Khi tiến hành phân tích mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố: tuổi, bệnh mắc kèm, bệnh đái tháo đường, loại vết mổ, thời gian nằm viện trước mổ và thời gian phẫu thuật, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân phẫu thuật nhiễm, bẩn, bệnh nhân có thời gian phẫu thuật ≥ 120 phút tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm và bệnh nhân có thời gian phẫu thuật < 120 phút.
Tuổi
Kết quả của nghiên cứu này không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ khi phân tích theo yếu tố tuổi (p > 0,05). Trong khi đó, nghiên cứu của Nguyễn Quốc Anh và cộng sự tại 7 bệnh viện nước ta cho thấy tuổi ≥ 30 là một trong những yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (OR = 1,7; p < 0,05) [2]. Một nghiên cứu trên 144485 bệnh nhân đã chỉ ra rằng khi tuổi < 65, tuổi càng cao thì nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ càng tăng, tuy nhiên khi ≥ 65 tuổi thì sự tăng tuổi lại là một yếu tố dự đoán độc lập việc giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ [36].
59
Bệnh mắc kèm, bệnh đái tháo đường
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ khi phân tích theo yếu tố có bệnh mắc kèm hay không (p > 0,05). Trong khi đó, nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình đã chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm bệnh nhân có bệnh mắc kèm cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có bệnh mắc kèm (OR = 3,4; p < 0,01) [8]. Kết quả phân tích hồi quy logistic trong một nghiên cứu trên 1572 bệnh nhân ở 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc nước ta cũng cho thấy bệnh nhân có ≥ 1 bệnh kèm theo khi nhập viện thì nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao gấp 2,4 lần so với bệnh nhân không có bệnh mắc kèm (OR = 2,4; 95% CI = 1,3 – 4,5; p < 0,01) [9]. Sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi và 2 nghiên cứu trên có thể là do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi tương đối nhỏ nên chưa thể hiện được mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và yếu tố bệnh mắc kèm.
Khi phân tích nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ và bệnh đái tháo đường, nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường cao hơn không có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân không mắc bệnh này (p > 0,05). Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy bệnh đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ [37], [67]. Phân tích meta của Zhang Y. và cộng sự đã chỉ ra rằng đái tháo đường làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (RR = 1,69; 95% CI = 1,33 - 2,13) [67]. Nghiên cứu của chúng tôi không thể hiện được sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ khi phân tích về bệnh đái tháo đường có thể là do số bệnh nhân bị bệnh này trong nghiên cứu của chúng tôi ít (8 bệnh nhân). Mặt khác, các bệnh nhân bị đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi được điều trị, kiểm soát và duy trì đường huyết ở mức < 200 µg/dL trước, trong và sau khi phẫu thuật.
Thời gian nằm viện trước khi phẫu thuật
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân có thời gian nằm viện trước khi phẫu thuật > 7 ngày không có sự khác biệt so với những người nằm viện ≤ 7 ngày (p > 0,05). Kết quả này khá phù hợp với nghiên cứu của Trần Duy Anh và cộng sự [3]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng
60
thời gian nằm viện trước khi mổ càng kéo dài thì nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ càng cao. Theo Cruse PJ. và cộng sự, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ có thể tăng từ 1,1% lên 2,1% nếu thời gian chờ trước mổ tăng từ 1 ngày thành 7 ngày [23]. Một nghiên cứu tại Đài Loan trên 260 bệnh nhân phẫu thuật tim mạch cũng cho thấy thời gian nằm viện trước khi phẫu thuật của những bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ là 8,1 ± 10,1 ngày cao hơn so với các bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn vết mổ 4,9 ± 5,8 (p = 0,008) [42]. Điều này có thể là do bệnh viện là nơi lưu trú của nhiều loại vi sinh vật gây bệnh, đặc biệt là những vi sinh vật có khả năng đề kháng cao. Khi bệnh nhân nằm viện kéo dài sẽ có thời gian tiếp xúc lâu hơn với các tác nhân gây bệnh, tăng sự sinh sôi của các vi khuẩn nội sinh cư trú trên cơ thể bệnh nhân vì vậy nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cũng sẽ tăng lên.
