khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em tại bệnh viện đa khoa tỉnh đăk lăk

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

KHOA Y DƯỢC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐĂK LĂK

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌALỜI CAM ĐOANMỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮTDANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Định nghĩa và phân loại viêm phổi 4

1.2 Dịch tễ học 5

1.3 Nguyên nhân 6

1.4 Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi 7

1.5 Tình hình kháng KS của vi khuẩn gây viêm phổi 12

1.6 Điều trị viêm phổi 13

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2 Đối tượng nghiên cứu 20

3.3 Tình hình điều trị kháng sinh nội trú 26

3.4 So sánh tình hình sử dụng KS ở hai nhóm A và B 31

Chương 4: BÀN LUẬN 33

4.1.Bàn luận về một số đặc điểm dịch tễ học 33

4.2 Bàn luận về tình hình sử dụng KS trước vào viện 34

4.3 Bàn luận về tình hình điều trị kháng sinh nội trú 34

4.4 Bàn luận về so sánh tình hình sử dụng KS ở hai nhóm A và B 42

KẾT LUẬN 44

KIẾN NGHỊ 45TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

H.influenzae : Haemophilus influenzae.

IHPS : Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis (Hẹp môn vị ở trẻ em).

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1: Biến số cần thu thập 21

Bảng 3.2: Tỉ lệ mắc viêm phổi theo nhóm tuổi 23

Bảng 3.3: Tình hình sử dụng kháng sinh theo đơn 25

Bảng 3.4: Các nhóm kháng sinh điều trị ngay khi vào viện 26

Bảng 3.5: Thời gian điều trị kháng sinh 27

Bảng 3.6: Tỉ lệ đổi kháng sinh lần 2 28

Bảng 3.7: Tình hình sử dụng KS nhóm aminosid 29

Bảng 3.8: So sánh KS được sử dụng ở hai nhóm A và B 30

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ mắc viêm phổi theo giới, n = 390 23

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ viêm phổi do nhiễm khuẩn 24

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ sử dụng KS trước khi vào viện 24

Biểu đồ 3.4: Số loại KS sử dụng trong quá trình điều trị tại viện 25

Biểu đồ 3.5: Đường dùng KS 26

Biểu đồ 3.6 : Tỉ lệ đổi kháng sinh 27

Biểu đồ 3.7: KS sử dụng sau khi đổi KS ban đầu 28

Biểu đồ 3.8: Thời gian sử dụng KS nhóm aminosid 29

Biểu đồ 3.9: Các nhóm KS sử dụng ở 2 nhóm A và B 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi (VP) là một bệnh rất phổ biến ở trẻ em, đặc biệt là trẻ < 5tuổi Đây là bệnh có tỉ lệ mắc cao, tần suất mắc nhiều lần trong năm và lànguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ em trong độ tuổi này Năm 2005,WHO ước tính hiện có 150.600.000 trường hợp trẻ em < 5 tuổi mắc VP trên

thế giới, và 20.000.000 trường hợp phải nhập viện [37] Thống kê các nguyên

nhân gây tử vong cho trẻ em < 5 tuổi trên toàn cầu lần lượt là: suy dinh dưỡng54%, tử vong chu sinh 22%, VP 20%, tiêu chảy 12%, nguyên nhân khác 29%.Năm 2006, cũng theo WHO ước tính 20% trẻ em < 5 tuổi tử vong là do nhiễm

trùng hô hấp dưới cấp tính, trong đó 90% do VP [12].

Tỉ lệ mắc bệnh viêm phổi cấp tính (VPCT) và tỉ lệ tử vong do VPCT ởtrẻ em ở các nước phát triển và đang phát triển có khác biệt rõ rệt, cao gấp 30lần ở các nước đang phát triển Trẻ càng nhỏ thì tỉ lệ tử vong càng cao.Khoảng 1/2 trường hợp mắc VPCT tử vong ở Châu Phi và 1/3 ở Đông NamÁ Hơn nữa, khuynh hướng giảm tỉ lệ tử vong rất chậm ở Châu Phi, trong khigiảm rất nhanh ở Âu - Mỹ Tại Bắc Mĩ và châu Âu hàng năm tỉ lệ mắc VP ởtrẻ < 5 tuổi là 34 - 40/1000, và giảm còn 7/1000 ở trẻ từ 12 - 15 tuổi Tuynhiên, theo số liệu thống kê tại Hoa Kì, VP vẫn là nguyên nhân thường gặpgây tử vong cho trẻ em Mỹ và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước

đang phát triển [12].

Ở Việt Nam, tử vong do VP đứng hàng đầu trong bệnh hô hấp (75%)cũng như so với tử vong chung (30-35%) (Chương trình ARI) Theo NguyễnĐình Hường tử vong do VP là 2,8%, chiếm 33% tử vong do mọi nguyên nhân

ở nước ta Tại BV Nhi Đồng I, VP có tỉ lệ nhập viện đứng cao thứ hai sau tiêuchảy cấp Năm 2004, VP chiếm tỉ lệ cao nhất trong tổng số bệnh lý hô hấp: 45%.Tại bệnh viện Nhi đồng II, từ 01/03/2001-28/02/2002 có 3221 trẻ dưới 2 tuổinhập khoa Hô Hấp vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) trong đó có1092 trường hợp viêm phế quản phổi và 42 trường hợp viêm phổi thùy, chiếm

tỉ lệ chung 35% [7].

