Lý tưởng nhất, kháng sinh dự phòng phẫu thuật cần ngăn chặn được nhiễm khuẩn vết mổ, giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của các bệnh liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ, giảm thời gian – chi phí chăm sóc sức khỏe, không có tác dụng phụ và không gây hậu quả bất lợi cho hệ vi khuẩn của bệnh nhân, cộng đồng [21]. Để đạt được các mục tiêu trên, kháng sinh dự phòng phải (1) có tác dụng lên hầu hết tác nhân gây bệnh hay gặp trong loại phẫu thuật đó, (2) được đưa vào với mức liều và thời gian phù hợp để đảm bảo nồng độ thuốc trong huyết thanh và mô tối ưu trong suốt thời gian có nguy cơ nhiễm khuẩn, (3) an toàn, (4) được sử dụng trong thời gian ngắn nhất có hiệu quả để giảm các tác dụng phụ, giảm nguy cơ kháng thuốc và chi phí điều trị [21].
Thời điểm dùng thuốc
Thời điểm đưa thuốc liên quan chặt chẽ đến đường đưa thuốc. Đường đưa thuốc có thể thay đổi tùy loại phẫu thuật nhưng trong phần lớn các phẫu thuật, tiêm tĩnh mạch được khuyến khích hơn cả vì quá trình này xảy ra nhanh, dự đoán được nồng độ thuốc trong huyết thanh và mô [21].
Các kháng sinh nên được dùng trong vòng 60 phút trước khi rạch da để tối đa hóa nồng độ của thuốc trong mô. Đối với vancomycin và các fluoroquinolon nên đưa thuốc trong vòng 120 phút trước khi rạch da [19], [21].
Một nghiên cứu hồi cứu với khoảng 3000 bệnh nhân phẫu thuật đã cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp nhất xảy ra ở nhóm bệnh nhân được nhận kháng sinh
18
dự phòng trong vòng 1 giờ trước khi rạch da [18]. Nghiên cứu của Hawn MT. và cộng sự cũng chỉ ra rằng khi đưa kháng sinh trên 60 phút trước khi rạch da tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn so với khi đưa kháng sinh trong vòng 60 phút trước khi rạch da (OR = 1,34; 95% CI: 1,08 – 1,66) nhưng tỷ lệ này khác nhau không có ý nghĩa thống kê khi đưa kháng sinh sau thời điểm rạch da (OR = 1,26; 95% CI: 0,92 - 1,72) [31]. Trong khi đó, Steinberg JP. và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh nguy cơ nhiễm khuẩn khi dùng kháng sinh trong vòng 30 phút trước khi rạch da với khi đưa kháng sinh trong vòng 31 – 60 phút trước khi mổ sau khi đã loại trừ các kháng sinh yêu cầu thời gian dùng dài hơn (vancomycin, fluoroquinolon). Kết quả nghiên cứu cho thấy, nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ khi đưa kháng sinh trong vòng 30 phút trước khi rạch da là 1,6%, khi đưa kháng sinh trong vòng 31 – 60 phút là 2,4% (OR = 1,74; 95% CI = 0,98 – 3,04). Nguy cơ nhiễm khuẩn sẽ cao hơn nếu khi khoảng thời gian dùng kháng sinh trước phẫu thuật và thời điểm rạch da tăng hoặc khi liều đầu tiên của kháng sinh được dùng sau khi đã rạch da [57].
Lựa chọn kháng sinh và liều dùng
Lựa chọn kháng sinh thích hợp dựa trên loại phẫu thuật, tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn vết mổ với loại phẫu thuật đó và các khuyến cáo đã có. Liều dùng của kháng sinh nên được điều chỉnh theo cân nặng của bệnh nhân [19]. Điều này là do béo phì có liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ và các thông số dược động học của thuốc có thể bị thay đổi ở các bệnh nhân này [21]. Trong trường hợp, phẫu thuật kéo dài hoặc mất quá nhiều máu khi phẫu thuật, liều lặp lại của kháng sinh dự phòng có thể sử dụng. Liều kháng sinh này nên được đưa trong khoảng 2 lần t ½ của thuốc (tính từ thời điểm dùng liều kháng sinh đưa trước phẫu thuật) [19].
Các kháng sinh được khuyến cáo sử dụng thường là các cephalosporin thế hệ 1 và thế hệ 2 như cefazolin, cefuroxim [21]. Đối với loại phẫu thuật sạch, các vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn vết mổ là hệ vi sinh vật trên da bao gồm S. aureus
và các staphylococci không sinh men coagulase (như Staphylococcus epidermidis). Trong khi đó với phẫu thuật sạch – nhiễm như phẫu thuật ổ bụng, ghép gan, thận, tim, các vi khuẩn chính ngoài các hệ vi khuẩn trên da còn có các trực khuẩn Gram
19
âm và enterococci. Cả cefazolin và cefuroxim đều có tác dụng tốt đối với các loại vi khuẩn này [21]. Trong các phẫu thuật ở đường tiêu hóa dưới, vi khuẩn kỵ khí thường chiếm một tỷ lệ lớn, do đó những loại phẫu thuật này được sử dụng các cephalosporin thế hệ 2 có tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí hoặc phối hợp thêm các kháng sinh có phổ trên kỵ khí như clindamycin, metronidazol cùng với một cephalosporin thế hệ 1 hoặc thế hệ 2 [34]. Với những bệnh nhân dị ứng với β – lactam, vancomycin và clindamycin được dùng trong các phẫu thuật hay gặp đối với vi khuẩn Gram dương, aminoglycosid hoặc fluoroquinolon được chỉ định thay thế cho các phẫu thuật hay gặp các vi khuẩn Gram âm [21].
Độ dài của phác đồ kháng sinh
Các kháng sinh nên được ngừng trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật [19], [21]. Bên cạnh đó, vẫn còn thiếu các bằng chứng rõ ràng cho việc cần sử dụng kháng sinh dự phòng sau mổ ở những bệnh nhân có đặt catheter và dẫn lưu [21].
Nghiên cứu của De Chiara S. cùng cộng sự trên các bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm đã chỉ ra rằng sử dụng kháng sinh dự phòng kéo dài hơn 24 giờ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cho những bệnh nhân đang nằm viện và những bệnh nhân đã xuất viện dù các bệnh nhân này có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ hay không (OR = 3,39; 95% CI = 1,11 - 10,35; p = 0,032 và OR = 5,39; 95% CI = 1,64 - 17,75; p = 0,006) [24]. Một nghiên cứu khác được thực hiện trên 228 bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nhiều hơn có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ so với nhóm bệnh nhân không nhiễm khuẩn vết mổ (3,5 ± 1,8 so với 2,3 ± 1,7 ngày, p <0,05). Qua đó, các tác giả đã đưa ra kết luận là tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ không giảm khi sử dụng kháng sinh dự phòng kéo dài, có nhiều nguyên nhân dẫn đến nhiễm khuẩn sau phẫu thuật và chúng ta không nên chỉ dựa vào kháng sinh để ngăn chặn nhiễm khuẩn vết mổ [58].
Tuy nhiên, trong phẫu thuật tim, kháng sinh dự phòng nên được dùng kéo dài đến 48 giờ sau phẫu thuật. Kết quả từ phân tích meta của Lador A. và cộng sự cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng sau mổ ≤ 24 giờ làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng sâu dưới xương ức (RR = 1,83; 95% CI = 1,25 - 2,66) so với phác đồ dự
20
phòng với thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ dài hơn. Trong khi đó cũng không có các bằng chứng thuận lợi cho việc dùng kháng sinh dự phòng kéo dài > 48 giờ [39].
