Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa đức giang

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ American Society of Anesthesiologists ASHP Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ The American Society of Health - system Pharmacists BN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LINH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN CÁC BỆNH NHÂN

PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA ĐỨC GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LINH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH TRÊN CÁC BỆNH NHÂN

PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA ĐỨC GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học : TS Phạm Thị Thúy Vân

PGS.TS Nguyễn Thái Sơn

HÀ NỘI 2015

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

 TS Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng Bộ môn Dược lâm sàng – Trường

Đại học Dược Hà Nội

 PGS.TS Thầy thuốc Nhân dân Nguyễn Thái Sơn – Bí thư Đảng ủy –

Giám đốc bệnh viện đa khoa Đức Giang

Những người thầy đã dành nhiều thời gian, công sức tận tình hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn này

Em cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

- Các bác sĩ, cán bộ khoa Dược, khoa Ngoại tổng hợp, khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình, khoa Sản và các cán bộ Phòng lưu trữ bệnh án – Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

- Ban giám hiệu, phòng đào tạo trường Đại học Dược Hà Nội

- Các thầy cô trong bộ môn Dược lý và Dược lâm sàng

Đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho em trong quá trình thực hiện đề tài

Em cũng xin chân thành cảm ơn những bệnh nhân và gia đình của họ, những người đã cung cấp những thông tin chân thực để em thực hiện luận văn này

Cuối cùng, em xin được gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, người thân, những người luôn giúp đỡ, động viên, quan tâm đến em trong cuộc sống cũng như trong học tập

Hà Nội, ngày 25 tháng 8 năm 2015

Nguyễn Thị Linh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ 3

1.1.1 Định nghĩa và phân loại 3

1.1.2 Tác nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh 4

1.1.2.1 Tác nhân gây bệnh 4

1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn vết mổ 7

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ 8

1.1.3.1 Các yếu tố thuộc về người bệnh 8

1.1.3.2 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật 11

1.1.3.3 Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 13

1.1.4 Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong các nghiên cứu trên thế giới 14

1.1.5 Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong các nghiên cứu tại Việt Nam 15

1.2 KHÁNG SINH DỰ PHÒNG 17

1.2.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng 17

1.2.2 Một số nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật……… 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 22

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 23

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.4.2 Phương pháp lấy mẫu 23

2.4.3 Quy trình nghiên cứu 24

2.4.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 24

2.4.4.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân phẫu thuật trước và sau khi ban hành phác đồ kháng sinh dự phòng… 24

2.4.4.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật 25

2.4.4.3 Một số quy ước trong đánh giá 26

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 27

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 28

3.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN CÁC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TRƯỚC VÀ SAU KHI BAN HÀNH PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG 28

3.1.1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân 28

3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, tình trạng bệnh, kết quả điều trị của các bệnh nhân… 28

3.1.1.2 Đặc điểm phẫu thuật của các bệnh nhân 29

3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân 30

3.1.2.1 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh sử dụng trên bênh nhân 30

3.1.2.2 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân theo thời gian 31

3.1.2.3 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân theo khoa phẫu thuật 31 3.1.2.4 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân tiến cứu theo loại vết mổ…… 32

3.1.3 Các phác đồ kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân 33

3.1.3.1 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân 33

3.1.3.2 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh theo khoa phẫu thuật 33

3.1.3.3 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh theo loại vết mổ được sử dụng trên bệnh nhân tiến cứu…… 35

3.1.3.4 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trước mổ được sử dụng trên bệnh nhân… 36

3.1.3.5 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh sau mổ được sử dụng trên bệnh nhân… 37

3.1.4 Đặc điểm về tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 39

3.1.4.1 Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và vi sinh vật gây bệnh 39

3.1.4.2 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được 40

3.2 PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG 41

3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm sử dụng kháng sinh dự phòng 41

3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm sử dụng kháng sinh điều trị sau khi dùng kháng sinh dự phòng 41

3.2.3 Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng so với phác đồ kháng sinh dự phòng được khuyến cáo tại bệnh viện đa khoa Đức Giang 42

3.2.3.1 Phân tích việc lựa chọn kháng sinh dự phòng, đường dùng so với

khuyến cáo tại bệnh viện đa khoa Đức Giang 42

3.2.3.2 Phân tích chế độ liều được bác sĩ chỉ định so với khuyến cáo bệnh viện đa khoa Đức Giang 43

3.2.3.3 Phân tích thời điểm đưa thuốc so với thời điểm trước khi rạch da ở các phác đồ được bác sĩ chỉ định phù hợp với khuyến cáo 44

3.2.4 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trước và sau khi ban hành khuyến cáo về phác đồ kháng sinh dự phòng 44

3.2.5 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ của các bệnh nhân tiến cứu theo loại vết mổ 45

3.2.6 Chi phí điều trị kháng sinh 45

3.2.7 Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố nguy cơ 47

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 50

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 50

4.2 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN CÁC BỆNH NHÂN 51

4.3 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRÊN CÁC BỆNH NHÂN 53

4.4 ĐẶC ĐIỂM VỀ TÁC NHÂN GÂY NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ 56

4.5 ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ CỦA CÁC BỆNH NHÂN VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ VỚI CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 57 4.5.1 Đặc điểm nhiễm khuẩn vết mổ của các bệnh nhân trong nghiên cứu 57

4.5.2 Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với các yếu tố nguy cơ 58

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62 PHỤ LỤC I

PHỤ LỤC II

PHỤ LỤC III

PHỤ LỤC IV

PHỤ LỤC V

PHỤ LỤC VI

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists)

ASHP Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ (The American Society of Health - system

Pharmacists)

BN Bệnh nhân

BS Bác sĩ

CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (Center for Disease

Control and Prevention)

C2G Cephalosporin thế hệ 2

C3G Cephalosporin thế hệ 3

DDD Liều xác định trong ngày (Defined Daily Dose)

ESBL β-lactamase hoạt phổ rộng (Extended spectrum beta-lactamase)

FQ Fluoroquinolon

NNIS

System

Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ (National

Nosocomial Infections Surveillance System)

PĐ Phác đồ

PT Phẫu thuật

SENIC Nghiên cứu hiệu quả của giám sát nhiễm trùng bệnh viện (Study on the

Efficacy of Nosocomial Infection Control)

TT Thứ tự

USD Đô la Mỹ (United States Dollar)

VM Vết mổ

VNĐ Việt Nam đồng

DANH MỤC BẢNG

số phẫu thuật

phát triển nhiễm khuẩn vết mổ

3 Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới, tình trạng bệnh, kết quả điều trị của

bệnh nhân

thuật

mổ

10 Bảng 3.8 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh theo khoa phẫu thuật

11 Bảng 3.9 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh theo loại vết mổ được sử dụng

trên bệnh nhân tiến cứu

12 Bảng 3.10 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trước mổ được sử dụng trên bệnh

nhân

13 Bảng 3.11 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh sau mổ được sử dụng trên bệnh

nhân

14 Bảng 3.12 Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và vi sinh vật gây bệnh

15 Bảng 3.13 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được

16 Bảng 3.14 Phân tích việc lựa chọn kháng sinh dự phòng, đường dùng so

với khuyến cáo tại bệnh viện đa khoa Đức Giang

17 Bảng 3.15 Tỷ lệ bệnh nhân có chế độ liều được bác sĩ chỉ định phù hợp với

khuyến cáo bệnh viện đa khoa Đức Giang

18 Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân có thời điểm đưa thuốc so với thời điểm rạch

da phù hợp với khuyến cáo

19 Bảng 3.17 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo khoa phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm

khuẩn vết mổ chung trên các bệnh nhân

20 Bảng 3.18 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ của bệnh nhân tiến cứu theo loại vết

mổ

21 Bảng 3.19 Chi phí kháng sinh nội trú giữa nhóm bệnh nhân hồi cứu và tiến

cứu

22 Bảng 3.20 DDD/ 1000 bệnh nhân/ ngày của nhóm bệnh nhân

hồi cứu và tiến cứu

23 Bảng 3.21 Chi phí kháng sinh của các bệnh nhân nhân phẫu thuật sạch,

sạch nhiễm sử dụng phác đồ kháng sinh dự phòng và phác đồ kháng sinh điều trị

24 Bảng 3.22 Ảnh hưởng của một số yếu tố trên nhiễm khuẩn vết mổ

DANH MỤC HÌNH

kháng sinh dự phòng

sinh điều trị sau khi dùng kháng sinh dự phòng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các loại nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sức khỏe [19] Tại Hoa Kỳ, nhiễm khuẩn vết mổ chiếm từ 2 – 5% số ca phẫu thuật [19], [37], tương đương với khoảng 160000 đến 300000 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ một năm [19] Mức độ nghiêm trọng của nhiễm khuẩn vết mổ dao động từ nhiễm khuẩn da mô mềm đến các nhiễm trùng đe dọa đến tính mạng như nhiễm trùng huyết nặng Nhiễm khuẩn vết mổ là nguyên nhân chính dẫn đến phẫu thuật thất bại, tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí điều trị liên quan đến phẫu thuật [37] Deverick J.A và cộng sự đã chỉ ra rằng bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ có nguy cơ tử vong cao gấp 2 – 11 lần so với bệnh nhân không có nhiễm khuẩn vết mổ [19] Nhiễm khuẩn vết mổ làm kéo dài thời gian nằm viện sau phẫu thuật từ 7 – 11 ngày [19], tăng chi phí điều trị từ 3000 USD tới 29000 USD tùy theo loại phẫu thuật và tác nhân gây bệnh [53]