Trong những năm gần đây, với sự xuất hiện của nhiều loại kháng sinh(KS) đã giúp điều trị bệnh và góp phần hạ thấp tỉ lệ tử vong do VP Tuy nhiênđiều trị VP có xu hướng sử dụng quá rộng rãi và phối hợp KS quá thườngxuyên một cách không cần thiết Việc chỉ định KS quá rộng rãi và nhất là việctự mua KS điều trị không có đơn của thầy thuốc là một trong những nguyênnhân gây nên tình trạng vi khuẩn kháng KS ngày càng tăng Theo WHO chorằng chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (ARI) đã bắt đầu có vấn đề dotăng thất bại trong điều trị Một trong những lí do chính của tăng tỉ lệ thất bại

là do tăng kháng thuốc của Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae) và

Haemophilus influenzae (H.influenza) Ngoài ra còn có một số yếu tố khác

như: sự khác biệt giữa virus và vi khuẩn, độ nhạy của phác đồ điều trị, bệnh

phối hợp với sốt rét, tăng tỉ lệ nhiễm HIV [2].

Để góp phần tìm hiểu tình hình sử dụng KS ở nước ta nói chung và tạitỉnh Đăk Lăk nói riêng, tôi thực hiện đề tài này nhằm khảo sát tình hình sử dụngKS ở trẻ bị VP trong quá trình điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh ĐăkLăk, nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh VP ở trẻ em hiện nay.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

3. So sánh KS điều trị ở hai nhóm ít và nhiều khả năng nhiễm khuẩn.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa và phân loại viêm phổi

1.1.1 Định nghĩa viêm phổi

- Viêm phổi là viêm nhu mô phổi Theo Tổ chức y tế thế giới WHO, VPbao gồm viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, apxe phổi.

1.1.2 Phân loại

Theo giải phẫu

- Viêm phế quản phổi: thể lâm sàng phổ biến, chiếm > 80% tổng số viêmphổi, thuờng gặp ở trẻ < 3 tuổi, nhất là trẻ < 12 tháng tuổi, chiếm 65%.- Viêm phổi thuỳ hoặc tiểu thùy: thường gặp ở trẻ > 3 tuổi.

- Viêm phổi kẽ: gặp mọi lứa tuổi.

- VP rất nặng: ho hoặc khó thở kèm ít nhất một trong các dấu hiệu: tím tái,bỏ bú hoặc bú kém, không uống được, co giật, li bì khó đánh thức, suy hôhấp nặng.

1.2 Dịch tễ học

1.2.1 Tình hình mắc bệnh và tử vong

- VP là bệnh phổ biến ở trẻ em trên khắp thế giới, ở các nước phát triển lẫncác nước không phát triển VP là lí do chủ yếu để cha mẹ đưa trẻ đếnkhám tại các cơ sở điều trị.

- Theo WHO, NKHHCT ở trẻ em có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất hầu hết cácnước, trong đó VP chiếm tỉ lệ cao nhất ở các nước đang phát triển Hàng

năm, có khoảng 1,6 - 2,2 triệu trẻ < 5 tuổi tử vong do VP [35].

- Theo ước tính có hơn 150 triệu < 5 tuổi mắc VP mỗi năm ở các nước đangphát triển, chiếm 95 % VP trên toàn thế giới Có khoảng 11 - 20 triệu trẻem nhập viện do VP hàng năm Có khoảng 3/4 ca mắc VP với khoảng 113triệu ca tập trung tại 15 nước Nam Á (khoảng 36%), Châu Phi (33%),

Trung Đông (28%), Châu Mĩ (10%) và Châu Âu (6 %) [25]

- Tại hội nghị Washington (2005) các số liệu thông báo cho biết số lần mắcVP mỗi năm trong 1000 trẻ em ở Gadchiroli (Ấn Độ) là 13,0; ở Basse(Gambia) là 17,0; ở Maragua (Kenia) 18,0; ở Bangkok (Thái Lan) là 7,0;

ở Chapel Hill (Hoa Kỳ) là 3,6 và ở Seattle (cũng ở Hoa Kỳ) là 3,0 [17].

- Ở Việt Nam, theo thống kê của chương trình phòng chống VP thì trungbình mỗi năm 1 đứa trẻ có thể mắc NKHH từ 3-5 lần, trong đó khoảng 1-2lần mắc VP Số trẻ vào khám và điều trị VP ở các bệnh viện chiếm 1/3 sốtrường hợp Hàng năm trên thế giới có khoảng 4 triệu trẻ em tử vong vìVP: cứ 8-10 giây lại có một trẻ chết vì VP Ở Việt Nam, tỉ lệ tử vong doVP đứng hàng đầu trong các bệnh hô hấp (75%) cũng như so với tử vong

chung (30-50%) [7].

- Theo số liệu của bệnh viện Nhi Đồng II năm 2000, NKHHC chiếm 45,3%và VP chiếm 24,3% trong tổng số trẻ nhập viện Tại bệnh viện Nhi ĐồngI, VP có tỉ lệ nhập viện cao đứng thứ hai sau tiêu chảy và chiếm tỉ lệ cao

nhất trong tổng số bệnh lý hô hấp nằm viện: 45% [3].

