phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, nội soi

NỘI SOI ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHÍCH XƠ HÓA Bs Ngô Phương Minh Thuận Đại cương - Cấp cứu xuất huyết tiêu hóa loét vấn đề phổ biến - Các biện pháp điều trị thuốc có giá trị cầm máu thực sự, số lớn BN phải phẫu thuật cấp cứu để ổn định tình trạng xuất huyết - Nội soi chẩn đoán điều trị phương pháp hiệu điều trị xuất huyết tiêu hóa loét - Thủ thuật chích cầm máu ổ loét qua nội soi với dung dịch Epinephrine 1/10000 dung dịch mặn ưu trương NaCl 3% chọn nhờ vào tính đơn giản,hiệu quả, biến chứng chi phí thấp điều trị xuất huyết tiêu hóa loét Cơ chế tác dụng Tác dụng sớm: - Chèn ép: Lượng dịch vào khối niêm mạc gây khối choán chỗ mô, tạo hiệu chèn ép xung quanh, góp phần giảm lượng máu đến chảy mạch - Co mạch: Epinphrine có tác dụng co mạch chỗ, làm giảm từ 30-75% lượng máu đến khu vực Tác dụng kéo dài khoảng kiểm chứng mắt qua thay đổi màu sắc niêm mạc sau tiêm Ngoài ra, Epinephrine giúp kích thích ngưng tập tiểu cầu Tác dụng trễ: - Xơ hóa: tác dụng xảy chậm từ từ Chỉ định - Các bệnh nhân với chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa không dãn tĩnh mạch thực quản: + Tổn thương có xuất huyết tiến triển + Tổn thương có dấu hiệu đe dọa tái xuất huyết - Áp dụng bảng phân loại Forrest để định chích cầm máu IA Máu phun thành tia Máu từ động mạch IB Máu rỉ thành dòng Máu từ tĩnh mạch IIA Mạch máu lộ Nguy tái xuất huyết cao IIB Cục máu đông Nguycơ tái xuất huyết cao IIC Căn máu đen Nguy tái xuất huyết thấp III Đáy Không nguy xuất huyết  Chỉ định chích cầm máu: CÁC NHÓM : IA, IB, IIA, IIB Chống định - Các ổ loét to, sâu với khả thủng hay thủng bít - Các trường hợp xuất huyết nhiều chổ viêm niêm mạc dày - Các trường hợp không tiếp cận tổn thương biến dạng - Các trường hợp xuất huyết ạt xác định vị trí xác Quí trình kỹ thuật Chuần bị dụng cụ: - Pha dung dịch HSE 3% (Hypertonic Saline Epinephrine): 1ml Epinephrine (1 ống) với ml dung dịch NaCl 3% giọt Bleu Methylen (chất nhuộm màu) ống tiêm 10ml - Kim chích cầm máu: 23G, đầu kim dài 4mm - Máy nội soi dày Chuẩn bị bệnh nhân: - Kiềm tra mạch, huyết áp trước thủ thuật - Trường hợp bệnh nhân mê cần đặt nội khí quản Kỹ thuật: - Xác định xác vị trí ổ loét nội soi - Điều chỉnh ống nội soi để tạo hướng tiếp cận trực diện với ổ loét - Chích góc xung quanh ổ loét, nơi 2ml - Chích trung tâm ổ loét vị trí chảy máu 2ml.Chú ý quan sát tượng phồng bong nước niêm mạc nơi chích quan sát thay đổi màu niêm mạc co mạch - Xác nhận tình trạng không chảy máu sau chích.Nếu máu tiếp tục chảy, chích bổ sung vị trí phồng chưa tốt liều tối đa 20ml Theo dõi bệnh nhân - Bệnh nhân cần theo dõi sát mạch huyết áp lúc làm thủ thuật, tụt huyết áp, cần hội chẩn bác sỹ ngoại khoa thay tiếp tục kéo dài soi - Tiếp tục theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật, để đánh giá tình trạng xuất huyết tái phát - Đánh giá theo dõi hiệu thủ thuật qua việc khám lâm sàng đánh giá tình trạng cải thiện xuất huyết tiêu hóa (mạch, huyết áp, tính chất phân, sonde dày ) - Thủ thuật xem thất bại có xuất huyết tái phát vòng 24h sau thủ thuật - Sau 24 nghi ngờ xuất huyết tái phát, nội soi kiểm tra để đánh giá lại tình trạng tổn thương Các yếu tố ảnh hưởng tới kỹ thuật Vị trí ổ loét: + Khó thực hiện: Mặt sau, hành tá tràng Thân vị Tâm vị Tổn thương loét nhiễm cứng, tổn thương dạng u… Biến chứng - Thủng - Xuất huyết tái phát - Viêm phổi hít Chưa có nghiên cứu đánh giá tốc độ lành ổ loét có chích không chích đánh giá tác động mô bệnh học ổ loét nhánh động mạch bị tác động NỘI SOI THẮT DÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Bs Trần Công Trực Đại cương Những năm gần đây, kỹ thuật điều trị dãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) cho thấy có hiệu cao biến chứng thấp nhiều so với chích xơ: thắt dãn tĩnh mạch vòng cao su Biện pháp thắt nghiên cứu nhiều xác định điều trị hàng đầu điều trị xuất huyết hay dự phòng xuất huyết Biện pháp thắt dựa nguyên lý học tương tự thắt trĩ, dùng vòng cao su thắt vào búi tĩnh mạch dãn, gây thiếu máu hoại tử, làm xơ hoá thành mạch Chỉ định Dãn TMTQ độ II, III, có dấu đỏ,hiện không xuất huyết Phòng ngừa xuất huyết tiêu hoá (XHTH) dãn TMTQ tiên phát hay thứ phát Chống định Đang xuất huyết ạt Rối loạn đông máu nặng Bệnh nhân có triệu chứng suy gan nặng tiến triển Tai biến Do chế gây xơ hoá, loét hẹp thực quản xảy Tuy nhiên, lý thuyết thực tế, tổn thương thắt có tính chất tự giới hạn lớp niêm mạc niêm, lớp bị ảnh hưởng Vì thế, loét thường nhỏ, nông, gây xuất huyết lành nhanh so với chích xơ Các triệu chứng đau ngực, khó nuốt xảy Các tai biến khác nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi hít, sốt gặp so với chích xơ Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật Bệnh nhân nhịn ăn uống 8-12g trước thủ thuật Kiểm tra định chống định Kiểm tra xét nghiệm đợt đầu tiên: CTM, ĐMTB, chức gan Giải thích cho bệnh nhân gia đình Ký cam kết thủ thuật Chuẩn bị thiết bị - dụng cụ Máy nội soi dày,kênh thủ thuật 2.8mm Bộ thắt nhiều vòng Wilson Cook (Six shooter), bao gồm: - Có tay quay nhựa, có nấc chọn để vặn chiều hay hai chiều - dây vải dùng để kéo thả vòng - mũ chụp có gắn sẳn vòng thắt - kim đầu tù để bơm nước - ống kéo có móc hai đầu Quy trình thủ thuật Đánh giá tổng trạng bệnh nhân, định,chống định Gây tê vùng hầu họng Xylocain 2% Tháo giả, rút ống mũi dày