt trong khi các cơ xa không bị

liệt Trên hình cắt ngang tủy sống các đường thần kinh từ đoạn tủy lưng ở

gần trung tâm nhất kế đến là từ đoạn tuỷ thắt lưng và đoạn tuỷ cùng nằm ngoài

Hội chứng tủy trước: liệt vận động nhưng còn cảm giác bản thể, cảm giác

rung và sờ trong khi mất hẳn vận động và cảm giác đau, nhiệt

Hội chứng tủy sau: bệnh nhân không bị liệt, mất cảm giác rung, cảm thụ

bản thể và sờ nhẹ

Hội chứng tủy bên: mất cảm thụ bản thê, rung, sờ nhẹ và vận động cùng

bên thương tổn trong khi bên đối diện mất cảm giác đau, nhiệt

Bảng 1 Bảng phân loại Frankel

C Liệt không hoàn toàn: chức năng vận động còn dưới vùng thương

tổn, sức cơ các cơ chính đạt dưới 3/5

D Liệt không hoàn toàn: chức năng vận động còn dưới vùng thương

tổn, sức cơ các cơ chính đạt bằng hoặc hơn 3/5

E Bình thường: các chức năng vận động và cảm giác bình thường

2.4:Cận lâm sàng

X Quang cột sống:Đứng trước một bệnh nhân chấn thương cột sống công

việc đầu tiên là phải chụp côt sống thẳng và nghiêng.Thường thì 80% là

thương tổn ở bản lề lưng và thắt lưng do đó khi khám nếu thương tổn liệt hai chi dưới,và mất cảm giác ngang nếp bẹn nên chụp tia trung tâm ngang

D12và L1.Ngoài ra có thể xác định nơi thương tổn để chụp bằng cách xác định điểm đau chói ở gai sau và vùng mất cảm giác

CT scanner:Ngày nay là một chần đoán tương đối thường qui nhằm mục

đích xác định thương tổn,vị trí thương tổn,và loại thương tổn.Khi chụp CT Scanner cần tái tạo 3D để xác định rõ thương tổn xương

MRI:Được chỉ định trong các trường hợp X Quang và CT bình thường

nhưng bệnh nhân có yếu liệt,ngoài ra còn xác định xem có máu tụ hoặc dập tủy hay không?

3 Điều trị:

3.1 Nguyên tắc điều trị:

-Nắn lại cột sống

-Ngăn ngừa sự mất chức năng thần kinh các mô chưa bị hủy hoại

-Tạo điều kiện chi sự phục hồi các mô thần kinh

-Tái tạo và giữ vững sự ổn định của cột sống

-Tạo điều kiện phục hồi chức năng sớm

3.2 Sơ cứu: nguyên tắc

Tất cả các bệnh nhân chấn thương cần được xem như có chấn thương cột sống tủy sống khi:

-Có nhiều chấn thương như đầu, cổ,lưng hay thắt lưng

-Hôn mê hay chưa xác định được thương tổn

-Có đau lưng, đau cổ

-Có các biểu hiện của tổn thương cột sống hay tủy sống

Bệnh nhân phải được vận chuyển bằng ván cứng, lót túi cát hai bên đầu.có thể cho bệnh nhân mang tạm thời nẹp cổ,nẹplưng

Giữ huyết áp ổn định trên 90 mm Hg,và tùy theo nguyên nhân shock mà xử lý,cho thở ô xy,đặt ống thông dạ dày hoặc ống thông hậu môn nếu có

chướng bụng,liệt ruột.Đặt ống thông tiểu nếu có bí tiểu

3.3:Chống phù tủy:

Methylprednisolone đường tĩnh mạch: thường dung khi bệnh nhân nhập viện trong 8 giờ đầu, liều 30mg/kg giờ đầu sau đó 5mg/kg trong 23 giờ tiếp

theo.Việc sử dung Methylprednisolone đường tĩnh mạch được nhiều tác giả

đề xuất nhằm bảo vệ tế bào thần kinh,ngăn ngừa thương tổn thần kinh thứ phát,phục hồi những thần kinh chưa bị hủy hoại hoàn toàn.Tuy nhiên cũng

có những biến chứng phụ như xuất huyết đường tiêu hóa

Chống loét là một công việc hết sức cần thiết.Nguyên tắc là phải thay đổi các điểm tỳ như gót ,mắt cá,mông,lưng,và sau da đầu,làm cho máu lưu thông tốt.Các loại giường xoay,nệm chống loét đều có hiệu quả.Nếu không có phải thay đổi tư thế thường xuyên ít nhất mỗi 30 phút nhưng không được làm xoắn vặn hoặc gập góc cột sống

Tập vật lý tri liệu sớm nhằm tránh teo cơ cứng khớp

Bệnh nhân bị chấn thương cột sống thường nằm lâu,đôi khi liệt cơ liên

sườn,rối loạn cơ tròn nên cần phải vỗ lưng thường xuyên,hút đàm nhớt để tránh viêm,xẹp phổi

Những bệnh nhân bí tiểu phải đặt sond tiểu cần phải theo dõi và săn sóc đường tiểu,thường phải rửa bàng quang và thay ống thông tiểu ít nhất là một tuần,tâp đường tiểu bằng cách mở ống thông vào một giờ nhất định

Bệnh nhân thường bị táo bón do đó cần cho những thức ăn dễ tiêu hóa,cho thuốc nhuận trường,nếu cần phải cho thụt tháo,tránh ứ đọng lâu ngày

3.6:Điều trị phẫu thuật:

3.6.1:Nguyên tắc của điều trị phẫu thuật:

-Thiết lập sự cân bằng, bền vững của cột sống và giảm đau tốt nhất

-Đạt được sự phục hồi thần kinh lý tưởng nhất

-Cố định, liền xương đoạn cột sống ngắn nhất

3.6.2:Lợi ích của phẫu thuật:

-Làm vững cột sống tốt nhất, nhanh nhất

-Giảm đau nhanh bệnh nhân có thể vận động sớm

-Khả năng giải ép tủy cao tạo điều kiện phục hồi sớm

-Giảm thời gian nằm viện

-Xoay trở v tập vật lý trị liệu sớm

3.6.3:Các phương pháp phẫu thuật:

3.6.3.1Cắt bảng sống :Là một phương pháp thường được áp dụng trước

đây,hoặc những bệnh viện không có điều kiện nó có tác dụng giải ép tủy,lấy

bỏ máu tụ nếu có,sau mổ phải nằm lâu và mang nẹp bên ngoài Phương pháp này có bất lợi là làm yếu cột sống Ngày nay cắt bảng sống thường kèm theo một kết hơp xương vững chắc như nẹp vít chân cung

3.6.3.2Giải ép lối trước:khi mảnh xương đè vào tủy sống từ lối trước thì

việc lấy bỏ mảnh xương vỡ đồng thời với kết hợp xương là tốt nhất.Keneda

đã chế ra loại dung cụ này để kết hơp xương một cách vững chắc

3.6.3.3Nẹp Roy-Camyl:Nẹp được bắt vào cuống cung sau đó dùng nẹp và

các dụng cụ khác để nắn cột sống trở lại vị trí bình thường.Nhược điểm của loại nẹp này là chống lại lực gập kém nên những bệnh nhân khi hồi phục vận động rất dễ bị gãy và tụt vít

3.6.3.4Khung Hartchill:Dùng chỉ thép luồn vào bảng sống để buộc vào

khung.Phương pháp này rẻ tiền,nắn được cột sống ở nhiều nơi nhưng khuyết

điểm là chống lại lực nén kém,dễ bị tuột chỉ thép.Hiện nay phương pháp này

ít được áp dụng

3.6.3.5Phẫu thuật kết hợp cả bản sống và cuống cung:

Dùng móc bắt vào bảng sống và vít bắt vào cuống cung.phương pháp này có lợi điểm cố định một đoạn ngắn cơ thể ,rất vững chắc,chống lại được lực gập

và lực nén

3.6.3.6Bắt vít chân cung:

Với tiến bộ về mặt kỹ thuật,việc tạo ra nhiều vật liệu mới,nhiều hẵng sản xuất đã chế ra nhiều loại vít và đũa (rod) dùng vật liệu titan nên rất vững chắc và có thể chụp được cộng hưởng từ sau khi mổ Những loại dụng cụ này bao gồm:Moss Miami,Esculap,Abbott,Medtronic,Striker…

