Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy ở khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện đa khoa đức giang

Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và chăm sóc bệnh nhân VPTM tại bệnh viện đa khoa Đức Giang, chúng tôi đã tiến hành đề tài nghiên cứu “Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nh

NGUYỄN THỊ LINH

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

Ở KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH

VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2013

NGUYỄN THỊ LINH

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Ở KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN ĐA

1 Bộ môn Dược lâm sàng

2 Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

HÀ NỘI - 2013

• ThS Cao Thị Bích Thảo

• DS Nguyễn Thu Hương

Những người thầy đã dành nhiều thời gian, công sức tận tình hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành khóa luận này

Em cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

- Ban giám hiệu, phòng đào tạo trường Đại học Dược Hà Nội

- Các thầy cô trong bộ môn Dược lâm sàng

- Các bác sĩ, cán bộ khoa Hồi sức cấp cứu và các cán bộ Phòng lưu trữ bệnh án – Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

Đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho em trong quá trình thực hiện đề tài

Em cũng vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè, người thân, những người luôn giúp đỡ, động viên, quan tâm đến em trong cuộc sống cũng như trong học tập

Xin chân thành cảm ơn

Hà Nội, ngày 19 tháng 5năm 2011

Sinh viên

Nguyễn Thị Linh

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY 3

1.1.1 Khái niệm viêm phổi liên quan đến thở máy 3

1.1.2 Dịch tễ bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ của VPTM 5

1.1.4 Chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy 7

1.1.5 Tác nhân gây bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy 9

1.2 TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA CÁC VI KHUẨN HIỆN NAY 11

1.3 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY 12

1.3.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy 12

1.3.2 Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm 13

1.3.3 Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên vi khuẩn học 15

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 17

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 17

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Error! Bookmark not defined

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu 17

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 17

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 17

2.2.5 Một số khái niệm trong nghiên cứu 18

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 19

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 20

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN 20

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 20

3.1.2 Kết quả điều trị 21

3.1.3 Các yếu tố nguy cơ của VPTM 22

3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo VPTM sớm và VPTM muộn 22

3.2 CÁC TÁC NHÂN GÂY BỆNH VPTM 22

3.2.1 Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và vi sinh vật gây bệnh 22

3.2.2 Phân loại vi khuẩn theo VPTM sớm và VPTM muộn 24

3.2.3 Tính kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp 25

3.3 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPTM 27

3.3.1 Các kháng sinh được sử dụng 27

3.3.2 Các liệu pháp kháng sinh được sử dụng 28

3.3.3 Lựa chọn kháng sinh theo thời điểm chẩn đoán VPTM 31

3.3.4 Lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị VPTM 33

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 35

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VPTM 35

4.2 CĂN NGUYÊN GÂY VPTM 36

4.3 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN GÂY BỆNH THƯỜNG GẶP 37

4.3.1 Tình hình kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii 37

4.3.2 Tình hình kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa 39

4.3.3 Tình hình kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae, E coli 40

4.4 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VPTM 43

4.4.1 Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPTM 43

4.4.2 Lựa chọn kháng sinh trong phác đồ ban đầu điều trị VPTM 44

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 47

1 KẾT LUẬN 47

2 ĐỀ XUẤT 48 PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

MDR Đa kháng thuốc (Multidrug-resistant)

disease)

ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp tính (Acute respiratory distress syndrome)

MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin-resistant Staphylococcus

aureus)

ESBL β-lactamase hoạt phổ rộng (Extended spectrum beta-lactamase)

CPIS Điểm nhiễm trùng phổi trên lâm sàng (Clinical Pulmonary Infection

1 Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ của VPTM

2 Bảng 1.2 Các tác nhân gây VPTM

3 Bảng 3.1 Các đặc điểm chung của bệnh nhân VPTM

4 Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ mắc VPTM

5 Bảng 3.3 Tỷ lệ VPTM sớm và VPTM muộn

6 Bảng 3.4 Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và vi sinh vật gây bệnh

7 Bảng 3.5 Các kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân VPTM

8 Bảng 3.6 Các phác đồ 1 kháng sinh được sử dụng

9 Bảng 3.7 Các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh được sử dụng

10 Bảng 3.8 Các phác đồ phối hợp 3 kháng sinh được sử dụng

11 Bảng 3.9 Tỷ lệ (%) các phác đồ kháng sinh theo thời điểm chẩn đoán

VPTM

12 Bảng 3.10 Tỷ lệ (%) các phác đồ kháng sinh thường gặp nhất theo thời

điểm chẩn đoán VPTM

13 Bảng 3.11 Tỷ lệ các phác đồ ban đầu trong điều trị VPTM sớm và muộn

14 Bảng 3.12 Tỷ lệ phù hợp của các phác đồ kháng sinh ban đầu theo kết

1 Hình 3.1 Kết quả điều trị của bệnh nhân VPTM

2 Hình 3.2 Tỷ lệ các tác nhân gây bệnh theo VPTM sớm và muộn

3 Hình 3.3 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của A baumannii và P aeruginosa

4 Hình 3.4 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của K pneumoniae và E coli

5 Hình 3.5 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân VPTM

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thở máy là một biện pháp hồi sức quan trọng để điều trị các bệnh nhân nặng Tuy nhiên, biến chứng viêm phổi liên quan đến thở (VPTM) máy khá thường gặp, chiếm 9 - 27% số bệnh nhân thở máy [35, 59] VPTM làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe, tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân [35, 47] Theo Alp E và cộng sự, chi phí cho bệnh nhân VPTM gấp khoảng 3 lần so với các bệnh nhân thở máy nhưng không mắc viêm phổi [15] Mặc dù, hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong việc điều trị kháng sinh, các phương thức chăm sóc bệnh nhân và phòng ngừa bệnh tốt hơn nhưng VPTM vẫn là một trong những nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật và tử vong [62]

Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu về VPTM đã được thực hiện ở các bệnh viện khác nhau như: bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện 103, bệnh viện nhân dân Gia Định [2, 6, 8] Kết quả của các nghiên cứu này cho thấy việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPTM vẫn còn là một thách thức

Bệnh viện đa khoa Đức Giang là bệnh viện đa khoa khu vực hạng I trực thuộc

Sở Y tế Hà Nội, được đóng trên khu vực dân cư đông đúc, phục vụ cho nhu cầu điều trị của một số lượng lớn bệnh nhân Trong đó có rất nhiều bệnh nhân nặng cần điều trị tích cực và tỷ lệ không nhỏ các bệnh nhân đó phải thở máy.Theo thống kê

sơ bộ, số lượng bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu – bệnh viện đa khoa Đức Giang năm 2012 vào khoảng 300 bệnh nhân Trong khi đó, tại khoa Hồi sức cấp cứu - bệnh viện đa khoa Đức Giang vẫn chưa có đề tài nào nghiên cứu, đánh giá đầy đủ về VPTM Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và chăm sóc bệnh nhân VPTM tại bệnh viện đa khoa Đức Giang, chúng tôi đã tiến hành đề tài nghiên cứu

“Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy ở khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện đa khoa Đức Giang” với ba mục tiêu

sau:

- Mô tả đặc điểm của bệnh nhân VPTM tại khoa Hồi sức cấp cứu – bệnh viện đa khoa Đức Giang

- Mô tả hình ảnh các tác nhân gây bệnh VPTM và mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh phổ biến tại khoa Hồi sức cấp cứu – bệnh viện đa khoa Đức Giang

- Mô tả các liệu pháp kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân VPTM tại khoa Hồi sức cấp cứu – bệnh viện đa khoa Đức Giang

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

1.1.1 Khái niệm viêm phổi liên quan đến thở máy

Viêm phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 -72 giờ kể từ khi đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản [4, 36]

VPTM được chia thành VPTM khởi phát sớm và VPTM khởi phát muộn Theo hướng dẫn của hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (2005), VPTM khởi phát sớm xảy

ra trong 4 ngày đầu nhập viện, thường có tiên lượng tốt và có nhiều khả năng gây ra bởi các vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh Ngược lại, VPTM muộn thường phát triển trong ngày thứ 5 hoặc lâu hơn sau khi nhập viện, chủ yếu do các vi khuẩn đa kháng thuốc và thường liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân [59]

1.1.2 Dịch tễ bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy

1.1.2.1 Tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy trên thế giới

• Tỷ lệ mắc VPTM

VPTM là nhiễm trùng mắc phải phổ biến nhất tại khoa điều trị tích cực, tỷ lệ mắc VPTM từ 6% đến 52% [36] Tỷ lệ này có sự dao động lớn giữa các nghiên cứu phụ thuộc tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng, bệnh viện, khoa điều trị tích cực, quần thể nghiên cứu [35, 36] VPTM xảy ra ở 9 – 27% bệnh nhân thở máy [35, 59]

Số bệnh nhân mắc VPTM tính trên 1000 ngày thở máy từ 13,2/1000 đến 51/1000

Số bệnh nhân mắc VPTM tính trên 1000 ngày nằm viện là từ 5 bệnh nhân/1000 ngày ở bệnh nhân nhi đến 35 bệnh nhân/1000 ngày ở bệnh nhân bỏng Tỷ lệ mắc VPTM ở các bệnh nhân phẫu thuật cao hơn bệnh nhân điều trị nội khoa [36]

Tỷ lệ mắc VPTM tăng lên theo thời gian thở máy Nguy cơ mắc VPTM trong những ngày đầu nằm viện là cao nhất, khoảng 3%/ngày trong 5 ngày đầu tiên thở máy, 2%/ngày từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 10 thở máy và 1%/ngày từ những ngày sau đó [47, 59]

• Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VPTM

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VPTM dao động từ 20% đến 70% [36] Thông thường rất khó để xác định chính xác tỷ lệ tử vong do VPTM vì ảnh hưởng của các bệnh mắc kèm, tuy nhiên, VPTM được cho là làm tăng tỷ lệ tử vong của các bệnh mắc kèm lên khoảng 30% [52] Trong một phân tích meta, Agrafiotis M và các cộng sự cũng đã kết luận rằng VPTM có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân điều trị tích cực (OR = 1,96, 95% CI = 1,26 - 3,04) [14]

Việc tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân VPTM có liên quan đến các vi

khuẩn gây bệnh đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter spp [59] Trong hai nghiên cứu khác nhau, viêm phổi do P aeruginosa hoặc Acinetobacter

spp có tỷ lệ tử vong tương ứng là 65% và 87% cao hơn đáng kể so với tỷ lệ tử vong của VPTM do các vi sinh vật khác (31-55%) [36] Tương tự như vậy, Athanassa Z

và cộng sự đã chỉ ra rằng bệnh nhân VPTM do MRSA có tỷ lệ tử vong thô tại bệnh

viện và tại khoa điều trị tích cực cao hơn so với S aureus nhạy cảm với methicilin

(lần lượt OR = 1,79; 95% CI = 1,21 - 2,65; OR = 2,49; 95% CI = 1,54 - 4,06) [17]

• Tác động kinh tế của VPTM

Theo Alp E và cộng sự, chi phí cho bệnh nhân VPTM gấp khoảng 3 lần so với các bệnh nhân thở máy nhưng không mắc viêm phổi [15] Một nghiên cứu phân tích chi phí ở bệnh nhân VPTM tại Thổ Nhĩ Kỳ cũng cho thấy VPTM làm kéo dài thời gian nằm tại khoa điều trị tích cực, tăng thời gian thở máy, tăng tổng chí phí chăm sóc sức khỏe (8602,7±5045,5 đô la Mỹ) so với nhóm bệnh nhân thở máy nhưng không mắc viêm phổi (2621,9±2053,3 đô la Mỹ) (P < 0,0001) [38]

1.1.2.2 Tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy tại Việt Nam

Hiện nay, tại Việt Nam, vấn đề VPTM đã được quan tâm Nhiều đề tài nghiên cứu về vấn đề này được thực hiện và mỗi bệnh viện đều có những thống kê riêng về tình hình VPTM tại bệnh viện mình Theo nghiên cứu của Phạm Hồng Trường tại bệnh viện 175 năm 2009, tỷ lệ mắc VPTM là 27,37%, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VPTM là 32,65%, trong đó tử vong do viêm phổi (14,29%) và tử vong do nguyên nhân phối hợp (18,36%) [9] Tại bệnh viện Bạch Mai, theo nghiên cứu của Giang

Thục Anh (2003-2004), VPTM chiếm 64,8% viêm phổi bệnh viện, trong khi đó, nghiên cứu của Trần Hữu Thông và cộng sự từ tháng 9/2009 đến tháng 8/2011 cho thấy tỷ lệ mắc VPTM là 38,9% [1, 8] Tại bệnh viện 103, theo Phạm Thái Dũng (2009-2011), tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VPTM là 23,81% trong đó tỷ lệ tử vong do VPTM là 17,46% [6] Tỷ lệ mắc VPTM sau mổ ở bệnh viện nhân dân Gia Định năm 2009 là 46,48%, trong đó 39,39% là VPTM khởi phát sớm và 60,61% khởi phát muộn, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VPTM là 33,33% [2]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ của VPTM