Đặt ngáng miệng bảo vệ máy soi Bệnh nhân nằm nghiêng trái Lắp dụng cụ: Đối với Six shooter: + Gắn phần tay quay vào kênh sinh thiết + Đưa catheter kéo vào kênh sinh thiết xuyên qua miếng van màu trắng + Khi catheter nhô khỏi đầu ống soi, máng sợi dây kéo vào móc + Kéo catheter ngược trở ra, mang theo sợi dây + Khi sợi dây kéo khỏi miếng van màu trắng, máng đầu dây vào rảnh xoay tay quay quay dây căng Đồng thời, đầu dây, gắn mũ chụp với vòng cao su chặt vào đầu ống soi + Giữ tay quay vị trí quay chiều Tiến hành thắt: Máy soi có gắn mũ chụp đặt khó bình thường Cần đặt máy chủ động kiểm soát hình để tránh gây trầy sướt vùng họng quanh môn Sau máy soi vào thực quản, dịch tiết nước bọt gây cản trở tầm nhìn đáng kể Có thể đưa máy dày bơm nước rửa + Bước đầu tiên: Quan sát để đếm số cột tìm vị trí thắt phù hợp Vị trí thắt thường tâm vị Không nên thắt thấp, tâm vị dễ gây tuột vòng, dễ gây hẹp sau Cũng không nên thắt cao làm xuất chỗ dãn khu trú khó kiểm soát sau Tránh thắt chỗ có sẹo xơ, có mô loét không hút hiệu Tránh chỗ dãn nhỏ thắt niêm mạc lành chung quanh Khi định thắt nhiều chỗ, nên tiến hành theo chiều kim đồng hồ từ thấp lên cao + Tiến hành thắt: Sau chọn chỗ thắt, điều khiển máy soi cho chỗ định thắt nằm vị trí 12h Nâng cần Up để đưa ống soi gần thẳng góc với búi dãn Bấm nút hút, búi dãn lọt vào mũ chụp Khi búi dãn vào lớn, không quan sát rõ mà thấy màu đỏ mờ (Red-out), bắt đầu vặn tay quay để thả vòng thắt Thắt nút kế tiếp: Sau thắt cột, thắt cột cách: - Hoặc xoay máy để đưa cột vào vị trí 12 thắt trước - Hoặc giữ nguyên vị trí máy không dùng UP mà dùng hướng khác Theo dõi sau thủ thuật Nằm theo dõi khoa hay phòng hồi sức 30 phút – sau thủ thuật Bệnh nhân cần theo dõi nhà: - Để ý tính chất phân ngày - Ăn lỏng, tránh thức ăn nóng 48 - Tránh làm nặng vòng tuần - Uống thuốc theo toa bác sĩ: Các thuốc dùng + Băng niêm mạc + Ức chế bơm Proton Các thuốc dùng để hạn chế tổn thương loét thứ phát sau thắt lần thắt Trở lại tái khám sau tuần - 10 ngày cần, thấy: - Sốt cao - Ói máu hay tiêu máu nhiều - Mệt, cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực ĐIỀU TRỊ THẮT TRĨ NỘI BẰNG VÒNG CAO SU QUA NỘI SOI Bs Trần Quốc Vĩnh Đại cương Các đám rối tĩnh mạch trĩ cấu trúc giải phẫu hoàn toàn bình thường người Bệnh trĩ dãn mức đám rối tĩnh mạch trĩ, đám rối tĩnh mạch trĩ bệnh trĩ nội đám rối tĩnh mạch trĩ bệnh trĩ ngoại Bệnh trĩ bệnh phổ biến, người lớn tuổi Những thống kê cho thấy người 50 tuổi tỷ lệ mắc bệnh trĩ 50% Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ Các yếu tố thuận lợi bao gồm: táo bón, tiêu chảy, suy tim, tăng áp tĩnh mạch cửa , thai kỳ, bướu vùng chậu, ung thư đại trực tràng … Triệu chứng lâm sàng - Chảy máu: triệu chứng sớm nhất, thường gặp Tính chất: chảy máu đỏ tươi thành tia, thường sau phân - Sa búi trĩ: búi trĩ sa ống hậu môn - Đau ống hậu môn: trĩ thường không gây đau ống hậu môn Triệu chứng đau thường xảy sau tắc mạch Một số trường hợp đau rách hậu môn kèm Nội soi hậu môn trực tràng: thấy búi trĩ phồng to, màu tím (thường vị trí 1h ,5h 9h tư gối - ngực) Chẩn đoán phân biệt - Ung thư hậu môn - hậu môn trực tràng: cầu máu đỏ lờ nhờ kèm chất nhày, máu trộn lẫn với phân Thăm khám hậu môn - trực tràng thấy khối u sùi, lổn nhổn, dễ chảy máu Xác định sinh thiết qua nội soi - Sa niêm mạc trực tràng: khối sa màu hồng tươi, có nếp niêm mạc đồng tâm Phân độ trĩ nội Trĩ nội độ I: búi trĩ sa xuống đường lược nằm ống hậu môn Trĩ nội độ II: búi trĩ sa xuống tự thụt vào Trĩ nội độ III: Trĩ sa cầu, phải dùng tay đẩy vào Trĩ nội độ IV: Trĩ sa vĩnh viễn Điều trị bệnh trĩ Điều trị nội khoa: thuốc tăng cường thành mạch, thuốc giảm đai chống ngứa … Điều trị thủ thuật: Chích xơ, thắt búi trĩ,làm lạnh, phẫu thuật cắt búi trĩ… Qui trình kỹ thuật Là kỹ thuật điều trị bệnh trĩ đơn giản, an toàn hiệu Kỹ thuật mô tả lần đầu Blaisdell (1958) Barron cải tiến (1963) Nguyên lý phương pháp thắt gốc búi trĩ để búi trĩ thiếu máu nuôi dưỡng rụng Chỉ định: Trĩ nội độ I-II có biến chứng xuất huyết Chống định: Trĩ ngoại Trĩ vòng Ung thư ống hậu môn, trực tràng Phương tiện: Ống nội soi ống cứng Vòng cao su Thiết bị thắt dây thun búi trĩ Máy hút Qui trình kỹ thuật: - Làm ống hậu môn: bơm tube Fleet enema vào hậu môn - trực tràng Cho bệnh nhân nhịn cầu khoảng 10 phút Sau cầu cho hết phân - Bệnh nhân nằm tư gối ngực Thầy thuốc dùng ống soi để đánh giá chung búi trĩ nội - Đưa vòng cao su vào thiết bị thắt dây thun búi trĩ - Qua ống soi hậu môn, dùng thiết bị thắt dây thun búi trĩ nối kết với máy hút, hút búi trĩ vào thiết bị tròng vòng cao su vào búi trĩ Bóp cò thiết bị thắt làm bung vòng cao su, thắt chặt vào gốc búi trĩ Vị trí thắt cao, đường lược - Kiểm tra vòng thắt - Cho bệnh nhân đứng dậy từ từ nhẹ nhàng Dặn dò bệnh nhân sau thắt trĩ - Không hoạt động nặng vòng khoảng tuần - Trong 1- ngày đau có mót rặn nên ngồi ngâm nước ấm - Ăn lỏng tránh gây rặn nhiều - Tái khám sau tháng - Trở lại có biến chứng (chảy máu, bí tiểu, đau vùng chậu …) Biến chứng sau thắt trĩ: - Xuất huyết: xuất huyết gặp sau thắt trĩ, đa phần nhẹ nhàng không cần điều trị thêm Tuy nhiên số trường hợp nặng phải khâu cầm máu - Nhiễm trùng huyết: vi trùng Clostridium Perfringen gây hoại tử mô thắt với tam chứng: đau vùng chậu, sốt, bí tiểu - Loét: loét sau thắt thường nhẹ nhàng Một số trường hợp tạo nứt kẽ ống hậu môn ĐIỀU TRỊ THẮT TRĨ NỘI BẰNG VÒNG CAO SU QUA NỘI SOI Bs