Tại Việt Nam, theo báo cáo của Bộ Y Tế năm 2012, nhiễm khuẩn vết mổ xảy

ra ở 5 – 10% số người được phẫu thuật hàng năm Nhiễm khuẩn vết mổ là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện [4] Nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định cho thấy, 1/3 các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện là nhiễm khuẩn vết mổ (29,5%) [14] Trong khi

đó, hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh dự phòng cũng như lợi ích về mặt kinh tế

so với việc sử dụng kháng sinh điều trị trong phẫu thuật sản phụ khoa, ngoại khoa

đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu [9], [12], [16] Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự tại 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc năm 2008 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở các bệnh nhân không sử dụng kháng sinh dự phòng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có sử dụng kháng sinh dự phòng (OR = 1,7; 95% CI = 1,1 – 2,9; p < 0,05) [9]

Bệnh viện đa khoa Đức Giang là bệnh viện đa khoa khu vực hạng I trực thuộc

Sở Y tế Hà Nội được đóng trên khu vực dân cư đông đúc, phục vụ cho nhu cầu điều trị của một số lượng lớn bệnh nhân Trong đó có rất nhiều bệnh nhân cần phẫu thuật

và cần dùng kháng sinh dự phòng Năm 2013, kháng sinh dự phòng được đưa vào

sử dụng tại khoa Sản Sau đó, tháng 3 năm 2014, bệnh viện đã ban hành phác đồ

2

kháng sinh dự phòng và từ đó đến nay đã áp dụng thực hiện cho các bệnh nhân phẫu thuật ở 3 khoa: Sản, Ngoại tổng hợp, Ngoại Chấn thương chỉnh hình Tuy nhiên, tại bệnh viện đa khoa Đức Giang vẫn chưa có đề tài nào nghiên cứu, đánh giá đầy đủ

về kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị

và chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật ngoại khoa tại bệnh viện, chúng tôi đã tiến hành

đề tài nghiên cứu: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa Đức Giang” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân phẫu thuật trước và sau khi ban hành phác đồ kháng sinh dự phòng tại bệnh viện đa khoa Đức Giang

2 Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa Đức Giang

Qua việc thực hiện đề tài nghiên cứu này, chúng tôi hy vọng đóng góp một phần nhỏ vào việc sử dụng kháng sinh “Hợp lý – An toàn – Hiệu quả - Kinh tế” trong tình hình đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng hiện nay

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ

1.1.1 Định nghĩa và phân loại

Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [4] Theo tiêu chuẩn của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention - CDC), nhiễm khuẩn vết mổ được chia thành 3 loại: nhiễm khuẩn vết mổ nông, nhiễm khuẩn vết mổ sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể [33]

 Nhiễm khuẩn vết mổ nông

Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi phẫu thuật, chỉ biểu hiện ở

da và mô dưới da tại vị trí rạch dao, bệnh nhân có ít nhất một trong các biểu hiện sau:

- Chảy mủ từ vết mổ

- Cấy phân lập được vi khuẩn từ dịch và mủ thu được tại vết mổ

- Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ

và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

- Có chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông từ bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ điều trị [33]

 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu

Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi phẫu thuật nếu không có thủ thuật cấy ghép hoặc trong vòng 1 năm sau khi mổ nếu có thủ thuật cấy ghép Nhiễm khuẩn tại các lớp cân và/hoặc lớp cơ tại vị trí rạch da, có ít nhất một trong các biểu hiện sau:

- Mủ chảy từ lớp cơ (không phải từ các cơ quan hoặc các khoang trong cơ thể)

- Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

4

- Xuất hiện ổ áp xe hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn liên quan đến vết mổ sâu khi được kiểm tra trực tiếp, trong khi phẫu thuật hoặc kiểm tra bằng phương pháp chẩn đoán hình ảnh

- Có chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ sâu từ bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ điều trị [33]

 Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể

Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi phẫu thuật nếu không có thủ thuật cấy ghép hoặc trong vòng 1 năm sau khi mổ nếu có thủ thuật cấy ghép Nhiễm khuẩn ở bất cứ vị trí nào của cơ thể (ngoại trừ vết mổ, lớp biểu bì, lớp cơ) liên quan đến quá trình phẫu thuật, có ít nhất một trong các biểu hiện sau:

- Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơ quan hoặc từ khoang cơ thể

- Có vi khuẩn phân lập được khi nuôi cấy dịch hoặc mô cơ quan/ khoang cơ thể

- Ổ áp xe ở cơ quan hay khoang giữa các cơ quan (được phát hiện qua thăm khám, chẩn đoán hình ảnh hoặc mổ lại)

- Có chẩn đoán nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể từ bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ điều trị

Nhiễm khuẩn vết mổ ở cả da hoặc mô dưới da và lớp cơ được xếp vào nhiễm khuẩn vết mổ sâu [33]

1.1.2 Tác nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh

1.1.2.1 Tác nhân gây bệnh

Vi khuẩn là tác nhân chính gây nhiễm trùng vết mổ, tiếp theo là nấm Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây nhiễm trùng vết mổ [4] Nhiễm trùng vết mổ do vi khuẩn được gọi là nhiễm khuẩn vết mổ Theo Owens

CD., Stoessel K., Korol E và cộng sự, Staphylococcus aureus là vi khuẩn thường

được phân lập trong nhiễm khuẩn vết mổ, chiếm 15-20% các trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra trong bệnh viện, các tác nhân gây bệnh thường gặp khác bao

gồm tụ cầu không sinh men coagulase, trực khuẩn Gram âm, Enterococcus spp., và

Escherichia coli [37], [52]

5

Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ có thể thay đổi tùy theo từng bệnh viện và

có thể khác nhau giữa các năm trong cùng một bệnh viện Tại Hoa Kỳ, dữ liệu của

hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia (National Nosocomial Infections

Surveillance (NNIS) System) cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ do E coli giảm từ 17,6% (năm 1975) xuống còn 6,5% (2003), trong khi đó tỷ lệ này ở Klebsiella

pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species tăng lần lượt từ

2,7%; 4,7%; 0,5% (1975) lên 3,0%; 9,5%; 2,1% (2003) Nhìn chung, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ do trực khuẩn Gram âm giảm từ 56,5% năm 1986 xuống còn 33,8%

năm 2003 Ngược lại, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ do Staphylococcus aureus tăng từ

18,5% (năm 1975) lên 22,5% (năm 2003) [29] Đến năm 2006 -2007, theo báo cáo của Mạng lưới an toàn y tế quốc gia (National Healthcare Safety Network (NHSN)),

nhiễm khuẩn vết mổ do S aureus chiếm 30%, trong số đó 49,2% là Staphylococcus

aureus kháng methicilin (MRSA) Nhiễm khuẩn do MRSA có liên quan đến việc

tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị so với nhiễm

khuẩn do các tác nhân khác [21] Theo Korol E., S aureus kháng methicilin là một

tác nhân gây bệnh ngày càng quan trọng và là nguyên nhân của hơn 50% các trường

hợp nhiễm khuẩn bệnh viện do S aureus ở Hoa Kỳ và Châu Âu, điều này cũng đặt

ra nhiều thách thức trong điều trị do tính đa đề kháng kháng sinh của các chủng này [37] Trong khi đó, một nghiên cứu được tiến hành trên 24355 bệnh nhân ở một bệnh viện của Ấn Độ (2009 - 2013) cho thấy tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết

mổ là trực khuẩn Gram âm (66%), các vi khuẩn Gram dương chỉ chiếm 31,7% [56]

