Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi nội trú tại khoa hô hấp tháng 52016 bệnh viện trẻ em hải phòng

Trường đại học y dược Hải PhòngBÁO CÁO THỰC TẬP Họ tên sv: Vũ Thị Ngần Lớp: Dược k2 – Tổ 2 Chủ đề: Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi nội trú tại khoa hô hấp tháng 5/2

Trường đại học y dược Hải Phòng

BÁO CÁO THỰC TẬP

Họ tên sv: Vũ Thị Ngần Lớp: Dược k2 – Tổ 2

Chủ đề: Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

nội trú tại khoa hô hấp tháng 5/2016 - bệnh viện trẻ em Hải

Phòng.

Lời cảm ơn

Đ ược thực tập tại khoa Dược bệnh viện trẻ em Hải Phòng trong vòng 1 tháng,

là những trải nghiệm mới để em học được rất nhiều điều quý báu, từ cách tổ chức, sắp xếp, thực hiện công việc một cách đầy khoa học đạt hiệu suất cao, đến cách cư

xử hòa nhã, thân thiện giữa các đồng nghiệp… Chúng em hiểu được rằng, những

kĩ năng và kinh nghiệm thực tế này sẽ khó có thể nào học được nếu như chỉ đọc từ sách vở, chính vì thế em càng trân trọng và biết ơn hơn những sự chỉ dạy tận tình của các thầy cô anh chị.

Em xin gửi lời cảm ơn tới cô Bùi Thị Ánh Tuyết- trưởng khoa Dược bệnh viện trẻ em Hải Phòng cùng các cô,anh chị trong khoa dược, và khoa hô hấp đã hướng dẫn và giúp đỡ em hoàn thành tốt báo cáo này.

Em cũng xin gửi lời cảm ơn cô Đỗ Thị Bích Diệp-giáo viên hướng dẫn,cùng các thầy cô trong khoa Dược của trường đại học y dược Hải Phòng,em sẽ không thể có được cơ hội học tập tốt tại viện nếu như thiếu sự tạo điều kiện và các kiến thức học được từ các thầy,cô.em xin trân thành cảm ơn.

Bài thu hoạch của em được thực hiện trong 1 khoảng thời gian ngắn ( gần 3 tuần) Bước đầu đi vào thực tế, còn nhiều bỡ ngỡ và kiến thức của em còn hạn chế Do vậy, những thiếu sót là điều chắc chắn không thể tránh khỏi, em rất mong nhận được những ý kiến đóng góp quý báu của quý Thầy Cô và các bạn học cùng lớp để kiến thức của em trong lĩnh vực này được hoàn thiện hơn.

Em xin trân thành cảm ơn!

Sinh viên báo cáo

Vũ Thị Ngần

Đặt vấn đề

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là nhóm bệnh rất phổ biến ở trẻ em, đặc biệt

là ở trẻ dưới 5 tuổi Đây là nhóm bệnh có tỉ lệ mắc cao, tần suất mắc nhiều lần trong năm và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ trong độ tuổi này

Kháng sinh đã giúp điều trị bệnh và góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, trong điều trị viêm phổi có xu hướng sử dụng quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh qúa thường xuyên một cách không cần thiết Vấn đề này luôn là mối quan ngại của nhiều nhà lâm sàng và vi khuẩn học, luôn gây nhiều bàn cãi Việc chỉ định KS quá rộng rãi và nhất là việc tự mua KS điều trị không có đơn của thầy thuốc là nguyên nhân của tình trạng vi khuẩn kháng KS ngày càng tăng.

Ở nước ta, đánh giá tình hình sử dụng KS và nghiên cứu việc chỉ định KS hợp lí trong điều trị nhiễm khuẩn nói chung và viêm phổi nói riêng đang là một yêu cầu cấp thiết trong thực tế lâm sàng em thực hiện đề tài này nhằm tìm hiểu tình hình sử dụng KS ở trẻ bị viêm phổi trong qúa trình điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện trẻ em Hải Phòng trong tháng 5 năm 2016.