Trần Quốc Vĩnh Đại cương Các đám rối tĩnh mạch trĩ cấu trúc giải phẫu hoàn toàn bình thường người Bệnh trĩ dãn mức đám rối tĩnh mạch trĩ, đám rối tĩnh mạch trĩ bệnh trĩ nội đám rối tĩnh mạch trĩ bệnh trĩ ngoại Bệnh trĩ bệnh phổ biến, người lớn tuổi Những thống kê cho thấy người 50 tuổi tỷ lệ mắc bệnh trĩ 50% Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ Các yếu tố thuận lợi bao gồm: táo bón, tiêu chảy, suy tim, tăng áp tĩnh mạch cửa , thai kỳ, bướu vùng chậu, ung thư đại trực tràng … Triệu chứng lâm sàng - Chảy máu: triệu chứng sớm nhất, thường gặp Tính chất: chảy máu đỏ tươi thành tia, thường sau phân - Sa búi trĩ: búi trĩ sa ống hậu môn - Đau ống hậu môn: trĩ thường không gây đau ống hậu môn Triệu chứng đau thường xảy sau tắc mạch Một số trường hợp đau rách hậu môn kèm Nội soi hậu môn trực tràng: thấy búi trĩ phồng to, màu tím (thường vị trí 1h ,5h 9h tư gối - ngực) Chẩn đoán phân biệt - Ung thư hậu môn - hậu môn trực tràng: cầu máu đỏ lờ nhờ kèm chất nhày, máu trộn lẫn với phân Thăm khám hậu môn - trực tràng thấy khối u sùi, lổn nhổn, dễ chảy máu Xác định sinh thiết qua nội soi - Sa niêm mạc trực tràng: khối sa màu hồng tươi, có nếp niêm mạc đồng tâm Phân độ trĩ nội Trĩ nội độ I: búi trĩ sa xuống đường lược nằm ống hậu môn Trĩ nội độ II: búi trĩ sa xuống tự thụt vào Trĩ nội độ III: Trĩ sa cầu, phải dùng tay đẩy vào Trĩ nội độ IV: Trĩ sa vĩnh viễn Điều trị bệnh trĩ Điều trị nội khoa: thuốc tăng cường thành mạch, thuốc giảm đai chống ngứa … Điều trị thủ thuật: Chích xơ, thắt búi trĩ,làm lạnh, phẫu thuật cắt búi trĩ… Qui trình kỹ thuật Là kỹ thuật điều trị bệnh trĩ đơn giản, an toàn hiệu Kỹ thuật mô tả lần đầu Blaisdell (1958) Barron cải tiến (1963) Nguyên lý phương pháp thắt gốc búi trĩ để búi trĩ thiếu máu nuôi dưỡng rụng Chỉ định: Trĩ nội độ I-II có biến chứng xuất huyết Chống định: Trĩ ngoại Trĩ vòng Ung thư ống hậu môn, trực tràng Phương tiện: Ống nội soi ống cứng Vòng cao su Thiết bị thắt dây thun búi trĩ Máy hút Qui trình kỹ thuật: - Làm ống hậu môn: bơm tube Fleet enema vào hậu môn - trực tràng Cho bệnh nhân nhịn cầu khoảng 10 phút Sau cầu cho hết phân - Bệnh nhân nằm tư gối ngực Thầy thuốc dùng ống soi để đánh giá chung búi trĩ nội - Đưa vòng cao su vào thiết bị thắt dây thun búi trĩ - Qua ống soi hậu môn, dùng thiết bị thắt dây thun búi trĩ nối kết với máy hút, hút búi trĩ vào thiết bị tròng vòng cao su vào búi trĩ Bóp cò thiết bị thắt làm bung vòng cao su, thắt chặt vào gốc búi trĩ Vị trí thắt cao, đường lược - Kiểm tra vòng thắt - Cho bệnh nhân đứng dậy từ từ nhẹ nhàng Dặn dò bệnh nhân sau thắt trĩ - Không hoạt động nặng vòng khoảng tuần - Trong 1- ngày đau có mót rặn nên ngồi ngâm nước ấm - Ăn lỏng tránh gây rặn nhiều - Tái khám sau tháng - Trở lại có biến chứng (chảy máu, bí tiểu, đau vùng chậu …) Biến chứng sau thắt trĩ: - Xuất huyết: xuất huyết gặp sau thắt trĩ, đa phần nhẹ nhàng không cần điều trị thêm Tuy nhiên số trường hợp nặng phải khâu cầm máu - Nhiễm trùng huyết: vi trùng Clostridium Perfringen gây hoại tử mô thắt với tam chứng: đau vùng chậu, sốt, bí tiểu - Loét: loét sau thắt thường nhẹ nhàng Một số trường hợp tạo nứt kẽ ống hậu môn NỘI SOI ĐIỀU TRỊ DÃN TĨNH MẠCH TÂM-PHÌNH VỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHÍCH HISTOACRYL Bs Phạm Hữu Tùng Đại cương Dãn tĩnh mạch (TM), hậu tăng áp lực TM cửa, biến chứng nguy hiểm BN xơ gan Mặc dù dãn TM xảy nơi đường tiêu hóa vị trí thường gặp thực quản (TQ), phần không nhỏ dãn TMTPV Dãn TMTPV liên tục với dãn TMTQ đơn độc vùng phình vị XHTH vỡ dãn TMTPV chiếm từ 10-15% trường hợp XHTH vỡ dãn TM Dãn TMTPV dù xuất huyết dãn TMTQ xuất huyết thường nặng nề hơn, tỉ lệ tái phát tử vong cao Ngày nay, có nhiều phương pháp điều trị XHTH vỡ dãn TMTQ dùng thuốc, chích xơ, thắt búi dãn TM qua nội soi, dùng sonde Blackemore, tạo thông nối cửachủ gan qua đường TM cảnh (TIPS) phẫu thuật tạo shunt… Trong đó, điều trị XHTH vỡ dãn TMTPV thách thức lớn Các phương pháp điều trị dành cho dãn TMTQ nêu áp dụng vào điều trị dãn TMTPV có số hạn chế định chưa phải chọn lựa điều trị Năm 1984, Zimmerman, Ramond cs lần đưa phương pháp tiêm chất keo sinh học N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl) qua nội soi để điều trị XHTH vỡ dãn TMTPV Cũng có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh hiệu phương pháp điều trị việc làm ngưng xuất huyết tiến triển làm giảm nguy xuất huyết tái phát từ búi TMTPV dãn Ở Việt Nam, phương pháp điều trị chưa áp dụng phổ biến Chỉ định Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn TMTPV có không kèm dãn TMTQ Chống định Dãn TMTPV chưa XHTH, có XHTH có yếu tố sau: - Vàng da nặng (bilirubin toàn phần ≥ 10mg/dl) - Bệnh não gan, - Hội chứng gan-thận - Ung thư gan tiến triển (Okuda III), - Tăng urê huyết - Tai biến mạch máu não xảy - Có phẫu thuật tạo shunt trước - Mang thai Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật - Bệnh nhân nhịn ăn uống 8-12 trước thủ thuật - Xét nghiệm chức đông máu: TP, aPTT, INR, tiểu cầu - Kháng sinh dự phòng - Giải thích thủ thuật cho thân nhân, bệnh nhân Ký cam kết thủ thuật Dụng cụ - Kim chích 6mm (đường kính 0.7-1mm) - Máy nội soi dày kênh thủ thuật 2.8mm Quy trình kỹ thuật * Chuẩn bị: - Histoacryl 0,5ml: 3-4 ống, - Lipiodol 5ml: ống, - Nước cất 100ml, - Kim chích xơ 23G-6mm, - Kính bảo vệ: * Pha thuốc: - Chuẩn bị 2-3 mũi tiêm pha sẵn trước làm thủ thuật - 0,5 ml