Tại Đông Nam Á, Escherichia coli, Pseudomonas spp., S aureus là các vi khuẩn

thường gặp gây nhiễm khuẩn vết mổ Tỷ lệ phân lập được của các chủng này có sự

dao động từ 10,3 % đến 38,7% với E coli, 12% – 29,5% với Pseudomonas spp., và 11,5% – 44,4% với S aureus [43]

Tác nhân gây bệnh cũng có thể thay đổi tùy vào loại phẫu thuật [52] Với loại phẫu thuật sạch, các tác nhân gây bệnh thường gặp là hệ vi khuẩn trên da bao

gồm Staphylococcus aureus và tụ cầu không sinh men coagulase (ví dụ như

Staphylococcus epidermidis) Với phẫu thuật sạch – nhiễm (như phẫu thuật ổ bụng,

cấy ghép tim, gan, thận) các tác nhân gây bệnh chủ yếu ngoài hệ vi khuẩn trên da

6

còn có các trực khuẩn Gram âm và enterococci [19] 25 – 60% các tác nhân gây bệnh phân lập được ở bệnh nhân viêm nội nhãn sau phẫu thuật đục thủy tinh thể là

Staphylococcus spp không sinh men coagulase, trong đó chủ yếu là S epidermidis

[21] Với các bệnh nhân viêm phổi sau phẫu thuật lồng ngực, các vi sinh vật thường

được báo cáo là S aureus và S epidermidis Ngoài những vi khuẩn Gram dương, các tác nhân gây bệnh khác bao gồm nấm (Candida species) và vi khuẩn Gram âm (Haemophilus influenzae, Enterobacter cloacae, K pneumoniae, Acinetobacter species, P aeruginosa, Moraxella catarrhalis) [21], [54] Trong khi đó, tác nhân chính có liên quan đến nhiễm trùng sau phẫu thuật đường mật là E coli, Klebsiella

species và enterococci, ít gặp hơn là các vi khuẩn Gram âm khác, streptococci,

staphylococci Vi khuẩn kỵ khí đôi khi cũng được báo cáo, chủ yếu là Clostridium

species [21], [25]

Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ có xu hướng kháng kháng sinh ngày

càng tăng, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: Staphylococcus

aureus kháng methicilin, vi khuẩn Gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng, trực khuẩn

Gram âm kháng carbapenem [56] Tại một bệnh viện ở Ấn Độ, 64% E coli, K

âm kháng carbapenem và 17,3% S aureus phân lập được kháng methicillin [56] Tỷ

lệ nhiễm khuẩn vết mổ do các vi khuẩn đa kháng thuốc ngày càng tăng có thể là do tác động của việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng [45]

Các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở bảng 1.1

Phổi, mạch máu, cắt ruột

thừa, đường mật, đại trực

tràng, dạ dày tá tràng

Bacillus, Enterococci

Đầu mặt cổ S aureus, Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí

E coli, Enterococci

Sản phụ khoa Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí

Tiết niệu E coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp

Mở bụng thăm dò

Vết thương thấu bụng

Bacteroides fragilis và các vi khuẩn kỵ khí

1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra là do sự tác động qua lại giữa 3 yếu tố: (1) đặc điểm của vi sinh vật (mức độ nhiễm khuẩn, độc lực của tác nhân gây bệnh), đặc điểm bệnh nhân (ví dụ như tình trạng miễn dịch, bệnh đái tháo đường) và (3) các đặc điểm phẫu thuật (ví dụ bệnh nhân có cấy ghép, mức độ tổn thương mô) Các tác nhân gây bệnh thường là các vi sinh vật nội sinh của người bệnh, đôi khi có thể là các vi sinh vật ngoài môi trường [18]

 Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh):

Thời điểm dễ xảy ra nhiễm khuẩn vết mổ nhất là khi vết mổ đang mở, tức là

từ lúc rạch da cho đến khi đóng da Hai mươi phần trăm hệ vi khuẩn của da nằm ở các phần phụ của da như tuyến bã nhờn, nang lông, tuyến mồ hôi Như vậy, các biện pháp sát trùng trước và sau khi mổ có thể làm giảm nhưng không thể loại bỏ được hết các tác nhân gây bệnh này Vì vậy, các cầu khuẩn Gram dương từ hệ vi

8

khuẩn trên da của bệnh nhân tại vị trí phẫu thuật hoặc gần vị trí phẫu thuật vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn vết mổ [18] Một số ít trường hợp các vi sinh vật có thể bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vị trí phẫu thuật theo đường máu hoặc bạch huyết xâm nhập vào vết mổ và gây nhiễm khuẩn vết mổ [4], [18]

 Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh)

Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ đôi khi có thể do các vi sinh vật ngoại sinh từ nhân viên phẫu thuật, môi trường phòng mổ, dụng cụ phẫu thuật [18], [52] Một số các tác nhân bất thường gây nhiễm khuẩn vết mổ đã được báo cáo như

Rhizopus oryzae, Clostridium perfringens, Rhodococcus bronchialis, Nocardia farcinica, Legionella pneumophila, Legionella dumoffii, Pseudomonas multivorans

Sự phát triển nhiễm khuẩn vết mổ trong các trường hợp này có thể bắt nguồn từ băng dính, bông gạc, van nước máy, dung dịch thuốc sát trùng bị nhiễm bẩn, sự xâm lấn của vi khuẩn vào người bệnh từ nhân viên phẫu thuật [18], [45]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ

Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ bao gồm các yếu tố thuộc về người bệnh và các yếu tố liên quan đến phẫu thuật (trước phẫu thuật, trong phẫu thuật, sau phẫu thuật) được trình bày ở bảng 1.2 [45]

1.1.3.1 Các yếu tố thuộc về người bệnh

Các đặc điểm của bệnh nhân có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ bao gồm các nhiễm trùng ở xa vị trí phẫu thuật, sự trùng cư (colonization) của các tác nhân gây bệnh, đái tháo đường, hút thuốc lá, sử dụng steroid đường toàn thân, béo phì (trên 20% trọng lượng cơ thể lý tưởng), tuổi cao, tình trạng dinh dưỡng kém, bệnh nhân có truyền máu và thời gian nằm viện trước khi mổ kéo dài [18], [45] Theo Anderson DJ các yếu tố này có thể chia thành 2 loại: những yếu tố có thể thay đổi được và những yếu tố không thay đổi được [18]

Yếu tố không thay đổi được nổi bật nhất là tuổi [18] Kết quả khi tiến hành phân tích đơn biến trên 1268 bệnh nhân phẫu thuật của Nguyễn Việt Hùng và cộng

sự cho thấy tuổi ≥ 40 là một yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (p < 0,05) [8] Nghiên cứu thuần tập của Kaye KS và cộng sự trên 144485 bệnh nhân phẫu thuật cũng cho thấy mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa tuổi và nguy cơ nhiễm khuẩn

9

vết mổ (p = 0,006) Các tác giả đã lấy ra một nhóm (a derivation cohort) gồm 72143 bệnh nhân và nhận thấy rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở những người ≥ 65 tuổi cao hơn so với những người < 65 tuổi (1,7% so với 1,0%; OR = 1,6; 95% CI = 1,4-1,9) Tuy nhiên, sau khi điều chỉnh các biến nguy cơ NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) (điểm ASA (The American Society of Health - system Pharmacists), loại vết mổ, thời gian phẫu thuật), loại phẫu thuật, loại bệnh viện (bệnh viện đại học và bệnh viện cộng đồng), mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết

mổ và tuổi được đánh giá bằng mô hình spline Kết quả cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sẽ tăng 1,1%/ năm ở độ tuổi từ 17 đến 65 tuổi (p = 0,002), tuy nhiên ở

độ tuổi ≥ 65, nguy cơ này sẽ giảm 1,2%/ năm (p = 0,008) Phân tích trên nhóm bệnh nhân còn lại (the validation cohort), Kaye KS và cộng sự cũng thấy kết quả tương

tự [36]

