Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực chống độc Bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh

Năm 2015, Bộ Y Tế đã ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đó có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPBV, tuy nhiên tại đơn vị hiện tại chưa xây dựng được phác đồ điều trị cụ thể trên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ VÂN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ VÂN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

LỜI CẢM ƠN

Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Giáo sƣ – Tiến

sĩ Hoàng Thị Kim Huyền, người thầy đã tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận

lợi, giúp đỡ và động viên tôi từ những bước đầu tiên cho đến khi tôi hoàn thiện luận văn này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo và tập thể khoa Dược, toàn thể nhân viên phòng kế hoạch tổng hợp và khoa xét nghiệm – Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập

số liệu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu cùng toàn thể các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian tôi học tập tại trường

Và cuối cùng là lời cảm ơn tôi gửi tới gia đình và bạn bè đã luôn bên tôi, động viên, gúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập

Do thời gian làm thực hiện cũng như kiến thức của bản thân có hạn, luận văn này còn có nhiều thiếu sót Tôi rất mong nhận được sự góp ý của các thầy cô, bạn bè để luận văn được hoàn thiện hơn

Tôi xin chân thành cảm ơn

Hà Nội, ngày 27 tháng 3 năm 2019

Học viên

Hoàng Thị Vân

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ - BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 3

1.1.1.Định nghĩa 3

1.1.2 Tình hình dịch tễ 4

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 5

1.1.4 Căn nguyên gây bệnh 6

1.1.5 Chẩn đoán 8

1.1.6 Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi sinh vật đa kháng thuốc 9

1.1.7 Điều trị viêm phổi bệnh viện 9

1.2 THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ 12

1.2.1 Cơ chế đề kháng kháng sinh 13

1.2.2 Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 14

1.3 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CỦA IDSA/ATS 2016 19

1.3.1 Phác đồ điều trị ban đầu 19

1.3.2 Điều trị theo căn nguyên cụ thể 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1 26

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 1 26

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2 27

2.2.3 Một số quy ước trong nghiên cứu 29

2.2.4 Một số tiêu chí đánh giá 29

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN TẠI KHOA HSTC - CĐ 31

3.1.1 Số lượng và tỷ lệ vi khuẩn phân lập 31

3.1.2 Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh 32

3.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC 33

3.2.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.2.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 35

3.2.3 Phân tích tính phù hợp trong sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPBV 43 3.2.4 Kết quả điều trị 46

Chương 4: BÀN LUẬN 47

4.1 BÀN LUẬN VỀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN TẠI KHOA HSTC - CĐ 47

4.2 BÀN LUẬN VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VPBV TẠI KHOA HSTC - CĐ 50

4.2.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 50

4.2.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 51

4.2.3 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPBV 57

4.2.4 Kết quả điều trị 58

4.3 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 59

KẾT LUẬN 60

KIẾN NGHỊ 61

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

A.baumannii Acinetobacter baumannii

ATS Hội lồng ngực Hoa Kì

AUC Diện tích dưới đường cong nồng độ thời gian

từ thời điểm 0 đến 24h C3G Cephalosporin thế hệ 3

C4G Cephalosporin thế hệ 4

CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kì CLSI Viện chuẩn thức lâm sàng và x t nghiệm

COPD Bệnh phổi tắc ngh n mạn tính

ESBL Enzym lactamase phổ mở rộng

GERD Trào ngược dạ dày thực quản

HSBA Hồ sơ bệnh án

ICU – HSTC Đơn vị hồi sức tích cực

IDSA Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kì

MIC Nồng độ ức chế tối thiểu

MRSA Tụ cầu vàng kháng methicllin

MSSA Tụ cầu vàng nhạy methicillin

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

S.aureus Staphylococcus aureus

VPBV Viêm phổi bệnh viện

VPTM Viêm phổi thở máy

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của A.baumannii 16

Bảng 1.2 Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng P.aeruginosa 17

Bảng 1.3 Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng K.pneumoniae 18

Bảng 1.4 Phác đồ điều trị ban đầu VPBV theo IDSA/ATS (2016) 20

Bảng 1.5 Phác đồ ban đầu điều trị VPTM theo IDSA/ATS (2016) 22

Bảng 3.1 Căn nguyên gây bệnh phân lập được từ bệnh phẩm hô hấp 31

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 34

Bảng 3.3 Danh mục kháng sinh được kê đơn 35

Bảng 3.4 Số lượng kháng sinh trong PĐBĐ 37

Bảng 3.5 Thời gian sử dụng PĐBĐ 38

Bảng 3.6 Đặc điểm thay đổi PĐ KSBĐ 39

Bảng 3.7 Số lượng kháng sinh trong PĐTT 39

Bảng 3.8 Chế độ liều của các kháng sinh 41

Bảng 3.9 Sự phù hợp của phác đồ KSBĐ với kết quả KSĐ 43

Bảng 3.10 Đánh giá sự phù hợp của phác đồ KSBĐ với kết quả KSĐ 44

Bảng 3.11 Sự phù hợp của phác đồ ngay trước khi có kết quả KSĐ 44

Bảng 3.12 Sự phù hợp của phác đồ ngay sau khi có kết quả KSĐ 44

Bảng 3.13 Đánh giá sự phù hợp của phác đồ ngay sau khi có kết quả KSĐ 45

Bảng 3.14 Sự phù hợp của PĐ KSBĐ với khuyến cáo IDSA/ATS 2016 45

Bảng 3.15 Đánh giá sự phù hợp của KSBĐ theo khuyến cáo 45

Bảng 3.16 Kết quả điều trị 46

DANH MỤC HÌNH VẼ - BIỂU ĐỒ

Hình 3.1 Mức độ nhạy cảm của A.baumannii với kháng sinh 32

Hình 3.2 Mức độ nhạy cảm của P.aeruginosa với kháng sinh 32

Hình 3.3 Mức độ nhạy cảm của K.pneumoniae với kháng sinh 33

Hình 3.4 Tỷ lệ chỉ định các nhóm kháng sinh 36

Hình 3.5 Các đường dùng thuốc theo hoạt chất 37

Hình 3.6 Tỷ lệ các phối hợp kháng sinh trong PĐBĐ 38

Hình 3.7 Tỷ lệ các phối hợp kháng sinh trong PĐTT 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi bệnh viện VPBV vẫn còn là gánh nặng cho ngành y tế các nước trên

thế giới, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong phòng ngừa và điều trị nhưng tỉ lệ tử vong

do VPBV còn cao Ở bệnh nhân VPBV điều trị tại khoa HSTC, khoảng 50% bệnh nhân xảy ra các biến chứng nghiêm trọng như suy hô hấp, tràn dịch màng phổi, sốc nhiễm trùng, suy thận và viêm màng phổi Khoảng 10% bệnh nhân thở máy được chẩn đoán mắc VPTM và tỷ lệ này không giảm trong 10 năm qua, tỷ lệ tử vong khoảng 20 –

50 , tăng số ngày thở máy từ 7,6 lên 11,5 ngày, tăng thời gian nằm viện từ 11,5 lên 13,1 ngày, chi phí điều trị tăng thêm 40.000 USD trên mỗi bệnh nhân [45] Chẩn đoán VPBV không kịp thời và lựa chọn liệu pháp kháng sinh ban đầu không phù hợp cũng góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong 18]

Các căn nguyên vi khuẩn gây VPBV rất đa dạng ở các quốc gia, các bệnh viện Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ, đã xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn đa kháng thuốc gây

VPBV như Staphylococcus aureus kháng methicilin, Pseudomonas aeruginosa,

Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii,…Điều này gây nhiều khó khăn

trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị Nhiều nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh quá mức cũng là yếu tố quan trọng làm gia tăng tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn [45] Chính vì vậy, việc theo dõi đặc điểm vi khuẩn và đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh hợp lý tại các khoa Hồi sức tích cực là vấn đề cấp thiết

Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh là nơi tiếp nhận và điều trị cho bệnh nhân trong cũng như ngoài tỉnh, trong đó nhiều bệnh nhân cần điều trị tại khoa HSTC Như hầu hết các cơ sở khám, chữa bệnh khác bệnh viện đa khoa thành phố Vinh cũng đang phải đối mặt với tốc độ lan rộng các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh Năm

2015, Bộ Y Tế đã ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đó có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPBV, tuy nhiên tại đơn vị hiện tại chưa xây dựng được phác đồ điều trị cụ thể trên nhóm đối tượng bệnh nhân này Đề góp phần nâng cao hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn nói chung và điều trị VPBV bằng kháng sinh nói riêng tại khoa cũng như có một cái nhìn mới nhất về căn nguyên của vi khuẩn gây bệnh, tình trạng

kháng kháng sinh, sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPBV tại khoa HSTC bệnh viện

đa khoa thành phố Vinh, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:

―Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh‖, với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát t nh tr ng háng háng sinh c vi hu n phân p t nh nhân

an toàn và hợp lý trên bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC nói riêng và tại bệnh viện đa

khoa thành phố Vinh nói chung

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong nhiễm khuẩn bệnh viện Bệnh lý này đã và đang làm tăng chi phí điều trị và tăng gánh nặng cho hệ thống y tế và cho người bệnh [8] Tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao, trong khi đó với các kháng sinh được cho là có tác dụng cho VPBV, nồng độ ức chế tối thiểu MIC đối với

vi khuẩn cũng có xu hướng tăng Chẩn đoán VPBV không kịp thời và lựa chọn liệu pháp kháng sinh ban đầu không phù hợp cũng góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong Khuyến cáo của Hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (IDSA) và Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) được công bố năm 2016 về chẩn đoán và điều trị VPBV đã nhấn mạnh vai trò của chẩn đoán sớm, điều trị sớm dựa theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu phù hợp đồng thời có các hướng dẫn về điều trị các tác nhân gây bệnh cụ thể nhằm giảm tỉ lệ tử vong [45]

Theo các hướng dẫn điều trị trước đây, VPBV bao gồm các khái niệm viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế và viêm phổi liên quan thở máy Gần đây, theo nhận định của IDSA/ATS 2016, VPBV và VPTM được xem là hai nhóm bệnh khác nhau và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế không được xem là VPBV [45 Tuy nhiên, nhận định trên của IDS TS vẫn còn rất mới m nên trong phạm vi đề tài này, VPTM vẫn được coi là dạng phổ biến của VPBV

VPBV được định nghĩa là tổn thương do nhiễm khuẩn phổi xuất hiện sau khi người bệnh nhập viện ít nhất 48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc

ủ bệnh tại thời điểm nhập viện VPTM là tình trạng viêm phổi như đã trình bày bên trên nhưng xảy ra trên những bệnh nhân sau 48 giờ thở máy qua ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí khí quản , không trong thời kì ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu thở máy 8], [45]

1.1.2 Tình hình dịch tễ

VPBV là một trong nhiễm trùng bệnh viện phổ biến nhất, chiếm 22% trong các nhiễm trùng bệnh viện và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do nhiễm trùng bệnh viện ở bệnh nhân nặng Tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 5 đến hơn 20 trường hợp trên

1000 ngày nằm viện, với tỷ lệ cao nhất ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, phẫu thuật và người cao tuổi [42] Khoảng một phần ba các trường hợp VPBV, với phần lớn là VPTM, được ghi nhận trong khoa HSTC Các nghiên cứu dịch tễ học tại Hoa Kỳ báo cáo tỷ lệ mắc VPTM là 2 – 16 trường hợp trên 1000 ngày thở máy [80], [81]

Ở Mỹ và các nước phát triển, giai đoạn từ 1998 – 2003 có tỷ lệ mắc VPTM từ 9 – 27%, các dữ liệu gần đây cho thấy tỷ lệ mắc VPTM khoảng 10% và không giảm hơn

so với các thập kỷ trước , tần suất mắc là 4,4 – 8,3 trường hợp trên 1000 ngày thở máy

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VPTM khoảng 20 – 50 , tăng số ngày thở máy từ 7,6 lên 11,5 ngày, tăng thời gian nằm viện từ 11,5 lên 13,1 ngày và chi phí điều trị tăng thêm hơn 40.000 USD bệnh nhân [45]

Tại các nước Châu , VPBV tại các quốc gia trung bình từ 5 - 10 trường hợp trên 1000 ngày nằm viện, tương tự như các quốc gia phát triển Nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm tỷ lệ từ 4 - 43 , trong đó 45 - 65% là nhiễm khuẩn hô hấp dưới, và cao hơn tại khoa Hồi sức tích cực Tần suất tử vong do VPBV bao gồm VPTM chiếm tỷ lệ

từ 25 - 54% [42]

Tại khu vực Đông Nam Á như tại Thái Lan, theo nghiên cứu của Unahalekhaka

2007 tần suất viêm phổi thở máy là 8,3 trường hợp trên 1000 ngày thở máy [83] Tại Malaysia, một nghiên cứu tổng hợp tại 37 khoa hồi sức tích cực năm 2010, thấy tần suất viêm phổi thở máy trung bình là 10,1 trường hợp trên 1000 ngày thở máy [70] Tại Việt Nam tình hình mắc VPBV thay đổi tuỳ vào các bệnh viện và từng giai đoạn như giai đoạn từ năm 2004 – 2010, tỷ lệ VPTM tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Chợ Rẫy và một số bệnh viện khác là 21,3% - 64,8 Giai đoạn từ năm 2011 –

2014, tỷ lệ VPTM tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân dân Gia Định là 30,0% - 55,3 Năm 2015, tỷ lệ VPTM ở khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai là 24,4% [5], [18 Năm 2016, trong một nghiên cứu cắt ngang trên 3287 bệnh nhân điều trị ở 15 khoa HSTC, có 57,5 các trường hợp nhiễm khuẩn xuất hiện trong

thời gian điều trị tại khoa HSTC, 63,5 số đó liên quan đến các thủ thuật xâm lấn [76] Tỷ lệ VPTM trên 1000 ngày thở máy tại khoa HSTC, Bệnh viện Bạch Mai được ghi nhận qua hai nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang và Hà Sơn Bình lần lượt là

46 1000 và 24,8 1000 ngày thở máy 5], [32]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Viêm phổi xảy ra nếu có sự mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ của cơ thể với

sự tấn công của vi khuẩn gây bệnh khi chúng xâm nhập được vào đường hô hấp dưới

và nhu mô phổi bình thường vốn vô khuẩn) [52]

Bình thường, cơ thể người có nhiều cơ chế để bảo vệ đường hô hấp dưới không

bị nhiễm khuẩn, bao gồm cơ chế bảo vệ cơ học như: hệ thống nhung mao, dịch nhầy ở đường hô hấp trên [23], [34] và cơ chế bảo vệ miễn dịch thể dịch và tế bào được đảm trách bởi các đại thực bào phế nang, bạch cầu, các globulin miễn dịch và bổ thể) [73] Các vi sinh vật xâm nhập vào đường hô hấp dưới theo một trong bốn con đường: 1 hít phải từ dịch tiết chứa vi khuẩn từ hầu họng hoặc trào ngược từ dạ dày lên họng; (2) bắt nguồn từ nhiễm khuẩn bên cạnh, như nhiễm trùng khoang màng phổi; (3) xông hít phải không khí hoặc các hạt khí dung nhiễm khuẩn; và (4) theo dòng máu từ các nhiễm trùng ngoài phổi Con đường thứ nhất chính là cơ chế chủ yếu mà theo đó các tác nhân gây bệnh vào đến khí quản của bệnh nhân Những bệnh nhân nằm viện thường bị nhiễm vi khuẩn cư trú từ môi trường bệnh viện, và có đến 75% bệnh nhân nặng s bị vi khuẩn bệnh viện cư trú trong vòng 48h [59], [64] Nguồn vi khuẩn gây VPBV có thể từ các thiết bị y tế, từ môi trường (không khí, nguồn nước, các trang thiết

bị, đồ dùng), hoặc lây truyền giữa nhân viên y tế và bệnh nhân Phần lớn các trường hợp VPTM là do bệnh nhân hít phải các giọt nh chứa vi khuẩn cư ngụ ở đường hô hấp trên hoặc từ đường tiêu hóa do sự trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn thâm nhập vào đường dẫn khí và phế nang Ở các bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác, rối loạn nhịp thở, tình trạng này càng dễ dàng xảy ra hơn Bệnh nhân thường hít các chất tiết vào đường hô hấp dưới khi thay đổi tư thế hoặc trong quá trình tháo bóng chèn hoặc đặt lại nội khí quản, khiến vi khuẩn thâm nhập sâu hơn vào phía dưới đường dẫn khí Bên cạnh đó, thuốc dùng đồng thời trong quá trình hồi sức cũng góp phần thúc đẩy sự phát triển của vi khuẩn [42] Dạ dày xem như là một chỗ chứa trực khuẩn gram âm gây

bệnh quan trọng, các vi khuẩn ở đây có thể di chuyển và xâm nhập vào đường hô hấp Một nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế acid dạ dày có nhiều khả năng bị viêm phổi bệnh viện hơn so với những bệnh nhân không sử dụng (5% so với 2 Nguy cơ viêm phổi tăng đáng kể khi dùng thuốc ức chế bơm proton, nhưng không phải với thuốc ức chế histamin H2 [61]

1.1.4 Căn nguyên gây bệnh

VPBV và VPTM có thể bị gây ra bởi nhiều vi khuẩn Những vi khuẩn gây VPBV

thường gặp là những trực khuẩn Gram âm hiếu khí như: Escherichia coli, Klebsiella

pneumonia, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp và những

cầu khuẩn gram dương như: Staphylococcus aureus, bao gồm cả MRSA, Streptococcus

spp [75], [82] Có nhiều công nhận rằng có một phần không nh VPBV có thể do virus

trên những bệnh nhân điều trị nội khoa thông thường và những bệnh nhân ngoại khoa và

cả virus và nấm trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch [14], [85]

Trong 8474 ca VPBV được báo cáo bởi Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ từ năm 2009 đến năm 2010, tỷ lệ của các bệnh nguyên có liên quan là

S.aureus (24.1%), P.aeruginosa (16.6%), Klebsiella species (10.1%), Enterobacter

species (8.6%), Acinetobacter baumanii (6.6%), và E.coli (5.9%) [82] Nghiên cứu

phân tích gộp của Jones, tổng hợp các nghiên cứu ở châu Âu, Bắc Mỹ và Mỹ La tinh trong giai đoạn từ 1997 đến 2008 thấy rằng các vi khuẩn hay gặp nhất gây VPBV và