Loại vết mổ
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở những bệnh nhân phẫu thuật nhiễm, bẩn cao hơn có ý nghĩa thống kê so với những bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm (p = 0,008). Một nghiên cứu tại Đài Loan tiến hành trên 2809 bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng đã chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ loại phẫu thuật nhiễm và bẩn cao hơn gấp 3,8 lần so với tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ loại phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm [62]. Thống kê của Lee KY. và cộng sự trong một tổng quan hệ thống đã chỉ ra rằng 5,7% bệnh nhân có phẫu thuật sạch thì có 1 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, trong khi đó tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn vết mổ đối với phẫu thuật bẩn là 29,4% [41].
Thời gian phẫu thuật
Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở các bệnh nhân có thời gian phẫu thuật ≥ 120 phút trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn có ý nghĩa thống kê so với các bệnh nhân có thời gian phẫu thuật < 120 phút (p = 0,01 < 0,05). Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng thời gian phẫu thuật kéo dài là một yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ [6], [9], [28]. Một nghiên cứu tại Brazil cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm bệnh nhân có thời gian phẫu thuật trên 2,5 giờ là 9,5% gấp gần 3 so với bệnh nhân có thời gian phẫu thuật dưới 2,5 giờ (3,4%) (OR = 2,8; 95% CI = 2,2 – 3,5; p < 0,001) [47]. Kết quả nghiên cứu Nguyễn Việt Hùng và cộng sự cũng đã chứng
61
minh rằng thời gian phẫu thuật ≥ 120 phút là một yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ (OR = 1,7; 95% CI = 1,1 – 2,7; p < 0,05) [9]. Theo Anderson DJ. thời điểm dễ xảy ra nhiễm khuẩn vết mổ nhất là khi vết mổ đang mở, tức là từ lúc rạch da cho đến khi đóng da [18]. Như vậy, thời gian phẫu thuật càng kéo dài thì khả năng nhiễm khuẩn càng tăng cao. Một trong những biện pháp làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ là tối ưu hóa thời gian phẫu thuật. Điều này phụ thuộc rất nhiều vào trình độ chuyên môn của kíp phẫu thuật cũng như các trang thiết bị tại các bệnh viện. Khi các cuộc phẫu thuật bắt buộc phải kéo dài thì nên dùng thêm kháng sinh dự phòng [21].
Tóm lại, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có nhiều điểm tương đồng với các kết quả của nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước [2], [7], [9], [50]. Mặc dù việc sử dụng kháng sinh sau khi viện ban hành phác đồ kháng sinh dự phòng có nhiều thay đổi tích cực tuy nhiên tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng ở khoa Ngoại tổng hợp vẫn còn thấp.
62
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 1. KẾT LUẬN
Qua khảo sát và phân tích việc sử dụng kháng sinh trên 429 bệnh nhân với độ tuổi trung bình là 37,6 (nhóm hồi cứu); 37,5 (nhóm tiến cứu), phân bố ở các khoa Sản, Chấn thương chỉnh hình, Ngoại tổng hợp lần lượt là 37,3%; 36,6%; 26,1% (nhóm hồi cứu), 38,0%; 33,8%; 28,2% (nhóm tiến cứu), chúng tôi có một số kết luận sau:
Về khảo sát các đặc điểm tình hình sử dụng kháng sinh
Nhóm β - lactam được sử dụng nhiều nhất, trong đó C2G được chỉ định chính ở nhóm hồi cứu (52,0%), β – lactam/ chất ức chế β – lactam là phổ biến nhất ở nhóm tiến cứu (33,3%).
Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước mổ ở 2 nhóm hồi cứu và tiến cứu là tương tự nhau, trong khi đó, tỷ lệ sử dụng kháng sinh sau mổ ở bệnh nhân tiến cứu giảm so với bệnh nhân hồi cứu (p < 0,05). Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng kháng sinh sau mổ ở khoa Ngoại tổng hợp vẫn còn khá cao (trên 80% ở cả 2 nhóm). C2G (37,3%) và β – lactam/ chất ức chế β – lactamase (15,8%) lần lượt là 2
chỉ định chính trong phác đồ sau mổ ở bệnh nhân hồi cứu, tiến cứu. Về phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng
Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng tăng từ 35,2% - nhóm hồi cứu lên 66,2% - nhóm tiến cứu. Số bệnh nhân tiến cứu sử dụng kháng sinh dự phòng ở cả 3 khoa Sản, Ngoại tổng hợp, Chấn thương chỉnh hình đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân hồi cứu.
Kháng sinh dự phòng được sử dụng nhiều nhất là cefuroxim (49,5%), amoxicilin/ acid clavunalic (27,9%). Tỷ lệ lựa chọn chế độ liều theo chỉ định của bác sĩ phù hợp với hướng dẫn của bệnh viện đa khoa Đức Giang là 47,2% với amoxicilin/ acid clavunalic; 90,4% với cefuroxim. Trên 80% các kháng sinh dự phòng được đưa thuốc so với thời điểm trước khi rạch da phù hợp với khuyến cáo của Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ.
63
Trung vị chi phí kháng sinh ở nhóm bệnh nhân tiến cứu thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm hồi cứu và trung vị chi phí kháng sinh cho một bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm ở nhóm sử dụng kháng sinh điều trị cao hơn so với nhóm sử dụng kháng sinh dự phòng (p < 0,001).
Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung ở cả nhóm hồi cứu và tiến cứu đều là 4,2%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa Ngoại tổng hợp, Chấn thương chỉnh hình, Sản ở 2 nhóm hồi cứu và tiến cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ có ý nghĩa thống kê
trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm: thời gian phẫu thuật ≥ 120 phút và
loại phẫu thuật bẩn, phẫu thuật nhiễm.
2. KIẾN NGHỊ
Từ các kết quả nghiên cứu trên chúng tôi xin đưa ra một số kiến nghị:
Thường xuyên cập nhật kiến thức sử dụng kháng sinh hợp lý cho các bác sĩ. Tăng cường sử dụng kháng sinh dự phòng đúng quy trình với loại phẫu thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Quốc Anh (2008), "Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện Bạch Mai", Trường Đại học Y Hà Nội, Luận án Tiến sĩ Y học.
2. Nguyễn Quốc Anh, Nguyễn Việt Hùng, Phạm Ngọc Trường (2012), "Tỷ lệ mới mắc và yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ tại một số bệnh viện của Việt Nam, 2009 - 2010", Y học thực hành, 830(7), tr. 28-32.
3. Trần Duy Anh, Đinh Vạn Trung (2013), "Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật bụng sạch và sạch nhiễm tại bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 sau khi áp dụng các quy trình thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ từ tháng 6 - 9/2012", Bộ Quốc Phòng, bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108, tr.32-33.
4. Bộ Y Tế (2012), "Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ.".
5. Vũ Bảo Châu, Cao Minh Nga (2009), "Tìm hiểu căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ và sự đề kháng kháng sinh tại bệnh viện 175", Y học thành phố Hồ Chí Minh, 13(1), tr. 324-327.
6. Trương Văn Dũng, Bùi Thị Tú Quyên (2013), "Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và một số yếu tố liên quan tại khoa ngoại, sản bệnh viện đa khoa Sa Đéc năm 2012", Y tế công cộng, 27(27), tr. 54-60.
7. Lê Tuyên Hồng Dương, Đỗ Ngọc Hiếu, Lưu Thúy Hiền và cộng sự (2012), "Nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn trong các loại phẫu thuật tại bệnh viện Giao Thông Vận Tải Trung Ương", Y học thực hành, 841(9), tr. 67-71.
8. Nguyễn Việt Hùng, Kiều Chí Thành (2011), "Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ tại các khoa ngoại bệnh viện tỉnh Ninh Bình năm 2010", Y học thực hành, 759(4), tr. 26-28.
9. Nguyễn Việt Hùng và cộng sự (2010), "Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân phẫu thuật tại một số bệnh viện tỉnh phía Bắc - 2008", Y học thực hành, 750(2), tr. 48-52.