1.2.2 Tỉ lệ mắc của các tác nhân gây bệnh

- Virus chiếm 80-85 % nguyên nhân gây VP ở trẻ em Mỹ, chủ yếu là virus

đường hô hấp: Influenza virus, parainfluenza virus, adenovirus, human

metapneumovirus, rhino virus và cytomegavirus [28].

- Tại Châu Âu tỉ lệ mắc VP cộng đồng do Streptococcus pneumonia (S.

pneumonia) là 27 - 44% Bên cạnh đó nhiễm Mycoplasma pneumonia (M pneumoniae) và Chlamydia pneumonia (C pneumonia) cũng chiếm 9 -

14% những ca mắc viêm phổi [32]

- M.pneumonia và C.pneumonia chiếm 40-50% nguyên nhân gây VP không

điển hình ở trẻ em Đài Loan [28].

- Năm 2004, virus hô hấp hợp bào (RSV) chiếm 33% nguyên nhân gây

VPQP ở trẻ em dưới 2 tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng II [1].

- Theo nghiên cứu của Viện Hàn Lâm Nhi Khoa Hoa Kỳ (AmericaAcademy of Pediatrics) thì tỉ lệ nhiễm virus chiếm 19 - 42% các trường

hợp VP [32], trong đó nhiễm RSV là 18%, H.influenza B là 25% Đáng

chú ý có đến 11% bệnh nhi nhiễm cùng lúc 2 - 4 loại virus.

- Khoảng 8 29% VP là do nhiều tác nhân cùng lúc (23% là vi khuẩn virus, 3% virus - virus, 3% do nhiều loại vi khuẩn), VP do virus đơn thuần

-chỉ chiếm 16% tổng số VP, và 21% VP không tìm được tác nhân gây bệnh [32]

- Theo 1 nghiên cứu ở Hoa Kỳ, 15 - 30% trường hợp mắc VP ở trẻ em gâynên bởi virus VP ở người lớn thường liên quan đến cả vi khuẩn và virus,nhưng ở trẻ em tỉ lệ này ít hơn Virus quan trọng thường gặp là

H.influenza A, B (50%), Parainfluenza Virus (15%) Tác nhân virus gây

VP chiếm 80% ở trẻ < 2 tuổi, nhưng chỉ còn 49% ở trẻ > 2 tuổi [14].

1.3.1.2 Tác nhân vi khuẩn

- Ở các nước phát triển, VP do vi khuẩn còn phổ biến Các loại vi khuẩn

thường gặp là S.pneumonia, H.influenza sau đó là các loại vi khuẩn khác:

S.aureus, Klebsiella pneumococcus, E Coli, Adenovirus [13],[14].

- Trong nghiên cứu của một trường đại học tại Liverpool, Anh Quốc, năm2001, trong 201 ca mắc VP sau xét nghiệm huyết thanh tìm ra 57 ca

(28,3%) nhiễm S.pneumonia, 51 ca nhiễm M.pneumonia (25,3%), 29 canhiễm C.pneumonia (14,4%).

- Theo nghiên cứu của Lê Đình Nhân tỉ lệ VP do M.pneumonia ở lứa tuổi 4 - 15

chiếm 31,4% các trường hợp VP mắc phải ở cộng đồng [6].

- Năm 2006, theo WHO tỉ lệ VP do S pneumoniae là 27 - 44%, do

C.pneumonia là 9% Các tác nhân không thường gây VP ở trẻ nhưMoraxella catarrhalis chỉ chiếm 1,5% và Legionella thì càng hiếm gặp

hơn Đặc biệt có tới 23% trường hợp nguyên nhân VP là sự phối hợp giữa

vi khuẩn (thường là S pneumoniae) và virus [36].

1.3.2 Không do vi sinh

- Hít, sặc: thức ăn, dịch vị, dị vật, dầu hôi

- Theo chương trình xử trí lồng ghép Bệnh trẻ em (IMCI): trẻ từ 2 - 5 tuổichẩn đoán VP khi có ho và thở nhanh hoặc khó thở VP nặng khi cóRLLN hoặc khò khè.

- Trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, VP dựa vào 2 dấu hiệu lâm sàng: thởnhanh và RLLN Khoảng 95% trẻ VP có ho, chỉ có tỉ lệ rất ít trẻ VPkhông ho nhưng có khó thở Do đó đánh giá VP nên dùng ho hoặc khóthở, không dùng cả hai triệu chứng ho và khó thở Ở trẻ < 5 tuổi RLLNvà/hoặc nhịp thở > 50 lần/phút cho giá trị tiên đoán dương là 45% và giátrị tiên đoán âm là 83%

- Chẩn đoán VP ở trẻ nhũ nhi và trẻ lớn có thể dựa vào một số triệu chứngkhác nhau của VP như sốt, ho và thở nhanh Đôi khi chỉ có một số ít trẻchỉ có sốt mà có thể có hoặc không có triệu chứng của hô hấp Có thểchẩn đoán VP mà không có X quang xác nhận Dựa vào nhịp thở nhanhtheo WHO để chẩn đoán VP có độ nhạy là 74% và độ chuyên là 67%, tuynhiên nếu trẻ mắc bệnh < 3 ngày thì nhịp thở nhanh có độ nhạy và độchuyên thấp Nếu trẻ có nhịp thở dưới ngưỡng này, không có dấu hiệu

nguy hiểm, không RLLN thì chỉ bị ho hoặc cảm lạnh [39].