VPTM là S.aureus (28,0%), tiếp theo là P.aeruginosa (21,8%), Klebsiella species (9,8%), Escherichia coli (6,9%) và Acinetobacter species (6,8%) [65] Có rất ít dữ liệu

về những bệnh nguyên gây VPBV trên những bệnh nhân không thở máy khác với những bệnh nhân có thở máy như thế nào Một nghiên cứu quan sát tiến cứu đã đánh giá 158,519 bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện trường đại học Bắc Carolina trong vòng bốn năm [85] Tổng cộng có 327 bệnh nhân VPTM và 261 bệnh nhân viêm phổi bệnh viện không thở máy đã được xác định:

- Các vi khuẩn trên những bệnh nhân VPTM bao gồm: tụ cầu vàng nhạy cảm với

Methicillin (MSSA, 9%), tụ cầu vàng kháng Methicillin (MRSA, 18%), P.aeruginosa (18%), Stenotrophomonas maltophilia (7%), Acinetobacter spp (8%), và những loài

khác (9%)

- Các vi khuẩn trên những bệnh nhân viêm phổi không do thở máy có kết quả

tương tự, ngoại trừ những trực khuẩn Gram âm như P.aeruginosa, Acinetobacter spp

và S.maltophilia ít gặp hơn Cụ thể, bao gồm MSSA (13%), MRSA (20%),

P.aeruginosa (9%), S maltophilia (1%), Acinetobacter spp (3%), và những loài khác

(18%)

Theo nghiên cứu của Djordjevic tại Serbia 2017 , căn nguyên gây VPBV và

VPTM thường gặp nhất ở các khoa Hồi sức là Acinetobacter spp và Pseudomonas

aeruginosa, chiếm trên 60 [54]

Những kết quả này phần lớn tương tự với những gì quan sát được trong phân tích tổng hợp 24 nghiên cứu được tiến hành trong quá trình phát triển Guideline IDSA/ATS 2016 để xác định tỷ lệ vi khuẩn gây VPBV Trong phân tích này, tỷ lệ

nhiễm S.aureus thấp hơn, với MRSA chiếm 10% trong số các chủng phân lập và MSSA chiếm 6%; Pseudomonas spp chiếm 13%, những trực khuẩn đường ruột chiếm 16%, và Acinetobacter spp chiếm 4% [45]

Tại Việt Nam, các nghiên cứu tại khoa HSTC của bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Chợ Rẫy nhận thấy tác nhân gây VPBV và VPTM thường gặp là các vi khuẩn

Gram âm Acinetobacter baumannii là căn nguyên gây bệnh chính tại bệnh viện Bạch

Mai và bệnh viện Chợ Rẫy qua các năm 2011, 2013, 2015 với tỷ lệ lần lượt là 59%, 56,7%, 66,2% [5], [29], [32] Nghiên cứu đa trung tâm của Lý Ngọc Kính tại 19 bệnh viện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2009 - 2010 cho thấy hai chủng

A.baumannii và P.aeruginosa chiếm 56% trong tổng số các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn

bệnh viện, trong đó có VPBV 20] Tại khoa HSTC, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh, Nguyễn Đức Chung ghi nhận vi khuẩn Gram âm chiếm 93,3% trong tổng số vi khuẩn

phân lập được từ bệnh phẩm, trong đó A.baumannii chiếm 40%, K.pneumoniae chiếm 24,4% và P.aeruginosa chiếm 24,4% [10] Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Bửu

Huy tại khoa HSTC, bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2017 cũng ghi nhận

căn nguyên gây bệnh lần lượt là A.baumannii ( 48,9%), K.pneumoniae (19,8%), E.coli (11,1%), P.aeruginosa (6,5%) [15]

1.1.5 Chẩn đoán

- Viêm phổi bệnh viện: chẩn đoán viêm phổi bệnh viện khi sau 48h kể từ khi

nhập viện, xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm và tổn thương trên phim phổi, theo các tiêu chuẩn sau:[18]

Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm, ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Sốt (>38oC), hoặc < 36 oC đã loại trừ các nguyên nhân khác

+ Tăng bạch cầu ≥ 12x109

/L) hoặc giảm bạch cầu ≤ 4x109/L) + Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (>70 tuổi , đã loại trừ các nguyên nhân khác

Và có ít nhất hai trong các triệu chứng sau:

+ Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm: Tăng tiết đờm hoặc tăng nhu cầu hút đờm

+ Ho mới xuất hiện hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

- Viêm phổi thở máy: thời điểm xuất hiện viêm phổi sau khi đặt nội khí quản hoặc mở khí quản và/hoặc thở máy sau 48h, có 1 trong các dấu hiệu sau:[18]

+ Sốt (>38C) hoặc < 36 oC đã loại trừ các nguyên nhân khác

+ Tăng bạch cầu ( 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu ≤ 4 x 109/L)

+ Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi >70 tuổi loại trừ các nguyên nhân khác

Và có ít nhất hai trong các triệu chứng sau:

+ Đờm mủ hay thay đổi tính chất của đờm hay tăng tiết đờm hay tăng nhu cầu hút đờm

+ Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

+ Khám phổi có rale

+ X t nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy

+ Tổn thương trên phim phổi: tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển trên phim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi Các dạng tổn thương có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang

1.1.6 Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi sinh vật đa kháng thuốc [45]

- Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong VPTM:

+ Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó

+ Sốc nhiễm trùng tại thời điểm chẩn đoán VPTM

+ VPTM xuất hiện sau ARDS

+ Nằm viện quá 5 ngày trước khi khởi phát VPTM

+ Lọc máu thay thế thận cấp trước khi khởi phát VPTM

- Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng trong VPBV:

Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó

- Nguy cơ nhiễm MRS trong VPBV và VPTM:

Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó

- Nguy cơ nhiễm P.aeruginosa đa kháng thuốc trong VPBV và VPTM:

Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó

1.1.7 Điều trị viêm phổi bệnh viện

Hiện nay, việc điều trị VPBV đang trở nên khó khăn do sự gia tăng vi khuẩn đề kháng kháng sinh, trong khi kháng sinh mới được phát minh rất ít 19 Do đó, tối ưu hóa điều trị kháng sinh trong VPBV là hết sức quan trọng Điều trị kháng sinh ban đầu KSBĐ không thích hợp s làm gia tăng tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân; mặt khác, sử dụng kháng sinh quá mức s dẫn đến những biến chứng không cần thiết liên quan đến điều trị, chi phí gia tăng, đồng thời làm tăng nguy cơ xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc 45]

1.1.7.1 Nguyên tắc i u trị

Trong điều trị VPBV và VPTM, kháng sinh cần được chỉ định sớm nhất có thể (trong vòng 1 giờ đầu nếu có kèm theo sốc nhiễm khuẩn) Việc lựa chọn kháng sinh thích hợp cần xem xét toàn diện các yếu tố sau: cơ địa bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ

và bệnh lý mắc kèm, các kháng sinh đã sử dụng trước đó, mức độ tổn thương phổi và tình hình dịch tễ học, mức độ nhạy cảm đề kháng của các chủng vi khuẩn tại từng

khoa phòng, từng bệnh viện Khi nghĩ đến VPBV hoặc VPTM, để quyết định điều trị kháng sinh ban đầu, khuyến cáo hiện nay chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần, hơn là căn cứ theo thay đổi nồng độ procalcitonin/protein phản ứng C kết hợp với tiêu chuẩn lâm sàng [45]

1.1.7.2 i u trị kháng sinh n ầu theo kinh nghi m

Khuyến cáo hiện hành về quản lý VPBV, VPTM của các hiệp hội trên thế giới đều nhấn mạnh tầm quan trọng của liệu phác kháng sinh ban đầu thích hợp nhằm đạt được kết cục lâm sàng tốt trong điều trị VPBV Rất nhiều dữ liệu nghiên cứu cho thấy trì hoãn điều trị kháng sinh, hoặc điều trị KSBĐ không thích hợp (các kháng sinh sử

dụng không có/có rất ít tác dụng in vitro với vi khuẩn gây bệnh phân lập được) s làm

gia tăng tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện của bệnh nhân [45], [48] Alvarez - Lerma ghi nhận tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân VPBV được điều trị kháng sinh ban đầu thích hợp là 16,2 , trong khi đó ở nhóm bệnh nhân không được điều trị kháng sinh ban đầu thích hợp là 24,7% (p = 0,034) Trong nghiên cứu của Iregui và cộng sự cho thấy nhóm bệnh nhân được điều trị kháng sinh chậm trễ có tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm bệnh nhân không chậm trễ ( 69,7% so với 28,4 , p < 0,001 Thay đổi liệu pháp kháng sinh sau khi có kết quả nuôi cấy vi sinh có thể không làm giảm nguy cơ tử vong của bệnh nhân VPBV và VPTM liên quan đến điều trị bằng kháng sinh ban đầu không phù hợp Do đó, lựa chọn liệu pháp kháng sinh ban đầu thích hợp là một khía cạnh quan trọng trong điều trị cho bệnh nhân nhập viện bị nhiễm trùng nghiêm trọng [42]