10. Trần Đỗ Hùng, Dương Văn Hoanh (2013), "Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân sau phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện đa khoa Trung Ương Cần Thơ", Y học thực hành, 869(5), tr. 131-134.
11. Nguyễn Ngọc Khuyên (2011), "Hiệu quả kháng sinh dự phòng cefotaxime so với kháng sinh điều trị trong phẫu thuật sản phụ khoa có chọn lọc", Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang 10, tr. 157-165.
12. Lê Thị Anh Thư, Nguyễn Văn Khôi (2010), "Đánh giá hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạch và sạch nhiễm tại bệnh viện Chợ Rẫy", Y học thực hành, 723(6), tr. 4-7.
13. Phan Thị Thu và cộng sự (2012), "Bước đầu sử dụng cefotaxim (Claforan) dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật sọ não tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội", Luận văn thạc sỹ dược học, Hà Nội.
14. Đoàn Phước Thuộc, Huỳnh Thị Vân (2012), "Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định.", Y học thực hành, 815(4), tr. 30 -33.
15. Phạm Thúy Trinh, Lê Thị Anh Đào, Nguyễn Thị Thanh Trúc và cộng sự (2010), "Nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh", Y học thành phố Hồ Chí Minh, 14(1), tr. 1-3.
16. Trần Văn Tuấn (2012), "Đánh giá thực trạng và hiệu quả sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.", Y học thực hành, 813(3), tr. 121 - 125.
TIẾNG ANH
17. Alp E., Altun D., Ulu-Kilic A., Elmali F. (2014), "What really affects surgical site infection rates in general surgery in a developing country?", J Infect Public Health., 7(5), pp. 445-9.
18. Anderson DJ. (2011), "Surgical site infections.", Infect Dis Clin North Am., 25(1), pp. 135-53.
19. Anderson DJ., Podgorny K., Berríos-Torres SI., Bratzler DW., Dellinger EP., Greene L., Nyquist AC., Saiman L., Yokoe DS., Maragakis LL., Kaye KS. (2014), "Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update.", Infect Control Hosp Epidemiol., 35(6), pp. 605-27.
20. Anderson DJ., Pyatt DG., Weber DJ., et al. (2013), "Statewide costs of health care-associated infections: estimates for acute care hospitals in North Carolina.", Am J Infect Control., 41(9), pp. 764-8.
21. Bratzler D.W., Dellinger E.P., Olsen K.M., et al. (2013), "Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery.", Am J Health Syst Pharm., 70(3), pp. 195-283.
22. Brummer TH., Heikkinen AM., Jalkanen J., Fraser J., Mäkinen J., Tomás E., Seppälä T., Sjöberg J., Härkki P. (2013), "Antibiotic prophylaxis for hysterectomy, a prospective cohort study: cefuroxime, metronidazole, or both?", BJOG., 120(10), pp. 1269-76.
23. Cruse PJ., Foord R. (1980), "The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds.", Surg Clin North Am. , 60(1), pp. 27-40. 24. De Chiara S., Chiumello D., Nicolini R., Vigorelli M., Cesana B., Bottino N.,
Giurati G., Caspani ML., Gattinoni L. (2010), "Prolongation of antibiotic prophylaxis after clean and clean-contaminated surgery and surgical site infection.", Minerva Anestesiol., 76(6), pp. 413-9.
25. Den Hoed PT., Boelhouwer RU., Veen HF., Hop WC., Bruining HA. (1998),
"Infections and bacteriological data after laparoscopic and open gallbladder
surgery.", J Hosp Infect., 39(1), pp. 27-37.
26. Díaz-Agero Pérez C., Robustillo Rodela A., Pita López MJ., et al. (2014), "Surgical wound infection rates in Spain: data summary, January 1997 through June 2012.", Am J Infect Control., 42(5), pp. 521-4.
27. Durlach R., McIlvenny G., Newcombe RG., Reid G., Doherty L., Freuler C., Rodríguez V., Duse AG., Smyth ET. (2012), "Prevalence survey of healthcare- associated infections in Argentina; comparison with England, Wales, Northern