- Nhịp thở nhanh là triệu chứng của VP nhưng cần thận trọng khi dùng chotrẻ có kết hợp với các bệnh khác như suyễn, thì thở nhanh là dấu hiệu củabệnh tiềm ẩn Thở nhanh và phập phồng cánh mũi làm tăng khả năng VP,nhưng nếu 2 triệu chứng này vắng mặt cũng không loại trừ VP Các tiếngran ẩm, ran nổ, ran rít, ran ngáy đơn độc không có độ nhạy và độ đặc hiệuđể chẩn đoán VP Theo Hội Lồng Ngực Anh (BTS) thì trẻ < 3 tuổi kèmsốt > 38,5oC, RLLN và nhịp thở > 50 lần/phút là xác định VP Khó thở là

dấu hiệu chắc chắn của VP ở trẻ lớn [28].

1.4.2 Cận lâm sàng viêm phổi

1.4.2.1 X quang phổi

- X quang phổi vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán VP ở các nước đangphát triển Tuy nhiên ít có sự thống nhất ý kiến về tiêu chuẩn VP giữa cácnhà chuyên môn X quang về những thay đổi hình ảnh trên phim Hình ảnhđông đặc (thâm nhiễm phế nang) thường được xác định bởi chuyên gia Xquang phổi và đồng ý chung là đại diện cho hình ảnh thay đổi của VP Cónhững chứng cớ cho là VP mà X quang phổi bình thường Sốt và thởnhanh có thể có trước những thay đổi của X quang phổi Nhìn chung Xquang phổi giúp xác định chẩn đoán, góp phần xác định nguyên nhân, độnặng của VP

- Tuy nhiên, rất ít khả năng phân biệt VP do vi trùng hay do virus trên Xquang phổi Khoảng 72% trường hợp có thâm nhiễm phế nang trên Xquang phổi có nhiễm vi khuẩn Ở trẻ VP đơn độc do virus, 50% có thayđổi ở phế nang X quang không tương xứng với biểu hiện lâm sàng, nhấtlà ở nhũ nhi và trẻ nhỏ Thường thấy tổn thương nặng trên X quang trongkhi không có dấu hiệu lâm sàng Dấu hiệu trên X quang vẫn còn vài tuầnsau cải thiện lâm sàng nên không cần thiết chụp phổi kiểm tra lúc xuất viện.

- Có bằng chứng cho thấy chụp X quang phổi ở trẻ < 2 tuổi không nhậpviện có ảnh hưởng về sau, do đó không cần chụp X quang phổi thườngqui trẻ mắc VP trước khi điều trị Những trẻ này có thể sử dụng triệuchứng lâm sàng để điều trị Khi triệu chứng lâm sàng không rõ nên chụpX quang phổi Ngoài ra, có thể chụp X quang phổi ở trẻ sốt > 39oC màchưa rõ nguyên nhân, trừ khi các triệu chứng điển hình của viêm tiểu phế quản

1.4.2.2 Xét nghiệm máu

- Các xét nghiệm như bạch cầu (BC), protein C phản ứng (CRP) và tốc độmáu lắng (VS), procalcitonin (PCT) dùng để gợi ý nhiễm trùng, tuy nhiênkhông có xét nghiệm nào phân biệt giữa VP do virus, vi khuẩn hay hỗnhợp Có nhiều thống kê cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa của CRP, sốlượng BC đếm và BC đa nhân giữa VP do vi khuẩn và virus nhưng độnhạy và độ chuyên thấp BC > 15.000/mm3: có độ nhạy 33% và độ đặchiệu 60%, BC đa nhân > 10.000/mm3: có độ nhạy 28% và độ đặc hiệu63%, CRP > 60mg/dl: có độ nhạy 28% và độ đặc hiệu 83,4% đối với

nhiễm phế cầu so với nhiễm virus [36]

- Ngưỡng PCT máu ≥ 0,5 ng/ml gợi ý VP do nhiễm khuẩn, trong khingưỡng PCT máu > 1ng/ml và nhất là > 2ng/ml có độ nhạy, độ đặc hiệu,giá trị tiên đoán dương và âm tính rất cao trong phân biệt nhiễm virus hayvi khuẩn Tuy nhiên, tính thiết thực trong tiên đoán bệnh của chất này vẫnchưa được công bố chính thức và cũng không có khuyến cáo nào cho

phép sử dụng KS điều trị mà chỉ đơn thuần dựa vào giá trị của PCT [33].

- Tóm lại BC tăng > 15.000/mm3 với ưu thế đa nhân gợi ý viêm phổi do vikhuẩn BC bình thường hoặc tăng nhẹ với ưu thế lympho gợi ý VP dovirjus Tiểu cầu tăng > 90% trong VP do vi khuẩn VS và CRP là dấu chỉđiểm không đặc hiệu của tình trang viêm, ít hữu ích trong điều trị VS

tăng trong VP mạn, kéo dài hoặc có biến chứng CRP tăng ≥ 20 mg/Ltrong VP cấp, gợi ý do vi khuẩn.