Trong khuyến cáo của IDSA/ATS (2016), tất cả các bệnh viện thường xuyên thực hiện và cập nhật tình hình kháng kháng sinh tại đơn vị và phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm cần dựa vào các căn nguyên gây bệnh và tính nhạy cảm của kháng sinh tại đơn vị, mỗi bệnh viện nên có những phác đồ điều trị riêng, phù hợp với tình hình dịch tễ hiện hành [45]

Ngoài việc chú ý đến sự phân bố của bệnh nguyên tại địa phương, lựa chọn kháng sinh cũng nên dựa vào mức độ nặng và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng, các bệnh lý nền, cơ địa bệnh nhân và cả dữ liệu nuôi cấy vi sinh hiện tại và trước đây [45], [69] Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn đa kháng thì khuyến

cáo nên sử dụng liệu pháp kháng sinh phổ rộng Nếu bệnh nhân có sử dụng kháng sinh gần đây, liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm nên sử dụng một thuốc khác với nhóm thuốc đã được sử dụng trước đó vì có thể vi khuẩn đã bị kháng với kháng sinh trước đó [45]

Ngoài việc xem xét những độc tính của thuốc, tương tác thuốc, chi phí điều trị,

sự sẵn có, và kinh nghiệm điều trị của bác sĩ Một khi kết quả vi sinh sẵn có, liệu pháp điều trị nên được thu hẹp dựa vào tính nhạy của những vi sinh đã được xác định và độc tính của những phác đồ Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau mỗi 48-72 giờ sau khi

sử dụng phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu để cân nhắc dừng sử dụng kháng sinh hoặc thu hẹp phác đồ kháng sinh dựa vào kết quả nuôi cấy vi sinh Ngược lại, nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị, kháng sinh ban đầu không phù hợp cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ [45]

Dựa vào các yếu tố trên, các tổ chức đã tổng hợp và đưa ra một số hướng dẫn về lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị VPBV, VPTM, như ―Hướng dẫn sử dụng kháng sinh‖ Bộ Y tế - 2015) [8 , ―Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị VPBV, VPTM‖ (Hội Hồi sức cấp cứu – Chống độc kết hợp với Hội Hô hấp Việt Nam – 2017) [18],

―Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm trong điều trị VPBV, VPTM‖ TS IDS - 2016) [45]

1.1.7.3 i u chỉnh kháng sinh sau khi có kết quả xét nghi m vi sinh và kháng sinh

Bệnh nhân được đánh giá hiệu quả của điều trị ban đầu sau 48-72 giờ, nếu bệnh nhân đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu phù hợp với kháng sinh đồ thì giữ nguyên kháng sinh đang điều trị và xem xét xuống thang kháng sinh Và lưu ý rằng đáp ứng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị và kháng sinh ban đầu không phù hợp thì cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị mặc dù kháng sinh đang dùng phù hợp với kết quả kháng sinh đồ thì cần làm lại xét nghiệm vi sinh, tìm ổ di bệnh hoặc một nguyên nhân khác gây sốt như (nấm, ) [18], [45]

1.1.7.4 Thời gi n i u trị

Thời gian điều trị thông thường là 7 ngày Thời gian điều trị có thể k o dài đến 15-21 ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và đáp ứng của cơ thể bệnh nhân Điều trị trong vòng 7 ngày có hiệu quả bằng với điều trị k o dài hơn trong phần lớn trường hợp

và giảm biểu hiện kháng kháng sinh [45]

Theo dõi mức procalcitonin liên tục có thể giúp gợi ý quyết định khi nào nên dừng kháng sinh Mặc dù chưa có cách tiếp cận tối ưu khi sử dụng procalcitonin trên những bệnh nhân viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi thở máy, nhưng mức procalcitonin thấp hoặc giảm (< 0.25 ng/mL hoặc giảm ≥ 80% so với lúc đạt đỉnh) trên những bệnh nhân đã đáp ứng với điều trị kháng sinh, có thể an toàn dừng sử dụng kháng sinh [53], với nồng độ có thể xem xét ngừng thuốc là 0.25-0.5 ng/L [45]

1.2 THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ

Viêm phổi bao gồm viêm phổi mắc phải tại cộng đồng và viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu và gây ra gánh nặng y tế cao, đặc biệt trước tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay Để giải quyết vấn đề này cần tuân theo 2 nhóm giải pháp chiến lược đó là phát hiện, chẩn đoán, điều trị sớm hợp lý và giải pháp dự phòng bao gồm kiểm soát nhiễm khuẩn và chiến lược sử dụng kháng sinh Vấn đề kháng kháng sinh đe doạ an ninh y tế toàn cầu, vì vậy tháng 9 năm 2016 tại New York, Đại hội đồng Liên hiệp quốc đã tổ chức cuộc họp cấp cao cam kết tập trung giải quyết vấn đề này Đây là sự kiện lần thứ 4 trong lịch sử Liên hiệp quốc sau vấn đề HIV, Ebola và các bệnh không lây nhiễm Một đánh giá gần đây do chính phủ Vương quốc

nh đưa ra ước tính rằng các trường hợp tử vong do kháng kháng sinh có thể tăng từ khoảng 700.000 mỗi năm lên tới gần 10 triệu ca mỗi năm vào năm 2050 [50] Theo báo cáo của trung tâm phòng chống bệnh tật Châu Âu (ECDC), hằng năm ở Châu Âu

có trên 25.000 bệnh nhân chết vì nhiễm phải vi khuẩn đa kháng thuốc và thiệt hại về kinh tế là tăng 1,5 tỷ mỗi năm Các vi khuẩn kháng thuốc như MRS , vi khuẩn tiết ESB tăng lên rõ rệt hằng năm Cũng theo ECDC, vi khuẩn tiết ESBL đã tăng 6 lần trong vòng 4 năm từ 2005 đến 2009 [56]

Việc sử dụng ngày càng rộng rãi đặc biệt là lạm dụng kháng sinh đã dẫn đến sự xuất hiện nhanh chóng của các chủng kháng kháng sinh, ngày càng có nhiều bệnh nhiễm

trùng do vi sinh vật không đáp ứng với các phương pháp điều trị thông thường Trong khi đó, việc phát hiện và phát triển kháng sinh đã suy giảm nhanh chóng trong nhiều thập kỷ qua và thiếu sự phát triển các kháng sinh mới, có 16, 14, 10, 7, 5, 2 loại kháng sinh mới đã được phê duyệt trong các năm tương ứng là 1983 - 1987, 1988 – 1992, 1993

- 1997, và 1998 - 2002, 2003 – 2007, 2008 – 2011, điều này cho thấy sự sụt giảm nghiên cứu và phát triển thuốc kháng sinh trong các công ty dược phẩm lớn [47]

Năm 2013, Bộ Y tế đã ban hành kế hoạch hành động quốc gia phòng chống kháng thuốc giai đoạn 2013 - 2020 cho thấy sự quan tâm về chính sách nhưng trong thực tế còn nhiều bất cập Bộ Y tế chỉ ra từ năm 2003 – 2006 ty lệ đề kháng của

Klebsiella spp đối với các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, thế hệ 4, quinolon và

aminoglycosid đã tăng nhanh từ hơn 30 trong năm 2003 lên hơn 40 trong năm

2006; đối với Pseudomonas spp từ hơn 40 trong năm 2004 lên hơn 50 trong năm

2006 và đối với Acinetobacter spp từ hơn 50 trong năm 2004 lên hơn 60 trong

năm 2006 [9]

1.2.1 Cơ chế đề kháng kháng sinh

Đề kháng kháng sinh xảy ra khi một vi sinh vật có thể phát triển hoặc tồn tại khi

có nồng độ kháng sinh thường đủ để ức chế hoặc tiêu diệt vi sinh vật đó Kháng kháng sinh có nhiều khả năng xảy ra khi nồng độ cần thiết để ức chế hoặc tiêu diệt vi khuẩn vượt quá mức có thể đạt được ở bệnh nhân Các vi khuẩn có thể có bản chất kháng kháng sinh hoặc thu được kháng kháng sinh sau khi tiếp xúc với kháng sinh đó Với đề kháng thu được sau khi tiếp xúc với kháng sinh là do đột biến hoặc chuyển gen trực tiếp mã hoá một cơ chế kháng thuốc Chuyển gen kháng thuốc có thể xảy ra bằng nhiều cơ chế bao gồm liên hợp (chuyển gen mang trên plasmid, còn được gọi là yếu tố

di truyền), biến đổi (chuyển ADN trực tiếp) hoặc chuyển gen (chuyển DN tương tự bằng vi khuẩn) Vật liệu di truyền, bao gồm các gen đề kháng kháng sinh, có thể lây lan rất hiệu quả giữa các vi khuẩn, ngay cả những loài không liên quan [68]

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) và Trung tâm phòng chống dịch bệnh châu Âu ECDC đã phát triển thuật ngữ tiêu chuẩn cho trực khuẩn gram âm kháng kháng sinh, là nguyên nhân quan trọng của VPBV và VPTM Các mức độ đề kháng được biểu thị bằng các khái niệm: Đa kháng thuốc MDR -