Các yếu tố có thể thay đổi được như là kiểm soát bệnh đái tháo đường kém, béo phì, hút thuốc lá, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch và thời gian nằm viện trước khi phẫu thuật [18] Một tổng quan hệ thống với 36 nghiên cứu trên các bệnh nhân phẫu thuật cột sống đã được tiến hành bởi Xing D và cộng sự Tổng cộng có

46 yếu tố độc lập được đánh giá về nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trong đó có bằng chứng mạnh mẽ cho thấy béo phì, đái tháo đường, hút thuốc có liên quan đến việc phát triển nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân [66]

Nghiên cứu của Malone DL và cộng sự cũng đã chỉ ra rằng đái tháo đường, suy dinh dưỡng (được định nghĩa là có sự giảm cân đáng kể trong 6 tháng trước khi phẫu thuật) là những yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ Kết quả khi phân tích hồi quy logistic đã chứng minh rằng các bệnh nhân bị đái tháo đường thì nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ tăng gấp 1,5 lần so với những người không bị bệnh này (OR = 1,55; 95% CI = 1,11 – 2,16; p = 0,01) [44] Một phân tích meta đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ của bệnh đái tháo đường đã cho thấy RR gộp thô của 14 nghiên cứu thuần tập tương lai là 2,02 (95%CI = 1,68 – 2,43; sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu I2 = 56,50%) và RR gộp hiệu chỉnh là 1,69 (95% CI = 1,33 – 2,13) Qua đó, các tác giả đã kết luận rằng đái tháo đường làm tăng có ý nghĩa nguy

cơ nhiễm khuẩn vết mổ [67]

10

Bảng 1.2 Các đặc điểm của bệnh nhân và phẫu thuật làm tăng nguy cơ phát

triển nhiễm khuẩn vết mổ [45]

Các yếu tố liên quan đến bệnh

nhân

Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật

Tình trạng dinh dưỡng

Bệnh đái tháo đường

Hút thuốc

Béo phì

Nhiễm trùng ở xa vị trí phẫu thuật

Sự trùng cư (colonisation) của các vi

sinh vật (đặc biệt là S aureus)

Thay đổi đáp ứng miễn dịch

Thời gian nằm viện trước khi mổ

Sát trùng tay của nhân viên phẫu thuật Cạo lông cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật

Sát khuẩn vùng da phẫu thuật trước khi

mổ Thời gian phẫu thuật Kháng sinh dự phòng

Sự thông khí phòng mổ Các dụng cụ phẫu thuật không được khử trùng đúng kỹ thuật

Vật liệu ngoại lai tại vị trí phẫu thuật Dẫn lưu vết mổ

Kỹ thuật phẫu thuật

so với các bệnh nhân không nhiễm khuẩn vết mổ (OR = 1,9; 95% CI = 1,953-1,981) [59] Trong khi đó, nghiên cứu của Alp E và cộng sự cũng chỉ ra rằng thời gian nằm viện trước mổ ở nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ là 18,97 ngày cao hơn

11

có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn vết mổ (7,46 ngày) (p = 0,001) Khi tiến hành phân tích đa biến, các tác giả này còn nhận thấy nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân có truyền máu cao hơn 2 lần so với bệnh nhân không truyền máu (OR = 1,82; 95% CI = 1,18 – 2,81) [17] Một phân tích meta của 20 nghiên cứu cũng đã chứng minh rằng những bệnh nhân được truyền máu trong giai đoạn sau phẫu thuật sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (OR = 3,45; 95% CI = 1,43 - 15,15) [32]

1.1.3.2 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật

Quá trình phẫu thuật là nguyên nhân chính dẫn đến tăng nguy cơ nhiễm trùng Khả năng tiêu diệt các tác nhân gây bệnh của bạch cầu trung tính sau phẫu thuật giảm đi 25% so với trước khi phẫu thuật, phẫu thuật làm giảm lượng kháng nguyên HLA – DR lưu thông đồng thời cũng giảm khả năng đáp ứng và phát triển của tế bào T, bạch cầu trung tính giảm đặc tính hóa ứng động và giảm sản xuất superoxide khi thân nhiệt bệnh nhân hạ trong lúc phẫu thuật [18]

 Các yếu tố trước phẫu thuật

Các yếu tố trước phẫu thuật bao gồm: tắm khử trùng, cạo lông cho bệnh nhân trước khi mổ, sát khuẩn vùng da phẫu thuật trước khi mổ, việc sát trùng tay của nhân viên phẫu thuật, quản lý việc lây nhiễm hoặc xâm lấn (colonized) của các vi khuẩn vào người bệnh từ nhân viên của kíp phẫu thuật và kháng sinh dự phòng [45]

Theo Stundner O và cộng sự kháng sinh dự phòng là một biện pháp tốt để kiểm soát nhiễm khuẩn sau khi mổ Việc không thực hiện đúng các hướng dẫn của kháng sinh dự phòng có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm khuẩn quanh khớp nhân tạo ở bệnh nhân sau phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ [64] Kết quả phân tích hồi quy logistic trong nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự đã cho thấy không

sử dụng kháng sinh dự phòng là một trong những yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ (OR = 1,7; 95% CI = 1,1 – 2,9; p < 0,05) [9]

Trong khi đó, một nghiên cứu thuần tập tiến cứu thực hiện trên 5088 bệnh nhân đã chỉ ra rằng tắm cho bệnh nhân trước phẫu thuật sẽ làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (RR = 0,451; 95% CI = 0,339 – 0,602; p < 0,001) và tỷ lệ này sẽ thấp hơn ở những bệnh nhân được tắm bằng xà phòng khử trùng so với những người tắm

12

không sử dụng chất khử trùng (RR = 0,8; 95% CI = 0,674 – 0,950; p = 0,011) [59] Bên cạnh đó, việc sát khuẩn vùng da trước khi mổ cũng là một biện pháp quan trọng làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ bởi vì quá trình này sẽ làm giảm nồng độ của các vi khuẩn cư trú trên da bệnh nhân Kết quả phân tích meta của Lee I và cộng sự cho thấy sử dụng chất sát khuẩn chlorhexidin làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (RR hiệu chỉnh = 0,64; 95% CI = 0,51 - 0,80 ) và giảm tỷ lệ cấy vi khuẩn dương tính trên da (RR hiệu chỉnh = 0,44; 95% CI = 0,35 – 0,56) so với iod [40]

 Các yếu tố trong phẫu thuật

Các yếu tố trong phẫu thuật bao gồm: môi trường phòng mổ (sự thông khí,

bề mặt môi trường (bàn phẫu thuật, sàn nhà, trần nhà, tường, hệ thống đèn chiếu sáng…), sự khử trùng của các dụng cụ phẫu thuật, tính chất vi sinh trong môi trường phòng mổ), trang phục phẫu thuật của nhân viên y tế (áo choàng, găng tay, khẩu trang…), kỹ thuật phẫu thuật, loại vết mổ và thời gian phẫu thuật [18], [45]

Kỹ thuật phẫu thuật tốt được cho rằng sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết

mổ Kỹ thuật này bao gồm: duy trì hiệu quả việc cầm máu trong khi vẫn bảo quản nguồn máu dự trữ đầy đủ, ngăn ngừa hạ thân nhiệt ở bệnh nhân, tránh làm tổn thương các mô, tránh đụng vào các tạng rỗng, loại bỏ các mô bị hoại tử và các khoảng chết, sử dụng chỉ khâu, đặt ống dẫn lưu hợp lý, quản lý vết mổ sau phẫu thuật hợp lý [45] Hạ thân nhiệt ở bệnh nhân phẫu thuật được xác định khi nhiệt độ trung tâm của cơ thể dưới 360C Một nghiên cứu ở bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng cho thấy, hạ thân nhiệt có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Điều này có thể là do khi thân nhiệt hạ sẽ dẫn đến co mạch, giảm cung cấp oxy cho

vị trí mổ và tiếp theo là sự suy giảm chức năng thực bào của bạch cầu trung tính [38], [45]

Về loại vết mổ, nghiên cứu của Alp E và cộng sự đã chỉ ra rằng yếu tố nguy

cơ quan trọng liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ ở các bệnh nhân phẫu thuật là mức

độ nhiễm trùng của vết mổ Bệnh nhân có phẫu thuật thuộc loại bẩn, nhiễm có nguy

cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao gấp 3 lần so với bệnh nhân phẫu thuật sạch – nhiễm (tương ứng OR = 3,06; 95% CI = 1,54 – 6,06; OR = 3,10; 95% CI = 1,74 – 5,44) [17] Một nghiên cứu khác thực hiện trên 2809 bệnh nhân cắt đại tràng, trực tràng