MỤC LỤC Trang

I TỔNG QUAN VIÊM PHỔI ………1

1, Viêm phổi cộng đồng ở trẻ ……… 1

2, Viêm phổi mắc phải ở trẻ ……… 4

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 6

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………7

1, khái quát kháng sinh sử dụng trong tháng 5/2016 của bệnh viện trẻ em Hải Phòng……….7

2, tình hình bệnh tật trong khoa hô hấp……….8

2.1 Cơ cấu bệnh tật theo mức độ bệnh tật được chẩn đoán………8

2.2 Cơ cấu bệnh theo tuổi……….8

2.3 Cơ cấu bệnh theo giới tính……… 8

2.4 Tiền sử dùng thuốc của trẻ trước khi nhập viện……… 9

2.5 Một số nhận xét……… 9

3, Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị trong khoa……….10

III.1 Cơ cấu thuốc-biệt dược sử dụng trong khoa trong tháng 5/29016…….10

III.2 Kháng sinh sử dụng đầu tiên trong các phác đồ điều trị……….11

III.2.1 Theo tên biệt dược……… 11

III.2.2 Phối hợp kháng sinh trong ngày đầu tiên………12

III.3 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo đường dùng thuốc ……… 13

III.4 Tỉ lệ bệnh án đổi thuốc trong quá trình điều trị……….14

IV KẾT LUẬN VÀ BÀN LUẬN ……… 14

1, Tổng kết chung……….14

2, Bàn luận………16

3, Một số nguyên nhân và giải thích cho tình trạng sử dụng kháng

sinh trong khoa ……… 16

I.TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI

1.viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

 Khái niệm : viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở nhịp thởnhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi

Theo Tổ chức y tế thế giới, viêm phổi là viêm nhu mô phổi bao gồm 4 thể lâm

sàng: Viêm phế quản phổi, Viêm phổi thuỳ, Viêm phế quản và Áp xe phổi

 phân loại viêm phổi : theo mức độ nặng nhẹ(TCYTTG) chia thành 3 loại

- Viêm phổi: 4 thể lâm sàng trên và không kèm theo bất kì một trong 4 dầu hiệunguy hiểm toàn thân (*) hay một trong 2 dấu hiệu nặng hô hấp (rút lõm lồngngực, tiếng thở rít lúc hít vào)

- Viêm phổi nặng: 4 thể lâm sàng trên và có kèm ít nhất một trong số 6 dấu hiệunặng nói trên(Rút lõm lồng ngực,Phập phồng cánh mũi,Thở rên (trẻ < 2 thángtuổi), Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ,Có ran ẩm hoặc không,X-quang phổi có thểthấy tổn thương).Viêm phổi nặng thường có suy hô hấp độ II, III, hội chứngnhiễm trùng nặng, hội chứng nhiễm độc

- Viêm phổi rất nặng : có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng Cóthêm 1 trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:Tím tái nặng,Không uốngđược,Ngủ li bì khó đánh thức, Thở rít khi nằm yên,Co giật hoặc hôn mê,Tìnhtrạng suy dinh dưỡng nặng

 Nguyên tắc điều trị: việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:

+ Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng

+ Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu

- Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để

- Đánh giá tình trạng lâm sàng sau 48h điều trị

 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng

- Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quảnuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:

+ Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng

+ Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất

là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu

- Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp

2

 Một số phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng của bộ y tế- HƯỚNG DẪN SỬDỤNG KHÁNG SINH ban hành kèm theo quyết định số 708/QH-BYT ngày02/3/2015

a,Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi

- Ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi, tất cả các trường hợp viêm phổi đều là nặng và phải đưa trẻ đến bệnh viện để theo dõi và điều trị:

+ Benzyl penicilin 50mg/kg/ngày (TM) chia 4 lần hoặc

+ Ampicilin 100 – 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5-7,5 mg/kg/ngày (TB

hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày Một đợt điều trị từ 5 -10 ngày

- Trong trường hợp viêm phổi rất nặng có thể dùng:

+ Cefotaxim 100 – 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3-4 lần trong ngày.

b) Viêm phổi ở trẻ 2 tháng – 5 tuổi

- Viêm phổi (không nặng): Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em kể cả một số trường hợp nặng

Lúc đầu có thể dùng:

+ Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống)

+ Amoxycilin 50-80mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần

+ amoxicillin-clavulanat.

- Viêm phổi nặng

+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần.

+ Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị

như viêm phổi rất nặng Trẻ đang được dùng kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng có thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống

- Viêm phổi rất nặng

+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần phối hợp với gentamycin

3

5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

+ Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày

+ ampicilin 100 – 150mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin

+ Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75 – 150 mg/

kg/ ngày (TM) chia 3 lần

- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu hãy dùng:

+ Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamycin 5 -7,5

mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

+ Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia

3-4 lần kết hợp với gentamycin liều như trên

+ Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng: Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4

lần

c) Viêm phổi ở trẻ trên 5 tuổi

Dựa vào nguyên nhân gây bệnh riêng biệt ở lứa tuổi này có thể dùng các kháng sinh sau:

+ Benzyl penicilin: 50mg/kg/lần (TM) ngày 4-6 lần

+ Hoặc cephalothin: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB)

2, Viêm phổi mắc phải

Phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải ở trẻ theo HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH ban hành kèm theo quyết định số 708/QH-BYT ngày02/3/2015 của bộ y tế