Với loại dung cụ nàycó thể dùng vít bắt vào cuống cung sau đó nắn cột sống trở lại vị trí bình thường,có thề cắt bảng sống hoặc không,ghép xương liên mấu ngang cho kết quả tốt, bênh nhận xoay trở tốt,tập vận đông sớm,ít bị gãy vít hay gãy rod,tỷ lệ liền xương cao

Tài liệu tham khảo

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ TỦY-MÀNG TỦY

BS Trần Duy Hưng, BS Lại Huỳnh Thuận Thảo

I.ĐỊNH NGHĨA:

1 Tật gai sống chẻ đôi mở:

-Thoát vị màng tủy (TVMT) (Meningocele) :Khiếm khuyết bẩm sinh cung sau đốt

sống và màng tủy bị lộ ra ngoài,nhưng không có mô thần kinh bất thường.Khoảng 1/3 có biểu hiện khiếm khuyết tk

-Thoát vị tủy-màng tủy (TVTMT-Myelomeningocele) : Khiếm khuyết bẩm sinh cung

sau đốt sống và màng tủy lộ ra ngoài dưới dạng nang,kèm theo những bất thường về chức năng hay cấu trúc của tủy sống hoặc chùm đuôi ngựa

2 Tật gai đôi ẩn (spina bifida occulta) :

Thường là phát hiện tình cờ,và không có biểu hiện lâm sàng

II NGUYÊN NHÂN, SINH LÝ BỆNH:

Trong giai đoạn phôi lúc 18 ngày,

Nếu khiếm khuyết trong việc đóng ống thần kinh tại lỗ thần kinh trước (rostral neuropore) ở đầu phôi thì sẽ hình thành dị tật: thoát vị não màng não (encephalocele) và (craniorachischisis) Khi có sự khiếm khuyết của việc đóng ống thần kinh tại vị trí lỗ thần kinh sau (caudal neuropore) của đuôi phôi thì hình thành nên dị tật gai sống chẻ đôi có thể mở hoặc kín

Những yếu tố nguy cơ:

1 Dùng acid folic sớm trong thai kỳ (0 4mg hằng ngày) có thể làm giảm tỉ lệ bị dị tật ống thần kinh

2 Lạm dụng cocain làm gia tăng tật đầu nhỏ, rối loạn sự di chuyển các cấu trúc tế bào thần kinh, rối loạn quá trình myelin hóa và biệt hóa các tế bào thần kinh

III CHẨN ĐOÁN:

1.Chẩn đoán trước sanh:

Alfa-fetoprotein (AFP) trong huyết thanh: Nồng độ AFP cao trong huyết

thanh ở người mẹ (gấp 2 lần bình thường trong tuần mang thai) giữa 15-20 tuần mang thai sẽ mang nguy cơ cao mắc dị tật ống thần kinh.Độ nhạy của xét nghiệm này là 91%

Siêu âm: Siêu âm trước sinh cho phép dò ra 90-95% những dị tật gai đôi

2 Chẩn đoán sau sanh:

A Chẩn đoán lâm sàng:

Thăm khám ban đầu: Đánh giá ban đầu bao gồm cả đánh giá ngay lập tức tình

trạng nhi khoa tổng quát và mức độ khiếm khuyết TK

Cần thăm khám các tình trạng tim, phổi, tiết niệu, tiêu hóa của các bác sĩ nhi khoa, đánh giá các tai biến sản khoa, tìm xem có đầu nước hay không?

Đầu nước trong myelomeningocele:

Đầu nước hiện diện ở những bệnh nhi bị TVTMT (myelomeningocele) khoảng 65-85% và 5-10% bệnh nhi bị TVTMT có biểu hiện lâm sàng của đầu nước rõ từ lúc mới sinh Trên 80% bệnh nhi bị TVTMT sẽ tiến triển thành đầu nước trước 6 tháng tuổi Hầu hết các bệnh nhi có kèm theo dị tật CHIARI type 2

Khám các dấu hiệu thần kinh: vận động, cảm giác, cơ vòng, các phản xạ

Với những dị tật cột sống chẻ đôi ẩn có kèm theo u mỡ:

Khám thực thể: Hầu hết đều có những dát nốt (sigmata) ở ngoài da vùng có tật nứt đốt

sống: đệm mỡ dưới da (fatty subcutaneous pads), lúm đồng tiền (dimples), màu rượu vang đỏ (port-wine), những chùm lông lạ thường, lổ mở thông ra ngoài của dị dạng dò xoang bì (dermal sinus opening), hoặc những phần phụ của da Bàn chân vẹo vào (clubbing of the feet), dạng bàn chân ngựa (talipes equinovarus) có thể có kèm theo

B Chẩn đoán cận lâm sàng:

X quang cột sống thắt lưng cùng: cho thấy hình ảnh tật chẻ đôi đốt sống (spina

bifida) ở hầu hết các trường hợp

Myelo CT- scan: kỹ thuật này hiện ít được dùng đến từ khi có sự ra đời của

MRI

MRI cột sống thắt lưng cùng:

MRI là chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất hiện nay để chẩn đoán bệnh lý TVTMT Trong đa số trường hợp, cộng hưởng từ có thể xác định được có thoát vị hay không, thoát vị loại gì, tính chất của khối thoát vị ra sao, vị trí cổ túi thoát vị, kích thước khối thoát vị, mô mỡ dưới da, vị trí của chóp tủy so với thân đốt sống, hình ảnh tủy bám thấp, đánh giá được toàn trục thần kinh, mối liên quan giữa khối thoát vị và tủy sống, đánh giá những dị tật đi kèm, giúp xác định chẩn đoán và đánh giá đầy đủ trước mổ cũng như đánh giá sau mổ

Ngoài ra tất cả các bệnh nhi cần được kiểm tra cận lâm sàng tiền phẫu thật cẩn thận, cũng như cần được khám tiết niệu thật đầy đủ để có chứng cứ về những thiếu sót thần kinh trước mổ

IV ĐIỀU TRỊ:

Quan điểm hiện nay đối với điều trị phẫu thuật:

1 Thoát vị màng tủy và thoát vị tủy màng tủy:

Mục đích: tạo hình ống thần kinh, phòng ngừa viêm màng não, bảo vệ chức năng thần

kinh bên dưới

A Đánh giá và xử trí thương tổn:

a Đo đạc kích thước khối thương tổn

b Đánh giá xem thương tổn còn nguyên hay đã vỡ

-Nếu vỡ: dùng kháng sinh

-Nếu chưa vỡ: không cần dùng kháng sinh

c Che phủ thương tổn bằng gạc vô trùng tẩm bằng dung dịch Ringer lactat hoặc nước muối sinh lý

d Đặt tư thế Trenderlenburg, nằm sấp (tránh đè lên tổn thương)

e Thực hiện phẫu thuật đóng lại tổn thương trong vòng 36 giờ (đặt shunt kèm theo nếu có đầu nước rõ lúc sinh)

B Đánh giá và xử trí phẫu thuật:

Những vấn đề liên quan đến sự kết hợp với dị dạng Chiari type 2:

Đo vòng đầu (OFC): có nguy cơ phát triển thành đầu nước Sử dụng biểu đồ đánh giá vòng đầu, và tìm xem có sự phát triển bất thường hay không (ví dụ d > 1 cm/ngày) Siêu âm qua thóp trong vòng 24h (đầu)

Kiểm tra nếu có thở rít (stridor), những cơn ngưng thở…

C.Những cân nhắc trong phẫu thuật:

Thời điểm mổ đóng lại meningocele:

Nếu thoát vị vỡ nên được đóng sớm trong vòng 24h đầu để hạn chế nguy cơ nhiễm trùng

Nếu thoát vị chưa vỡ thì thời điểm phẫu thuật khi trẻ ít nhất 4 tháng tuổi

Thời điểm mổ đóng lại myelomeningocele:

Mổ sớm đóng lại chỗ khiếm khuyết TVTMT không liên quan đến sự cải thiện chức năng thần kinh, nhưng có những bằng chứng cho thấy làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng TVTMT nên được đóng sớm trong vòng 24h cho dù thoát vị còn nguyên vẹn hay đã thủng

Tái tạo TVTMT đồng thời chuyển lưu dịch não tủy vào ổ bụng (VP shunt)

Xử trí sau mổ khâu túi thoát vị tủy màng tủy :