Histoacryl + 0,8 ml Lipiodol * Chuẩn bị máy soi: giống nội soi dày * Kỹ thuật: - Mũi 1: BN nằm nghiêng trái, an thần nhẹ với Midazolam Soi kiểm tra vị trí định chích xơ (tâm vị, phình vị) Cho kim vào để định vị tổn thương, đuổi với nước cất sau đuổi Lipiodol Nạp thuốc vào (0,5 ml) Đâm kim vào mạch, bơm hết 1,3 ml Histoacryl pha Đuổi thuốc với ml nước cất Bơm 5ml nước cất để làm kim - Thực tương tự cho mũi tiêm thứ 2, 3… *Rút máy: - Rút đầu mũi kim vào vỏ Rút kim Hút hết dày sau rút máy soi - Rửa máy thường lệ Biến chứng chích Histoacryl: - Sốt - Đau thượng vị - Đau ngực kiểu màng phổi Các triệu chứng thoáng qua tự hết vòng vài mà không cần xử trí chuyên biệt - Xuất huyết tái phát - Nhiễm trùng huyềt: Biến chứng có lẽ liên quan đến vấn đề vô trùng trình làm thủ thuật Do đó, việc sử dụng kháng sinh phòng ngừa cần thiết làm thủ thuật - Thuyên tắc xa: Biến chứng nguy hiểm thủ thuật chích Histoacryl biến chứng thuyên tắc bao gồm tắc mạch não, thuyên tắc phổi, nhồi máu lách Tuy nhiên,biến chứng xảy Biến chứng thường liên quan đến thể tích Histoacryl chích vào búi TM tỉ lệ hỗn hợp Histoacryl: Lipiodol - Dò tạng: Hiếm gặp, có lẽ chích sai vị trí Tai biến kỹ thuật - Tắc kim: Histoacryl với khả polymer hóa nhanh chóng lý tưởng việc gây thuyên tắc mạch máu cầm máu Tuy nhiên, đông lại nhanh gây nên khó khăn kỹ thuật thực Vì ống nội soi dài làm tăng nguy polymer hóa lòng ống Để Histoacryl không đặc lại nhanh, người ta pha đông máu bệnh nhân Do cần phải điều chỉnh rối loạn đông máu trước làm thủ thuật cắt vòng  Thủng: Thường xảy ra, Là biến chứng nặng lien quan đến kỹ thuật soi cắt vòng Oddi  Tắc stent: Thường đặt stent kích thước nhỏ dài, dịch mật nhiều cặn bùn  Di lệch Stent: Có thể dị lệch vào ống mật chủ ĐIỀU TRỊ DÒ MẬT BẰNG NỘI SOI CHỤP MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG Bs Phạm Hữu Tùng Đại cương Dò mật xảy sau chấn thương sau phẫu thuật Dò mật sau phẫu thuật thường gặp, biến chứng nặng nề phẫu thuật đường mật cận lâm sàng dò mật xuất 50% trường hợp, dấu hiệu lâm sàng dò mật xuất 3% trường hợp Phần lớn dấu hiệu cận lâm sàng dò mật tự cải thiện tỷ lệ dò mật sau cắt túi mật qua nội soi khoảng 1-3%.Làm đứt ống mật Luschka trình phẫu thuật cắt túi mật không phát , Đóng ống túi mật không kẹp clip không ống túi mật gây nên dò mật Sỏi hẹp ống mật chủ gây dò mật sau phẫu thuật đường mật Việc điều trị dò mật có nhiều lưa chọn Mổ nội soi lại, nhiên khó định vị vị trí dò mật Mổ hở làm tăng tỷ lệ bệnh tật (22-37%) tỷ lệt tử vong cao (3-18%) gây hẹp đường mật sau Dẫn lưu da có nguy xuất huyết, nhiễm trùng thủng Nội soi điều trị dò mật chứng tỏ an toàn hiệu quả, xác định vị trí dò mật Mục đích nội soi làm giảm áp lực bên đường mật cắt mở rộng vòng Oddi cắt mở rộng vòng oddi kết hợp với đặt stent giải sỏi hẹp ống mật chủ làm cản trở mật xuống tá tràng Chỉ định Bệnh nhân chẩn đoán dò mật lâm sàng sau chấn thương phẫu thuật đường mật Chống định Bao gồm chống định chung nội soi đường tiêu hóa Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật - Bệnh nhân nhịn ăn uống 8-12 trước thủ thuật - Xét nghiệm tiền phẫu - Kháng sinh dự phòng - Giải thích thủ thuật cho thân nhân, bệnh nhân Ký cam kết thủ thuật Chuẩn bị thiết bị-dụng cụ - Máy nội soi nghiêng, kênh thủ thuật 3.2mm-4.2mm - Màn hình tăng sáng : Máy C-arm - Cannula, guidewire, giao cắt vòng , Giao kim - Stent nhựa 7-10F với nhiều kích thước khác nhau, đẩy stent Qui trình kỹ thuật - Bệnh nhân nằm nghiệng (T) nằm sấp mặt nghiêng (P) - Bệnh nhân tiền mê bằng: Hipnovel, Dolargan, buscopan - Đưa ống soi vào D2 tá tràng tiếp cận nhú Vater - Dùng cannula giao thông vào đường mật - Bơm thuốc cản quang vào đường mật để xác định vị trí dò - Tiến hành cắt mở rộng vòng Oddi - - Đặt stent: Luồng guidewire vào ống mật chủ Dùng ống đẩy đẩy stent vào đường mật Rút ống đẩy guidewire sau xác định stent vị trí cần đặt Rút máy soi hút Theo dõi sau thủ thuật - Theo dõi biến chứng sớm: Xuất huyết, Thủng, viêm tụy cấp - Theo dõi biến chứng muộn: Nhiễm trùng, tắc stent, di lệch stent… Tai biến biến chứng thủ thuật - Viêm phổi hít - Nhiễm trùng huyết: Biến chứng thường liên quan đến vấn đề vô trùng trình làm thủ thuật Do đó, việc sử dụng kháng sinh phòng ngừa cần thiết làm thủ thuật - Viêm tụy cấp: Thường viêm tụy nhẹ không cần điều trị - Xuất huyết: biến chứng thường liên quan đến kỹ thuật cắt vòng Oddi rối loạn đông máu bệnh nhân Do cần phải điều chỉnh rối loạn đông máu trước làm thủ thuật cắt vòng - Thủng: Thường xảy ra, Là biến chứng nặng lien quan đến kỹ thuật soi cắt vòng Oddi - Tắc stent: Thường đặt stent kích thước nhỏ dài, dịch mật nhiều cặn bùn - Di lệch Stent: Có thể dị lệch vào ống mật chủ CẮT POLYP - HẠT DÂY THANH QUA NỘI SOI THANH QUẢN ỐNG MỀM Bs Phạm Thị Vân Thanh Định nghĩa nguyên nhân: Khàn tiếng trịệu chứng dễ nhận thấy nhiều người không để ý Một nguyên nhân gây khan tiếng hay gặp polyp hạt xơ dây Bệnh lý liên quan chặt chẽ đến nghề nghiệp đến nói nhiều như: giáo viên, người dẫn chương trình, phát viên, ca sỹ, diễn viên kịch, buôn bán… Khàn tiếng ảnh hưỡng rõ rệt đến họat động nghề nghiệp, chí có nguời phải bỏ nghề Tỷ lệ người mắc khàn tiếng nguyên nhân cao Bệnh liên quan đến thời gian làm việc kéo dài, cường độ giọng nói lớn, thói quen hút thuốc lá, uống rượu bia, mắc số bệnh lý kèm theo viêm xoang, viêm dày, viêm amidan, làm việc môi trường nhiều bụi bẩn, tiếng ồn Chẩn đoán