Viêm phổi xảy ra khi các tác nhân gây bệnh xâm nhập và tồn tại trong đường

hô hấp dưới và nhu mô phổi bình thường vô khuẩn của bệnh nhân [20, 42] Thông thường, đường hô hấp có một loạt các cơ chế bảo vệ bao gồm: hàng rào giải phẫu (như thanh môn, thanh quản), phản xạ ho, dịch tiết phế quản, hệ thống vi nhung mao bề mặt, cơ chế thực bào, quá trình opsonin trong phổi và hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào và dịch thể [20, 36] Khi các cơ chế bảo vệ này hoạt động bình thường sẽ ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn, nhưng khi các cơ chế bảo vệ này bị suy yếu, vi sinh vật xâm nhập có độc tính bất thường hoặc có sự xâm nhập của một lượng lớn vi sinh vật thì viêm phổi sẽ xảy ra [20] Các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào đường hô hấp dưới thông qua 4 cơ chế: 1) hít phải các dịch tiết chứa vi sinh vật gây bệnh hoặc trực tiếp từ hầu họng hoặc gián tiếp do trào ngược dạ dày vào vùng hầu họng sau đó vào đường hô hấp dưới; 2) lây nhiễm từ các ổ nhiễm trùng bên cạnh như màng phổi; 3) hít phải không khí hay khí dung nhiễm bẩn; 4) các vi sinh vật từ các ổ nhiễm trùng tại các cơ quan trong cơ thể theo đường máu hoặc bạch huyết vào phổi [55]

Việc hít phải các tác nhân gây bệnh từ không khí hay khí dung nhiễm bẩn và lây nhiễm theo đường máu hoặc các ổ nhiễm trùng bên cạnh là ít phổ biến [18, 59]

Cơ chế quan trọng nhất để dẫn đến VPTM là hít phải các dịch tiết chứa vi sinh vật gây bệnh hoặc trực tiếp từ hầu họng hoặc gián tiếp do trào ngược dạ dày vào vùng hầu họng sau đó vào đường hô hấp dưới [59]

- Sự xâm nhập của các tác nhân gây bệnh từ hầu họng:

Hệ vi sinh vật bình thường ở hầu họng của bệnh nhân không đặt nội khí quản,

không mắc bệnh nặng bao gồm chủ yếu liên cầu khuẩn, Haemophilus spp và các vi

khuẩn kỵ khí Trong thời gian bệnh nặng, đặc biệt là ở bệnh nhân điều trị tích cực,

hệ vi sinh vật ở hầu họng thay đổi đáng kể: trực khuẩn Gram âm hiếu khí và S

aureus chiếm ưu thế [55] Một nghiên cứu đã chứng minh được dịch tiết, nước bọt ở

họng đi xuống đường hô hấp, bằng cách sử dụng xanh methylen cũng như các chất đồng vị phóng xạ Khi cấy khuẩn dịch ở họng và dịch tiết khí phế quản cho thấy sự giống nhau về vi khuẩn phân lập được [37] Một nghiên cứu đã khác cũng chỉ ra rằng 46% các vi sinh vật được phân lập từ khí quản đã được phân lập từ hầu họng trước đây [55] Các kết quả này đưa đến kết luận rằng nguồn vi khuẩn chính gây VPTM là các vi khuẩn đã phát triển ở vùng hầu họng [37, 55]

- Sự xâm nhập của các vi sinh vật từ dạ dày:

Khi pH dạ dày giảm (như điều trị bằng thuốc kháng H2, thuốc ức chế bơm proton) hoặc đặt ống thông dạ dày sẽ tạo điều kiện cho sự phát triển của các vi khuẩn trong dạ dày Các vi sinh vật trong dạ dày có thể trào ngược lên thực quản và được hít vào khí quản đặc biệt là khi bệnh nhân nằm hoặc đặt các ống thông mũi –

dạ dày, miệng – dạ dày [55]

Việc đặt nội khí quản cũng làm gia tăng nguy cơ viêm phổi do đặt nội khí quản làm tổn thương bề mặt lớp màng nhầy, phá vỡ phản xạ họ, tạo điều kiện hít vào một số lượng nhất định các vi khuẩn từ miệng – hầu hay các vi khuẩn từ dạ dày – ruột Bên cạnh đó, việc đặt nội khí quản còn cung cấp cho các vi sinh vật một bề mặt để chúng bám dính và phát triển tạo thành các màng vi khuẩn (bioflim) trên ống nội khí quản làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bộ máy hô hấp Ngoài ra, việc tích lũy các chất tiết bị nhiễm bẩn từ hầu họng hoặc từ đường tiêu hóa quanh bóng chèn nội khí quản sẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển và sự rò rỉ các chất tiết này qua bóng chèn cũng góp phần đưa vi khuẩn vào đường hô hấp dưới [47]

Trong các yếu tố nguy cơ của VPTM có các yếu tố nguy cơ thuộc về người bệnh và các yếu tố nguy cơ do can thiệp được trình bày trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ của VPTM [20, 36]

Các yếu tố thuộc về người bệnh Các yếu tố can thiệp

- Suy giảm miễn dịch

- Sặc dịch đường tiêu hóa

- Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch (glucocorticoid)

- Nằm lâu

1.1.4 Chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy

Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM của các tác giả khác nhau được đề xuất

và cũng có nhiều bài báo nghiên cứu cho thấy ưu, nhược điểm của từng tiêu chuẩn lâm sàng khác nhau

• Tiêu chuẩn theo hướng dẫn của Bộ Y Tế [4]

* Tiêu chuẩn lâm sàng

- Có tổn thương mới hoặc thâm nhiễm tiến triển trên phim X quang phổi, kèm thêm ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau:

+ Sốt

+ Khạc đờm mủ

+ Bạch cầu máu ngoại vi tăng > 10giga/l hoặc giảm <3,5giga/l

+ Độ bão hòa oxy trong máu giảm

* Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh: Cấy định lượng đàm đường hô hấp dưới

- Chất tiết nội khí quản : > 1 x 106 CFU / ml

- Chải có bảo vệ : > 1 x 103 CFU / ml

- Dịch rửa phế quản – phế nang : > 1x 104 CFU/ml

- Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi

• Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin (CPIS), bảng điểm đánh

giá nhiễm khuẩn phổi của Schurink [50, 57] (phụ lục 1)

Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin (CPIS) dựa trên 6 dấu hiệu

cơ bản (nhiệt độ, bạch cầu, dịch hút phế quản, PaO2/FiO2, thâm nhiễm trên X – quang và cấy khuẩn dịch phế quản) Điểm này có thể nhận giá trị từ 0 – 12 điểm Nếu điểm CPIS ≥ 6 thì được chẩn đoán VPTM [50] Kết quả khi so sánh với giải phẫu bệnh lí, thấy CPIS có độ nhạy trung bình 77% và độ đặc hiệu 42% [27]

Từ bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi CPIS nhận thấy việc có được kết quả vi sinh ngay là điều khó khăn do vậy mà Schurink C.A và cộng sự đã đề xuất tiêu chuẩn chỉ có các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thông thường và bước đầu cho kết quả ứng dụng cao Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng qua nghiên cứu của Schurink và cộng sự cho độ nhạy là 83% và độ đặc hiệu thấp 17% khi lấy điểm Schurink >5 [57]