Tránh bệnh nhân đụng vào vết mổ

Chăm sóc bệnh nhân làm sao cho vết mổ không bị co rúm (để làm giảm áp lực DNT ở tại vết mổ)

2 Tật nứt tủy đốt sống lưng có kèm theo u mỡ (Lipomyeloschisis):

Do triệu chứng gây ra bởi:

Kéo căng chóp tủy, đặt biệt trong giai đoạn tăng trưởng (growth spurt)

Chèn ép do sự phát triển của khối u mỡ, đặc biệt khi trong giai đoạn tăng cân nhanh

Mục đích phẫu thuật: làm hết sự kéo căng của chóp tủy, lấy đi khối mỡ Nếu

chỉ đơn giản xử lý về phương diện thẩm mỹ của lớp đệm mỡ dưới da thì không thể nào chữa lành được các thiếu sót thần kinh, điều này có thể làm cho việc điều trị triệt để sau này sẽ rất khó khăn hoặc không thể giải quyết được

Thời điểm phẫu thuật:

Nếu đã biểu hiện triệu chứng thần kinh hoặc cơ vòng thì điều trị ngoại khoa

được chỉ định ngay tại thời điểm chẩn đoán khi bệnh nhi được ít nhất 4 tháng tuổi

U mỡ chóp tủy không triệu chứng: còn nhiều tranh luận

Vai trò của của các phương tiện hỗ trợ phẫu thuật:

Ngày nay, những phương tiện hỗ trợ phẫu thuật kĩ thuật cao như máy đốt lưỡng cực, kính hiển vi phẫu thuật, CUSA, theo dõi điện thế gợi trong khi mổ… không còn là mới đối với các nước phát triển

Song song với những tiến bộ đó, các phẫu thuật viên còn áp dụng điện thế gợi cảm giác và vận động trong mổ để nhận ra các cấu trúc rễ thần kinh, từ đó ghi lại những biến đổi liên tục từ những thay đổi điện thế cơ thần kinh trên màn hình theo dõi (monitor)

Nhiều phẫu thuật viên thần kinh sử dụng siêu âm trong mổ Siêu âm giúp xác định chính xác vị trí khối mỡ, hạn chế số lượng bản sống phải cắt đi, hạn chế độ dài của khu vực mở bản sống và đặc biệt là việc nhận định chính xác việc khối mỡ đã được lấy hết chưa

Tại bệnh viện Chợ Rẫy chưa thể thực hiện điện thế gợi trong mổ nhưng có thể

áp dụng phương pháp kích thích điện thần kinh cơ để tìm và dò rễ thần kinh vận động trong mổ cũng cho kết quả phẫu thuật tốt

Kết quả:

Với việc sử dụng điện thế gợi trong mổ và tia laser Nói chung 19% sẽ cải thiện, 75%

không thay đổi, 6% trở nặng hơn

V LƯU ĐỒ ĐIỀU TRỊ:

VI BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT:

1 Nhiễm trùng vết mổ

2 Dò dịch não tủy: có thể gây viêm màng não

3 Tổn thương rễ thần kinh

meningocele vỡ

chưa vỡ

Phẫu thuật

Theo dõi

Phẫu thuật khi trẻ

ít nhất 4 tháng tuổi

myelomeningocele Phẫu thuật trong vòng 24h đầu dù thoát vị còn nguyên hay đã vỡ

lipomyelomeningocele Phẫu thuật khi trẻ ít nhất 4 tháng tuổi

VII TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Đặng Đỗ Thanh Cần (2010), “Điều trị dị tật cột sống chẻ đôi ở trẻ em”, Báo cáo hội nghị khoa học trẻ, Đại học Y Dược TP HCM, tr 210-213

2 MarkSG., (2010), “Neural tube defects”, Handbook of Neurosurgery, pp

243-253

3 Michel Z., (2008), “Spinal lipomas”, The spina bifida: management and

outcome, pp 445-474

4 Robin M., (2009), “Tethered cord release: a long-term study in 114 patients

”, J Neurosurgery: pediatrics vol 3, pp 181-187

5 Gabriel L., (2006), “Surgical management of tethered cord syndrome,

indication, technique and long-term outcome in 60 patients”, journal of

neurosurgery vol 4, pp.123-131

6 Karl FK., (2004 ), “Intraoperative monitoring for tethered cord surgery: an

update”, Neurosurgery Focus vol 16

3 Dị dạng tĩnh mạch dạng hang (cavernous malformations)

4 Giãn mao mạch (capillary telangectasis)

Trong bài này chúng tôi đề cặp đến bệnh lý hay gặp nhất là Dị dạng động tĩnh mạch não (Arteriovenous malformation- AVM)

- Thường biểu hiện với xuất huyết, ít biểu hiện động kinh hơn

- Đây la thương tổn bẩm sinh với nguy cơ xuất huyết trong cuộc đời khoảng 2 – 4% mỗi năm

- Có thể hiển thị được trên mạch não đồ, MRI hoặc là CT (đặc biệt với chất cản quang)

- Các lựa chọn điều trị chính: xạ phẫu lập thể (thường đối với những thương tổn sâu có đường kính dưới 3 cm), vi phẫu thuật cắt bỏ hoặc sử dụng can thiệt nội mạch như là phương pháp điều trị triệt để cũng như hỗ trợ

II Đại thể

Một bộ phận bất thường của mạch máu, trong đó máu ở động mạch chảy trực tiếp vào tĩnh mạch dẫn lưu mà không có lớp trung gian thông thường của sàn mao mạch Không có nhu mô não chứa bên trong búi dị dạng Những dị dạng động tĩnh mạch là các thương tổn bẩm sinh, có xu hướng mở rộng phần nào với tuổi tác và thường phát triển từ các thương tổn có lưu lượng thấp ban đầu đến những thương tổn có lưu lượng vừa đến cao và có áp lực lớn khi trưởng thành Các dị dạng xuất hiện tổng thể như một búi mạch máu, thường là một trung tâm có các đường ranh giới khá rõ (nidus), và các tĩnh mạch dẫn lưu đỏ (tĩnh mạch bao gồm máu có chứa oxygen)

III Dịch tễ học

Tỷ lệ hiện hành: thường cao hơn một chút so với số liệu trích dẫn 0.14%

Xuất hiện nhiều hơn một chút ở nam Có tính bẩm sinh (do vậy nguy cơ xuất huyết là suốt đời) 15-20% bệnh nhân với hội chứng Osler-Weber-Rendu (giãn mao mạch xuất huyết di truyền) có

3 Khối choáng lớn ví dụ đau dây thần kinh tam thoa (số 5) do dị dạng động tĩnh mạch góc cầu tiểu não

4 Thiếu máu cục bộ do chứng trộm máu

5 Đau đầu: hiếm Các dị dạng động tĩnh mạch có thể thường kết hợp với đau nửa đầu Các dị dạng động tĩnh mạch thuộc chẩm có thể biểu hiện với rối loạn thị lực (thường là bán manh hoặc là mất phần tư thị trường) và nhức đầu có thể phân biệt với nhức nửa đầu

6 Tiếng thổi: đặc biệt với dị dạng động tĩnh mạch màng cứng

7 Tăng áp lực nội sọ

8 Những phát hiện giới hạn hầu như chỉ ở những bệnh nhi, thường là với các dị dạng động tĩnh mạch trung bình lớn có dẫn lưu vào vùng tĩnh mạch Galen phình to (dị dạng tĩnh mạch Galen):

a Tràn dịch não với đầu to: do chèn ép rãnh Sylvian bởi tĩnh mạch Galen phình to hoặc

là tăng áp lực tĩnh mạch

b Suy tim với chứng tim to

c Giãn các tĩnh mạch trán (do tăng áp lực tĩnh mạch)

A XUẤT HUYẾT

Tuổi đỉnh điểm đối với xuất huyết là giữa 15 – 20 tuổi 10% tử vong, 30 – 50% có bệnh lý phát sinh (thiếu hụt thần kinh) từ mỗi lần xuất huyết

Vị trí xuất huyết với dị dạng động tĩnh mạch

1 Bên trong nhu mô não: 82% (vị trí xuất huyết phổ biến)

2 Xuất huyết bên trong não thất:

a Thường đi kèm với xuất huyết trong não do sự vỡ vào bên trong não thất

b Xuất huyết chỉ trong não thất (không có xuất huyết trong não) có thể do một dị dạng động tĩnh mạch trong não thất