Hỏi bệnh sử: Nghề nghiệp liên quan đến nói nhiều: giáo viên , MC, buôn bán Thời gian khàn tiếng: thường vài tháng, điều trị nội khoa không giảm giảm Các triệu chứng bệnh có liên quan: đau thượng vị, viêm xoang, viêm amidan Các thói quen: hút thuốc lá, uống rượu bia Khám lâm sàng: Thường không phát qua thăm khám thông thừơng Xét nghiệm: Nếu bệnh nhân người thân có tiền rối lọan đông máu nên thử đông máu trước cắt Chẩn đoán xác định: Dựa vào kết nội soi khí phế quản Sau cắt hạt polyp, mẩu bệnh phẩm gởi giải phẩu bệnh để chẩn đóan xác định Chẩn đoán phân biệt: Ung thư dây giai đoạn sớm: tổn thương niêm mạc sùi hơn, có liệt dây bên tổn thương Lao dây thanh: thường kèm lao phổi Liệt dây thanh: mổ bướu cổ, bệnh lý trung thất, tai biến mạch máu não (dễ dàng phân biệt qua nội soi) Chỉ định cắt hạt dây thanh, polyp dây Khi phát hạt polyp dây qua nội soi quản ống cứng hay ống mềm chống định nội soi chung Chống định Bệnh nhân không đồng ý thủ thuật, bệnh nhân có rối lọan đông máu bệnh nôi khoa có nguy như: có suy hô hấp, nhồi máu tim cấp, phẩu thuật bụng, ngực… Qui trình kỹ thuật Mục đích điều trị: Cắt hạt xơ polyp, tái tạo hình dạng binh thường dây thanh, phục hồi giọng nói Các bước tiến hành: Dùng ống nội soi khí quản mềm đặt qua đường mũi Bệnh nhân gây tê quản, môn qua ống soi Dùng forcep cắt hạt xơ hay polyp Điều trị hỗ trợ: Kháng sinh, kháng viêm, lõang đàm sau cắt Theo dõi tái khám Cắt polyp hay hạt xơ dây qua nội soi ống mềm không xảy biến chứng Dặn dò bệnh nhân sau cắt: hạn chế nói to, không thức khuya, ăn thức ăn nóng… Tái khám sau - tuần chưa hết khàn tiếng (thường viêm, phù nề dây NỘI SOI LẤY DỊ VẬT ĐƯỜNG HÔ HẤP Bs Phạm Thị Vân Thanh Đại cương Dị vật đường hô hấp gặp lứa tuổi, hay gặp trẻ em tuổi Dị vật đường thở đa dạng: thức ăn xương cá,vỏ tôm, mảnh thịt, hạt sapoche, hạt bắp, hạt đậu, thỏi socola… Đôi thuốc viên (còn vĩ), nắp bút, giả, đinh sắt, cặp tóc… Dị vật mắc vùng quản, khí quản, phế quản Dị vật đường thở nguy hiểm đến tính mạng có tắc nghẽn nặng đường hô hấp lớn (thanh môn, khí quản), dị vật nhỏ rơi xuống nhánh phế quản, gây khó thở nên bị bỏ qua lâu ngày thành dị vật bỏ quên, gây áp-xe phổi, ho máu, xẹp phổi Nguyên nhân Trẻ em hay đưa vật cầm tay vào miệng, người lớn ngậm vật dụng lúc làm việc, bệnh nhân có bệnh lý rối lọan vận động vùng quản điều kiện dễ đưa vật dụng rơi vào đường hô hấp hay đường tiêu hóa Thường xảy hít mạnh vào, sau trận cười, khóc, sặc thức ăn Hay gặp bệnh nhân liệt họat động khép môn, phẩu thuật vùng quản,tai nạn giao thông, gây mê… - Tùy theo vị trí mắc kẹt dị vật, tính chất dị vật thời gian bệnh nhân đến khám, có triệu chứng khác + Nếu dị vật kẹt vùng quản: dị vật nhỏ gây khan tiếng nhẹ, khó chịu, nuốt khó, khó thở Những dị vật lớn gây khó thở cấp, khò khè, bứt rứt, vật vã + Dị vật khí quản: Thường dị vật tương đối lớn, lọt qua quản không lọt qua phế quản Có thể cắm vào thành khí quản, không di động, thường di động từ lên trên, từ xuống dưới, từ cửa phân chia phế quản gốc đến hạ môn + Dị vật phế quản: Thường phế quản bên phải nhiều phế quản có độ to nằm xuôi phế quản bên trái, thường dị vật phế quản cố định vào lòng phế quản thân dị vật hút nước chương to ra, niêm mạc phế quản phản ứng phù nề giữ chặt lấy dị vật Sau hội chứng xâm nhập ban đầu có thời gian im lặng khoảng vài ba ngày, trẻ ho, không sốt hâm hấp, nghe phổi dấu hiệu, chí chụp X-quang phổi, 70 - 80% trường hợp gần bình thường Đó lúc dễ chẩn đoán nhầm, sau triệu chứng vay mượn: xẹp phổi, khí phế thũng, viêm phế quản - phổi, áp xe phổi Chẩn đoán Hỏi bệnh sử: Tình ngậm ăn, ho sặc sụa, tím tái, ngạt thở chốc lát Đó hội chứng xâm nhập xảy dị vật qua quản, niêm mạc bị kích thích, chức phản xạ bảo vệ đường thở quản huy động để tống dị vật Khám lâm sang: - Cơn ho kịch liệt để tống dị vật ngoài, - Bệnh nhân khó thở dội có tiếng thở rít, co kéo, tím tái, vã mồ hôi có tiêu tiểu quần - Khó thở quản kéo dài, dị vật quản Thỉnh thoảng lại xuất ho sặc sụa, khó thở nghe thấy tiếng cờ bay: nghĩ tới dị vật khí quản - Xẹp phổi viêm phế quản - phổi: nghĩ tới dị vật phế quản Xét nghiệm: Xquang: dị vật có cản quang, cho biết vị trí, hình dáng dị vật Có thể có xẹp phổi Nếu dị vật không cản quang khó thấy dị vật CTscan ngực: thường phát tình cờ dị vật định CTscan biến chứng xẹp phổi, khò khè chưa rõ nguyên nhân Nội soi – khí – phế quản: vừa giúp chẩn đoán xác định vừa để điều trị Chẩn đóan xác định: Thuờng nội soi, thấy CTscan ngực Chẩn đoán phân biệt: Khò khè, khó thở suyễn, COPD Xẹp phổi nguyên nhân khác: u phổi, lao phổi cũ, tắc đàm Chỉ định chống định Chỉ định: - Bệnh sử có hội chứng xâm nhập (nếu dị vật không cản quang) - Phát dị vật đường thở qua Xquang, CTscan - Phát dị vật qua nội soi Chống định: Bệnh nhân không đồng ý nội soi có bệnh lý nặng (suy hô hấp cấp, nhồi máu tim cấp…) ảnh hưởng tính mạng bệnh nhân Qui trình thủ thuật Nột soi phế quản để gắp dị vật biện pháp tích cực để điều trị dị vật đường thở.Nếu ống mềm không gắp chuyển sang gắp ống soi cứng Trường hợp đặc biệt khó, dị vật sù sắc nhọn lấy theo đường thở tự nhiên nội soi khí phế quản (rất gặp), có phải mở lồng ngực, mở phế quản để lấy dị vật Rất cần ý có khó thở nặng phải mở khí quản trước soi Nếu bệnh nhân mệt nhiều, cần dược hồi sức, không nên vội vàng soi Trường hợp bệnh nhân lúc đến khám khó thở lắm, có khó thở xảy bất thường điều kiện chưa lấy dị vật phải chuyển đi, mở khí