• Các dấu ấn sinh học (biomarkers)

Procalcitonin (PCT) và Protein C phản ứng (CRP) là hai dấu ấn sinh học được

áp dụng nhiều nhất trong việc chẩn đoán VPTM

- Procalcitonin (PCT): Theo nghiên cứu của Duflo F (2002) trên 96 bệnh nhân cho thấy nồng độ PCT trong huyết thanh có ý nghĩa chẩn đoán VPTM tốt hơn so với nồng độ PCT trong phế nang Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng với mức PCT trong huyết thanh >3,9 ng/ml cho độ nhạy là 41% và độ đặc hiệu là 100% [23] Một

nghiên cứu khác ở các bệnh nhân sau khi ngừng tim và tái lập lại tuần hoàn có VPTM cho thấy PCT có độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu 75% [52] Ramirez P và cộng sự theo dõi nồng độ PCT trong huyết thanh để chẩn đoán VPTM thấy độ nhạy

là 78%, độ đặc hiệu 97% và khi kết hợp mức PCT trong huyết thanh > 2,29 ng/ml với điểm CPIS > 6 làm tăng độ đặc hiệu lên 100% [51]

- Protein C phản ứng (CRP): Nghiên cứu là của Póvoa và cộng sự cho thấy CRP > 9,6 mg/dL có giá trị trong chẩn đoán VPTM, với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 88% [52] Tuy nhiên, trong một nghiên cứu trên 47 bệnh nhân VPTM dựa trên kết quả vi sinh cho thấy nồng độ CRP cao cho thấy có giá trị chẩn đoán không cao [49]

1.1.5 Tác nhân gây bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy

Các tác nhân gây bệnh VPTM có thể thay đổi theo mô hình phân bố của các vi sinh vật tại địa phương, thời gian thở máy, sự tiếp xúc với kháng sinh trước đó, các bệnh mắc kèm, thời gian nằm viện và thời gian nằm tại khoa điều trị tích cực của bệnh nhân Các tác nhân gây bệnh thường gặp bao gồm các trực khuẩn Gram âm

như: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,

Enterobacter spp và Acinetobacter spp [42] Bên cạnh đó, vai trò của các cầu

khuẩn Gram dương trong việc gây ra VPTM ngày một tăng lên, đặc biệt là

Staphylococcus aureus [42] Virus, nấm gây VPTM thường rất hiếm gặp ở những

người có hệ miễn dịch bình thường [59] Các tác nhân gây VPTM được tổng kết từ

24 nghiên cứu với 1689 bệnh nhân và 2490 các tác nhân gây bệnh được trình bày trong bảng 1.2 dưới đây

Thời gian nằm viện trước khi khởi phát viêm phổi là một yếu tố quan trọng quyết định các tác nhân gây bệnh Viêm phổi xảy ra trong vòng 4 ngày đầu tiên nằm

viện thường do các vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh như Haemophilus spp.,

Streptococcus pneumoniae, và S aureus nhạy cảm với methicilin Trong khi đó,

viêm phổi muộn (xảy ra vào ngày thứ 5 nằm viện hoặc lâu hơn) thường gây ra bởi

các vi khuẩn đa kháng (MDR) bao gồm P aeruginosa, Acinetobacter spp., S

aureus kháng với methicilin. Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc

12 Các tác nhân gây bệnh khác (< 1% mỗi loại)++ 3,8

* Sự phân bố cụ thể: Klebsiella spp 15,6%, Escherichia coli 24,1%, Proteus spp

22,3%, Enterobacter spp 18,8%, Serratia spp 12,1%, Citrobacter spp 5,0%,

Hafnia alvei 2,1%

+ Sự phân bố cụ thể: S.aureus kháng methicillin 55,7%, S.aureus nhạy với

methicilin 44,3%

++ Bao gồm: Corynebacterium spp., Moraxella spp., và Enterococcus spp

Các bệnh mắc kèm cũng có thể ảnh hưởng đến tác nhân gây bệnh VPTM

VPTM ở các bệnh nhân COPD thường có nguy cơ cao do các vi khuẩn như :

H.influenzae, Moraxella catarrhalis hoặc S.pneumoniae; trong khi những bệnh

nhân bị các bệnh lý thần kinh và chấn thương thường tăng nguy cơ nhiễm S.aureus

[20] Một nghiên cứu ở bệnh nhân VPTM sau đại phẫu thuật tim (major heart

surgery) cho thấy Enterobacteriaceae chiếm tỷ lệ cao nhất (32,8%), tiếp đó là P

aeruginosa (28.6%) và S aureus (27,1%) (65,8% trong số đó là MRSA) [34]

VPTM có thể do nhiều tác nhân gây ra Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng có hơn một tác nhân gây bệnh được tìm thấy trong khoảng 30 – 70% các trường hợp VPTM [36] Trong khi đó, nghiên cứu của Hortal J và cộng sự ở bệnh nhân sau đại phẫu thuật tim cho thấy VPTM do đa vi khuẩn gây ra chiếm 13,5% [34] Trong hai nghiên cứu khác được thực hiện ở Ấn Độ, 12,3% và 16,3% các trường hợp VPTM

là do đa vi khuẩn [36]

1.2 TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA CÁC VI KHUẨN HIỆN NAY

Theo báo cáo của mạng lưới an toàn chăm sóc sức khỏe quốc gia của Mỹ (The National Healthcare Safety Network (NHSN)) năm 2009 – 2010, tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây VPTM có sự tăng nhẹ so với năm 2007 - 2008.Tỷ

lệ kháng carbapenem của A baumannii năm 2009 - 2010 là 61,2%, cao hơn so với năm 2007 - 2008 (56,7%) Tỷ lệ đề kháng vancomycin của Enterococcus faecium

tăng từ 82,4% (năm 2007 - 2008) đến 82,6% (năm 2009 - 2010) Trong khi đó, tỷ lệ

kháng oxacilin của S aureus năm 2009 -2010 là 48,4% giảm nhẹ so với năm

2007-2008 (51,9%) 30,2% các chủng P aeruginosa phân lập được năm 2009-2010 đề kháng với carbapenem và với Enterobacter spp con số này chỉ là 3,6% Tỷ lệ đề kháng cefepime, cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone của Enterobacter spp năm

2009-2010 là 30,1% [58]

Tại Châu Á, trong một nghiên cứu được tiến hành tại 73 bệnh viện năm 2008

-2009, Chung D.R và cộng sự đã chỉ ra rằng các vi khuẩn phân lập được chủ yếu từ

bệnh nhân viêm phổi bệnh viện và VPTM là Acinetobacter spp., P aeruginosa, S

aureus , và K pneumoniae Tỉ lệ kháng imipenem của Acinetobacter spp và P aeruginosa tương ứng là 67,3% và 27,2%, tỷ lệ đa kháng thuốc là 82% và 42,8