Multidrug resistance là những chủng vi khuẩn kháng với đại diện 3 hoặc nhiều nhóm kháng sinh được thử; Siêu kháng thuốc XDR - Extensive drug resistance là những chủng vi khuẩn kháng với tất cả trừ 1 hoặc 2 nhóm kháng sinh còn tác dụng; Toàn kháng thuốc PDR - Pandrug resistance là những chủng vi khuẩn kháng với tất cả các nhóm kháng sinh hiện có [72] Phân loại trên tùy thuộc vào độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh được thử nên s thay đổi tùy theo ngưỡng nhạy cảm được áp dụng tại từng bệnh viện Hiện nay, có hai bộ tiêu chuẩn về ngưỡng đề kháng kháng sinh được

sử dụng phổ biến nhất là: CLSI Hoa Kì hay EUC ST Châu Âu

Hiện nay, vi khuẩn A.baumannii được biết đến như một tác nhân quan trọng hàng đầu gây VPBV, A.baumannii đa kháng với các kháng sinh bằng cách thay dổi vị

trí đích tác động, đột biến kênh porin không cho kháng sinh qua màng vào bên trong vi khuẩn, bất hoạt kháng sinh qua các bơm đẩy kháng sinh kháng sinh ra ngoài và tiết enzym -lactamase để phá huỷ kháng sinh [39], [79]

Vi khuẩn P.aeruginosa cũng là một trong nguyên nhân chính gây bệnh VPBV,

với cơ chế đề kháng chính là giảm tính thấm màng ngoài vi khuẩn bằng đột biến kênh porin trên màng làm kháng sinh không thấm được vào màng tế bào vi khuẩn, kết hợp với tiết men -lactamase để phá huỷ kháng sinh họ -lactam và thông qua hoạt động của bơm tống thuốc để đẩy thuốc ra mặt ngoài màng tế bào vi khuẩn [74], [79]

Cùng với 2 vi khuẩn trên, K.pneumoniae gần đây cũng là một trong những vi khuẩn quan trọng gây VPBV với cơ chế đề kháng đặc biệt nguy hiểm bởi vì K.pneumoniae có

khả năng sinh được hai loại enzym:  lactamase phổ rộng và carbapenemase Các enzym này làm biến đổi, phá huỷ cấu trúc hoá học của kháng sinh [1] Enzym -lactamase có khả năng phân giải hầu hết các loại kháng sinh thuộc nhóm -lactam đặc biệt đối với các penicillin và các cephalosporin thế hệ thứ 3 Quan trọng hơn nữa là

K.pneumoniae còn có khả năng sản sinh được carbapenemase phân giải kháng sinh

nhóm carbapenem như imipenem, meropenem ,trong khi carbapenem được xem như kháng sinh dự trữ để điều trị nhiễm khuẩn do các vi khuẩn Gram âm [39]

1.2.2 Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

Acinetobacter baumannii

Đầu những năm 1970, nhiễm trùng do Acinetobacter baumannii có thể điều trị

bằng ampicillin, carbenicillin, gentamycin và acid nalidixic, như một liệu pháp đơn trị liệu hoặc phối hợp, nhưng tỷ lệ đề kháng cao đã được chú ý sau những năm 1975 Hiện nay các kháng sinh như ureidopenicillin, aminopenicillin, cephalosporin phổ hẹp, tetracycline, cloramphenicol, cephamycin như cefoxitin và hầu hết các aminoglycosid

đã mất hiệu quả chống lại Acinetobacter baumannii Nhóm kháng sinh carbapenem

(imipenem và meropenem), aminoglycosid (amikacin và tobramycin), fluoroquinolon (ciprofloxacin và levofloxacin), cephalosporin phổ rộng (ceftazidim, cefotaxim, ceftriaxon, cefepim) và kháng sinh kết hợp chất ức chế beta lactam (ampicillin/sulbactam) hiện đang được sử dụng tuy nhiên giá trị MIC tăng đáng kể Carbapenem là kháng sinh chủ lực của liệu pháp kháng khuẩn chống lại nhiễm trùng

A.baumannii kể từ năm 1990 Hiện tại khoảng tỷ lệ nhạy cảm của imipenem còn

khoảng 8% - 26% tuỳ vào khu vực trên thế giới Ở khu vực Bắc Mỹ và Châu Âu tỷ lệ kháng carbapenem khoảng 13% - 15%, so với Mỹ Latinh tỷ lệ kháng được báo cáo là 40% Một nghiên cứu khác báo cáo tỷ lệ kháng carbapenem là 48% ở Hoa Kỳ Đáng báo động, một đánh giá gần đây đã đề cập tỷ lệ kháng carbapenem lên đến 50%, 85%, 62% - 100 tương ứng với Singapore, Ấn Độ và Pakistan Tương tự như vậy, tỷ lệ kháng carbapenem được báo cáo lần lượt là 70%, 92% và 100% ở Chile, Hàn Quốc và

Bồ Đào Nha Sự đề kháng với carbapenem cũng làm cho các thuốc beta lactam khác không hiệu quả [46]

Tại Việt Nam, Phạm Hùng Vân và nhóm MIDAS nghiên cứu tại 16 bệnh viện

Việt Nam đã ghi nhận 47,3% chủng A.baumannii phân lập được kháng meropenem,

51,1% kháng imipenem, trong số đó chỉ 7,5% số chủng còn nhạy cảm hoặc nhạy vừa với meropenem [40] Một nghiên cứu đa trung tâm trên 3287 bệnh nhân điều trị tại

Khoa HSTC, mức độ đề kháng carbapenem của A.baumannii lên đến 89% [76]

Nguyễn Đức Chung (2016) cho thấy tỷ lệ nhạy cảm imipenem và meropenem của

A.baumannii lần lượt là 14,3% và 13,9% và gần như kháng hoàn toàn với các kháng

sinh nhóm cepholosporin, quinolon và aminoglycosid (>80%) [10] Theo Nguyễn Bửu

Huy (2018) ghi nhận mức độ nhạy cảm của A.baumannii với carbapenm, quinolon,

C3G và C4G đều nhạy cảm rất thấp dưới 4%) [15]

Các nghiên cứu khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của A.baumannii tại các bệnh viện lớn ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, kết quả cho thấy A.baumannii đề

kháng cao với hầu hết các kháng sinh và dường như chỉ còn nhạy cảm với colistin

Bảng 1.1 Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của A.baumannii

Kháng sinh Bệnh viện Bach Mai Chợ

Rẫy

BV Thống Nhất TPHCM

BV Phạm Ngọc Thạch

BV 115 TPHCM

2011[32] 2015[5] 2013[29] 2014[41] 2011[22] 2012[7]

Ceftriaxon 0% 0% 0% 7,1% 0,9% 0% Ceftazidim 0% 0% 4,3% 9,2% 0% 0% Cefepim 0% 0% 0% 13,3% 3,2% 0% Levofloxacin 0% 0% 0% 31,6% 0,9% 0% Piperacillin+

tazobactam

0% 0% 0% 18,4% 5,6% 0%

Imipenem 0% 0% 17,0% 29,6% 7,2% 3,0% Meropenem 0% 0% 17,0% 32,7% 3,4% 3% Colistin 100,0% 100,0% 100,0% 83,7% 100,0% 100,0%

Doxycyclin 96,2% 0% 46,8% - - 43,3% Amikacin 0% 0% 10,6% 11,2% 6,1% 6,0%

trung tâm y tế Hoa Kỳ từ 2012 đến 2015 cho thấy các kháng sinh còn giữ được độ nhạy cảm > 90 như colistin 99,4 , ceftazidim/avibactam (97%), amikacin (97%)

Tỷ lệ nhạy cảm của các kháng sinh meropenem, cefepim, levofloxacin lần lượt là 21,4%, 26,5% và 14,8% [60]

Tại Việt Nam một số nghiên cứu dịch tễ gần đây cho thất tỷ lệ đề kháng kháng

sinh của P.aeruginosa có xu hướng gia tăng nhanh chóng Nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MID S năm 2010 cho thấy P.aeruginosa đã kháng

carbapenem với tỷ lệ đề kháng meropenem và imipenem tương ứng lần lượt là 15,4%

và 20,7% [40] Theo báo cáo của Đoàn Mai Phương tại Hội nghị khoa học toàn quốc

của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam năm 2017, P.aeruginosa có tỷ lệ đề

kháng cao, có những nơi đề kháng trên 90% [31] Nghiên cứu cắt ngang thu thập dữ liệu của 3287 bệnh nhân từ 15 đơn vị điều trị tích cực tại Việt Nam giai đoạn 2012 -

2013 P.aeruginosa có tỷ lệ kháng với carbapenem tương đối cao là 55,7% [76]

Kết quả khảo sát qua các nghiên cứu gần đây về mức độ đề kháng kháng sinh của trực khuẩn mủ xanh ở các bệnh viện lớn trên địa bàn Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh cũng cho thấy tỷ lệ đề kháng là khá cao

Bảng 1.2 Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng P.aeruginosa

Kháng sinh Bệnh viện Bạch Mai Chợ Rẫy BV Phạm

Ngọc Thạch

BV ND Gia Định 2011[32] 2015 [5] 2013[29] 2011 [22] 2012 [6]

Ceftazidim 40,0% 46,2% 66,7% 21,9% 11,1% Cefepim 40,0% 38,4% 55,6% 21,7% 44,4% Piperacillin+

Ciprofloxacin 40,0% 38,5% 55,6% 12,7% 66,7% Levefloxacin 40,0% 38,5% - 13,7% -

Imipenem 26,7% 37,5% 55,6% 19,4% 77,8% Meropenem 40,0% 50,0% 66,7% 20,0% 77,8% Colistin - 100,0% 100,0% 100,0% -