1.4.2.3 Các xét nghiệm khảo sát tác nhân gây viêm phổi

Rất khó xác định tác nhân gây VP, nếu trẻ được điều trị ngoại trú thìkhông cần xác định tác nhân gây VP Đối với trẻ nhập viện, việc tìm tácnhân gây bệnh là quan trọng vì 10 - 30% trường hợp nhiễm trùng hỗnhợp Một số kết quả về phương pháp xác định tác nhân gây bệnh VP:- Nghiên cứu của Tô Văn Hải và cộng sự (cs) tại bệnh viện Thanh Nhàn

(2002) cho thấy tỷ lệ cấy vi khuẩn (+) trong dịch tỵ hầu chiếm 29,14%,trong đó vi khuẩn (+) ở nhóm chưa dùng KS cao hơn nhóm đã dùng KStrước khi vào viện rất rõ rệt (P < 0.01) Tuy nhiên, việc cấy siêu vi và cácvi khuẩn không điển hình thường hạn chế trong ứng dụng lâm sàng dothời gian cấy khá lâu.

- Nuôi cấy bệnh phẩm từ vùng phổi bị viêm bằng phương pháp chọc phổixuyên da Phương pháp này có độ nhạy 33 - 80% và độ đặc hiệu 79%.Các biến chứng của phương pháp này là tràn khí màng phổi (10%), ho ra

máu (5%), tràn khí dưới da (5%) [39].

- Cấy máu được thực hiện thường quy nhưng tỉ lệ dương tính thấp (10%) vàmất ít nhất 2 - 3 ngày sau mới có kết quả Vì thế không có lợi trong chỉdẫn sử dụng KS ban đầu Cấy máu là phương pháp đặc hiệu xác định tácnhân gây bệnh.

 Hút dịch dạ dày 3 ngày liên tiếp vào buổi sáng với trẻ không biết hokhạc để xác định vi khuẩn lao khi nghi ngờ.

 Mẫu bệnh phẩm được nhuôm Gram, soi dưới kính hiển vi, cấy và làmkháng sinh đồ.

1.4.2.4 Các xét nghiệm khác

- Dịch màng phổi: ở bệnh nhân tràn dịch lượng nhiều, chọc hút hoặc dẫnlưu là phương pháp hữu ích để chẩn đoán và làm giảm triệu chứng Tuynhiên hiệu quả chẩn đoán VP thấp Theo nghiên cứu của Requejo và cstrong 840 trường hợp bệnh nhi được cấy dịch màng phổi thì tỉ lệ dương

tính là 17,7% [39].

- Nội soi: là phương pháp khá an toàn và hiệu quả trong chẩn đoán bệnhnhu mô phổi Chẩn đoán (+) 27 - 75% bệnh nhi có bệnh lý tiềm ẩn Biếnchứng tràn khí màng phổi (10 - 15%), chảy máu mũi, chậm nhịp tim, cothắt thanh quản, giảm oxy máu.

- Siêu âm ngực nếu có tràn dịch màng phổi kèm theo để xác định số lượng,tính chất dịch và vị trí chọc dò.

1.5 Tình hình kháng KS của vi khuẩn gây viêm phổi

- Hiện nay bệnh nhiễm khuẩn vẫn là nguyên nhân gây bệnh và tử vongchính trên thế giới nên dùng KS có ý nghĩa rất quan trọng Tại Việt Namcác bệnh nhiễm khuẩn vẫn luôn là mối quan tâm hàng đầu của ngành y tế.

Tuy nhiên, chương trình Giám sát tính kháng thuốc (ASTS) được thực

hiện nhờ sự tài trợ của chương trình hợp tác y tế Việt Nam - Thụy Điển từnhiều năm qua trên quy mô toàn quốc cho thấy mức độ đề kháng kháng

sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp ngày một gia tăng [2].

- Phế cầu kháng thuốc là mối quan tâm hàng đầu hiện nay trên thế giới vìtốc độ kháng thuốc khá nhanh và đã làm thay đổi chiến lược điều trị viêmphổi cộng đồng hiện nay trên toàn cầu Khi đã kháng với penicillin

(PNC), phế cầu có thể kháng chéo với những KS họ macrolide Theo mộtnghiên cứu tại BV Chợ Rẫy năm 2004 thì 100% phế cầu kháng PNC,87,5% phế cầu kháng macrolide (erythromycin và azithromycin) [5].- Theo Phạm Đình Hòa và cs nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng II năm

2004 [3] về độ nhạy cảm với KS của vi khuẩn:

 Đa số phế cầu kháng với PNC (tỷ lệ nhạy cảm chỉ còn 9,7%), nhưng

còn nhạy với ampicillin (86%), cephalothin (89%) và ceftriaxone (92%).Tất cả các chủng phân lập được (100%) đều nhạy với vancomycin Đa số

S.aureus còn nhạy với gentamicin và amikacin ( khoảng 80 - 90%)

 H.influenzae nhạy cảm với ampicillin 40%, ceftriaxone 92%,

gentamicin 50%, pefloxacin 96%, chloramphenicol 60%

 S.aureus nhạy với PNC 12,7%, oxacillin 72,7%, cephalothin 83,9%,

gentamicin 78,1%, vancomycin 98,8%.