Trong khi đó, tỷ lệ đa kháng thuốc của K pneumoniae là 44,7% và tỷ lệ kháng oxacilin của S aureus là 82,1% [22]

Tại Việt Nam, tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn cũng là một vấn đề rất được quan tâm Theo báo cáo của hoạt động “ Theo dõi sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam” từ năm 2004 đến năm 2006, sự kháng thuốc của các vi khuẩn ngày một tăng Tính chung cho cả nước, năm 2004, tỷ

lệ đề kháng imipenem của P.aeruginosa là 15,5%, năm 2005 là 18,4% (đặc biệt ở

bệnh viên Nhi trung ương, tỷ lệ kháng imipenem của vi khuẩn này là 52,3%, và đến

6 tháng đầu năm 2006 là 20,7% Trong khi đó, 10,0% Acinetobacter spp đề kháng

imipenem năm 2004 và đến năm 2005, tỷ lệ này là 18,3%, riêng bệnh viện Bạch

Mai, 42,2% các chủng vi khuẩn này kháng imipemem Tỷ lệ S.aureus đề kháng

oxacilin khá cao, năm 2004 là 38,1%, năm 2005 là 43,7%, đặc biệt ở bệnh viện

Trung ương Huế là 64,4% Với các trực khuẩn đường ruột như E coli, Klebsiella

spp tỷ lệ đề kháng cefotaxim năm 2005 lần lượt là 43,7% và 56,9% [10-12] Một nghiên cứu khác được thực hiện tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2009 đến tháng

8/2011 ở các bệnh nhân VPTM cho thấy A baumannii và P.aeruginosa kháng lại nhiều loại kháng sinh thường dùng hiện nay với tỷ lệ khá cao, trong đó A

baumannii có tỷ lệ đề kháng với ceftazidime, ciprofloxacin đến 75%, P aeruginosa

kháng cao nhất với ampicillin/sulbactam và amikacin (62,5%) Ngay cả với nhóm kháng sinh phổ rộng, hoạt lực mạnh như imipenem, meropenem, tỷ lệ đề kháng của

A baumannii cũng lên đến hơn 50% [8]

1.3 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

1.3.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy

Hiện nay, nhiễm khuẩn do các tác nhân gây bệnh đa kháng thuốc ngày một gia tăng, đặc biệt là tại khoa điều trị tích cực Trong khi đó, một trong những nguyên nhân chính để chỉ định kháng sinh ở các khoa điều trị tích cực là nhiễm khuẩn hô hấp mắc phải tại bệnh viện Các bác sĩ, các nhà lâm sàng luôn phải đối mặt với các vấn đề hoặc là điều trị quá mức hoặc là điều trị không đủ ở những bệnh nhân thật sự cần được điều trị [19] Theo Kollef M.H điều trị VPTM cần đảm bảo được hai mục tiêu: tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhân đồng thời hạn chế sự xuất hiện của

các chủng kháng thuốc [39] Một số nguyên tắc chung trong điều trị VPTM [39, 59]:

- Cấy bệnh phẩm của đường hô hấp dưới cần được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ VPTM trước khi điều trị kháng sinh, tuy nhiên, không nên trì hoãn điều trị kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân cho tới khi có kết quả cấy

- Điều trị kháng sinh ban đầu sớm, thích hợp, phổ rộng, liều đầy đủ để tối ưu hóa hiệu quả của kháng sinh ngay khi nghi ngờ VPTM

- Phác đồ kháng sinh ban đầu phải phù hợp với tác nhân gây bệnh: lựa chọn kháng sinh ban đầu phải dựa vào các kiến thức vi sinh tại địa phương và các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc của bệnh nhân

- Chuyển sang liệu pháp kháng sinh thu hẹp hoặc xuống thang khi có kết quả

vi sinh và khi bệnh nhân có đáp ứng trên lâm sàng

- Thời gian điều trị kháng sinh nên ngắn nhất có thể

1.3.2 Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

1.3.2.1 Ý nghĩa của phác đồ kháng sinh ban đầu

Điều trị kháng sinh ban đầu thích hợp là một trong những vấn đề quan trọng đối với việc chăm sóc bệnh nhân VPTM [32]

Theo Leroy O và cộng sự, điều trị kháng sinh ban đầu được coi là thích hợp khi khoảng thời gian từ lúc có chẩn đoán nghi ngờ VPTM đến khi kháng sinh được

sử dụng trong vòng 24 giờ và tất cả các tác nhân gây bệnh phân lập được nhạy invitro với ít nhất một kháng sinh có trong phác đồ [43]

Việc điều trị kháng sinh ban đầu sớm, thích hợp không những có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong mà còn góp phần làm giảm chi phí, giảm thời gian nằm viện của bệnh nhân [39, 59] Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng điều trị kháng sinh ban đầu không đầy đủ hoặc chậm trễ trong việc bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VPTM [22, 35,

43, 44] Trong khi đó, việc thay đổi liệu pháp kháng sinh khi có kết quả cấy có thể cũng không làm giảm nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân điều trị ban đầu không

thích hợp [44] Ngoài ra, theo Kollef MH., một trong những hậu quả khác của điều trị ban đầu không đầy đủ đó là tăng tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất liên quan đến việc điều trị không đầy đủ ở bệnh nhân

VPTM là P aeruginosa (trên 35%), tiếp đó là S aereus và Acinetobacter spp [40]

1.3.2.2 Lựa chọn kháng sinh trong phác đồ kháng sinh ban đầu

Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu nên dựa vào mô hình và tính kháng thuốc của các tác nhân gây bệnh tại địa phương, các yếu tố cụ thể trên bệnh nhân như là mức độ nặng của bệnh, thời gian nằm viện, có sử dụng kháng sinh trước đó hay không cũng như phải căn cứ vào chi phí, tính sẵn có của các kháng sinh tại địa phương [35, 36]

Trước hết, việc lựa chọn kháng sinh ban đầu nên dựa vào mô hình và tính kháng thuốc của các tác nhân gây bệnh tại địa phương bởi vì các tác nhân gây bệnh

có thể khác nhau giữa các bệnh viện, giữa các khoa điều trị tích cực và có thể thay đổi theo thời gian ngay trong một khoa điều trị tích cực [46, 59]

Các yếu tố thuộc về người bệnh cũng có vai trò quan trọng trong việc lựa chọn kháng sinh ban đầu Theo một hướng dẫn điều trị của Canada (2008), khi bệnh nhân

có các biểu hiện lâm sàng (hạ huyết áp, rối loạn chức năng các cơ quan, rối loạn

điện giải) thường gợi ý đến tình trạng VPTM nặng và thường do P aeruginosa, MRSA, Acinetobacter spp [54] Thời gian nằm viện cũng là một căn cứ để lựa

chọn kháng sinh ban đầu Viêm phổi xảy ra trong 4 ngày đầu tiên nằm viện và không có các yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân đa kháng thuốc thường do các vi

khuẩn nhạy cảm với kháng sinh như Haemophilus spp., Streptococcus pneumoniae,

và S aureus nhạy cảm với methicillin Trong khi đó, VPTM muộn thường gây ra bởi các vi khuẩn đa kháng (MDR) như P aeruginosa, Acinetobacter spp., S aureus

kháng với methicillin [59]