quản tránh khó thở đột ngột bất thường Dị vật quản: soi quản để gắp dị vật Dị vật khí quản: soi khí quản để gắp dị vật Dị vật phế quản: soi phế quản để gắp dị vật Các dụng cụ gắp dị vật: forcep (kềm sinh thiết), kềm cá sấu, kẹp chia, bóng chèn, thòng lọng… Sau soi gắp dị vật qua đường tự nhiên, dị vật lấy ra, gây phù nề quản, cần theo dõi khó thở Đồng thời phối hợp loại kháng sinh, chống phù nề, giảm xuất tiết, nâng cao thể trạng trợ tim mạch Biến chứng - Biến chứng gặp : suy hô hấp cấp,ho máu ít, gặp: rối lọan nhịp tim, nhồi máu tim, tràn khí màng phổi, bí tiểu, ngưng tim Theo dõi sau soi Chủ yếu theo dõi tình trạng hô hấp, tình trạng ho máu sau gắp dị vật NỘI SOI ĐẶT STENT SILICONE ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ - PHẾ QUẢN Bs Phạm Thị Vân Thanh Đại cương Hẹp khí phế quản bệnh lý thường gặp thực tiễn lâm sàng bệnh lý ác tính hay lành tính gây xẹp phổi hay nhiễm trùng tái phát sau chỗ tắc nghẽn.Đặt stent khí phế quản nhằm giúp đường thở thông thoáng Stent kim loại giá đắt lấy được, sử dụng Thay vào đó, stent silicone trở nên thuận lợi giá thành rẻ, lấy bệnh nhân dung nạp tốt nên ngày phổ biến điều trị hẹp khí quản Nguyên nhân hẹp khí quản Bệnh lý ác tính: Ung thư nguyên phát nội mạc khí - phế quản, ung thư di khí phế quản (ung thư da, vú, thận, đại tràng), ung thư xâm lấn trực tiếp ung thư thực quản, tuyến giáp Bệnh lý lành tính: Do đặt nội khí quản kéo dài sau chấn thương sọ não, ngộ độc Do mở khí quản da Sau lao khí - phế quản, nhiễm trùng Phỏng đường hô hấp Papiloma nội khí phế quản Ghép phổi Chẩn đoán Hỏi bệnh sử: Tiền đặt nội khí quản kéo dài, lao phổi cũ, bệnh lý ác tính trước Hay ho, khò khè,khó thở, tiếng rít quản, ho máu Viêm phổi tái phát nhiều lần Nuốt vướng Khám lâm sàng: Khó thở Thở nhanh > 20 l/p, co kéo hô hấp phụ Tiếng rít quản vùng cổ Ran ngáy, rít khu trú Bệnh lý : tuyến giáp to, hạch cổ, ung thư nguyên phát Xét nghiệm: Xét nghiệm thường quy: - XQuang phổi: thấy hẹp khí quản đoạn cổ, chèn ép khí quản, viêm phổi hậu tắc nghẽn, tổn thương lao phổi cũ, xẹp phổi - Công thức máu, bilan lao, chức tuyến giáp - Xét nghiệm tầm soát ung thư, đánh giá giai đọan ung thư - Đo chức hô hấp: khó thực chít hẹp khí quản hoàn toàn chít hẹp nặng, bệnh lý nặng Xét nghiệm đặc hiệu để chẩn chẩn đoán - CTscan ngực: Giúp xác định vị trí, chiều dài, đường kính chổ hẹp, đặc biệt xác định đầu xa đoạn hẹp trường hợp ống soi không qua được, tái tạo hình ảnh đọan hẹp - Nội soi khí phế quản ống mềm: xác định vị trí, chiều dài, đường kính chỗ hẹp, đặc biệt nội soi giúp đánh giá mô vị trí hẹp, để chuẩn bị cho nội soi ống cứng nhằm nong đặt stent Chỉ định nong đặt silicone stent khí - phế quản: Hẹp khí quản có triệu chứng khó thở, mệt Hẹp khí quản > 50% đường kính bình thường (Lưu ý trường hợp hẹp khí quản phế K nên đánh giá sau xạ trị hóa trị 12 ngày xác) Qui trình kỹ thuật Mục đích điều trị: tái lập lại thông thoáng đường thở Các bước tiến hành: nong đặt stent ống soi cứng - Nong khí quản đặt silicone stent thưc phòng mổ, gây mê - Nong hẹp khí quản dụng cụ có sẵn, đường kính tăng dần - Chọn stent: dài đầu đọan hẹp 5mm (đề phòng u mô hạt mọc qua đầu stent) đường kính stent khí phế quản đọan rộng - Lắp bắn stent dụng cụ chuyên dụng, đặt qua ống cứng - Điều chỉnh stent forcep - Kiểm tra lại vị trí stent ống soi mềm - Hút đàm nhớt ống soi mềm Điều trị hỗ trợ: - Hẹp khí quản ung thư: nên xạ trị, hóa trị trước, đánh giá lại tình trạng hẹp, lựa chọn stent - Để tránh tắc đàm, bệnh nhân phun khí dung Nacl 0,9% 3-4 lần/ ngày - Soi kiểm tra sau đặt stent ngày kiểm tra tháng lần Theo dõi tái khám Biến chứng thủ thuật: - Do gây mê - Thủng đường thở: mô hẹp xấu lao, ung thư…gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất Biến chứng xảy bệnh nhân cần phẩu thuật dẫn lưu màng phổi, mở lồng ngực vá chổ thủng Biến chứng sau thủ thuật: - Di lệch stent: gây khó thở cấp, cần can thiệp - Tái hẹp stent mô hạt, ung thư, tắc đàm - Nhiễm trùng quanh stent: thay stent khác xông khí dung kháng sinh NỘI SOI GẮP DỊ VẬT ĐƯỜNG TIÊU HÓA Bs Trần Đình Trí Đại cương Dị vật đường tiêu hóa vấn đề thường gặp Xử trí dễ dàng có đủ dụng cụ thích hợp cho loại dị vật Tuy nhiên, bệnh nhân đến trể, bệnh diễn tiến nặng đưa đến nhiều biến chứng trầm trọng, dẫn đến tử vong Các dị vật thường gặp -Theo tính chất dị vật: + Nhọn: Tăm xỉa răng, kim gây tê nha khoa, đinh, xương, giả + Không nhọn: thức ăn, hạt trái + Pin nút áo - Theo mức độ cản quang: + Thấy dễ dàng: kim loại đồng tiền, pin … + Thấy khó khăn: xương lớn, kim + Không thấy: thức ăn, hạt, xương nhỏ vv… Ngày nay, có nhiều trường hợp dị vật đặc biệt nuốt nữ trang, nuốt cocain v.v Triệu chứng Đa số trường hợp mắc dị vật thường có bệnh cảnh điển hình, phát sau bị Một số trường hợp không để ý phát sau có triệu chứng hay biến chứng Các đối tượng đặc biệt - Tâm thần, trẻ em, người già - Bệnh nhân mê - Có tổn thương thực thể trước ung thư hay hẹp Triệu chứng - Cảm giác vướng họng, sau ức - Đau ngực - Ho sốt có thủng gây viêm trung thất Các nguy xảy bị dị vật đường tiêu hóa - Thủng, dị vật nhọn - Xuất huyết, dị vật nhọn vướng đoạn thực quản - Tắc nghẽn, thường khối thức ăn hay hạt trái lớn Bệnh cảnh dị vật thực quản điển hình xảy vài có trường hợp bệnh nhân đến sau nhiều ngày đến nhiều tuần Chẩn đoán điều trị Không phải dị vật phải soi để lấy Khoảng 80-90% dị vật tự Cần trả lời số câu hỏi trước định: - Dị vật tự hay không? - Dị vật có khả đưa đến thủng, xuất huyết hay tắc nghẽn hay không? Việc chụp X quang ngực nên thực để xác định vị trí tính chất dị vật trước soi biến chứng Nguyên tắc chung dị vật nhọn, to loại pin nên lấy sớm tốt Các dụng cụ Nhón dụng cụ dùng bắt giữ dị vật: - Kẹp gắp dị vật - Thòng lọng - Rọ - Balloon Nhóm dụng cụ đặc biệt dùng để bảo vệ niêm mạc thành ống tiêu hóa: - Ống lồng bên (overtube) - Mủ chụp đầu ống soi (cap) Cách xử trí trường hợp cụ thể Pin: Pin nút áo dị vật hay gặp thợ điện tử trẻ em Pin gây tác hại lớn qua chế - Phỏng chỗ dòng điện - Viêm sướt chất ăn mòn - Hoại tử chèn ép Do đó, pin cần lấy sớm Nếu pin xuống dày nhanh Có thể cần cho thêm nhuận trường để tống nhanh Cách xử lý: - Tốt dùng rọ Trong trường hợp rọ không mở thực quản, đẩy pin rớt xuống dày để dễ lấy Trong trường hợp rọ, dùng overtube kéo pin với ballon Một cách khác dùng dùng loại kẹp chân để lấy polyp có kết tốt pin không lớn Nếu pin lớn 15-20mm, chế tạo vợt với thòng lọng gắn với đoạn bao cao su Khối thức ăn-Khối thịt Nếu khối thịt chắc: dùng thòng lọng hay kẹp gắp dị vật Nếu khối thức ăn mủn ra: dùng ballon chích xơ để lôi khối thức ăn Cũng đẩy khối thức ăn xuống dày ống soi Trường hợp hay xảy người già hay người có hẹp thực quản Để tránh biến chứng viêm phổi, cần phải gây mê toàn thân đặt nội khí quản để ngăn ngừa thức ăn rơi vào đường thở Vật nhọn: Xương-Kim-Tăm Tốt dùng kẹp gắp dị vật Các lưu ý: - Nếu dị vật quanh chổ quai động mạch chủ : nên báo bác sĩ trực ngoại lồng ngực nên rút xương phòng mổ để phòng ngừa biến chứng xuất huyết - Nếu xương lớn, nên dùng overtube hay cap để bảo vệ niêm mạc để kéo dị vật dễ dàng - Nên dùng kẹp gắp đầu nhọn - Trong nhiều trường hợp ,đầu nhọn dị vật găm vào thành ,cần ý lấy dị vật cẩn thận , không kéo đại gây rách niêm mạc Trường hợp đặc biệt: Chìa khóa lấy cách xỏ Kim tây: Nên lấy phần cuối với mủ bảo vệ hay ống bảo vệ Đối với dị vật nhọn, nguy thủng cao Trong trường hợp xác định xuyên thành nội soi, lổ thủng nhỏ, ta điều trị bảo tồn cách cho nhịn ăn, truyền dịch kháng sinh Chỗ thủng tự lành Hạt trái Hạt nhãn – Hạt mít: Nên chờ xem có tự xuống không Cách lấy tốt rọ Giun: - Rất dễ lấy kẹp gắp dị vật - Kẹp sinh thiết không đủ lớn để gắp giun - Thòng lọng làm đứt giun nhiều đoạn - Rọ khó để đưa giun vào Để lấy giun cần gắp ngang thân, cần thao tác thật nhanh trường hợp giun bóng Vater Kết luận Đối với dị vật đường tiêu hóa, ống soi mềm phương pháp điều trị chọn lựa nhẹ nhàng, an toàn thành công cao Tuy nhiên, bệnh nhân đến trễ, việc lấy dị vật không làm ngăn cản biến chứng thủng vào mạch máu gây xuất huyết, viêm trung thất v.v… diễn tiến nặng dẫn đến tử vong ĐIỀU TRỊ UNG THƯ SỚM ĐƯỜNG TIÊU HÓA BẰNG PHƯƠNG PHÁP CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI Bs Trần Đình Trí Đại cương Ung thư đường tiêu hóa giai đoạn sớm ung thư có xâm lấn chỗ giới hạn niêm mạc hay niêm, thường chưa di hạch tỉ lệ di hạch vùng thấp Hiện nay, với phát triển thiết bị chẩn đoán nội soi dụng cụ đặc biệt, việc phát tổn thương giai sớm ống tiêu hoá việc điều trị ung thư nội soi trở thành kinh điển giới Các lợi ích phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi so với phẫu thuật mở rõ ràng: - Giảm chi phí điều trị - Giảm tỉ lệ tử vong tai biến - Đảm bảo chất lượng sống sau can thiệp Nội soi điều trị ung thư giai đoạn sớm có phương pháp: Phá hủy mô tổn thương nhiệt: laser argon plasma-coagulation Nội soi cắt niêm mạc tổn thương chọn lựa đầu tiên, lấy mô tổn thương để xác định mô học xác định có cắt hết u hay không, gồm phương pháp như: Cắt niêm mạc qua nội soi (Endoscopic mucosal resection), cắt niêm mạc qua nội soi (Endoscopic submucosal dissection) Chỉ định - Ung thư tế bào tuyến biệt hoá tốt - Tổn thương thuộc nhóm IIb IIc có kích thước < 10mm không loét sẹo loét - Tổn thương thuộc nhóm IIa có kích thước Chống định - Tổn thương ung thư có kèm theo loét sẹo loét - Có chứng tổn thương xâm lấn qua lớp niêm mạc có di hạch vùng nội soi siêu âm nội soi (EUS) Chuẩn bị bệnh nhân - Bệnh nhân nhịn ăn trước thủ thuật - Xét nghiệm chức đông máu: PT, aPTT, INR, tiểu cầu - Ngưng thuốc kháng đông wafarin, heparin, chống ngưng tập tiểu cầu - Giải thích phương pháp thủ thuật cho bệnh nhân người nhà - Kháng sinh phòng ngừa Phương tiện – dụng cụ + Máy nội soi dày video + Máy cắt đốt + Dao cắt nội soi: Needle knife, Flex knife, Flush knife, Hook knife, IT knife, Snare + Kim chích niêm mạc nội soi, Hot forcep, Cap + Dung dịch Indigo carmine, Adrenaline 0.1%, Natrichlorua 0.9% + Monitor theo dõi: mạch, huyếp áp, Sp02 Quy trình kỹ thuật + Ekip gồm: bác sĩ làm thủ thuật 01 bác sĩ phụ dụng cụ 01 điều dưỡng: theo dõi bệnh nhân + Nội soi đánh giá lại vị trí, bờ tổn thương nhuộm màu Indigo carmine + Đánh dấu bờ tổn thương needle knife snare + Bóc tách lớp niêm mạc: Tiêm dung dịch (100ml natrichlorua 0.9% + ống adrenalin + indigo carmine) niêm mạc vùng tổn thương đánh dấu + Tạo lỗ mở vào niêm mạc cách sử dụng needle knife + Dùng IT knife cắt vòng quanh tổn thương theo vòng tròn đánh dấu quanh lỗ mở tiếp tục chích dung dịch pha vào niêm mạc lớp niêm mạc, cắt cắt toàn vùng tổn thương đánh dấu Trong trình cắt chảy máu cắt mạch máu, cầm máu cách đốt bằng: IT knife, Hot forcep Hemoclip + Sau cắt hoàn toàn vùng niêm mạc tổn thương: bơm rửa, cầm máu (nếu còn), đánh giá lại vùng niêm mạc tổn thương cắt + Bơm dung dịch