 Trực khuẩn Gram âm đề kháng khá nhiều KS như gentamicin (26,6%),chloramphenicol (60%), ampicillin (73,3%), chỉ nhạy với cefotaxim (86,6%).- Theo nghiên cứu của Tô Văn Hải và cs tại bệnh viện Thanh Nhàn (2005) : H.influenza nhạy cảm với cefotaxim 100%, norfloxacin (63,6%),

chloramphenicol (60%), nhưng đã kháng mạnh với cephalothin (50%). S.pneumonia nhạy cảm với cephalothin (72,2%), cefotaxim (50%),

nhưng đã kháng mạnh với erythromycin (86,6%), oxacillin (85,7%),cefaclor (66,7%).

 Streptococcus pyogenes nhạy cảm nhất với các cephalosporin TH3 như

ceftriaxon (100%), cefotaxim (85,7%), gentamicin (43,5%).

 S.Aureus nhạy cảm với vancomycin 100%, ciprofloxacin 66,7%, nhưng

đã kháng mạnh với nhiều loại KS thông thường: oxacillin 100%,erythromycin 100%, gentamicin 66.7% chloramphenicol 66,7%.

1.6 Điều trị viêm phổi

Thanh Nhàn 46,67% , bệnh viện Nhi Đồng II 37,5% [3], bệnh viện ChợRẫy 50% [5].

- Tiêu chuẩn để chọn KS: Có hiệu quả, rẻ tiền, dễ uống, dễ thực hiện, nhạy

cảm tại địa phương đối với S.pneumonia và H.influenza và ít gây tai biến.

- Trước đây WHO khuyến cáo 4 loại KS sau đây được dùng để điều trị VPở trẻ từ 2 tháng - 5 tuổi (KS bước một):

 Cotrimoxazole (uống 2 lần/ngày) Amoxicillin (uống 3 lần/ngày) Ampicillin (uống 4 lần/ngày)

 Procaine Penicillin (tiêm bắp 1 lần/ngày)

WHO khuyến cáo KS điều trị đầu tay theo kinh nghiệm đối với VPkhông nặng là cotrimoxazole Tuy nhiên, các tác nhân gây bệnh thường

gặp (S Pneumoniae và H Influenzae) kháng với cotrimoxazole, do đó

amoxicillin được dùng thay thế VP nặng không có giảm oxy máu và uốngđược có thể điều trị trong bệnh viện bằng amoxicillin Còn VP nặng và

bệnh rất nặng thì tiêm chloramphenicol một liều trước khi nhập viện [26].

- Đối với trẻ < 2 tháng mắc VP có triệu chứng lâm sàng giống như nhiễmtrùng huyết, hoặc viêm màng não mủ và các loại bệnh này có thể phối hợp

với nhau Các triệu chứng lâm sàng có thể nhẹ nhàng nhưng bệnh lạithường tiến triển rất nhanh Do đó, điều trị phối hợp KS: benzylpenicillinvà gentamicin hoặc ampicillin và gentamicin được dùng nhiều nhất 5ngày trong trường hợp VP nặng và bệnh rất nặng khi không chuyển việnđược Nếu trẻ được chuyển viện gấp thì tiêm bắp 1 liều penicillin hoặcampicillin cùng gentamicin.

- Theo William J Barson, trẻ từ 1 - 4 tháng tuổi mắc VP với biểu hiện sốthoặc giảm oxy máu nên được nhập viện điều trị Nếu trẻ không sốt thì tác

nhân vi khuẩn gây VP thường gặp nhất là Chlamydia trachomatis

(C.trachomatic), trẻ có thể điều trị tại nhà với KS lựa chon ưu tiên là

azithromycin (20 mg/kg uống 1 lần/ngày x 3 ngày) hoặc erythromycin (50mg/kg uống 4 lần/ngày x 14 ngày) Các KS nhóm macorolid mới có liềuđiều trị thấp hơn và ít tác dụng phụ hơn, nhưng erythromycin ít tốn kém

hơn Vi khuẩn gây bệnh ho gà Bordetella pertussis (B.pertussis) là một

nguyên nhân ít gặp gây VP ở trẻ nhỏ, có thể biểu hiện sốt hoặc không, KS

nhóm macrolid điều trị là thích hợp Tuy nhiên VP do nhiễm B.pertussis

cần nhập viện điều trị [41].

- Theo BTS đề nghị dùng amoxicillin (80 - 100 mg/kg uống 3 lần/ngày x 7- 10 ngày) uống là lựa chọn đầu tiên ở trẻ < 5 tuổi, vì amoxicillin có hiệuquả chống lại đa số các vi khuẩn gây bệnh VP thường gặp ở nhóm tuổinày, lại rẻ tiền Nếu trẻ không dị ứng với PNC thì cefdinir (14 mg/kg tiêmTM 2 lần/ngày) là lựa chọn thứ hai Đối với trẻ có dị ứng với PNC thì cóthẻ sử dụng clindamycin hoặc KS nhóm macrolid Tuy nhiên, nếu địaphương có tỉ lệ vi khuẩn kháng thuốc cao linezolid (10 mg/kg mỗi 8 giờđối với trẻ < 12 tuổi, và mỗi 12 giờ đối với trẻ > 12 tuổi) là lựa chọn thíchhợp.