Theo hướng dẫn của hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (2005), phác đồ kháng sinh ban đầu cần có phổ rộng để bao phủ được các tác nhân gây bệnh Khi có nghi ngờ nhiễm các tác nhân đa kháng thuốc nên sử dụng liệu pháp phối hợp để giảm thiểu

nguy cơ điều trị ban đầu không phù hợp Các trường hợp nghi ngờ nhiễm P

aeruginosa, nên lựa chọn một β-lactam kết hợp với một quinolon chống

Pseudomonas hoặc aminoglycosid [59]

Ngoài việc lựa chọn đúng kháng sinh, để tối ưu hóa liệu pháp kháng sinh ban đầu việc sử dụng đúng liều, đúng đường dùng cũng như dựa vào các đặc tính dược động học, dược lực học, độc tính của kháng sinh cần được quan tâm [59]

Các hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu, liều dùng của kháng sinh theo hướng dẫn của Bộ Y Tế, theo hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (2005) được trình bày ở phụ lục 3 [4, 59]

1.3.3 Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên vi khuẩn học

Việc sử dụng liệu pháp kháng sinh quá mức sẽ dẫn đến tăng các biến chứng liên quan đến điều trị, tăng chi phí không cần thiết và góp phần làm tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn Vì vậy, khi có kết quả cấy các bệnh phẩm đường hô hấp hoặc kết quả cấy máu, điều trị nên được tập trung hoặc thu hẹp dựa trên tác nhân gây bệnh xác định được và tính nhạy cảm của nó với kháng sinh [59]

- Điều trị Staphylococcus aureus kháng methicilin (MRSA): MRSA là một

trong những tác nhân chính gây VPTM Các trường hợp VPTM do tụ cầu vàng kháng methicilin thường có tỷ lệ tử vong cao hơn so với các chủng nhạy cảm với methicilin [17] Vancomycin vẫn là một lựa chọn truyền thống để điều trị VPTM và các nhiễm trùng nghiêm trọng khác do MRSA Linezolid là một kháng sinh mới hiện nay để điều trị MRSA [59] Tuy nhiên, trong một phân tích meta, Walkey A.J

và cộng sự đã chứng minh rằng linezolid không vượt trội hơn glycopeptid về kết quả trên lâm sàng( RR = 1,04; 95% CI = 0,97 - 1,11; P = 0,28), kết quả vi sinh (RR

= 1,13; 95% CI = 0,97 - 1,31; P = 0,12), và tỷ lệ tử vong (RR = 0,91; 95% CI= 0,69

- 1,18; P = 0,47) Các tác giả của nghiên cứu này cũng khuyến cáo rằng việc lựa chọn linezolid hay glycopeptid nên dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn, chi phí và tính sẵn có tại địa phương [60] Theo hướng dẫn của hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ

(2005), linezolid có thể là một lựa chọn thay thế cho vancomycin đặc biệt là ở những bệnh nhân suy thận hoặc đang dùng các thuốc độc với thận [59]

- Điều trị P aeruginosa: P aeruginosa có khả năng phát triển đề kháng kháng

sinh nhanh chóng Theo hướng dẫn của hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (2005), liệu

pháp kết hợp nên được sử dụng với các trường hợp viêm phổi do P aerruginosa vì

điều trị kết hợp có thể không nhất thiết phải ngăn chặn được đề kháng, nhưng kết hợp điều trị có nhiều khả năng tránh được điều trị không phù hợp và không hiệu quả cho bệnh nhân [59] Liệu pháp phối hợp thường được sử dụng theo hướng dẫn của

Bộ Y Tế là kết hợp giữa β-lactam chống Pseudomonas (cefepim, ceftazidim) với aminoglycosid hoặc carbapenem với aminoglycosid [4]

- Điều trị Acinetobacter spp.: Hướng dẫn của hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ

(2005) đã khuyến cáo rằng carbapenem là kháng sinh được lựa chọn để điều trị các

chủng Acinetobacter spp., tuy nhiên khi các chủng này kháng carbapenem, colistin

có thể là một điều trị thay thế [59] Trong một phân tích meta và tổng quan hệ thống, Florescu D.F và cộng sự cũng đã kết luận colistin là an toàn và hiệu quả để điều trị VPTM [28] Các kháng sinh thay thế khác là sulbactam và polymyxin [59]

- Các vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae) sinh ESBL (β-lactamase hoạt phổ rộng): Việc các vi khuẩn đường ruột tiết men ESBL là một đáp ứng biến đổi của các vi khuẩn này đối với kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 do đó khi các vi khuẩn đường ruột sinh ESBL được phân lập thì không nên sử dụng đơn trị liệu một cephalosporin thế hệ 3 [21] Mặt khác, các vi khuẩn này cũng có khả năng đề kháng với aminoglycosid và fluoroquinolon, nên lợi ích của việc kết hợp là không chắc chắn Theo hướng dẫn của hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ, carbapenem nên được sử dụng khi các vi khuẩn đường ruột sinh ESBL được phân lập [59]

Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh khi có kết quả vi khuẩn học của Bộ Y Tế được trình bày trong phụ lục 2 [4]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy được điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Đa khoa Đức Giang từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi ≥ 16

- Được chẩn đoán viêm phổi sau chỉ định thở máy trên 48 giờ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả hồi cứu cắt ngang

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu

Phương pháp lấy mẫu: lấy toàn bộ bệnh án của khoa Hồi sức cấp cứu – bệnh viện đa khoa Đức Giang trong thời gian từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2012 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Tổng số bệnh án được lựa chọn là 46 bệnh án

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

Thông tin thu thập từ bệnh án được ghi lại trong phiếu thu thập thông tin bệnh

án (phụ lục 4)

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm của bệnh nhân

- Thời gian thở máy

- Thời gian dùng kháng sinh

- Kết quả điều trị

* Các yếu tố nguy cơ liên quan đến VPTM:

- Tuổi ≥ 60

- COPD

- Đặt lại ống nội khí quản

- Đang đặt ống thông dạ dày

- Dự phòng loét dạ dày do stress

2.2.4.2 Các tác nhân gây bệnh và tính đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh

- Thống kê các tác nhân gây VPTM

- Thống kê tình trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây VPTM dựa trên kết quả kháng sinh đồ

2.2.4.3 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPTM

- Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân VPTM

- Số lượng các phác đồ 1 kháng sinh, phác đồ phối hợp 2 hoặc 3 kháng sinh được chỉ định trên bệnh nhân VPTM