13

có chọn lọc khi tiến hành phân tích hồi quy đa biến cho kết quả là tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật nhiễm cao gấp 2,8 lần so với những người phẫu thuật sạch – nhiễm (OR = 2,8; 95% CI = 1,3 – 5,7; p < 0,01) [62] Khi so sánh giữa bệnh nhân phẫu thuật nhiễm, bẩn với các bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm,Varik K và cộng sự đã nhận thấy rằng nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra thường xuyên hơn ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật nhiễm, bẩn (7,8%) và tỷ lệ này ở bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm chỉ là 0,6% (p = 0,0008) [65]

Trong khi đó, nghiên cứu của Malone DL và cộng sự đã cho thấy thời gian phẫu thuật là một trong những yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ bất kể bệnh nhân có vết mổ thuộc loại nào Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sẽ cao gấp 1,6 lần (2,1%

so với 3,3%) khi thời gian phẫu thuật của bệnh nhân < 2 giờ tăng lên đến 2 – 4 giờ (p < 0,001) và tỷ lệ này sẽ cao gấp 3 lần (2,1% so với 6,4%) khi thời gian phẫu thuật từ < 2 giờ tăng đến > 4 giờ (p < 0,001) [44] Một nghiên cứu khác cũng đã khẳng định thời gian phẫu thuật là một yếu tố nguy cơ độc lập của nhiễm khuẩn vết

mổ khi tiến hành phân tích hồi quy logistic trên 3000 bệnh nhân phẫu thuật (p = 0,0005) [35]

 Các yếu tố sau phẫu thuật

Các yếu tố sau phẫu thuật bao gồm: chăm sóc vết mổ và kế hoạch cho bệnh nhân xuất viện Việc chăm sóc sau phẫu thuật được xác định bởi kỹ thuật sử dụng

để đóng vết mổ Phần lớn các vết mổ đều là vết mổ đóng và cần được giữ sạch bằng cách sử dụng băng vô trùng che phủ từ 24 đến 48 giờ sau khi phẫu thuật [18], [45] Trong khi đó, mục đích của việc lập kế hoạch xuất viện cho bệnh nhân là để duy trì tính toàn vẹn của các vết thương vừa mới liền lại, giáo dục bệnh nhân về các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng và tư vấn cho bệnh nhân cách liên lạc để báo cáo khi có bất kỳ vấn đề gì xảy ra [45]

1.1.3.3 Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ của một bệnh nhân cụ thể có thể được ước tính thông qua các hệ thống tính điểm khác nhau ví dụ như chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) [52] Chỉ số này dao động từ 0 – 3 điểm và được tính bằng cách gán 1 điểm cho mỗi 1 trong 3 yếu tố:

14

- Thời gian phẫu thuật kéo dài trên T giờ (T là giá trị tứ phân vị 75 của thời gian các cuộc mổ loại phẫu thuật tương ứng)

- Loại phẫu thuật nhiễm hoặc bẩn

- Điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) trước mổ lớn hơn 2 [45]

Thang điểm ASA (American Society of Anesthegiologists – Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ) được trình bày trong phụ lục I

1.1.4 Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong các nghiên cứu trên thế giới

Mặc dù đã có những tiến bộ trong công tác phòng ngừa nhưng nhiễm khuẩn vết mổ vẫn là một vấn đề lâm sàng lớn hiện nay Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ có thể lên đến 20% tùy thuộc vào loại phẫu thuật và các tiêu chí giám sát được sử dụng [52] Trong một tổng quan hệ thống của Korol E và cộng sự đã chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ có trung vị là 3,7%, dao động từ 0,1% đến 50,4% Nhìn chung,

tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và tỷ lệ S.aureus phân lập được đều cao nhất trong các

phẫu thuật cấy ghép và phẫu thuật liên quan đến khối u Tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn vết

mổ trung bình khi phân tích theo nhóm (subgroup) là 2,2% đối với nhiễm khuẩn vết

mổ nông (29 nghiên cứu), 1,2% nhiễm khuẩn vết mổ sâu (31 nghiên cứu) và 0,6% đối với nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể (15 nghiên cứu) Thời gian trung bình cho đến khi khởi phát nhiễm khuẩn vết mổ là 17,0 ngày, trong khi đó phẫu thuật chỉnh hình và cấy ghép thời gian này có thể dài hơn [37]

Năm 2002, một nghiên cứu tiến cứu được tiến hành ở tất cả các khoa ngoại và sản – phụ khoa trên 48 bệnh viện tại Ý đã cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung

là 5,2% [53] Sau khi thực hiện chương trình quốc gia về giám sát nhiễm khuẩn vết

mổ, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ của nước này trong 3 năm 2009 -2011 giảm xuống còn 2,6% [46] Tại Tây Ban Nha, theo nghiên cứu của Díaz-Agero Pérez C và cộng

sự, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ từ năm 1997 – 2012 là 4,51% [26] Một nghiên cứu được thực hiện trong năm 2008 tại 39 bệnh viện ở Argentina cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 10,19%, trong khi đó, tỷ lệ này ở Anh là 4,65%, Bắc Ai-len 3,69%,

xứ Wales 5,35%, Cộng hòa Ai-len 4,56% [27]

15

Tại Hoa Kỳ, nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra từ 2 – 5% số người phẫu thuật, xấp xỉ khoảng 160000 -300000 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ mỗi năm [19] Theo Anderson DJ và cộng sự, trong các nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế tại tiểu bang Bắc Carolina, nhiễm khuẩn vết mổ là phổ biến nhất (chiếm 73%) [20]

Như vậy, nhìn chung các cuộc điều tra ở các nước phát triển Châu Âu và Hoa

Kỳ cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ dao động từ 2 - 5,2% [19], [26], [46], [53]

Tại Châu Á, nhiễm khuẩn vết mổ cũng là một vấn đề được quan tâm nhiều hiện nay Tần suất chung của nhiễm khuẩn vết mổ tại Hàn Quốc là 2,0 - 9,7% Ước tính mỗi bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ sẽ tăng thêm 2.000.000 Won viện phí Thời gian nằm viện của các bệnh nhân này cũng kéo dài hơn 5 – 20 ngày so với các bệnh nhân không nhiễm khuẩn vết mổ [41] Theo nghiên cứu của Ling ML và cộng

sự, tỷ lệ gộp nhiễm khuẩn vết mổ tại Đông Nam Á là 7,8% (95% CI = 6,3% - 9,3%) [43]

Trong khi đó, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đặc biệt cao ở một số nước Châu Phi [48], [51] Nghiên cứu năm 2011 – 2012 tại Tanzania cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai là 10,9% Staphylococcus aureus là vi khuẩn thường gặp

nhất (27,3%), tiếp theo là Klebsiella pneumoniae (22,7%) Thời gian nằm viện

trung bình ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn so với bệnh nhân không nhiễm khuẩn vết mổ (12,7 ± 6,9 so với 4 ± 1,7; p < 0,0001) và tỷ lệ tử vong trong một số trường hợp bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ là 2,9% [48] Một nghiên cứu tại Nigeria (2010 – 2011) trên 5800 bệnh nhân, số bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ là 1463 người (25,2%) Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao nhất vào tháng

3 và thấp nhất vào tháng 8 E coli (28,0%), S aureus (19,0%) là 2 vi khuẩn chủ yếu

phân lập được [51]

1.1.5 Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong các nghiên cứu tại Việt Nam

Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam có nhiều điểm giống với các nước đang phát triển trên thế giới và khác so với các nước phát triển do những đặc điểm môi sinh và khó khăn về kinh tế [1]

Kết quả điều tra về tình hình nhiễm khuẩn năm 1997 tại bệnh viện Hùng Vương cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản – phụ khoa là 14,2% [63]

nhân phẫu thuật tim – lồng ngực Dựa vào chỉ số SENIC (Study on the Efficacy of

Nosocomial Infection Control - Nghiên cứu hiệu quả của giám sát nhiễm trùng bệnh

viện), các tác giả đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn vết mổ của các bệnh nhân có nguy cơ thấp là 5,1%, bệnh nhân có nguy cơ trung bình 13,5%, bệnh nhân có nguy

cơ cao 24,2% Từ đó, Nguyễn D và cộng sự đã đưa ra kết luận, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở các bệnh nhân có nguy cơ thấp tại Việt Nam cao hơn so với các nước phát triển [49]