3 Dưới màng nhện: Xuất huyết dưới màng nhện có thể do vỡ một túi phình trên một động mạch nuôi (phổ biến với dị dạng động tĩnh mạch)

4 Dưới màng cứng: ít phổ biến Có thể do xuất huyết dưới màng cứng tự phát

Tỷ lệ xuất huyết có liên quan đến kích thước dị dạng động tĩnh mạch

Những dị dạng động tĩnh mạch nhỏ có xu hướng biểu hiện xuất huyết thường xuyên hơn là những dị dạng lớn Nó được công nhận rằng những dị dạng động tĩnh mạch lớn hơn biểu hiện động kinh thường xuyên hơn đơn giản bởi vì kích thước của chúng khiến chúng có khả năng tham gia vào vỏ não Tuy nhiên, những dị dạng động tĩnh mạch nhỏ được cho là có áp lực lớn hơn ở những động mạch nuôi Kết luận: những dị dạng động tĩnh mạch nhỏ dễ gây tử vong hơn những dị dạng lớn hơn

Tỷ lệ xuất huyết dựa trên thang điểm Spetzler-Martin

Vẫn còn gây tranh cãi Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ tăng lên với những dị dạng có thang điểm Spetzler-Martin 4-5 (grade cao) (Bảng 1.1), só khác cho thấy ảnh hưởng ngược lại:

Spetzler-Martin grade 1-3: nguy cơ xuất huyết hàng năm là 3.5%

Spetzler-Martin grade 4-5: nguy cơ xuất huyết hàng năm là 2.5%

Nguy cơ xuất huyết và tái phát xuất huyết hàng năm và trong suốt cuộc đời

Nguy cơ trung bình của xuất huyết từ một dị dạng động tĩnh mạch là 2-4% mỗi năm (nhắc lại: nguy cơ thay đổi bởi kích thước dị dạng) Nguy cơ xuất huyết trong phần đời còn lại được đưa ra bởi công thức:

Nguy cơ xuất huyết (ít nhất một lần) = 1 – (khả năng không xuất huyết hàng năm) năm sống còn lại

Khi đó khả năng không xuất huyết hàng năm bằng với 1 – nguy cơ xuất huyết hàng năm Ví dụ, nếu như nguy cơ xuất huyết trung bình hàng năm 3% được sử dụng, và phần đời còn lại là 25 năm, kết quả được mô tả:

Nguy cơ xuất huyết ít nhất một lần (trong 25 năm) = 1 – 0.9725 = 0.53 = 53%

Công thức rút gọn để áp dụng đối với phép tính trên:

Nguy cơ xuất huyết (ít nhất một lần) = 105 – năm tuổi

Một nghiên cứu ở 166 các dị dạng động tĩnh mạch có biểu lộ triệu chứng với thời gian theo dõi trung bình lâu (trung bình: 23.7 năm) nhận thấy nguy cơ xuất huyết chính giữ nguyên mức 4% mỗi năm, độc lập đối với chuyện khi dị dạng có biểu hiện với hoặc không có xuất huyết Thời gian trung bình giữa

có biểu hiện và xuất huyết là 7.7 năm Tỷ lệ tử vong là 1% mỗi năm, và bệnh lý phát sinh chính kết hợp

và tỷ lệ tử vong là 2.7% mỗi năm

Nguy cơ xuất huyết có thể cao hơn ở bệnh nhi hoặc với dị dạng động tĩnh mạch hố sau

Tái phát xuất huyết: Tỷ lệ tái phát xuất huyết được báo cáo trong năm đầu tiên sau khi xuất huyết là 6%

ở một nhóm, 18% ở trong một nhóm khác có bỏ qua đến 2% mỗi năm sau 10 năm, và trong một nhóm lớn khác tỷ lệ hàng năm là 4% và không thay đổi cho dù có biểu hiện

to sau khi dị dạng bị lấy đi

IV Trên động mạch không liên quan đến dị dạng Bảng 2 Liên quan dị dạng động tĩnh mạch và túi phình động mạch

IV Cận Lâm sàng

1 Chụp cắt lớp điện toán (Computer Tomography – CT)

CT não không cản quang là sự xem xét tốt nhất để loại trừ xuất huyết cấp tính Có thể mô tả cả

sự vôi hóa bên trong thương tổn Thêm vào chất phản quang CT sẽ cho thấy sự tăng cường bên trong mạch máu, và có thể mô tả cả búi dị dạng (vùng trung tâm đậm độ của một dị dạng động tĩnh mạch)

- Phù nề rõ rệt xung quanh thương tổn có thể dẫn đến khối u xuất huyết hơn là một dị dạng động

Ở dị dạng tĩnh mạch dạng hang và u tĩnh mạch điều này còn ít hơn

4 Phân độ theo thang điểm Spetzler-Martin của dị dạng động tĩnh mạch:

Điểm bằng tổng số điểm từ Bảng 1, khoảng từ 1-5 Có điểm 6 riêng biệt dành cho những thương tổn không thể chữa trị (bằng bất cứ biện pháp nào: phẫu thuật, xạ phẫu lập thể …) việc cắt bỏ những thương tổn này gần như không thể tránh được di chứng thần kinh hoặc là tử vong Có thể không được áp dụng đối với bệnh nhi (các dị dạng động tĩnh mạch chưa hoàn chỉnh và thay đổi với thời gian; các dị dạng động tĩnh mạch trưởng thành ở tuổi 18 và có xu hướng trở nên rắn chắc hơn)

Đặc điểm được phân loại

Điểm

Kích thước

Nhỏ (< 3 cm) 1 Vừa (3-6 cm) 2 Lớn (> 6 cm) 3

Các lựa chọn và một số ưu điểm cũng như khuyết điểm của từng cái:

1 Phẫu thuật: lựa chọn điều trị đối với các dị dạng động tĩnh mạch Khi nguy cơ phẫu thuật cao đến mức không thể chấp nhận, những phương pháp khác có thể lựa chọn:

a Ưu điểm: hầu như ngay lập tức loại bỏ nguy cơ chảy máu Việc kiểm soát động kinh được cải thiện

b Khuyết điểm: can thiệp, nguy cơ trong phẫu thuật, chi phí (chi phí ban đầu cao có thể

bù đắp bằng hiệu quả hoặc có thể tăng lên do biến chứng)

2 Điều trị xạ trị

a Xạ trị truyền thống X-knife: hiệu quả trong khoảng 20% trường hợp hoặc ít hơn Do vậy, không thể xem đây là liệu pháp hiệu quả

b Xạ phẫu lập thể Gamma-knife: được chấp nhận đối với một số dị dạng động tĩnh mạch nhỏ (búi dị dạng ≤ 2.5 – 3 cm), sâu

 Ưu điểm: được thực hiện như một bệnh nhân ngoại trú, không can thiệp, giảm dần dần lưu lượng của dị dạng, không cần thời gian hồi phục

 Nhược điểm: cần 1-3 năm để thực hiện (trong suốt thời gian này có thể có nguy cơ xuất huyết, vẫn còn đang tranh cãi nếu như dị dạng tăng lên hay giảm đi), giới hạn trong những thương tổn có búi dị dạng ≤ 3cm

3 Kỹ thuật can thiệp nội mạch:

a Ưu điểm: Tạo điều kiện dễ dàng cho phẫu thuật

b Nhược điểm: thỉnh thoảng tự thân nó không đủ để đáp ứng được chuyện triệt tiêu dị dạng động tĩnh mạch, gây nên những thay đổi huyết động lực cấp tính, có thể yêu cầu thêm nhiều phương pháp, việc can thiệp trước đối với xạ phẫu lập thể giảm tỷ lệ tiêu hủy dị dạng từ 70% (không có can thiệp) còn 47% (khi có can thiệp)

4 Việc phối hợp các phương pháp như can thiệp nội mạch để làm co lại búi dị dạng sau đó xạ phẫu lập thể

Các điều cần lưu ý khi tiến hành xử lý các dị dạng động tĩnh mạch:

1 Những túi phình kết hợp: trên các mạch máu nuôi, tĩnh mạch dẫn lưu hoặc là bên trong búi dị dạng

2 Lưu lượng: thấp hay cao

3 Tuổi của bệnh nhân

4 Tiền sử xuất huyết trước đó

5 Kích thước và tính chắc của búi dị dạng

6 Sự hiện diện của các chuyên gia thần kinh nội mạch can thiệp

7 Tình trạng y khoa của bệnh nhân

A CAN THIỆP NỘI MẠCH

Được sử dụng như phương pháp mở đầu, can thiệp nội mạch tạo điều kiện cho việc phẫu thuật và

có thể là xạ phẫu lập thể Nó tự thân thì không đủ khả năng để chữa trị những dị dạng động tĩnh mạch truyền thống (có thể tái tạo mạch nuôi sau đó), tuy nhiên, nó lại hữu dụng như phương pháp điều trị chủ yếu đối với các lỗ rò trực tiếp Điều này có thể là phương pháp điều trị thích hợi cho túi phình tĩnh mạch Galen và lỗ rò màng mềm

Hợp chất sử dụng

1 Onyx

2 Các hạt: phân tử polyvinyl alcohol (PVA) Việc tiêu hủy búi dị dạng chậm hơn so với các hợp chất lỏng Trong suốt thời gian này trước khi tiêu hủy hoàn toàn, búi dị dạng được mở để tăng cường áp lực, mà theo lý thuyết là tăng cường tạm thời nguy cơ xuất huyết

3 Acrylates: chất bám dính Nguy cơ của việc vô tình bám dính vào ống thông động mạch

a N-butyl cyanoacrylate (NBCA): thường trộn lẫn với Ethiodol theo nhiều tỷ lệ để làm chậm quá trình polime hóa

b Isobutyl-2-cyanoacrylate (không còn được sử dụng)

Những lưu ý về thời gian và kỹ thuật trước khi điều trị dứt điểm

Khi được sử dụng trước khi phẫu thuật, chờ 3-30 ngày trước khi tiến hành (nếu như các triệu chứng có phát triển, chờ cho bệnh nhân hồi phục)

Khi được sử dụng trước khi xạ phẫu lập thể, chờ khoảng 30 ngày (hình ảnh ngay sau khi can thiệp thường nhìn rất tốt, và có thể dẫn đến các phần của dị dạng bị bỏ lại trong các vùng cùng tâm mong muốn) Tránh việc sử dụng vật liệu không thấu xạ trong hỗn hợp can thiệp bởi vì điều này làm cho CT gần như không sử dụng được trong việc lập kế hoạch điều trị xạ phẫu lập thể

Biến chứng muộn sau can thiệp

Phân tích của Berenstein trong loạt nghiên cứu (1985-1990) cho ra những nguy cơ tử vong 1-2%,

di chứng nặng 1,5%, xuất huyết 7%, động kinh mới 3%

Thời gian tắc nghẽn hoàn toàn

Khi dị dạng mạch máu não hoàn toàn bị triệt tiêu chỉ bằng sử dụng can thiệp thể hiện trên hình chụp mạch não đồ tại thời điểm 6 tháng, nó sẽ giữ nguyên như vậy trong 2 năm trên mạch não đồ Nếu như còn dị dạng xuất hiện trong 6 tháng, nó sẽ không tự tiếp tục sự tiêu hủy trong 2 năm

B ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Điều trị nội khoa tiền phẫu: trước khi tiến hành điều trị phẫu thuật trực tiếp, bệnh nhân nên được điều

trị trước đó với 20 mg propranolol đường uống 4 lần 1 ngày trong 3 ngày nhằm giảm thiểu phá vỡ áp lực tưới máu não hậu phẫu (nguyên nhân được công nhận đối với việc chảy máu và phù nề hậu phẫu) Labetalol cũng được sử dụng tiền phẫu để giữ huyết áp động mạch trung bình 70-80 mmHg

Sửa sọan thủ thuật mở hộp sọ đối với dị dạng động tĩnh mạch:

1 Vị trí: (dựa trên vị trí của dị dạng), thiết bị giữ đầu không cản quang

2 Can thiệp tiền phẫu (bằng các nhà can thiệp nội mạch): thường thì 24-48 giờ trước khi phẫu

thuật

3 Chụp X-Quang trong lúc phẫu thuật (tùy chọn)

4 Thiết bị

a Kính vi phẫu (tương thích với ICG nếu như được sử dụng)

b Định vị bằng hình ảnh: ưu tiên cho việc phẫu thuật mở sọ

5 Đơn vị máu: phân loại và truyền 2 đơn vị máu

6 Sau phẫu thuật: chuyển hồi sức ngọai thần kinh

Nguyên lý cơ bản của phẫu thuật dị dạng

1 Mở sọ rộng

2 Làm tắc các động mạch nuôi trước các tĩnh mạch nuôi (các thương tổn với một tĩnh mạch dẫn lưu đơn lẻ có thể trở nên bất khả thi trong việc tiếp cận nếu như xuất hiện sự tắc nghẽn của tĩnh mạch dẫn lưu, như xoắn, đông cứng)

3 Việc cắt bỏ toàn bộ búi dị dạng là cần thiết để bảo vệ khỏi xuất huyết (làm tắc các động mạch nuôi là không đủ)

4 Xác định và bảo vệ các mạch máu đi qua và các động mạch kế cận

5 Phẫu tích trực tiếp trên búi dị dạng của dị dạng, làm việc trong các khe và rãnh bất cứ khi nào có thể

6 Ở những thương tổn có hình ảnh lưu lượng huyết động cao, xem xét việc can thiệp tiền phẫu

7 Những thương tổn có nhiều nguồn cung cấp từ các vùng mạch máu có thể yêu cầu phân đoạn

8 Có thể kẹp túi phình trên các động mạch nuôi

Những biến chứng chậm sau phẫu thuật

Có thể là do bất kỳ lý do sau đây:

1 Phá vỡ áp lực huyết động học thông thường được biểu thị bởi phù não sau phẫu thuật hoặc là

xuất huyết Được cho là do mất tự điều chỉnh, mặc dù lý thuyết này đã được thách thức Nguy cơ

có thể được giảm bởi liệu pháp tiền phẫu

2 Xung huyết do tắc nghẽn tĩnh mạch ngay trong thời kỳ hậu phẫu có thể là do việc cản trở dòng

chảy ra của tĩnh mạch từ vùng não lân cận thông thường, trong một biểu hiện trì hoãn có thể là

do tắc nghẽn trễ tĩnh mạch dẫn lưu hoặc là xoang tĩnh mạch màng cứng Nguy cơ có thể tăng lên bằng việc giữ cho bệnh nhân “khô” sau khi phẫu thuật

3 Tái xuất huyết từ một búi dị dạng còn lại của dị dạng

4 Động kinh

C THEO DÕI CÁC DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH ĐƯỢC CHỮA TRỊ

Khi việc triệt tiêu hoàn toàn AVM trên hình ảnh của một dị dạng đạt được, việc theo dõi bằng mạch não đồ (không phải CTA hay là MRA) trong 1 đến 5 năm sau khi điều trị

Tài liệu tham khảo:

1 Nguyễn Kim Chung: Ứng dụng hệ thống phẫu thuật lập thể không khung trong điều trị dị dạng mach máu não: kỹ thuật và kết quả trong nghiên cứu 52 bệnh nhân Y học thực hành 733-734: trang 169-176, 2010

2 McCormick W F: The pathology of vascular (arteriovenous) malformation J Neurosurg 24: trang 807-16, 1966

3 Robert M F: Arteriovenous Malformation of the brain The New England Journal of Medicine 356;26 trang 2704-2712, June 2007

4 Mustafa K B: Cerebral Arteriovenous Malformations Clinical neurosurgery, Vol 53, trang 114-144, 2006

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN

BS Lê Khâm Tuân

BS Nguyễn Phong

I KHÁI NIỆM:

U tuyến yên: u tân sinh nguyên phát từ tuyến yên, hầu hết phát triển từ tuyến yên

trước (adenohyphophysis) và hiếm khi xuất phát từ tuyến yên sau

(Neurohyphophysis) Đây là loại u lành tính Có nhiều cách phân loại u khác nhau như: chức năng nội tiết, kích thước u…

U tuyến yên lớn (macroadenoma): là u có kích thước > 1 cm

U tuyến yên nhỏ (microadenoma): là u có kích thước < 1cm

U có chế tiết hormon: u tăng tiết một hoặc một số hormon của tuyến yên như:

Prolactin (Prolactinoma), GH…

Dịch tể học: u tuyến yên chiếm khoảng 10% của các loại u nội sọ Thường gặp

nhất ở lứa tuổi 30-50 tuổi

Đột quị tuyến yên (Apolexy): sự tăng kích thước u đột ngột do xuất huyết và

hoặc hoại tử trong u

II CHẨN ĐOÁN

A TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

Gồm có hai nhóm triệu chứng chính: do rối loạn chế tiết hormon và do chèn ép

a) Rối loạn do chế tiết hormon:

Tăng tiết quá mức:

 Prolactin: gây triệu chứng vô kinh- tiết sữa Prolactin tăng có thể do u chế tiết hoặc do u lớn chèn vào cuống tuyến yên (stalk effect)

 Grow Hormon (GH):

- Khởi phát khi bệnh nhân còn nhỏ gây hội chứng người khổng lồ

- Khởi phát khi bệnh nhân đã trưởng thành gây hội chứng to cực chi

 Adrenocorticotropin Hormon (ACTH): gây ra bệnh lý Cushing

 Thydrotropin hormon (TSH): gây cường giáp thứ phát

GiẢm tiết hormon:

Thường gặp hơn trong các u tuyến yên loại không chế tiết hormon, do khối u chèn ép mô tuyến yên bình thường Các hormon dễ bị ảnh hưởng là GH,LH, FSH, TSH

b) Triệu chứng do chèn ép:

 Giao thoa thị giác: gây khiếm khuyết thị trường, thường là bán manh thái dương hai bên Khi u lớn, chèn ép lâu ngày có thể giảm thị lực thậm chí mù hẳn

 Não thất: tắt não thất III, gây triệu chứng đầu nước tắt nghẽn

 Xâm lấn và chèn ép xoang hang: liên quan các dây thần kinh III, VI, V1, V2 VI Gây sụp mi, liệt vận nhãn, đau mặt

 Xâm lấn xoang bướm: có thể gây chảy máu hoặc dịch não tủy qua mũi

c) Đột quị tuyến yên:

 Đau đầu đột ngột dữ dội

 Khiếm khuyết thị trường đột ngột tăng lên

 Giảm thị lực đột ngột

 Giảm tri giác

 Rối loạn nội tiết, thường là giảm các chất nội tiết của tuyến yên

B CẬN LÂM SÀNG:

a MRI sọ não có cản từ:

Chẩn đoán xác định có u tuyến yên

U tuyến yên lớn: khối tăng sinh xuất phát từ hố yên, phát triển chủ yếu lên phía trên, đôi khi xâm lấn sang hai bên ra xoang hang hoặc xuống dưới vào xoang bướm U phá hủy hết các cấu trúc tuyến yên, bắt thuốc cản từ mạnh, khá đồng nhất, đôi khi có nang trong u (do đột quỵ tuyến yên cũ)

U tuyến yên nhỏ: sang thương bên trong tuyến yên, phát hiện dễ dàng trên phim chụp động Phần u thường đẩy lệch cuống tuyến yên sang bên đối diện, bắt thuốc sớm hơn và mạnh hơn mô tuyến bình thường

b Các Xét nghiệm nội tiết cơ bản

o Adrenocorticotropin (ACTH) Tăng trong bệnh Cushing

o Thyroid stimulating Hormon (TSH), T3, T4, FT3, FT4 biểu hiện có cường giáp hoặc suy giáp

Đột quị tuyến yên:

- Corticoid: hydrocorticoid tiêm tĩnh mạch

- Xét nghiệm nội tiết tuyến yên: tùy theo kết quả xét nghiệm mà bổ sung thích hợp

- Nếu có giảm thị lực, khiếm khuyết thị trường đột ngột, giảm tri giác phải phẫu thuật giải lấy u giải ép sớm (đường qua xoang bướm hoặc đường mở sọ) thời điểm phẫu thuật càng sớm càng tốt và nên trong vòng 7 ngày sau đột quị

- Nếu chỉ có triệu chứng đau đầu, không có triệu chứng khiếm khuyết thị lực có thể chỉ điều trị nội khoa và nếu u tăng tiết prolactin điều trị thêm bằng

Bromocriptine liều cao

- Prolactin < 500ng/mg : ưu tiên phẫu thuật lấy u (có thể điều trị Bromocriptine nếu có đáp ứng)

U không chế tiết prolactin :

 Không triệu chứng chèn ép : theo dõi, không cần điều trị đặc hiệu

 Có triệu chứng chèn ép : phẫu thuật

c) Điều trị hổ trợ

Nội khoa

- Bổ sung các hormon bị thiếu hụt

- Prolactinoma sau khi được phẫu thuật mà PRL không về trị số bình thường tiếp tục điều trị Bromocriptine nếu kích thước u không gây chèn ép

- Xạ trị thường qui: khi u còn lại > 1 cm hoặc có dính vào dây thị

IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

A Sau khi phẫu thuật:

 Tri giác, phát hiện xuất huyết trong u, xuất huyết não thất trong những giờ đầu

 Dò dịch não tủy qua mũi (mổ đường qua xoang bướm) và biến chứng viêm màng não sau mổ

 Các biến chứng rối loạn nội tiết: làm các xét nghiệm nội tiết tuyến yên

B Sau khi ra viện :

 Chụp MRI sọ não sau mổ 3 tháng để phát hiện phần u còn lại

 Tái khám, chụp MRI sọ não có cản từ, xét nội tiết tuyến yên sau mổ 3 tháng, 6 tháng, 1 năm và mỗi 2 năm để phát hiện u tái phát và đi ều trị

k ịp thời

V SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ:

VI TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Mai Thế Trạch, Nội Tiết Học Đại Cương, Tp Hồ Chí Minh, Nhà

Xuất Bản Y học (2007), Tr: 49-108

2 Mark S Greenberg, Handbook of neurosurgery, New York, Thieme

(2010) pp: 633-663

KHÔNG CHẾ TIẾT PPROLACTIN

3 Thapar K., Law R E., “Pituitary tumors: functioning and

nonfunctioning” In Youmans, Neurological neurosurgery (2003), pp:1169- 1206

4 Swearingen B., “Transphenoidal aproach to pituitary tumors” In: Schmidek Operative neurosurgical techniques, Elservier (2006), pp: 321-325

5 Backlund O E., “StereotacticRadiosurgery for pituitary adenomas and craniopharyngiomas” In: Schmidek Operative neurosurgical techniques, Elservier (2006), pp: 293-299

6 Brisman H M., Katz G., Post D K., “Symptoms of pituitary

apoplexy rapidly reversed with bromocriptine” J Neurosurg

(1996) 85, pp: 1153-1155

XẠ PHẪU GAMMA KNIFE TRONG ĐIỀU TRỊ

- Các u vùng sàn sọ chiếm khoảng 1% các u trong sọ Các u vùng sàn sọ được chia thành: u trong sàn sọ lành tính và ác tình; u bên ngoài kế cận xâm lấn vào sàn sọ

2 Xạ phẫu Gamma knife:

- Điều trị các u vùng sàn sọ là sự kết hợp giữa vi phẫu thuật với xạ phẫu, xạ trị

- Để điều trị phẫu thuật thành công các u vùng sàn sọ phải có sự kết hợp các chuyên khoa thành một nhóm với nhau, bao gồm: hình ảnh học thần kinh (Neuroradiologist), phẫu thuật viên thần kinh (Neurosurgeon), phẫu thuật viên tai mũi họng (Otolaryngologist), phẫu thuật viên tạo hình thẩm mỹ (Plastic and reconstructive surgeon) và các bác sĩ gây mê hồi sức thần kinh (Neuroanesthetist and intensive care specialist)

- Xạ phẫu Gamma knife là một phương pháp sử dụng 201 chùm tia Gamma phát ra từ nguồn Coban dưới sự hướng dẫn của hình ảnh học, lập trình của máy tính tập trung chính xác vào sang thương trong não và hạn chế tối đa ảnh hưởng đến cấu trúc mô lành xung quanh Với

độ chính xác cao, thường chỉ xạ 1 lần nên được gọi là xạ phẫu và được xem như phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, hiệu quả và an toàn cao

II NGUYÊN NHÂN

1 Theo vị trí:

1.1 U sàn sọ nguyên phát: phát triển từ xương hoặc sụn 1.2 U trong sọ: phát triển từ đáy não, có khuynh hướng xâm lấn vào sàn sọ, có nguồn gốc từ mô thần kinh, mạch máu hoặc màng não trong sọ