- Các lựa chọn kháng sinh theo thời điểm chẩn đoán VPTM

- Các lựa chọn kháng sinh trong phác đồ ban đầu điều trị VPTM

2.2.5 Một số khái niệm trong nghiên cứu

- VPTM sớm: khi thời gian nằm viện đến khi bệnh nhân được chẩn đoán VPTM trong vòng 4 ngày

- VPTM muộn: khi thời gian nằm viện đến khi bệnh nhân được chẩn đoán VPTM ≥ 5 ngày

- Phác đồ trước khi có chẩn đoán VPTM: phác đồ kháng sinh được sử dụng từ khi bệnh nhân nhập khoa đến ngay trước khi chẩn đoán VPTM

- Phác đồ ban đầu: phác đồ kháng sinh được sử dụng đầu tiên khi có chẩn đoán VPTM

- Phác đồ thay thế: phác đồ kháng sinh được sử dụng sau phác đồ ban đầu đến khi bệnh nhân rời khoa Hồi sức cấp cứu

- Phác đồ ban đầu khi có chẩn đoán VPTM được coi là phù hợp với kết quả kháng sinh đồ khi các vi khuẩn phân lập được nhạy cảm với ít nhất một thuốc trong phác đồ

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 19

* Kết quả được mô tả theo:

- Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn: với các biến định lượng phân phối chuẩn

- Giá trị trung vị - các giá trị giới hạn (cao nhất – thấp nhất): với các biến định lượng phân phối không chuẩn

- Tỷ lệ: với các biến phân loại

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

Chúng tôi lựa chọn được 46 bệnh án của bệnh nhân VPTM điều trị tại khoa

Hồi sức cấp cứu bệnh viện đa khoa Đức Giang từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2012

đưa vào nghiên cứu Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu được trình

Thời gian nằm tại khoa Hồi sức cấp cứu (n= 46) 15,4 ± 8,3 (ngày)

Thời gian thở máy (n= 46) 13,8 ± 7,3 (ngày)

Thời gian dùng kháng sinh (n= 46) 13,3 ± 7,2 (ngày)

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân nam là 63,0% cao hơn tỷ lệ bệnh nhân nữ (37,0%)

Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 76 ± 11 Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất

là 60-79 (50,0%), sau đó đến nhóm tuổi ≥ 80 (39,1%) và nhóm tuổi 40-59 (10,9%)

VPTM thường gặp nhất ở những bệnh nhân có bệnh lý TKTW (50,0%), tiếp theo là bệnh lý hệ hô hấp (34,8%), còn lại là bệnh nhân có bệnh lý hệ tuần hoàn (6,5%), hệ tiết niệu (2,2%), hệ tiêu hóa (2,2%) và các bệnh lý khác (4,3%)

Thời gian điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu của bệnh nhân VPTM trung bình là 15,4 ± 8,3 ngày Trong khi đó, thời gian thở máy trung bình là 13,8 ± 7,3 và thời gian dùng kháng sinh trung bình là 13,3 ± 7,2

3.1.2 Kết quả điều trị

Kết quả điều trị của bệnh nhân được xác định dựa trên kết luận của bác sĩ tổng kết bệnh án: khỏi, đỡ/giảm, không thay đổi, nặng hơn, tử vong trình bày như hình 3.1 bên dưới

Hình 3.1 Kết quả điều trị của bệnh nhân VPTM

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả điều trị đỡ/giảm và nặng hơn bằng nhau

(41,3%) Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận được BN nào tử vong hay khỏi bệnh

17.4

41.3

41.3

Đỡ, giảm Không thay đổi Nặng hơn

3.1.3 Các yếu tố nguy cơ của VPTM

Các yếu tố nguy cơ mắc VPTM của bệnh nhân được trình bày như bảng 3.2

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ mắc VPTM

Nhận xét: Trong số 46 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, 41 bệnh nhân ≥

60 tuổi (89,1%), 46 bệnh nhân đặt ống thông dạ dày (100,0%), tỷ lệ bệnh nhân mắc

COPD là 30,4%, tỷ lệ đặt lại nội khí quản là 23,9% và đang sử dụng thuốc dự

phòng loét dạ dày do stress được ghi nhận ở 28 bệnh nhân (60,9%)

3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo VPTM sớm và VPTM muộn

Tỷ lệ VPTM sớm và VPTM muộn được trình bày trong bảng 3.3

3.2.1 Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và vi sinh vật gây bệnh

• Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và các tác nhân gây bệnh phân lập được trên

bệnh nhân VPTM điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu - bệnh viện đa khoa Đức Giang

được trình bày trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và vi sinh vật gây bệnh

Nhận xét: 100% bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh Tổng số xét nghiệm

vi sinh là 52 Các bệnh phẩm được làm xét nghiệm đều là đờm nội khí quản

(100,0%) Hầu hết xét nghiệm có kết quả dương tính (94,2%), chỉ có 3 trường hợp

âm tính (5,8%)

Từ 49 bệnh phẩm xét nghiệm dương tính phân lập được 55 chủng, trong đó có

51 chủng vi khuẩn Gram âm (92,7%), 2 chủng vi khuẩn Gram dương (3,6%) và 2 chủng nấm (3,6%) Các chủng vi khuẩn thường gặp đều là vi khuẩn Gram âm, gồm

có A baumannii (36,4%), K pneumoniae (16,4%), E coli (14,5%) và P aeruginosa (9,1%) Các chủng Gram dương phân lập được đều là S aureus (3,6%)

Trong 46 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, 37 bệnh nhân (80,4%) phân lập được 1 tác nhân gây bệnh, còn lại 9 bệnh nhân (19,6%) phân lập được 2 tác nhân gây bệnh

3.2.2 Phân loại vi khuẩn theo VPTM sớm và VPTM muộn

• Tỷ lệ các tác nhân gây bệnh theo VPTM sớm và muộn được trình bày trong hình 3.2

A baumannii K

pneumoniae E coli P aeruginosa S aureus

Pseudomonas

sp. Candida sp.