Trong những năm gần đây, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở nước ta đã có nhiều cải thiện Tại bệnh viện Giao Thông Vận Tải Trung Ương, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung là 8,3%, mổ phiên 4,4% và mổ cấp cứu 16,7% [7] Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Anh (2005 - 2006) tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai cho thấy, số bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 4,2% trong tổng số 3446 bệnh nhân phẫu thuật [1] Tuy nhiên, tỷ lệ này ở các bệnh viện tỉnh vẫn còn khá cao Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự ở 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc năm 2008, tỷ lệ nhiễm

khuẩn vết mổ là 10,5% Tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ là E coli (20,5%),

P aeruginosa (20,5%) và S.aureus (18,0%) [9] Tiếp theo nghiên cứu này, năm

2009 -2010 Nguyễn Việt Hùng, Nguyễn Quốc Anh và cộng sự đã xác định tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn vết mổ tại 4 bệnh viện tuyến tỉnh và 3 bệnh viện tuyến trung ương của Việt Nam là 5,5%, trong đó tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nông, sâu là 41,9%

và 53,5% Mật độ nhiễm khuẩn vết mổ cao nhất ở phẫu thuật ruột non, đại tràng và ruột thừa theo thứ tự là 18,1; 11,2; 11,1 NKVM/1000 ngày nằm viện sau phẫu thuật Các tác giả cũng chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại các bệnh viện tuyến tỉnh cao hơn khoảng 2 lần so với các bệnh viện tuyến trung ương (OR = 2,2; 95% CI = 1,3 – 3,7; p < 0,05) Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện Bạch Mai, Trung Ương Cần Thơ, Trung Ương Huế là 4,1%; 4,6%; 4,9% trong khi đó tại các bệnh viện

17

tuyến tỉnh: Yên Bái, Ninh Bình, Hưng Yên tỷ lệ này lần lượt là 6,0%; 6,4%; 7,9% [2] Có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giữa hình thức phẫu thuật, cơ địa của bệnh nhân, loại phẫu thuật Theo nghiên cứu của Phạm Thúy Trinh và cộng sự tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung tại khoa Ngoại Tổng hợp là 3%, trong đó tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ của mổ

mở là 6%, mổ nội soi là 1%, của bệnh nhân tiểu đường là 21%, các cơ địa khác là 2% Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ của các phân khoa lần lượt là: Niệu (7%), Thần kinh (6%), Tiêu hóa (4%), Lồng ngực - mạch máu (3%), Xương khớp (2%) [15]

1.2 KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

1.2.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng

Lý tưởng nhất, kháng sinh dự phòng phẫu thuật cần ngăn chặn được nhiễm khuẩn vết mổ, giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của các bệnh liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ, giảm thời gian – chi phí chăm sóc sức khỏe, không có tác dụng phụ

và không gây hậu quả bất lợi cho hệ vi khuẩn của bệnh nhân, cộng đồng [21] Để đạt được các mục tiêu trên, kháng sinh dự phòng phải (1) có tác dụng lên hầu hết tác nhân gây bệnh hay gặp trong loại phẫu thuật đó, (2) được đưa vào với mức liều

và thời gian phù hợp để đảm bảo nồng độ thuốc trong huyết thanh và mô tối ưu trong suốt thời gian có nguy cơ nhiễm khuẩn, (3) an toàn, (4) được sử dụng trong thời gian ngắn nhất có hiệu quả để giảm các tác dụng phụ, giảm nguy cơ kháng thuốc và chi phí điều trị [21]

 Thời điểm dùng thuốc

Thời điểm đưa thuốc liên quan chặt chẽ đến đường đưa thuốc Đường đưa thuốc có thể thay đổi tùy loại phẫu thuật nhưng trong phần lớn các phẫu thuật, tiêm tĩnh mạch được khuyến khích hơn cả vì quá trình này xảy ra nhanh, dự đoán được nồng độ thuốc trong huyết thanh và mô [21]

Các kháng sinh nên được dùng trong vòng 60 phút trước khi rạch da để tối đa hóa nồng độ của thuốc trong mô Đối với vancomycin và các fluoroquinolon nên đưa thuốc trong vòng 120 phút trước khi rạch da [19], [21]

Một nghiên cứu hồi cứu với khoảng 3000 bệnh nhân phẫu thuật đã cho thấy tỷ

lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp nhất xảy ra ở nhóm bệnh nhân được nhận kháng sinh

18

dự phòng trong vòng 1 giờ trước khi rạch da [18] Nghiên cứu của Hawn MT và cộng sự cũng chỉ ra rằng khi đưa kháng sinh trên 60 phút trước khi rạch da tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn so với khi đưa kháng sinh trong vòng 60 phút trước khi rạch da (OR = 1,34; 95% CI: 1,08 – 1,66) nhưng tỷ lệ này khác nhau không có ý nghĩa thống kê khi đưa kháng sinh sau thời điểm rạch da (OR = 1,26; 95% CI: 0,92

- 1,72) [31] Trong khi đó, Steinberg JP và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh nguy cơ nhiễm khuẩn khi dùng kháng sinh trong vòng 30 phút trước khi rạch da với khi đưa kháng sinh trong vòng 31 – 60 phút trước khi mổ sau khi đã loại trừ các kháng sinh yêu cầu thời gian dùng dài hơn (vancomycin, fluoroquinolon) Kết quả nghiên cứu cho thấy, nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ khi đưa kháng sinh trong vòng

30 phút trước khi rạch da là 1,6%, khi đưa kháng sinh trong vòng 31 – 60 phút là 2,4% (OR = 1,74; 95% CI = 0,98 – 3,04) Nguy cơ nhiễm khuẩn sẽ cao hơn nếu khi khoảng thời gian dùng kháng sinh trước phẫu thuật và thời điểm rạch da tăng hoặc khi liều đầu tiên của kháng sinh được dùng sau khi đã rạch da [57]

 Lựa chọn kháng sinh và liều dùng

Lựa chọn kháng sinh thích hợp dựa trên loại phẫu thuật, tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn vết mổ với loại phẫu thuật đó và các khuyến cáo đã có Liều dùng của kháng sinh nên được điều chỉnh theo cân nặng của bệnh nhân [19] Điều này là

do béo phì có liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ và các thông số dược động học của thuốc có thể bị thay đổi ở các bệnh nhân này [21] Trong trường hợp, phẫu thuật kéo dài hoặc mất quá nhiều máu khi phẫu thuật, liều lặp lại của kháng sinh dự phòng có thể sử dụng Liều kháng sinh này nên được đưa trong khoảng 2 lần t ½ của thuốc (tính từ thời điểm dùng liều kháng sinh đưa trước phẫu thuật) [19]

Các kháng sinh được khuyến cáo sử dụng thường là các cephalosporin thế hệ

1 và thế hệ 2 như cefazolin, cefuroxim [21] Đối với loại phẫu thuật sạch, các vi

khuẩn thường gây nhiễm khuẩn vết mổ là hệ vi sinh vật trên da bao gồm S aureus

và các staphylococci không sinh men coagulase (như Staphylococcus epidermidis)

Trong khi đó với phẫu thuật sạch – nhiễm như phẫu thuật ổ bụng, ghép gan, thận, tim, các vi khuẩn chính ngoài các hệ vi khuẩn trên da còn có các trực khuẩn Gram

19

âm và enterococci Cả cefazolin và cefuroxim đều có tác dụng tốt đối với các loại vi khuẩn này [21] Trong các phẫu thuật ở đường tiêu hóa dưới, vi khuẩn kỵ khí thường chiếm một tỷ lệ lớn, do đó những loại phẫu thuật này được sử dụng các cephalosporin thế hệ 2 có tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí hoặc phối hợp thêm các kháng sinh có phổ trên kỵ khí như clindamycin, metronidazol cùng với một cephalosporin thế hệ 1 hoặc thế hệ 2 [34] Với những bệnh nhân dị ứng với β – lactam, vancomycin và clindamycin được dùng trong các phẫu thuật hay gặp đối với vi khuẩn Gram dương, aminoglycosid hoặc fluoroquinolon được chỉ định thay thế cho các phẫu thuật hay gặp các vi khuẩn Gram âm [21]