1.3 U ngoài sọ: có nguồn gốc từ các mô nằm kế cận xương sọ xâm lấn vào sàn sọ Chúng thường liên quan đến các xoang cạnh mũi, hố sọ dưới thái dương hoặc khoang cạnh hầu

2 Theo giải phẫu bệnh lý:

2.1 Các u sàn sọ lành tính thường gặp:

- U màng não (Meningioma)

- U bao sợi thần kinh (Schwannoma) các dây thần kinh sọ

- U tuyến yên tiết và không tiết (Secreting pituitary adenoma and non- secreting pituitary adenoma)

- U sọ hầu (Craniopharyngioma)

- U cuộn cảnh (Glomus tumor – Paraganglioma)

- U nang bì và thượng bì (dermoid and epidermoid cyst)

- U xương (Osteoma) và loạn sản sợi (Fibrou dysplasia) hiếm gặp hơn

- Juvenile Angiofibroma 2.2 Các u sàn sọ ác tính:

- U dây sống (Chordoma)

- Chondrosarcoma

- Olfactory neuroblastoma (Esthesioneuroblastoma)

- Carcinoma các xoang cạnh mũi

- U ác tính của xương thái dương

- U di căn sàn sọ (Metastases)

III CHẨN ĐOÁN

Các u sàn sọ thường bị che lấp và không dễ dàng được chẩn đoán sớm Triệu chứng rất thay đổi tùy thuộc vào kích thước, vị trí và diễn tiến tự nhiên của u Công việc chẩn đoán cần phải hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng vùng tai mũi họng và các triệu chứng thần kinh tỉ mỉ Khi cần thiết, sử dụng các phương tiện chần đoán hiện đại: nội soi tai mũi họng, đo thính lực đồ, đo điện thế gợi và đặc biệt các phương tiện chẩn đoán hình ảnh học: CT, MRI, PET CTScan

1 Công việc chẩn đoán:

- Hỏi bệnh sử: tập trung vào các triệu chứng đau đầu; các rối loạn tai mũi họng (nghẹt mũi, chảy máu cam, mất mùi, ù tai, giảm thính lực, nói khàn, nuốt khó), rối loạn mắt (rối loạn thị

trường, giảm thị lực, song thị, lồi mắt, sụp mi), các dây thần kinh sọ, rối loạn nội tiết (tiết sữa, mất kinh, suy yên) và động kinh

- Khám lâm sàng: nội soi mũi họng, đo thính lực đồ, 12 dây thần kinh sọ, chức nặng thùy trán (thay đổi nhân cách, trí nhớ, sự tập trung) và rối loạn nội tiết

- Xét nghiệm: Nội soi TMH kèm sinh thiết khi có thể, CT có cản quang và MRI có cản từ, xét nghiệm nội tiết

2 Chẩn đoán xác định: kết quả giải phẫu bệnh lý sau sinh thiết hoặc sau phẫu thuật u

kết hợp với hình ảnh học

3 Chẩn đoán phận biệt: trong trường hợp không có kết quả GPBL, cần dựa vào các

phương tiện chẩn đoán hình ảnh học hiện đại kết hợp với độ tuổi, vị trí và tần suất các loại u

IV ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị xạ phẫu Gamma knife:

* Mục tiêu: kiểm soát sự phát triển của u, bảo tồn chức năng thần kinh và đảm bảo chất lượng sống cho bệnh nhân

* Nguyên tắc: cần phải trả lời cho được các câu hỏi sau trước khi tiến hành xạ phẫu

- Liều hiệu quả có được phân bố một cách an toàn không? ( chú ý khả năng chịu liều phóng xạ của các dây TK sọ, thân não, cơ quan ốc tai, các xoang tĩnh mạch)

- Thể tích u có quá lớn không? (tốt nhất u có đường kính ≤ 3cm và/hoặc có thể tích ≤ 10 cm3)

- Hình ảnh học có phù hợp với chẩn đoán không nếu không có sinh thiết trước đó?

- Có đáp ứng được mục tiêu điều trị cho bệnh nhân không?

* Chỉ định:

- Chỉ định chung: u sàn sọ còn lại sau phẫu thuật, tái phát sau phẫu thuật hoặc u ở những vị trí việc tiếp cận phẫu thuật khó khăn và nhiều nguy cơ cao trên bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý nội khoa kết hợp

- Gamma knife có chỉ định đối với các loại u sàn sọ sau:

+ Schwannoma, Meningioma, pituitary Adenoma, Craniopharyngioma, Hemangioma, Paraganglioma

+ Chordoma, chondrosarcoma

2 Điều trị hỗ trợ: trong khoảng thời gian 3-6 tháng đầu tiên sau xạ phẫu Gamma knife

có nguy cơ phù nề nên bệnh nhân cần được theo dõi để dùng thuốc chống phù nề với

Corticoid và giảm đau

V THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Bệnh nhân được hẹn tái khám vào các thời điểm 1-3- 6-12-18-24 tháng và mỗi năm về

sau Khi tái khám cần đánh giá triệu chứng lâm sàng so với trước xạ phẫu, cần thiết dùng thuốc

chống phù nề Corticoid và giảm đau Bệnh nhân sẽ được chụp MRI kiểm tra mỗi 6 tháng trong 2

năm đầu tiên và cách mỗi năm về sau

VI LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

LẤY TOÀN BỘ U LẤY BÁN PHẦN U

MỘT PHẦN/SINH THIẾT U 6–12–18-24 tháng

VII TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Kerr R.S.C and Milford C.A Skull Base Tumors, Tumor neurosurgery – Principles and Practice, Springer 2006; 15: 264-280

2 Paul C F, Sumon B, and Paul T Skull base approaches and gamma knife radiosurgery for multimodality treatment of skull base tumors, J Neurosurg (Suppl 5) 97:674–676, 2002

3 Douglas Kondziolka, John C Flickinger, and L Dale Lunsford The principles of skull base radiosurgery, Neurosurg Focus 24 (5):E11, 2008

4 Christopher J Anker, Dennis C Shrieve Basic principles of radiobiology applied to radiosurgery and radiotherapy of benign skull base tumors, Otolaryngol Clin N Am 42 (2009) 601–621

ĐIỀU TRỊ LAO CỘT SỐNG

Bs Phan Quang Sơn

1 Đại cương

Lao cột sống là một tình trạng viêm mãn tính do trực khuẩn lao Mycobacteria tuberculosis gây ra (trực khuẩn KOCH còn gọi là BK)

- Viêm gây tổn thương thân đốt sống trong hầu hết các trường hợp

Lao cột sống là bệnh chữa lành được, nhất là trong giai đoạn hiện nay với phương tiện điều trị sinh học là thuốc kháng lao tốt và các phương pháp điều trị phẫu thuật để giải quyết các vấn đề cơ học, chỉnh hình

2 Chẩn đoán

2.1 Chẩn đoán sơ bộ :

Chẩn đoán sơ bộ cho phép chẩn đoán trong hầu hết các trường hợp, ít khi bỏ sót hay chẩn đoán nhầm bệnh khác

Chẩn đoán dựa vào các yếu tố sau :

* Bệnh sử :

Diễn tiến lâu dài với đau cột sống, đơ, gù, đi lại khó khăn ít trường hợp có triệu chứng lao chung như sốt về chiều, biếng ăn, mệt mỏi Một số trường hợp có triệu chứng của lao cơ quan khác đi kèm như lao phổi

* Tiền căn :

Bệnh nhân có thể có tiền căn lao phổi hoặc lao ngoài phổi

* Triệu chứng lâm sàng :

Ở thời kỳ đầu các triệu chứng là đau và giới hạn cử động cột sống ở nơi bị bệnh

- Ở thời kỳ toàn phát đau và giới hạn cử động tăng lên

- Gù

- Áp xe lạnh

- Dò mủ thường là từ các nhọt lớn ở cổ vá thắt lưng

- Biến chứng liệt vận động :

Liệt cứng nếu tủy sống bị chèn ép (từ đốt sống TL1 trở lên)

Liệt mềm nếu chùm đuôi ngựa bị chèn ép (từ đốt sống TL2 trở xuống)