Klebsiella pneumoniae

Xét trên phạm vi toàn cầu, Đông Nam và Nam được coi là khu vực có tỷ lệ

vi khuẩn Gram âm đề kháng kháng sinh cao nhất thế giới Trong đó, Việt Nam là nước

được xếp vào các quốc gia có mức đề kháng cao với tỷ lệ K.pneumoniae kháng

carbapenem là 5 – 10% [62] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và nhóm

MIDAS cho thấy K.pneumoniae còn khá nhạy cảm với nhóm carbapenem với tỷ lệ đề

kháng imipenem và meropenem lần lượt là 3,2% và 1,2% [40] Nghiên cứu trên 10158 chủng vi khuẩn được phân lập tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm 2009 và 2010, mức

độ đề kháng của K.pneumoniae khá cao, với tỷ lệ đề kháng ceftazidim là 50,2% và với

ciprofloxacin là 58,9% Vi khuẩn chỉ còn nhạy cao với carbapenem và các kháng sinh phối hợp lactam chất ức chế lactamase như cefoperazon/sulbatam và piperacillin/tazobactam [25]

K.pneumoniae có tỷ lệ đề kháng kháng sinh thấp hơn so với A.baumannii song tỷ lệ

đề kháng ở một số bệnh viện tương đối cao Tổng kết của Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam và Hội Hô hấp Việt Nam ghi nhận mức độ nhạy cảm của

K.pneumoniae ở các bệnh viện thể hiện ở bảng sau:

Bảng 1.3 Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng K.pneumoniae

Kháng sinh Bệnh viện Bach Mai Chợ Rẫy BV Nhân dân

Gia Định

BV Phạm Ngọc Thạch 2011[32] 2015 [5] 2013[29] 2016 [12] 2011 [22]

Meropenem 90,9% 85,7% 62,5% 28,0% 67,6% Ertapenem 77,3% 71,4% 50,0% 15,0% -

Imipenem 90,9% 85,7% 62,5% 27,0% 64,3% Ceftazidim 0% 0% 0% 8,0% 8,9% Amikacin 31,8% 42,9% 25,0% 37,0% 29,7% Levefloxacin 22,7% 0% 25,0% 16,0% 11,6% Ciprofloxacin 18,2% 14,3% 25,0% 8,0% 11,1% Piperacillin+

tazobactam

27,3% 21,4% 25,0% 10,0% 12,5%

1.3 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CỦA IDSA/ATS 2016

Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kì Hội lồng ngực Hoa Kì (IDSA/ATS năm 2016 bao gồm 18 chuyên gia về hô hấp, hồi sức, nhiễm trùng và vi sinh đưa ra hướng dẫn trong điều trị VPBV/VPTM dựa trên những bằng chứng mới ghi nhận từ các tổng quan

hệ thống và các phân tích gộp được thực hiện trong những năm gần đây IDSA/ATS

2016 gồm 25 câu h i, 47 khuyến cáo với 19 khuyến cáo Mạnh và 24 khuyến cáo Yếu (4 khuyến cáo không xếp loại) IDSA/ATS sử dụng GR DE để đánh giá độ tin cậy của bằng chứng và đưa ra mức độ khuyến cáo như Mạnh = Cần, Yếu = Nên

1.3.1 Phác đồ điều trị ban đầu

Viêm phổi bệnh viện

IDSA/ATS 2016 khuyến cáo sử dụng kháng sinh ban đầu điều trị viêm phổi

bệnh viện nên bao phủ cả S.aureus, P.aeruginosa và trực khuẩn Gram âm khác

Đối với bệnh nhân có nguy cơ nhiễm MRS nghĩa là điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó, điều trị ở đơn vị có tỷ lệ mắc MRSA > 20% hoặc đơn vị không xác định được tỷ lệ mắc MRSA) hoặc có nguy cơ tử vong cao (sốc nhiễm khuẩn, cần thở máy) nên dùng kháng sinh vancomycin hoặc linezolid Đối với bệnh nhân không có nguy cơ nhiễm MRS và không có nguy cơ tử vong cao, nên dùng kháng sinh có hoạt tính chống MSS , các kháng sinh được đề xuất là piperacillin – tazobactam, cefepim, levofloxacin, imipenem hoặc meropenem

Đối với bệnh nhân có nguy cơ mắc P.aeruginosa hoặc các vi khuẩn Gram âm

khác điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó hoặc có nguy

cơ tử vong cao (sốc nhiễm trùng, cần thở máy) nên sử dụng 2 kháng sinh chống

P.aeruginosa từ 2 nhóm kháng sinh khác nhau Với các bệnh nhân còn lại có thể dùng

đơn trị liệu với một kháng sinh có tác dụng trên P.aeruginosa

Không nên dùng kháng sinh aminoglycosid đơn độc để chống P.aeruginosa

Bảng 1.4 Phác đồ điều trị ban đầu VPBV theo IDSA/ATS (2016)

Không có nguy cơ tử

vong a cao và không nguy

cơ nhiễm MRSA b,c

Không có nguy cơ tử vong cao a nhưng có nguy

cơ nhiễm MRSA b,c

Có nguy cơ tử vong cao hoặc đã được điều trị kháng sinh truyền trong

90 ngày trước đó a,c

Một trong các kháng sinh

sau:

Một trong các kháng sinh sau:

2 trong các kháng sinh sau (tránh sử dụng 2 -lactam) piperacillin/tazobactamd

4,5g truyền tĩnh mạch

mỗi 6 giờ

piperacillin/tazobactamd4,5g truyền tĩnh mạch mỗi

6 giờ

piperacillin/tazobactamd4,5g truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ

Hoặc cefepimd 2g truyền

tĩnh mạch mỗi 8h

Hoặc cefepimd hoặc ceftazidimd 2g mỗi 8 giờ truyền tĩnh mạch

Hoặc cefepimd hoặc Ceftazidimd 2g mỗi 8 giờ truyền tĩnh mạch

Hoặc levofloxacin 750mg

truyền tĩnh mạch

Hoặc levofloxacin 750mg truyền tĩnh mạch Ciprofloxacin 400mg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Hoặc levofloxacin 750mg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ Ciprofloxacin 400mg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Hoặc meropenemd 1g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Hoặc imipenemd 500mg truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ Hoặc meropenemd 1g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Hoặc aztreonam 2g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Hoặc amikacin 15-20 mg/kg/ngày

Hoặc gentamycin 5-7 mg/kg/ngày

Hoặc tobramycin 5-7 mg/kg/ngày

Hoặc aztreoname 2g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Phối hợp:

Vancomycin 15 mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 8 -

12 giờ với mức nồng độ đáy mục tiêu 15 – 20 mg/ml (xem xét liều nạp

25 – 30 mg/kg cho nhiễm khuẩn nặng)

Phối hợp:

Vancomycin 15mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 8 - 12 giờ với mức nồng độ đáy mục tiêu 15 – 20 mg/ml (xem xét liều nạp 25 - 30 mg/kg cho nhiễm khuẩn nặng)

Hoặc linezolid 600 mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ

Hoặc linezolid 600 mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ

(a) Yếu tố nguy cơ bao gồm: cần thở máy và sốc nhiễm khuẩn

b Các trường hợp cần chỉ định điều trị MRSA bao gồm: bệnh nhân có sử dụng kháng sinh theo đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày và được điều trị tại các cơ sở

không xác định được tỷ lệ MRSA/ số chủng S.aureus phân lập được hoặc xác định

được tỷ lệ này > 20% Việc trước đó phát hiện MRSA qua nuôi cấy hoặc sàng lọc vi khuẩn không nuôi cấy có thể làm tăng nguy cơ nhiễm MRS Ngưỡng 20 được sử dụng nhằm cân bằng giữa nhu cầu về lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu hiệu quả và các nguy cơ liên quan đến việc sử dụng kháng sinh quá mức Do đó, các đơn vị điều trị

có thể điều chỉnh ngưỡng này theo tình hình tại cơ sở Trong trường hợp loại trừ nguy

cơ MRS , kháng sinh được chọn cần có phổ trên MSSA

(c) Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn gram âm, khuyến cáo sử dụng

hai kháng sinh có tác dụng chống P.aeruginosa Nếu bệnh nhân có bệnh về cấu trúc ở

phổi như xơ nang hoặc giãn phế quản làm tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm,

cũng khuyến cáo sử dụng hai kháng sinh chống P.aeruginosa

(d) Truyền kéo dài có thể thích hợp

e Trong các trường hợp không có lựa chọn khác, sử dụng aztreonam kết hợp với một kháng sinh beta-lactam khác do thuốc này có đích tác động khác trên thành tế bào vi khuẩn

Viêm phổi thở máy

IDSA/ATS 2016 khuyến cáo sử dụng kháng sinh ban đầu điều trị viêm phổi thở

máy nên bao phủ cả S.aureus, P.aeruginosa và trực khuẩn Gram âm khác

Đối với bệnh nhân có nguy cơ nhiễm MRSA (bệnh nhân có yếu tố nguy cơ kháng đa kháng sinh, điều trị ở đơn vị có tỷ lệ mắc MRSA > 10 - 20% hoặc đơn vị không xác định được tỷ lệ mắc MRSA) nên dùng kháng sinh vancomycin hoặc linezolid