 Độ dài của phác đồ kháng sinh

Các kháng sinh nên được ngừng trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật [19], [21] Bên cạnh đó, vẫn còn thiếu các bằng chứng rõ ràng cho việc cần sử dụng kháng sinh

dự phòng sau mổ ở những bệnh nhân có đặt catheter và dẫn lưu [21]

Nghiên cứu của De Chiara S cùng cộng sự trên các bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm đã chỉ ra rằng sử dụng kháng sinh dự phòng kéo dài hơn 24 giờ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cho những bệnh nhân đang nằm viện và những bệnh nhân đã xuất viện dù các bệnh nhân này có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ hay không (OR = 3,39; 95% CI = 1,11 - 10,35; p = 0,032 và OR = 5,39; 95% CI = 1,64 - 17,75; p = 0,006) [24] Một nghiên cứu khác được thực hiện trên 228 bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nhiều hơn có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ so với nhóm bệnh nhân không nhiễm khuẩn vết mổ (3,5 ± 1,8 so với 2,3 ± 1,7 ngày, p <0,05) Qua đó, các tác giả đã đưa ra kết luận là tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ không giảm khi

sử dụng kháng sinh dự phòng kéo dài, có nhiều nguyên nhân dẫn đến nhiễm khuẩn sau phẫu thuật và chúng ta không nên chỉ dựa vào kháng sinh để ngăn chặn nhiễm khuẩn vết mổ [58]

Tuy nhiên, trong phẫu thuật tim, kháng sinh dự phòng nên được dùng kéo dài đến 48 giờ sau phẫu thuật Kết quả từ phân tích meta của Lador A và cộng sự cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng sau mổ ≤ 24 giờ làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng sâu dưới xương ức (RR = 1,83; 95% CI = 1,25 - 2,66) so với phác đồ dự

20

phòng với thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ dài hơn Trong khi đó cũng không

có các bằng chứng thuận lợi cho việc dùng kháng sinh dự phòng kéo dài > 48 giờ [39]

1.2.2 Một số nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Việc sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng phẫu thuật đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trong các phẫu thuật theo chương trình (mổ phiên) [18] Nghiên cứu của Shah G.S và cộng sự trên 5023 trẻ em được chỉ định phẫu thuật đã cho thấy trẻ dùng kháng sinh dự phòng không đúng sẽ tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ gấp 1,7 lần so với trẻ sử dụng kháng sinh theo các khuyến cáo (p < 0,02) [55] Kết quả của một tổng quan hệ thống và phân tích meta các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát đã chứng minh rằng kháng sinh dự phòng được đưa trước lúc rạch dao trong mổ lấy thai làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ viêm nội mạc tử cung sau sinh (RR = 0,57; 95% CI: 0,36 - 0,90; p = 0,02) [60] Một nghiên cứu thuần tập tiến cứu đánh giá hiệu quả của cefuroxim và metronidazol trong dự phòng phẫu thuật cắt bỏ tử cung đã được thực hiện bởi Brummer T.H và cộng sự Nghiên cứu này cho thấy cefuroxim làm giảm nguy cơ nhiễm trùng sau mổ (OR = 0,29; 95% CI = 0,22 – 0,39), trong khi đó metronidazol không có hiệu quả khi dùng một mình và cũng không làm giảm thêm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ khi kết hợp với cefuroxim [22] Nghiên cứu của Tacconelli E và cộng sự năm 2008 cho thấy sử dụng kháng sinh dự phòng vancomycin cho bệnh nhân đặt shunt dịch não tủy sẽ làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng shunt so với dùng cefazolin (4% so với 14%, p = 0,03) đồng thời cũng giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân nhiễm trùng sau phẫu thuật (p = 0,02) ở những khoa phòng, bệnh viện có tỷ lệ nhiễm trùng cao do MRSA [61]

Tại Việt Nam, có nhiều bàn cãi cho rằng cần tiếp tục sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật kéo dài cho mọi phẫu thuật do điều kiện ở nước ta còn nhiều điểm hạn chế như môi trường phòng mổ không đảm bảo vô trùng, dụng cụ, đồ vải tiệt khuẩn không được quản lý chất lượng Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng kháng sinh dự phòng và không kéo dài kháng sinh sau phẫu thuật là có thể thực hiện được mà không làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đồng thời tiết kiệm

21

được chi phí điều trị [11], [12], [13] Nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư, Nguyễn Văn Khôi trên 98 bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch – nhiễm tại bệnh viện Chợ Rẫy đã cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là 1,0% Các kháng sinh dự phòng được

sử dụng là ampicillin/ sulbactam, amoxicillin/ acid clavulanic trong phẫu thuật tổng quát và tim mạch, cephalosporin thế hệ 3 trong phẫu thuật thần kinh, tiết niệu, chỉnh hình Chi phí trung bình cho bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng so với dùng kháng sinh kéo dài tiết kiệm được 178 đô la cho một ca phẫu thuật [12] Trong khi

đó, nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự trên 1572 bệnh nhân cũng đã chỉ

ra rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở các bệnh nhân không sử dụng kháng sinh dự phòng cao hơn so với bệnh nhân có dùng kháng sinh dự phòng (OR = 1,7; 95% CI

= 1,1 – 2,9; p < 0,05) [9]

22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng

Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân phẫu thuật trước và sau khi ban hành

- Đặc điểm nhiễm khuẩn vết mổ

Thiết kế nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Đức Giang

Khảo sát bệnh án hồi cứu Theo dõi bệnh nhân tiến cứu

- Phân tích việc sử dụng KSDP so với PĐ KSDP được khuyến cáo

- Phân tích hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh dự phòng

- Phân tích hiệu quả kinh tế

Bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn

Trước khi ban hành

PĐ KSDP

Sau khi ban hành

PĐ KSDP

23

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Địa điểm nghiên cứu

Các khoa Sản, Ngoại tổng hợp, Ngoại Chấn thương chỉnh hình tại bệnh viện

đa khoa Đức Giang

- Thời gian nghiên cứu

Hồi cứu các bệnh án từ tháng 1/2014 đến tháng 2/2014 và tiến cứu trên các

bệnh nhân từ tháng 3/2015 đến tháng 5/2015

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

 Tiêu chuẩn lựa chọn của nhóm hồi cứu

- Bệnh án của bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật theo chương trình (mổ phiên) tại khoa Sản, Ngoại tổng hợp, Ngoại Chấn thương chỉnh hình trong thời gian từ tháng 1/2014 – 2/2014

 Tiêu chuẩn lựa chọn của nhóm tiến cứu

- Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật theo chương trình (mổ phiên) tại khoa Sản, Ngoại tổng hợp, Ngoại Chấn thương chỉnh hình trong thời gian từ tháng 3/2015 – 5/2015

 Tiêu chuẩn loại trừ của nhóm hồi cứu và tiến cứu

- Bệnh án/ bệnh nhân không có đủ hồ sơ

- Bệnh án/ bệnh nhân có phẫu thuật cấy ghép

- Bệnh án/ bệnh nhân đã được phẫu thuật trong vòng 1 tháng tại viện khác chuyển đến

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát hồi cứu trên bệnh án và tiến cứu trên các bệnh nhân

2.4.2 Phương pháp lấy mẫu

- Thu thập toàn bộ các bệnh án của bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa Sản, Ngoại tổng hợp, Ngoại Chấn thương chỉnh hình – bệnh viện đa khoa Đức Giang từ tháng 1/2014 đến 2/2014 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ Tổng số bệnh án được lựa chọn là 142 bệnh án

24

- Thu thập toàn bộ bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa Sản, Ngoại tổng hợp, Ngoại Chấn thương chỉnh hình – bệnh viện đa khoa Đức Giang từ tháng 3/2015 đến 5/2015 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ Tổng số bệnh nhân được lựa chọn là 287 bệnh nhân

2.4.3 Quy trình nghiên cứu

 Mô tả hồi cứu bệnh án

Bệnh án của các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được chọn vào nghiên cứu, sau đó được thu thập vào trong phiếu thu thập thông tin bệnh án (phụ lục III)

 Mô tả tiến cứu trên bệnh nhân

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được chọn vào nghiên cứu, sau

đó được theo dõi và ghi chép thông tin trong phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục III) với các bước cơ bản như sau:

 Trước ngày phẫu thuật

- Theo dõi nhiệt độ, bạch cầu, các dấu hiệu nhiễm khuẩn (nếu có) của bệnh nhân

 Ngày phẫu thuật

- Theo dõi việc chuẩn bị bệnh nhân trước khi mổ

- Theo dõi kháng sinh được sử dụng, chế độ liều, thời điểm sử dụng kháng sinh

 Các ngày sau phẫu thuật

- Theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng của bệnh nhân tại các thời điểm: t1 = 1 ngày sau phẫu thuật, t2 = 2 ngày sau phẫu thuật, t3 = 3 ngày sau phẫu thuật, t

= thời điểm bệnh nhân ra viện, t30 = 30 ngày sau khi phẫu thuật (thu thập thông tin qua phỏng vấn bệnh nhân)

2.4.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.4.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân phẫu thuật trước và sau khi ban hành phác đồ kháng sinh dự phòng

 Đặc điểm chung của các bệnh nhân

- Đặc điểm về tuổi, giới, tình trạng bệnh, kết quả điều trị

25

- Đặc điểm phẫu thuật: khoa phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, loại vết mổ, tình trạng vết mổ, thời gian nằm viện, thời gian nằm viện trước mổ, thời gian phẫu thuật

 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân

- Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng

- Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo thời gian

- Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo khoa phẫu thuật

- Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo loại vết mổ

 Các phác đồ kháng sinh được sử dụng trên các bệnh nhân

- Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân

- Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh theo khoa phẫu thuật

- Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh theo loại vết mổ được sử dụng trên bệnh nhân tiến cứu

- Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trước mổ

- Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh sau mổ

 Đặc điểm về tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

- Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ

- Đặc điểm đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được

2.4.4.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật

 Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng so với phác đồ kháng sinh dự

phòng được khuyến cáo tại bệnh viện đa khoa Đức Giang

- Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm sử dụng kháng sinh dự phòng

- Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiểm sử dụng kháng sinh điều trị sau khi dùng kháng sinh dự phòng

- Phân tích việc lựa chọn kháng sinh dự phòng, đường dùng và chế độ liều được bác sĩ chỉ định so với khuyến cáo của viện

- Phân tích thời điểm đưa thuốc so với thời điểm trước khi rạch da ở các phác

đồ được bác sĩ chỉ định phù hợp với khuyến cáo

 Phân tích hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh dự phòng

26

- So sánh tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trước và sau khi ban hành khuyến cáo về

phác đồ kháng sinh dự phòng

- Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân tiến cứu theo loại vết mổ

 Phân tích hiệu quả kinh tế

- So sánh chi phí kháng sinh giữa nhóm bệnh nhân hồi cứu và tiến cứu

- So sánh DDD/1000 bệnh nhân/ngày giữa nhóm bệnh nhân hồi cứu và tiến cứu

Liều xác định trong ngày (DDD) của các kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân được trình bày trong phụ lục VI

- So sánh chi phí kháng sinh giữa nhóm bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm sử dụng phác đồ kháng sinh dự phòng và nhóm bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm sử dụng phác đồ kháng sinh điều trị

Các kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân và giá tiền của những thuốc này được trình bày trong phụ lục V

 Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố nguy cơ

- Tuổi

- Bệnh mắc kèm, bệnh đái tháo đường

- Thời gian nằm viện trước khi mổ, thời gian phẫu thuật

- Loại vết mổ

2.4.4.3 Một số quy ước trong đánh giá

- Đánh giá sự phù hợp của phác đồ kháng sinh dự phòng: căn cứ vào phác

đồ kháng sinh dự phòng được khuyến cáo tại bệnh viện đa khoa Đức Giang (trình bày trong phụ lục IV)

- Thời điểm đưa thuốc so với thời điểm rạch da được coi là phù hợp với

khuyến cáo: khi kháng sinh dự phòng được đưa trong vòng 60 phút trước

27

- Kháng sinh trước mổ: các kháng sinh được sử dụng từ khi bệnh nhân nhập

viện cho đến trước khi phẫu thuật và không được ghi trong bệnh án là kháng

* Kết quả được mô tả theo:

- Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn: với các biến định lượng phân phối chuẩn

- Giá trị trung vị - khoảng tứ phân vị: với các biến định lượng phân phối không chuẩn

- Tỷ lệ: với các biến phân loại

- Kiểm chứng độ tin cậy khi so sánh các trị số trung bình của các biến phân phối chuẩn bằng kiểm định T- student, với các biến không phân phối chuẩn

sử dụng kiểm định Mann – Whitney; so sánh các tỷ lệ quan sát bằng kiểm định Chi bình phương, khi giá trị kì vọng của ô trong bảng nhỏ hơn 5 sử dụng kiểm định Fisher Exact, p < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

- Xác định ảnh hưởng của một số yếu tố trên nhiễm khuẩn vết mổ bằng mô hình hồi quy đơn biến, p < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

28

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 3.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN CÁC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TRƯỚC VÀ SAU KHI BAN HÀNH PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

3.1.1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân

3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, tình trạng bệnh, kết quả điều trị của các bệnh nhân

Trong thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 2/2014, chúng tôi lựa chọn được

142 bệnh án và từ tháng 3/2015 – 5/2015 lựa chọn được 287 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại khoa Sản, Ngoại tổng hợp, Chấn thương chỉnh hình - bệnh viện đa khoa Đức Giang đưa vào nghiên cứu Đặc điểm về tuổi, giới, tình trạng bệnh, kết quả điều trị của các bệnh nhân được trình bày ở bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới, tình trạng bệnh, kết quả điều trị của bệnh nhân Thông số Số bệnh nhân (n,%) χ 2

p > 0,05 Tuổi 37,6 ± 21,1 37,5 ± 18,7 p > 0,05* Nhóm tuổi ≤ 18

p > 0,05

Có bệnh mắc kèm 22 (15,5) 38 (13,2) χ 2 = 0,4

p > 0,05 Mắc bệnh đái tháo

đường

5 (3,5) 8 (2,8) χ 2 = 1,9

p > 0,05 Kết quả

29

Nhận xét: Qua bảng 3.1 ta thấy có sự tương đồng về các đặc điểm tuổi, giới,

tình trạng bệnh của bệnh nhân ở 2 nhóm hồi cứu và tiến cứu Nhìn chung, nữ giới chiếm tỷ lệ cao hơn nam giới Nhóm tuổi từ 19 - 39 chiếm tỷ lệ cao nhất (53,5% - nhóm hồi cứu; 51,9% nhóm tiến cứu) Số bệnh nhân có bệnh mắc kèm chỉ bằng 1/7

- 1/6 số bệnh nhân không có bệnh mắc kèm

3.1.1.2 Đặc điểm phẫu thuật của các bệnh nhân

Đặc điểm phẫu thuật của các bệnh nhân được trình bày ở bảng 3.2

Bảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật của các bệnh nhân

Thông số

Số bệnh nhân (n, %)

p Hồi cứu

trạng vết

mổ

Khô Băng VM thấm dịch, máu Tấy đỏ

Mủ Toác vết mổ

30

Nhận xét: Nhìn chung, các đặc điểm phẫu thuật của bệnh nhân khá tương tự ở

2 nhóm Số bệnh nhân mổ mở gấp gần 2 lần so với mổ nội soi Phần lớn bệnh nhân

có vết mổ khô (mỗi nhóm 95,8%) Trong nhóm bệnh nhân tiến cứu, số bệnh nhân phẫu thuật sạch – nhiễm chiếm tỷ lệ lớn nhất (50,5%), thấp nhất là bệnh nhân phẫu thuật bẩn (2,8%) Số lượng bệnh nhân hồi cứu được phân loại vết mổ ít nên chúng tôi không trình bày trong nghiên cứu Thời gian nằm viện trước mổ, thời gian nằm viện của bệnh nhân và thời gian phẫu thuật của các bệnh nhân hồi cứu, tiến cứu

khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân

3.1.2.1 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh sử dụng trên bênh nhân

Tỷ lệ các nhóm kháng sinh sử dụng trên bênh nhân được thể hiện trong bảng 3.3

Bảng 3.3 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân

Nhóm kháng sinh Hồi cứu Tiến cứu

Chú thích: Tính trên thuốc nội trú

Nhận xét: Từ kết quả bảng 3.3 ta thấy, tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử

dụng ở 2 nhóm hồi cứu và tiến cứu có nhiều điểm tương tự nhau Nhóm β- lactam được sử dụng nhiều nhất, sau đó là nhóm 5 – nitro imidazol, tiếp đến là aminoglycosid và fluoroquinolon Tuy nhiên, trong nhóm β- lactam, tỷ lệ các