Liệt vận động có thể là : Liệt toàn phần

Liệt một phần Liệt vận động toàn phần có thể kèm theo liệt bàng quang và loét da

* Siêu âm : Giúp phát hiện áp xe trong sâu như áp xe thắt lưng chậu

* Triệu chứng xquang thường qui :

Xquang thẳng: xẹp đĩa sống, xẹp thân đốt, vẹo cột sống, hình ảnh áp xe lao: hình

thoi hay hình tròn, tổn thương lao cột sống 2 hay 3 tầng khác nhau

Xquang nghiêng: hang lao giữa thân xương, từ bờ trên hay bờ dưới thân ăn khuyết

vào thân xương; tổn thương hủy phần trên hay dưới thân đốt; mòn khuyết bờ thân đốt hai bên đĩa sống; tổn thương hủy mặt trước trên, dưới hay giữa thân đốt; tổn thương hủy phân nửa trước thân đốt xuất phát từ hủy bờ trên hay dưới mặt trước thân đốt; tổn thương hủy xương một thân đốt, thân đốt xẹp phía trước thành hình nêm hay hình tam giác; xẹp đĩa sống kèm theo trượt đốt sống

* Hình ảnh CT Scan :

Thấy rõ nhất các tổn thương xương, sau đó tổn thương phần mềm và biến dạng do bệnh gây ra trên Xquang cắt lớp điện toán nhiều lát cắt (MSCT 64) Hình ảnh khá rõ với sự tái tạo trong không gian 3 chiều hay 2 chiều chẩn đoán dễ dàng hủy cung sau đơn thuần, triệu chứng dễ bị bỏ sót trên Xquang thường qui

* Hình ảnh MRI :

Đây là một phương tiện kỹ thuật cao, rất hữu ích giúp chúng ta khảo sát đầy đủ hơn các thương tổn trong bệnh lý lao cột sống, như hình ảnh áp xe cạnh cột sống, sự xâm nhập ống sống của đĩa sống, mô hoại tử, mức độ chèn ép tủy sống

* Các triệu chứng cận lâm sàng khác :

- Xét nghiệm huyết học và sinh hóa không giúp ích nhiều cho chẩn đoán

- Phản ứng lao tố có tỷ lệ dương tính cao nhưng không đặc hiệu

- Tốc độ lắng máu cao không giúp cho chẩn đoán nhưng giúp theo dõi diễn tiến bệnh

- Giải phẫu bệnh giúp chẩn đoán chính xác nhưng không phải lúc nào cũng có hình ảnh điển hình

- PCR lao : khá đặc hiệu, độ nhạy cao nhưng tỷ lệ dương tính không cao trong lao cột sống

- Xạ hình xương và các dấu ấn ung thư để loại trừ K di căn

2.2 Chẩn đoán xác định :

Chẩn đoán xác định lao cột sống dựa vào vi thể :

- Tìm thấy trực khuẩn lao trong bệnh phẩm, đặc biệt trong mủ lao

- Kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật là sang thương lao với hình ảnh củ lao, mô hoại tử, phản ứng do mô hạt viêm

Chẩn đoán xác định nhiều khi không thể thực hiện được vì những lý do sau đây :

- Chỉ có khoảng phân nửa bệnh nhân có áp xe thấy được trên lâm sàng hay Xquang

- Ở bệnh nhân có áp xe khó lòng lấy mủ để xét nghiệm trừ khi áp xe xuất hiện ở gần da hoặc bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật

- Kết quả cấy mủ tìm ra trực khuẩn lao chỉ có khoảng 70% theo Hodgson, 41% theo Michel Martini

2.3 Chẩn đoán phân biệt :

* Ung thư di căn cột sống

* Viêm cột sống cấp tính do vi trùng sinh mủ

* Gãy cũ xương sống

* Đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm

* Dị tật bẩm sinh

* Bệnh Scheuermann

* Bệnh viêm dính cột sống

3 ĐIỀU TRỊ LAO CỘT SỐNG

* Mục tiêu điều trị :

- Tiêu diệt hết vi trùng lao

- Phục hồi vận động và bàng quang

- Tái lập lại cấu trúc vững chắc cho cột sống

- Ngăn chặn gù cột sống

* Vấn đề điều trị lao cột sống dựa vào hai điểm chính:

- Điều trị sinh học : dù điều trị bảo tồn hay phẫu thuật bệnh nhân phải luôn luôn dùng thuốc kháng lao đúng đắn, đúng nguyên tắc, đủ liều lượng, liên tục, đủ thời gian và được theo dõi lâu dài

- Điều trị chỉnh hình : lao cột sống gây tổn thương hủy xương cột sống, tàn phá cấu trúc vững của cột sống Như thế lao cột sống lại đặt ra vấn đề điều trị chỉnh hình Phẫu thuật cột sống đóng vai trò chính trong điều trị chỉnh hình nhưng không thể hoàn toàn thay thế thuốc kháng lao

3.1 Điều trị bảo tồn với thuốc kháng lao

3.1.1 Nguyên tắc điều trị kháng lao :

- Không bao giờ chỉ dùng một thứ thuốc kháng lao

- Thuốc diệt trùng hữu hiệu hơn thuốc kiềm trùng

- Thuốc kháng lao phải được dùng trong thời gian đủ dài, mục tiêu là diệt hết trực khuẩn lao Dùng công thức kháng lao ngắn ngày cần phải có Rifampicine và có ít nhất hai thuốc diệt trùng, thời gian điều trị trung bình hiện nay là 9 tháng

- Cách dùng thuốc :

Nên dùng thuốc một lần buổi sáng lúc bụng đói, dùng thuốc tập trung như vậy khiến nồng độ thuốc trong máu cao và tác dụng hữu hiệu hơn

3.1.2 Các thuốc kháng lao, chống chỉ định và ngưng thuốc :

- Rifampicine : không nên dùng khi mang thai

- Ethambutol : không nên dùng ở trẻ con vì khó kiểm soát thị lực

- Pyrazinamid : không dùng ở người suy thận, bệnh gút

- Rifampicine, Isoniazid, Pyrazinamid phải ngưng khi bị viêm gan

- Ethambutol : phải ngưng khi bị giảm thị lực

- Streptomycine : phải ngưng khi bị giảm thính lực

3.1.3 Liều lượng thuốc kháng lao :

Thuốc Liều tấn công Liều cách khoảng

3.2 Điều trị phẫu thuật

- Trước phẫu thuật bệnh nhân phải được điều trị kháng lao ít nhất 2 tuần

- Nếu bệnh nhân có lao phổi kết hợp thì phải điều trị kháng lao cho đến khi thử đàm tìm BK 3 lần âm tính mới can thiệp phẫu thuật

3.2.1 Mục đích phẫu thuật :

- Giải ép tủy sống

- Dọn dẹp sạch sẽ ổ lao : hút hết mủ, mô hoại tử, xương chết, đĩa sống hư biến

- Kết hợp xương lối trước hay sau

- Tạo điều kiện phục hồi chức năng sớm

3.2.2 Chỉ định phẫu thuật lao cột sống cổ, ngực, thắt lưng :

- Liệt hai chi dưới có hoặc không kèm theo liệt cơ vòng bàng quang, hậu môn

- Gù lưng ngày càng nhiều, đau lưng ngày càng tăng khiến bệnh nhân không chịu đựng được nhất là khi cử động ngồi dậy, đứng, đi lại

- Đau thắt lưng, đau thần kinh tọa giả do chùm đuôi ngựa bị chèn ép do lao cột sống vùng thắt lưng

3.3 Điều trị phục hồi chức năng

Bao gồm hai hình thức điều trị :

- Vật lý trị liệu là hình thức điều trị sử dụng các tác nhân vật lý như không khí, nước nóng lạnh, ánh sáng, điện vận động và xoa bóp

- Vận động trị liệu là phương pháp giáo dục chức năng lao động cứu người bệnh, giúp người bệnh có thể trở về nghề cũ hoặc làm một công việc nào đó phù hợp

Trong việc điều trị phục hồi chức năng, vận động trị liệu giữ vai trò chủ yếu, vận động trị liệu nhằm mục đích : phục hồi chức năng vận động, bệnh nhân sớm ngồi lên tập đi

lại, chống viêm phổi, xẹp phổi, dễ chăm sóc và chống nhiễm trùng đường tiểu, phòng chống teo cơ, loãng xương và cứng khớp, mau trở lại sinh hoạt bình thường

4 Tài liệu tham khảo