Đối với bệnh nhân không có nguy cơ kháng đa kháng sinh, được điều trị ở đơn

vị có tỷ lệ mắc MRSA < 10 – 20% nên dùng kháng sinh có hoạt tính chống MSSA, các kháng sinh được đề xuất là piperacillin – tazobactam, cefepim, levofloxacin, imipenem hoặc meropenem

Nên sử dụng 2 kháng sinh chống P.aeruginosa từ 2 nhóm kháng sinh khác nhau

khi bệnh nhân có 1 yếu tố nguy cơ kháng đa kháng sinh, điều trị ở đơn vị có hơn 10 trực khuẩn Gram âm kháng thuốc đang được xem x t cho đơn trị liệu, đơn vị không biết tỷ lệ nhạy cảm, bệnh nhân có bệnh về cấu trúc phổi như giãn phế quản, xơ nang Với các bệnh nhân còn lại có thể dùng đơn trị liệu với một kháng sinh có tác dụng trên

trong 1 - 2 giờ, đưa liều

mỗi 8 hoặc 12 giờ

Penicilin kháng trực khuẩn

mủ xanhb Piperacillin/tazobactam truyền tĩnh mạch 4,5g mỗi

6 giờ

Levofloxacin truyền tĩnh mạch 0,75g mỗi 24 giờ Hoặc

Levofloxacin truyền tĩnh mạch 0,5g mỗi 12 giờ

Hoặc cân nhắc một liều

nạp 25 - 30mg/kg một lần

đối với những trường hợp

nặng

Hoặc Cephalosporinb Cefepim truyền tĩnh mạch 2g mỗi 8 giờ Hoặc

Ceftazidim truyền tĩnh mạch 2g mỗi 8 giờ

Hoặc Ciprofloxacin truyền tĩnh mạch 0,4g mỗi 8 giờ

Oxazolidinon

Linezolid truyền tĩnh mạch

0,6g mỗi 12 giờ

Carbapenemb Imipenem truyền tĩnh mạch 500mg mỗi 6 giờd

Hoặc Meropenem truyền tĩnh mạch 1g mỗi 8 giờ.Hoặc Doripenem truyền tĩnh mạch 0,5 - 1g mỗi 8 hoặc

12 giờ

Aminoglycosida,c mikacin truyền tĩnh mạch 15 - 20mg kg mỗi 24

Gentamicin truyền tĩnh mạch 5 - 7mg kg mỗi 24 giờ Hoặc

Tobramycin truyền tĩnh mạch 5 - 7mg kg mỗi 24 giờ

Monobactamf ztreonam truyền tĩnh mạch 2g mỗi 8 giờ

Polymyxina,e Colistin Liều nạp: 5mg kg truyền tĩnh mạch Liều duy trì: 2,5 x 1,5 x Clcr + 30 truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ Polymyxin B 2,5-3mg kg ngày mỗi 12 giờ Chọn một kháng sinh điều trị vi khuẩn gram dương ở cột A, một kháng sinh điều trị vi khuẩn gram âm ở cột B và C Chú ý: liều ban đầu trong bảng này có thể được hiệu chỉnh phù hợp cho bệnh nhân rối loạn chức năng gan hoặc thận

(a) Hiệu chỉnh liều và khoảng cách đưa liều

b Khuyến cáo k o dài thời gian truyền, tối đa hóa phác đồ điều trị theo PK PD

c Dựa trên những phân tích gộp, phác đồ điều trị bằng aminoglycosid có liên

d Dùng mức liều thấp hơn ở những bệnh nhân dưới 70kg để tránh co giật

e Kháng sinh nhóm polymyxin chỉ nên sử dụng ở các cơ sở y tế có tỷ lệ nhiễm

vi khuẩn gram âm đa kháng cao và có cán bộ y tế đã có kinh nghiệm về sử dụng thuốc này Liều dùng được tính dựa trên colistin dạng base có hoạt tính

f Trong các trường hợp không có lựa chọn khác, sử dụng aztreonam kết hợp với một kháng sinh beta-lactam khác do thuốc này có đích tác động khác trên thành tế bào

vi khuẩn

1.3.2 Điều trị theo căn nguyên cụ thể

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., khuyến cáo điều trị

bằng kháng sinh carbapenem hoặc ampicillin sulbactam trong trường hợp vi khuẩn nhạy cảm với các kháng sinh này (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp) Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., chỉ còn nhạy cảm với

các kháng sinh polymyxin (colistin hoặc polymyxin B), khuyến cáo sử dụng các kháng sinh này theo đường tĩnh mạch Có thể sử dụng colistin đường khí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp Đối với bệnh nhân

VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., chỉ còn nhạy cảm với colistin, khuyến cáo không

sử dụng kết hợp rifampicin (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ trung bình) Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., khuyến cáo không

dùng tigecyclin (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp)

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi P.aeruginosa, khuyến cáo lựa chọn phác

đồ kháng sinh phù hợp với căn nguyên gây bệnh ngay khi có kết quả kháng sinh đồ (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp)

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi P.aeruginosa không bị sốc nhiễm khuẩn

hoặc không có nguy cơ tử vong cao và đối với các bệnh nhân đã có kết quả kháng sinh

đồ, khuyến cáo sử dụng phác đồ đơn trị liệu với kháng sinh còn nhạy cảm hơn là phác

đồ phối hợp (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp)

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi P.aeruginosa đang bị sốc nhiễm khuẩn

hoặc nguy cơ tử vong cao đã có kết quả kháng sinh đồ, khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp hai kháng sinh còn nhạy cảm, hơn là đơn trị liệu (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp)

Không dùng aminoglycosid hoặc colistin đơn độc trong điều trị VPBV (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp)

Trong đó, nguy cơ tử vong cao được định nghĩa là khi tỷ lệ tử vong ≥ 25 ; nguy cơ tử vong thấp khi tỷ lệ này < 15 Đối với bệnh nhân đã được xử trí sốc nhiễm khuẩn, đồng thời, có kết quả kết quả kháng sinh đồ, IDSA không khuyến cáo tiếp tục liệu pháp kết hợp kháng sinh

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi trực khuẩn gram âm sinh -lactamase phổ rộng, IDSA khuyến cáo việc lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng snh đồ nên được cân nhắc dựa vào độ nhạy cảm của kháng sinh với vi khuẩn và các yếu tố thuộc

về cá thể bệnh nhân (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp) Các yếu tố thuộc về cá thể bệnh nhân, bao gồm: tiền sử dị ứng, các bệnh mắc kèm có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện tác dụng bất lợi

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1

Tất cả kết quả x t nghiệm vi sinh của bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC – CĐ, Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh trong thời gian từ ngày 01 02 2017 đến ngày 31/02/2019

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Các x t nghiệm vi sinh có bệnh phẩm nuôi cấy là dịch tiết hô hấp: đờm, dịch hút phế quản và dịch rửa phế nang phế quản

- Các x t nghiệm vi sinh có kết quả dương tính với 3 vi khuẩn: A.baumannii,

P.aeruginosa và K.pneumoniae

Tiêu chuẩn lo i tr

Các x t nghiệm vi sinh không có kết quả kháng sinh đồ

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2

Bệnh án của tất cả bệnh nhân VPBV bao gồm cả VPTM mắc phải tại khoa HSTC – CĐ, Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh trong khoảng thời gian từ ngày

01 02 2017 đến ngày 31 02 2019 thoả mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được bác sĩ chẩn đoán viêm phổi sau thời điểm nhập khoa HSTC –

CĐ ít nhất 48h và không có bất kì dấu hiệu ủ bệnh nào lúc nhập khoa điều trị

- Bệnh nhân được bác sĩ chẩn đoán viêm phổi sau 48h từ khi thở máy và không

có bất kỳ dấu hiệu ủ bệnh nào trước khi được chẩn đoán VPTM

Tiêu chuẩn lo i tr

- Thời gian điều trị tại khoa HSTC dưới 5 ngày

- Bệnh nhân không thu thập được đầy đủ thông tin: tuổi, cân nặng và thông tin

liên quan đến sử dụng kháng sinh tên, liều dùng, thời gian dùng của kháng sinh

- Bệnh nhân được đặt nội khí quản từ khoa khác chuyển đến mặc dù không có

biểu hiện lâm sàng của tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 1

2.2.1.1 Thiết ế nghi n c u

Nghiên cứu hồi cứu mô tả không can thiệp, dựa trên các dữ liệu trong sổ lưu kết quả x t nghiệm vi sinh tại khoa Vi sinh, Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh trong thời gian từ ngày 01 02 2017 đến ngày 31 02 2019

2.2.1.2 Chỉ ti u nghi n c u

- Tổng số bệnh phẩm là dịch tiết hô hấp đờm, dịch hút khí quản, dịch rửa phế

nang phế quản được chỉ định nuôi cấy từ bệnh nhân tại khoa HSTC – CĐ

- Số lượng và tỷ lệ bệnh phẩm dịch tiết hô hấp có kết quả nuôi cấy dương tính với vi khuẩn

- Số lượng và tỷ lệ 3 vi khuẩn phân lập được trong tổng số bệnh phẩm dương

tính: A.baumannii, P.aeruginosa, K.pneumoniae

- Kết quả kháng sinh đồ tương ứng với 3 chủng vi khuẩn nêu trên

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2

2.2.2.1 Thiết ế nghi n c u

Nghiên cứu hồi cứu được thực hiện tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án – Bệnh viện