- Đối với trẻ nghi ngờ mắc VP do vi khuẩn nhưng hiện tại không có khảnăng hấp thu thuốc bằng đường uống thì nên tiêm 1 liều KS khởi đầuceftriaxone (50 - 70 mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm TM) trước khi sử dụng KS uống.- M.pneumonia và C.pneumonia là 2 nguyên nhân thường gặp gây VP ở trẻ

< 5 tuổi, do đó nên được nghĩ nhiều đến khi điều trị amoxicillin khôngđáp ứng sau 24 - 48 giờ, KS thay đổi thích hợp là nhóm macrolid.

- KS TM nên dành cho trẻ có triệu chứng hoặc dấu hiệu bệnh nặng hoặckhông dung nạp với KS uống Tuy nhiên trong thực tế nhiều trẻ có vẻkhông được khỏe được cho nhập viện (trẻ nôn ói hoặc cần thở oxy) đãđược điều trị KS TM mà không chú ý đến những triệu chứng hoặc dấuhiệu nặng của chúng Theo khuyến cáo của WHO và BTS điều trị ban đầu

VP bằng KS uống thì hiệu quả và an toàn cho trẻ [30].

- Thời gian điều trị KS ngoại trú phụ thuộc vào mỗi cá nhân, tác nhân gâybệnh, mức độ nặng của bệnh, thường từ 7 - 10 ngày đối với VP khôngbiến chúng, 5 ngày nếu sử dụng azithromycin Chưa có nghiên cứu nào cókhác biệt giữa thời gian dùng KS uống và KS TM Nếu cải thiện rõ trênlâm sàng có thể chuyển KS TM sang KS uống, thông thường sau 24 giờnếu nhiệt độ giảm và các triệu chứng giảm có thể đổi đường dùng của KS.Cho KS uống trong 2 ngày, sau đó tái khám:

 Diễn tiến tốt tiếp tục dùng KS đủ 5 ngày.

 Diễn tiến không thay đổi: đổi sang KS uống khác, hẹn tái khám sau 2 ngày. Diễn tiến nặng hơn: nhập viện.

1.6.2 Điều trị kháng sinh tại bệnh viện: nhằm chống nhiễm trùng tùy thuộc

độ nặng và tác nhân gây VP.

- Theo khuyến cáo của chương trình IMCI, trẻ bị VP nặng hoặc bệnh rấtnặng có chỉ định chuyển bệnh viện điều trị Tuy nhiên trẻ em mắc VP chỉ

định nhập viện còn dựa vào tuổi và một số dấu chứng lâm sàng khác Cầncân nhắc điều trị ngoại trú, nhất là đối với trẻ < 4 tháng tuổi, ngoại trừ xácđịnh được nguyên nhân gây bệnh là do virus hoặc nghi ngờ nhiễm

C.trachomatic Nếu gia đình trẻ mắc VP không có khả năng điều trị và

chăm sóc tại nhà nên đưa trẻ nhập viện điều trị Dưới đây là số khuyến

 Một số bệnh kèm theo làm nặng thêm tình trạng bệnh, ảnh hưởng đếnđáp ứng điều trị: rối loạn chuyển hóa, bệnh tim bẩm sinh, suy giảm miễn dịch. Sự xuất hiện của các biến chứng do VP: tràn dịch màng phổi, viêm mủmàng phổi.

 Trẻ mắc VP mà không được điều trị (hoặc có điều trị nhưng bệnh diễntiến xấu hơn trong vòng 24 - 72 giờ).

- S.pneumonia là vi khuẩn phổ biến nhất gây VP ở trẻ em ở mọi lứa tuổi,

các tác nhân khác lần lượt là S.aureus, Streptococcus pyogenes (liên cầunhóm A), H.influenae, Moraxella catarrhalis Theo một khuyến cáo của

Hoa Kỳ về phác đồ điều trị KS theo kinh nghiệm VP nhiễm khuẩn ở trẻ 2

tháng - 5 tuổi (loại trừ nhiễm S.aureus), các cephalosporin thế hệ 3 (TH3)

được ưu tiên [40]:

 Ceftriaxone 50 - 75mg/kg tiêm TM 1 lần/ngày, tối đa 4g/ngày hoặc Cefotaxime 150 - 200mg/kg tiêm TM chia 3 - 4 lần/ngày, tối đa 8 -10g/ngày. Cefuroxim 100 - 150mg/kg tiêm TM chia 3 lần/ngày, tối đa 4 - 6g/ngày hoặc Ampicillin 150 - 200mg/kg tiêm TM chia 4 lần/ ngày, tối đa 10 - 12g/ngày.