Sucrafat lên bề mặt vùng tổn thương + Mảnh mô cắt ngâm dung dịch Formalin 10% gửi Giải phẫu bệnh Theo dõi sau thủ thuật - Bệnh nhân nhịn ăn 24 - 48h sau thủ thuật - Theo dõi: + Mạch, huyết áp/12h + Tình trạng xuất huyết: Tube Levin dày, tính chất phân/12-48h, Hct Hb sau 24h + Tình trạng bụng/12h - Nội soi kiểm tra sau thủ thuật: 01 tháng, 03 tháng 06 tháng - Bệnh nhân uống PPI: 01 tháng Tai biến cách xử trí Xuất huyết - Có thể xảy vài vài ngày sau thủ thuật - Xử trí: + Cầm máu qua nội soi: Hemoclip, đốt nhiệt (hot forcep) + Chích cầm máu Adrenalin 0,1% Thủng Đây tai biến nghiêm trọng cần phải phát sớm điều trị kịp thời - Điều trị nội khoa: Phát sớm làm vòng 24h sau thủ thuật - Nội soi: dùng clip khâu lỗ thủng - Nhịn ăn + Kháng sinh: 5-7 ngày - Phẫu thuật: Khi phát trễ, viêm phúc mạc, điều trị nội thất bại Đau thượng vị, sốt - Thường nhẹ, tự khỏi - Cần loại trừ nguyên nhân thủng - Dùng thuốc giảm đau, hạ sốt (nếu cần) Viêm phổi hít - Bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý chức hô hấp kèm theo - Dùng kháng sinh Hẹp - Biến chứng muộn tổn thương rộng, sẹo co kéo gây hẹp: tiền môn vị, tâm vị - Điều trị: nong chỗ hẹp ballon [...]... sớm và biến chứng muộn của thủ thuật (đã trình bày ở trên) LẤY SỎI/GIUN ĐƯỜNG MẬT QUA NỘI SOI CHỤP MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG Bs Phạm Hữu Tùng Đại cương Lần đầu tiên được mô tả cách nay hơn 30 năm, nội soi cắt cơ vòng Oddi lấy sỏi từ ống mật chủ đã trở thành nền tảng của nội soi điều trị Gần đây, với sự đổi mới trong nội soi và kỹ thuật phẫu thuật đã mở rộng tính hiệu quả và khả năng ứng dụng rộng rãi của... qua Xquang, CTscan - Phát hiện dị vật qua nội soi 2 Chống chỉ định: Bệnh nhân không đồng ý nội soi hoặc có các bệnh lý nặng (suy hô hấp cấp, nhồi máu cơ tim cấp…) ảnh hưởng tính mạng bệnh nhân Qui trình thủ thuật Nột soi phế quản để gắp dị vật là biện pháp tích cực nhất để điều trị dị vật đường thở.Nếu ống mềm không gắp được có thể chuyển sang gắp bằng ống soi cứng Trường hợp đặc biệt khó, dị vật sù... thực quản, ung thư vùng hầu họng, miệng… Mở dạ dày ra da qua nội soi còn được chỉ định trong các trường hợp ăn uống kém, không đảm bảo dinh dưỡng trong quá trình điều trị như bệnh nhân bỏng, xạ trị hoặc hóa trị, dò thực quản, viêm phổi do đặt ống thông dạ dày - mũi Ngoài ra, trong một số tình huống lâm sàng đặc biệt, mở dạ dày ra da qua nội soi được chỉ định nhằm mục đích giải áp ở bệnh nhân u đường... bệnh nhân Do vậy cần phải điều chỉnh rối loạn đông máu trước khi làm thủ thuật cắt cơ vòng  Thủng: Thường ít xảy ra, Là biến chứng nặng liên quan đến kỹ thuật soi , cắt cơ vòng Oddi và kỹ thuật tán sỏi ĐẶT STENT DẪN LƯU MẬT QUA NỘI SOI CHỤP MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG Bs Phạm Hữu Tùng Đại cương Năm 1980 nội soi đặt stent qua nhú vater ra đời đánh dấu cho một sự tiếp cận mới về điều trị bệnh lý mật tụy Kỹ thuật... thuật này là một biện pháp điều trị tạm bợ trên những bệnh nhân tắc mật do u ác tính Gần đây, kỹ thuật này đã được áp dụng điều trị biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt túi mật, hẹp đường mật lành tính, bệnh lý về ống tụy… Chỉ định - Tắc mật do u ác tính đường mật - Tắc mật do hẹp lành tính, hẹp sau phẫu thuật - Dò mật Chống chỉ định Bao gồm những chống chỉ định chung của nội soi đường tiêu hóa trên... qua nội soi) Chỉ định cắt hạt dây thanh, polyp dây thanh Khi phát hiện hạt hoặc polyp dây thanh qua nội soi thanh quản ống cứng hay ống mềm và không có các chống chỉ định nội soi chung Chống chỉ định Bệnh nhân không đồng ý thủ thuật, bệnh nhân có rối lọan đông máu và các bệnh nôi khoa có nguy cơ như: đang có suy hô hấp, nhồi máu cơ tim cấp, mới phẩu thuật bụng, ngực… Qui trình kỹ thuật 1 Mục đích điều. .. Mục đích điều trị: Cắt hạt xơ hoặc polyp, tái tạo hình dạng binh thường của dây thanh, phục hồi giọng nói 2 Các bước tiến hành: Dùng ống nội soi thanh khí quản mềm đặt qua đường mũi Bệnh nhân được gây tê thanh quản, thanh môn qua ống soi Dùng forcep cắt hạt xơ hay polyp 3 Điều trị hỗ trợ: Kháng sinh, kháng viêm, lõang đàm sau cắt Theo dõi và tái khám Cắt polyp hay hạt xơ dây thanh qua nội soi ống mềm... tuyến, ademoma, polyp tăng sinh (hyperplastic), lymphoid, polyp viêm, giả polyp, hamartoma Chỉ định cắt polyp qua nội soi Là một phương pháp nội soi điều trị nhằm cắt các polyp ở đại tràng trực tràng, dạ dày bằng nguồn điện cao tầng Tất cả các polyp có nguy cơ đều có chỉ định cắt polyp qua nội soi Tuy nhiên, việc chỉ định cần cân nhắc kỹ hiệu quả của việc cắt polyp và nguy cơ của thủ thuật, đặc biệt ở... stent bằng dụng cụ chuyên dụng, đặt qua ống cứng - Điều chỉnh stent bằng forcep - Kiểm tra lại vị trí stent bằng ống soi mềm - Hút sạch đàm nhớt bằng ống soi mềm 3 Điều trị hỗ trợ: - Hẹp khí quản do ung thư: nên xạ trị, hóa trị trước, đánh giá lại tình trạng hẹp, lựa chọn stent - Để tránh tắc đàm, bệnh nhân được phun khí dung Nacl 0,9% 3-4 lần/ ngày - Soi kiểm tra sau đặt stent 1 ngày và kiểm tra 1 tháng... việc cắt bỏ các adenoma polyp giúp ngăn chặn ung thư Hầu hết các polyp là adenoma, nên bất kỳ polyp nào phát hiện trong quá trình nội soi đều có chỉ định cắt polyp Do vậy, tất cả các bác sĩ nội soi đại tràng phải có khả năng cắt polyp qua nội soi Chuẩn bị dụng cụ - Máy soi - Máy cắt đốt: Erbe, Olympus - Thòng lọng: Chuẩn và nhỏ - Hot biopsy forceps - Kim chích cầm máu - Epinephrine 1:10,000 - Loop