4

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

-Nghiên cứu được thực hiện tại khoa dược và khoa hô hấp bệnh viện trẻ em HảiPhòng trong thời gian từ ngày 15/5-30/5 năm 2016

-Phương pháp nghiên cứu: phương pháp thống kê mô tả hồi cứu

-Đối tượng nghiên cứu: báo cáo xuất nhập tồn kháng sinh tháng 5 của khoadược, hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân bị viêm phổi trong khoa hô hấp đã có thờigian điều trị trên 5 ngày

-Báo cáo được thực hiện với 56 hồ sơ bệnh án

6

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1, Khái quát kháng sinh sử dụng trong tháng 5/2016 của bệnh viện trẻ em Hải Phòng

Vị

SL

sử dụng

Tỉ lệ(%)

Nước sxMecefix-B.E – Merap(2015) 50mg Cefixime gói 10463 39,15 Việt namTercef -Bulgaria(2015) 1g Ceftriaxone Lọ 3490 13,06 Bulgaria

Augmentin –

Pháp(2015) 500/62.5 mg

Acid Clavulanic

Cefodomid –VN(2015) 100mg Cefpodoxime gói 1127 4,23 Việt nam

Nhật(2015) 1g

Naspalun-Cefoperazon+

sulbactam*

Nhật bảnCefobid – Ý(2015) 1g cefoperazone Lọ 899 3,36 Italia

Combikit –

Minh Dân(2015) 1,5g+100mg

Ticarcilin + kaliclavulanat

2, Tình hình bệnh tật trong khoa hô hấp tháng 5/2016

2.1 Cơ cấu bệnh án theo mức độ bệnh lý được chẩn đoán

2.4 Tiền sử sử dụng kháng sinh của trẻ khi nhập viện

Đã sử dụng kháng sinh trước khi vào viện 39.29%

Chưa sử dụng thuốc khi vào viện 60.71 %

Bảng 4 tỉ lệ dùng kháng sinh khi nhập viện của trẻ (%)

Từ bảng các bảng số liệu thống kê tình trạng bệnh tật trong khoa hô hấp bệnh viện trẻ

em Hải Phòng tháng 5/2016 em có một và nhận xét sau:

- Mô hình bệnh tật trong khoa: viêm phổi là bệnh chủ yếu Trẻ nhập viện vớitình trạng viêm phổi nặng chiếm tỉ lệ cao nhất(53,57%)  việc điều trị nội trútrong viện có khả năng kéo dài hơn,kháng sinh sẽ phải sử dụng với liều caohơn(trong giới hạn khuyến cáo) hoặc sử dụng các loại kháng sinh phổ tác dụngrộng  khả năng kháng kháng sinh ngày càng cao

- Trẻ dưới 1 tuổi tỉ lệ mắc viêm phổi cao hơn nhiều so với trẻ trên 1 tuổi( tỉ lệ trẻdưới 1 tuổi mắc bệnh chiếm tới 67,86%)  trẻ càng nhỏ càng dễ mắc bệnh

 Cần có biện pháp tư vấn nâng cao kiến thức cho các bà mẹ cách chăm sóc trẻngay từ khi bé mới sinh

- Tỉ lệ mắc bệnh của 2 giới là ngang nhau, không có sự khác biệt mấy  khảnăng mắc bệnh viêm phổi không liên quan tới giới tính

- Tỉ lệ trẻ nhập viện với tiền sử dùng kháng sinh điều trị trước khi vào ở mứctrung bình (39.29%) có thể phần nào đánh giá tình trạng tự sử dụng thuốc củangười dân hiện nay

9

3 tình hình sử dụng kháng sinh trong khoa hô hấp bệnh viện trẻ em Hải Phòng

3.1 Cơ cấu thuốc- biệt dược sử dụng trong khoa trong tháng 5/2016

Penicillin Amoxycillin (Augmentin)

cacboxypenicillin Ticarcilin ( Combikit)

Carbapenem Imipenem(Licotam), meropenem(Peremes)

Panpharma)

Cefoperazone(Cefobid, Naspalun)

Cefpodoxime(CefodomidCefixime(Cefixim,Mecefix-B.E)

Macrolid Azithromycin(Azee Dry Syrup)

Aminoglycosid Tobramycin(Tobramyci)

Nhận xét:

- 16 biệt dược ( của 5 nhóm: beta-lactam, quinolon, aminoglcosid, macrolid, polypeptid )

- Beta – lactam là nhóm kháng sinh có số biệt dược được sử dụng nhiều nhất (12/16)

- Có 11/16 thuốc theo đường tiêm, truyền còn lại là kháng sinh đường uống

3.2 Kháng sinh sử dụng đầu tiên trong các phác đồ điều trị

10

Bảng 4 Tỉ lệ các kháng sinh sử dụng đầu tay trong các mẫu bệnh án thu được

3.2.1Theo tên biệt dược

Nhận xét:

Dựa vào bảng tỉ lệ thuốc kháng sinh thu được, sử dụng trong khoa tháng 5 vừa qua ta thấy kháng sinh được sử dụng đầu tiên nhiều nhất trong các phác đồ điều trị của bác sĩ tại khoa là Tercef 1g chiếm 35,71%(20/56) số bệnh án được khảo sát

-Tiếp theo đó là Azee Dry Syrup(17,85%), Augmentin(16,07%), Cefobid(16,07%)

…

3.2.2 Phối hợp kháng sinh

11

tỉ lệ % Đơn kết hợp 2 thuốc 33.92

Nhận xét : từ 2 biểu đồ(biểu đồ 2 & biểu đồ 3) trên ta thấy

 Tỉ lệ các đơn có phối hợp kháng sinh trong bước đầu điều trị tại khoa ở mức trung bình (33.92%)

 Beta-lactam là nhóm kháng sinh đầu tiên được lựa chọn để phối hợp với các nhóm khác (tỉ lệ cao tương đương khi kết hợp với Aminoglycosid và Macrolid

3.3 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo đường dùng

Kháng sinh ngày đầu

đồ điều trị tăng cao chiếm tới hơn 2/3 phác đồ.(82,14%)

 Nguyên nhân và nhận xét có thể cho tình trạng trên

- Từ cơ cấu bệnh tại khoa(viêm phổi nặng chiếm đa số bệnh án vì vậy sử dụngkháng sinh đường tiêm ngay từ đầu là khá phù hợp)

- tình trạng đáp ứng của trẻ với thuốc uống là tương đối thấp( thể hiện qua tỉ

lệ bệnh án phải sử dụng thuốc tiêm tăng sau 7 ngày điều trị chứng tỏ đáp ứngchậm hoặc tình trạng bệnh nặng thêm không hoặc giảm hấp thu đường uống )

13

3.4 Tỉ lệ số bệnh án phải đổi thuốc

Tiêu chí đánh giá có đổi thuốc trong khi điều trị:

1 trong những trường hợp

- Đổi 1 hoặc 2 nhóm kháng sinh khác trong phác đồ điều trị

- Thêm 1 nhóm kháng sinh mới trong phác đồ điều trị

- Thay đổi phân nhóm kháng sinh( với nhóm betalactam)

Biểu đồ 4: tỉ lệ đổi thuốc trong 7 ngày đầu tiên

Nhận xét: Tỉ lệ đổi thuốc trong các phác đồ điều trị ở mức trung bình thấp(30,36%)

1, Tổng kết chung

Tình hình bệnh tật tháng 5/2016 khoa hô hấp bệnh viện trẻ em Hải Phòng :

- Dưới 1 tuổi là độ tuổi trẻ mắc bệnh viêm phổi nhiều nhất(67,86%) và không có sựkhác nhau về tỉ lệ mắc bệnh theo giới tính.( 48,22-51,78%)

- Viêm phổi nặng là tình trạng được chẩn đoán chiếm tỉ lệ cao nhất(53,57%)

- Trẻ nhập viện với tỉ lệ đã sử dụng kháng sinh điều trị trước thấp hơn so với tỉ lệ trẻchưa dùng thuốc(39,29-60,71%)

14

Tình hình sử dụng kháng sinh trong khoa hô hấp bệnh viện trẻ em hải phòng trongtháng 5/2016

• Cơ cấu kháng sinh được sử dụng trong tháng :

- Có tổng số 16 loại biệt dược (của 5 nhóm beta-lactam, quinolon,aminoglcosid, macrolid, polypeptid )

- Beta – lactam là nhóm kháng sinh có số biệt dược được sử dụng nhiều nhất(12/16)

- Có 11/16 thuốc theo đường tiêm, truyền còn lại là kháng sinh đường uống

Phác đồ điều trị đầu tiên

 Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất : TERCEP (35,71% số bệnh án sử dụng)

 Tỉ lệ kết hợp kháng sinh trong các đơn :33,92%

 Tỉ lệ kháng sinh theo đường dùng : kháng sinh theo đường tiêm truyền được sửdụng với tỉ lệ cao(67,86%)

Trong 7 ngày đầu điều trị

 Số bệnh án được chuyển đường sử dụng của thuốc biến đổi rất : Tỉ lệ bệnh án được

chuyển từ thuốc uống sang tiêm giảm sau 2 ngày đầu điều trị (32,14  14,28%)

 Tỉ lệ bệnh án phải đổi thuốc là 30,36%

2, Một số vấn đề bàn luận

15