- Đối với VP không điển hình, tác nhân gây bệnh thường là C.trachomaticở trẻ nhỏ, M.pneumonia và C.pneumonia ở trẻ lớn thì KS ưu tiên là

erythromycin (40 mg/kg tiêm TM chia 4 lần/ngày, tối đa 4g/ngày) hoặcazithromycin (5 mg/kg tiêm TM 1 liều duy nhất, tối đa 500 mg/ngày) - Đối với trẻ > 4 tháng được chẩn đoán VP không điển hình có biểu hiện

nhiễm khuẩn rõ (bạch cầu > 15.000/mm3, CRP > 35 - 60 mg/ dL, ớn lạnh),không đáp ứng với KS nhóm macrolid hoặc doxycycline, KS thích hợp là

cephalosporin [40].

- Tuy nhiên tình hình đề kháng của S.pneumonia ngày càng tăng, do đó KS

nhóm fluoroquinolones là lựa chọn hợp lý theo kinh nghiêm điều trị chotrẻ lớn và thanh thiếu niên nghi ngờ mắc VP không điển hình Liều đềnghị ở bệnh nhân ≥ 18 tuổi:

 Levofloxacin 5 - 10 mg/kg/ngày, uống hoặc tiêm TM tối đa500mg/ngày.

 Moxifloxacin 5 - 10 mg/kg/ngày, uống hoặc tiêm TM, tối đa400mg/ngày.

- KS nhóm fluoroquinolones cần được cân nhắc sử dụng trên bệnh nhân <18 tuổi khi mắc các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp vì những tác dụngphụ lên sự phát triển của sụn trẻ em, tuy nhiên theo kinh nghiệm điều trịvà sự đồng ý của cục dược phẩm Hoa Kỳ, ciprofloxacin được sử dụngđiều trị nhiễm trùng đường tiểu phức tạp và lỵ trực khuẩn ở trẻ em Hoa Kỳ

- Một vài nghiên cứu hồi cứu điều trị VP có sự kết hợp KS nhóm lactam (thế hệ II, III) và KS nhóm macrolid cho kết quả làm giảm tỉ lệ tử

beta-vong do VP nhiễm S.pneumonia [28],[40].

- Đối với VP nặng, VP có biến chứng như tràn dịch màng phổi, viêm mủmàng phổi KS điều trị phải có phổ rộng, đồng thời cần nhạy với các vi

khuẩn gram âm và vi khuẩn yếm khí, các tác nhân thường gặp gây apxephổi Phác đồ điều trị thích hợp:

 Ceftriaxone 50 - 75mg/kg tiêm TM 1 lần/ngày, tối đa 4g/ngày, hoặccefotaxime 150 - 200mg/kg tiêm TM chia 3 - 4 lần/ngày, tối đa 8 -10g/ngày, kết hợp với:

 Clindamycin 30 40mg/kg tiêm TM chia 3 4 lần/ngày, tối đa 1

-2g/ngày nếu do S.aureus hay vi khuẩn yếm khí Nếu trẻ dị ứng với

clindamycin, KS thay thế là vancomycin (60 mg/kg tiêm TM chia 4lần/ngày, tối đa 2 - 4g/ngày).

- Đối với trẻ mắc VP rất nặng, tình trạng nhiễm khuẩn gây đe dọa tínhmạng, liên quan khả năng vi khuẩn kháng nhóm beta-lactam và tình trạngtụ cầu kháng PNC, phác đồ thích hợp:

 Vancomycin (60 mg/kg tiêm TM chia 4 lần/ngày, tối đa 2 - 4g/ngày) và Cephalosporin TH3 (cefotaxim 150 - 200mg/kg tiêm TM chia 3 - 4 lần/ngày, tối đa 8 -10g/ngày hoặc ceftriaxone 50 - 75mg/kg tiêm TM 1lần/ngày, tối đa 4g/ngày) và

 Azithromycin (5 mg/kg tiêm TM 1 lần/ngày, tối đa 500 mg/ngày) hoặc/và Nafcillin (150 mg/kg tiêm TM 4 lần/ngày, tối đa 10 - 12g/ngày)

- VP mắc phải tại bệnh viện thường gây nên bởi các nguyên nhân: S.aureus,

Enterobacteria, P.aeruginosa và vi khuẩn yếm khí Phác đồ KS thích hợp

bao gồm 1 KS nhóm aminosid cộng thêm:

 Ticarcillinclavulanate (300 mg/kg tiêm TM chia 4 lần/ngày, tối đa 18 24g/ngày) hoặc

- Piperacillin-tazobactam (300 mg/kg tiêm TM chia 4 lần/ngày, tối đa12g/ngày) hoặc

 Meropenem (60 mg/kg tiêm TM chia 3 lần/ngày, tối đa 6g/ngày) hoặc Ceftazidime (125 - 150 mg/kg tiêm TM chia 3 lần/ngày, tối đa 6g/ngày) hoặc

 Cefepime (150mg/kg tiêm TM 3 lần/ngày, tối đa 4g/ngày).- Đánh giá lại sau 48 - 72 giờ:

 Diễn tiến tốt: tiếp tục KS 7 đủ 7 ngày Đối với S.aureus thời gian dùng

KS là 3 - 4 tuần Gentamicin dùng tối đa 5 ngày.

 Diễn tiến xấu hơn: sốt cao, bỏ bú, không uống được, thở nhanh hơn,RLLN nặng hơn, X quang phổi tổn thương nặng hơn nên làm lại xétnghiêm máu, làm KS đồ, cấy máu để xác định nguyên nhân.