Hình 3.2 Tỷ lệ các tác nhân gây bệnh theo VPTM sớm và muộn

Nhận xét: Vi khuẩn gây VPTM muộn phổ biến nhất là A baumannii (30,4%),

đứng thứ hai là E coli (15,2%), tiếp đó là K pneumoniae (13,0%) và P aeruginosa (10,9%) Trong khi đó, VPTM sớm chủ yếu do A baumannii (13,0%), tiếp đó là K

pneumoniae (6,5%), E coli và Pseudomonas sp.(mỗi loại 2,2%) Hai chủng

Tỷ

lệ

(%)

S.aureus phân lập được, 1 chủng (2,2%) gây VPTM sớm, 1 chủng (2,2%) gây

VPTM muộn Các vi khuẩn khác phân lập được đều gây VPTM muộn

3.2.3 Tính kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp

Các vi khuẩn thường gặp phân lập được trên bệnh nhân VPTM bao gồm: A

baumannii, K pneumoniae, E coli, P aeruginosa Tính kháng kháng sinh của các

vi khuẩn này dựa theo kết quả kháng sinh đồ được trình bày trong hình 3.3 và hình 3.4

sulbactam CIP LEV Gentamicin Tobramycin

Chú thích: *: không được làm kháng sinh đồ, CIP: levofloxacin, LEV: levofloxacin

Hình 3.3 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của A baumannii và P aeruginosa

Nhận xét: A baumannii và P aeruginosa có tỷ lệ đề kháng cao với nhiều loại

kháng sinh Tỷ lệ đề kháng của A baumannii với ceftazidim là 90,0%, imipenem

Tỷ

lệ

(%)

(80,0%), meropenem (100,0%), piperacilin/tazobactam (80,0%), ciprofloxacin

(88,9%) cao hơn so với tỷ lệ kháng của P aeruginosa với các kháng sinh này

((ceftazidim (60,0%), imipenem (60,0%), meropenem (66,7%), ciprofloxacin (80,0%), piperacilin/tazobactam (25,0%) Với các aminoglycosid, tỷ lệ đề kháng

của A baumannii ((gentamicin (88,9%), tobramycin (88,2%)) thấp hơn so với P

aeruginosa ((gentamicin (100,0%), tobramycin (100,0%))

GEN TOB Amikacin

Chú thích: GEN: gentamicin, TOB: tobramycin, AMC: amoxicillin/acid clavulanic

Hình 3.4 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của K pneumoniae và E coli

Nhận xét: Tỷ lệ đề kháng của K pneumoniae và E coli với ampicilin,

cefoxitin đều là 100,0% Cả hai vi khuẩn này đề kháng thấp với

piperacilin/tazobactam: K pneumoniae (28,6%), E coli (0%) 100% các chủng E

coli đề kháng với cefuroxim, cefepim Trong khi đó, tỷ lệ đề kháng của K pneumoniae với cefuroxim là 71,4%, cefepim (50,0%) Tỷ lệ đề kháng của K peumoniae với gentamicin (42,9%), tobramycin (62,5%), amikacin (44,4%) thấp

hơn so với E coli (gentamicin (85,7%), tobramycin (83,3%), amikacin (50,0%)

Tỷ

lệ

(%)

3.3 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ

Nhận xét: Nhóm β- lactam được sử dụng nhiều nhất, sau đó là fluoroquinolon

và aminogycosid Cephalosporin thế hệ 3 và penicilin chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm β- lactam Ceftriaxon là cephalosporin thế hệ 3 được dùng nhiều nhất (22,0%), thứ hai là cefoperazon/sulbactam (5,7%) và thứ ba là ceftazidim (4,3%) Trong các penicilin, piperacilin/tazobactam được chỉ định nhiều nhất (9,9%) Trong khi đó, levofloxacin là fluoroquinolon phổ biến nhất (21,3%) Các aminogycosid được dùng đều là amikacin (4,3%)

3.3.2 Các liệu pháp kháng sinh được sử dụng

3.3.2.1 Các phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân VPTM

Các phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân VPTM được trình bày trong hình 3.5

Phác đồ phối hợp 3 kháng sinh

Hình 3.5 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân VPTM

Nhận xét: Nhìn chung, phác đồ phối hợp 2 kháng sinh và phác đồ đơn độc

được chỉ định nhiều nhất và khá tương đồng chiếm tỷ lệ tương ứng là 47,8% và 46,3% Trong khi đó, phác đồ phối hợp 3 kháng sinh được dùng ít nhất (6,0%)

3.3.2.2 Phác đồ 1 kháng sinh

Các phác đồ 1 kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân VPTM được trình bày trong bảng 3.6

Nhận xét: Các phác đồ 1 kháng sinh được dùng đều là thuộc nhóm β- lactam

và quinolon Trong đó, cephalosporin thế hệ 3 là phổ biến nhất (61,3%), sau đó là

penicillin và fluoroquinolon (mỗi loại 14,5%)

3.3.2.3 Các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 64 phác đồ phối hợp 2 kháng sinh được thể

hiện như bảng 3.7

Bảng 3.7 Các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh được sử dụng

Nhận xét: Phác đồ 2 kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là cephalosporin thế

hệ 3 + fluoroquinolon (57,8%), tiếp đến sau là phối hợp giữa penicilin +

fluoroquinolon (14,1%) và phối hợp giữa fluoroquinolon + carbapenem,

cephalosporin thế hệ 3 + aminoglycosid (mỗi loại chiếm 4,7%) Có 1 trường hợp

phối hợp 2 kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và 1 trường hợp phối hợp

cephalosporin thế hệ 4 với penicilin

3.3.2.4 Phác đồ phối hợp 3 kháng sinh

Phác đồ phối hợp 3 kháng sinh trên bệnh nhân VPTM được trình bày trong

bảng 3.8

Bảng 3.8 Các phác đồ phối hợp 3 kháng sinh được sử dụng

sử dụng

Tỷ lệ (%)

Ceftriaxon + piperacilin/tazobactam + ciprofloxacin 1 12,5

Ceftriaxon + levofloxacin + amikacin 1 12,5

Ceftriaxon + pefloxacin + metronidazol 1 12,5

Cefoperazon + ciprofloxacin + metronidazol 1 12,5

Cefpirom + imipenem/ cilastatin + levofloxacin 1 12,5

Piperacilin/tazobactam + imipenem/ cilastatin + levofloxacin 1 12,5

Piperacilin/tazobactam + levofloxacin + azithromycin 1 12,5

Piperacilin/tazobactam + levofloxacin + metronidazol 1 12,5

Nhận xét: Nhìn chung có 8 phối hợp 3 kháng sinh được chỉ định và mỗi phối

hợp được sử dụng 1 lần chiếm 12,5% Cả 8 phác đồ đều có sử dụng fluoroquinolon,

theo sau là các cephalosporin thế hệ 3, cephalosporin thế hệ 4 (4 phác đồ) và

piperacilin/tazobactam trong 3 phác đồ

3.3.3 Lựa chọn kháng sinh theo thời điểm chẩn đoán VPTM

3.3.3.1 Các loại phác đồ kháng sinh theo thời điểm chẩn đoán VPTM

Phân loại các phác đồ kháng sinh theo thời điểm chẩn đoán VPTM được trình

bày trong bảng 3.9

Bảng 3.9 Tỷ lệ (%)các phác đồ kháng sinh theo thời điểm chẩn đoán VPTM

chẩn đoán VPTM (n = 46)

PĐ ban đầu khi có chẩn đoán VPTM (n = 46)

PĐ thay thế sau khi