đa khoa thành phố Vinh dựa trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú tại khoa HSTC -

CĐ trong khoảng thời gian từ ngày 01 02 2017 đến ngày 31 02 2019 thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Thu thập thông tin của những người bệnh trong mẫu nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án lưu trữ bằng ―Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân‖ Phụ lục 1 Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được thực hiện như sau:

Tất cả hồ sơ tại phòng lưu trữ HSBA từ 01/02/2017

đến ngày 31/02/2019 của khoa HSTC

64 HSBA có chẩn đoán ra viện là VPBV và VPTM

Các HSBA bị loại trừ:

- 4 HSB điều trị tại khoa HSTC dưới 5 ngày

- 1 HSBA không có đầy đủ thông tin thu thập

- 6 HSB được đặt nội khí quản từ khoa khác chuyển đến

Thu được 53 HSBA, thu thập thông tin bệnh

nhân và thống kê, xử lý số liệu

2.2.2.2 Chỉ ti u nghi n c u

- Đặc điểm chung: tuổi, giới tính

- Thời gian sử dụng kháng sinh

- Bệnh mắc kèm

- Thủ thuật xâm lấn: nội khí quản, canuyn mở khí quản

- Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân

- Danh mục và tỷ lệ các kháng sinh được kê đơn

- Đặc điểm phác đồ kháng sinh ban đầu

+ Các loại phác đồ kháng sinh ban đầu được sử dụng phác đồ KSBĐ là đơn trị liệu hay phối hợp kháng sinh

+ Các loại và tỷ lệ các phối hợp kháng sinh trong PĐBĐ

+ Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh của người bệnh trong quá trình điều trị + Cách thức thay đổi phác đồ KSBĐ: tăng số KS, giảm số KS hay đổi sang KS khác

- Đặc điểm phác đồ kháng sinh tiếp theo:

+ Các loại phác đồ kháng sinh trong phác đồ tiếp theo phác đồ là đơn trị liệu hay phối hợp kháng sinh

+ Các loại và tỷ lệ các phối hợp kháng sinh trong PĐTT

- Đặc điểm về chế độ liều dùng kháng sinh

Mức liều của một số kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân và sự phù hợp so với mức liều được khuyến cáo theo Clcr của bệnh nhân

- Tỷ lệ phù hợp của phác đồ kháng sinh với kết quả KSĐ: khảo sát 3 loại phác đồ gồm phác đồ ban đầu, phác đồ trước khi có kết quả KSĐ và phác đồ sau khi có kết quả KSĐ

- Tỷ lệ phù hợp của phác đồ KSBĐ với khuyến cáo IDS TS 2016

Kết quả điều trị là kết quả được ghi nhận trong bệnh án của bệnh nhân lúc ra viện, bao gồm các loại sau: kh i, đỡ giảm, không thay đổi, nặng hơn, chuyển tuyến và

tử vong

2.2.3 Một số quy ước trong nghiên cứu

Trong khuôn khổ đề tài này, VPBV bao gồm VPTM và viêm phổi không do thở máy VPTM chỉ đề cập đến viêm phổi do thông khí xâm nhập qua nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản Trong đó, VPTM sớm là viêm phổi xuất hiện sau 2 - 4 ngày thở máy; VPTM muộn là viêm phổi xuất hiện sau từ 5 ngày thở máy

Lượt chỉ ịnh háng sinh: Mỗi kháng sinh mà bệnh nhân được kê đơn trong quá

trình điều trị được tính là một lượt chỉ định dù kháng sinh này xuất hiện trong hơn một phác đồ

hác háng sinh: Phác đồ đầu tiên ngay sau khi có chẩn đoán VPBV hoặc

VPTM được quy ước là PĐBĐ hay phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm Phác đồ kháng sinh tiếp theo KSTT là phác đồ kháng sinh sau phác đồ KSBĐ Khi bệnh nhân

sử dụng một phác đồ kháng sinh, nếu có sự thêm hoặc bớt một hoặc nhiều hoạt chất vì bất cứ lý do nào cũng được coi là phác đồ điều trị mới

Thời gi n i u trị háng sinh: Thời gian điều trị kháng sinh được tính từ lúc bắt

đầu sử dụng kháng sinh cho đến khi bệnh nhân ngừng điều trị kháng sinh

Cách s ng háng sinh: Truyền quãng ngắn được xác định trong trường hợp

1 kháng sinh được truyền bằng phương pháp tính giọt hoặc 2 sử dụng bằng bơm tiêm điện nhưng điều chỉnh thời gian truyền dưới 60 phút Truyền k o dài được xác định trong trường hợp bệnh nhân được sử dụng bơm tiêm điện và phải điều chỉnh tốc

độ sao cho thời gian truyền dao động từ 3 – 4 giờ

2.2.4 Một số tiêu chí đánh giá

ánh giá s phù hợp giữ phác háng sinh với háng sinh : Việc đánh giá

này chỉ được thực hiện với bệnh nhân có x t nghiệm vi sinh cho kết quả dương tính và

có kèm theo kháng sinh đồ tương ứng Phác đồ kháng sinh được đánh giá là phù hợp với kháng sinh đồ khi ít nhất một kháng sinh bệnh nhân đang dùng có kết quả nhạy cảm với vi khuẩn nuôi cấy trên kháng sinh đồ

ánh giá s phù hợp giữ phác KSB với huyến cáo IDSA/ATS 2016:

Phác đồ phù hợp là phác đồ kháng sinh được khuyến cáo Phác đồ không phù hợp là phác đồ mà ít nhất có 1 thuốc không nằm trong khuyến cáo điều trị cho đối tượng bệnh nhân đó

ánh giá vi c hi u chỉnh i u theo ch c năng th n c nh nhân: Chức năng thận

của bệnh nhân được đánh giá theo Clcr được tính toán bằng công thức Cockcroft and

Gault Tài liêu tham chiếu Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (2016) được sử dụng

để đánh giá tính phù hợp của việc hiệu chỉnh liều kháng sinh tuỳ theo chức năng thận của bệnh nhân Công thức Cockcroft and Gault được dùng để tính toán Clcr như sau:

Clcr = ( )

Nếu là bệnh nhân nữ, nhân thêm 0.85

Trong đó: Tuổi tính bằng năm, cân nặng tính bằng kg, creatinin huyết thanh

Scr tính bằng đơn vị mg dl

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Phần mềm SPSS 22 được sử dụng để thống kê, phân tích và xử lý số liệu

Với thống kê mô tả, số liệu được trình bày dưới dạng tỷ lệ %, TB  SD trong trường hợp mẫu tuân theo phân phối chuẩn hoặc trung vị (tứ phân vị 25%, 75%) trong trường hợp mẫu không tuân theo phân phối chuẩn

Với thống kê phân tích, sử dụng phép kiểm định Chi bình phương để so sánh sự khác biệt về tỷ lệ % giữa các nhóm Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN TẠI KHOA HSTC - CĐ

3.1.1 Số lượng và tỷ lệ vi khuẩn phân lập

Tất cả bệnh phẩm hô hấp của bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC được Khoa Vi sinh, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh phân lập để định danh vi khuẩn và thử nghiệm độ nhạy cảm với kháng sinh theo tiêu chuẩn CLSI Tỷ lệ bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn trình bày ở bảng 3.1

Bảng 3.1 Căn nguy n gây bệnh phân lập được từ bệnh phẩm hô hấp

Số bệnh phẩm nuôi cấy 117 100

Số bệnh phẩm dương tính với vi khuẩn 58 49,6

Tỷ lệ từng loại vi khuẩn phân lập được

lập được là vi khuẩn gram âm trong đó A.baumannii là căn nguyên gây bệnh thường gặp

nhất ở khoa HSTC, bệnh viện đa khoa thành phố Vinh chiếm tỷ lệ 34,5 sau đó theo

thứ tự giảm dần là P.aeruginosa (22,4%) K.pneumoniae (17,2%), E.coli (12%),

3.1.2 Mức độ nh y cảm của vi khuẩn với kháng sinh

Trong các căn nguyên gây bệnh kể trên, chúng tôi lựa chọn ba chủng vi khuẩn gây

bệnh chủ yếu để tiếp tục phân tích mức độ nhạy cảm, bao gồm: A.baumannii,

P.aeruginosa và K.pneumoniae Kết quả phân tích về độ nhạy cảm của ba vi khuẩn

này được thể hiện lần lượt trong hình 3.1, 3.2 và 3.3

Hình 3.1 Mức độ nh y cảm của A.baumannii với kháng sinh

Nh n x t

A.baumannii có mức độ nhạy cảm thấp với hầu hết các kháng sinh với tỷ lệ

dưới 50%, trong đó imipenem 38,9 , amikacin 35,7 , các kháng sinh còn lại như nhóm quinolon và C3G đều nhạy cảm rất thấp dưới 20%) Trimethoprim sulfamethoxazol có độ nhạy cảm cao nhất trong các nhóm kháng sinh trên với mức độ nhạy cảm trong nghiên cứu là 52,6%

Hình 3.2 Mức độ nh y cảm của P.aeruginosa với kháng sinh