khảo sát các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh đắk lắk từ tháng 10 2010 tháng 4 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN KHOA Y DƯỢC f f f f f f f KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH TIM MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN KHOA Y DƯỢC

f f f f f f f

KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH TIM MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK

TỪ THÁNG 10/2010- 4/2011

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

World Health Organization

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim mạch (BTM) chiếm 1/3 nguyên nhân tử vong trên thế giới vàđang góp phần gia tăng gánh nặng bệnh tật trên thế giới Để làm giảm gánhnặng do BTM gây nên cần phải liên kết chiến lược kiểm soát các yếu tố nguy

cơ cao và dựa vào cộng đồng Những chiến lược này hướng đến những yếu tốnguy cơ liên quan lối sống như chế độ ăn không hợp lý, ít vận động thể lực vàhút thuốc lá, cũng như những hậu quả của lối sống đó: tăng huyết áp (THA),rối loạn dung nạp glucose, tăng lipid máu,[25],[29]

Tăng huyết áp (THA) là một yếu tố nguy cơ cao đối với BTM ở cácnước công nghiệp và ngay tại nước ta THA đang trở thành một vấn đề sứckhỏe trên toàn cầu do sự gia tăng tuổi thọ và tăng tần suất các yếu tố nguy cơ.Tăng HA ước tính là nguyên nhân gây tử vong 7,1 triệu người trẻ tuổi vàchiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu với 64 triệu người sống trongtàn phế liên quan tới THA THA gây nên những biến chứng tim mạch như:đột quỵ, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim… không những ảnh hưởng đếnchất lượng cuộc sống người bệnh mà còn tác động đến sinh hoạt của cộngđồng xã hội THA là một bệnh tiến triển chậm, người mắc bệnh thường khôngphát hiện cho đến khi biến chứng tim mạch xảy ra cho nên các nhà tim mạchhọc xem đây là “kẻ giết người thầm lặng”

Trên lâm sàng, bệnh nhân hiếm khi bị THA đơn độc mà thường phối hợpvới các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như: đái tháo đường, rối loạn lipidmáu, béo phì, hút thuốc lá Những yếu tố nguy cơ tim mạch tồn tại đan xennày không được phát hiện một cách đầy đủ ở những bệnh nhân THA làm tăngcao tỷ lệ mắc bệnh và tử vong

Ở Việt Nam thấy xu hướng tăng huyết áp đang phát triển ồ ạt,[25] TheoĐặng Văn Chung (1960), tỷ lệ mắc THA ở Việt Nam khoảng 1% thì đến năm

1992 là 11,7% theo Trần Đỗ Trinh,[41] Năm 1999 theo điều tra của PhạmGia Khải tại Hà Nội, THA ở người trên 16 tuổi là 16,09%,[8] Đến năm 2000,theo nghiên cứu của Tô Văn Hải tỷ lệ tăng huyết áp tại Hà Nội ở người > 16tuổi là 18,69% , [20] và năm 2002 cũng theo Phạm Gia Khải và cs thì tỷ lệTHA ở người trên 25 tuổi ở Việt Nam là 23,2% trong đó nam 25,5%, nữ22,65%, tăng huyết áp độ 1: 13,53%, độ 2: 6,33%, độ 3: 3,34%

Tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và các biến cố về bệnh tim mạch sẽ giảm nếubệnh nhân kiểm soát tốt HA, điều trị các rối loạn kèm theo (đái tháo đường,tăng lipid máu), thay đổi hành vi sống (bỏ thuốc lá, giảm cân) Vì vậy để có

cơ sở đưa ra chiến lược dự phòng bệnh tim mạch chúng tôi thực hiện đề tài:

“Khảo sát các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết

áp điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk từ 10/2010 đến 4/2011”

với 2 mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch trên bệnh nhân THA

2 Ước tính nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong 10 năm theo thang điểmFramingham 1998,[29],[45]

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

THA là một yếu tố nguy cơ cao đối với BTM ở các nước công nghiệp vàngay tại nước ta THA đang trở thành một vấn đề sức khỏe trên toàn cầu do

sự gia tăng tuổi thọ và tăng tần suất các yếu tố nguy cơ Tăng HA ước tính lànguyên nhân gây tử vong 7,1 triệu người trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặngbệnh tật trên toàn cầu (64 triệu người sống trong tàn phế)

Tại Hoa Kỳ khoảng 1/2 tử vong có liên quan tới các tổn thương nội tạnggặp trong BTM: xơ vữa ĐM, suy tim do suy vành, tai biến mạch máu não,rung thất Bộ Y tế Hoa Kỳ, với sự tham gia trực tiếp của Viện Tim Quốc gia

đã quyết định tiến hành điều tra dịch tễ học các BTM trong 20 năm tại một thịtrấn Framingham 28.000 dân thuộc bang Massachusetts Từ những kết quảthu được, người ta thấy có liên quan chặt chẽ giữa trị số HA với nhồi máu cơtim, tai biến mạch máu não, suy tim, suy thận Nhưng thử nghiệm lớn về điềutrị trong THA cho thấy tác dụng tích cực của điều trị lên tỷ lệ bệnh lý và tỷ lệ

tử vong do tim mạch Tăng HA đóng một vai trò bệnh sinh chủ yếu trong hìnhthành bệnh lý mạch máu não, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim và suy thận.Việc điều trị THA làm giảm khoảng 40% nguy cơ đột quị và khoảng 15%

nguy cơ NHồI MÁU CƠ TIM Mặc dù việc điều trị THA cho thấy ngăn chặnđược BTM và kéo dài, nâng cao đời sống, nhưng THA vẫn chưa được điều trịmột cách đầy đủ ở mọi nơi Đồng thời THA thường đi kèm những yếu tốnguy cơ tim mạch khác như hút thuốc lá, ĐTĐ, tăng lipid máu và béo phì, lànhững yếu tố nguy cơ tim mạch chi phối bệnh THA Khắp trên thế giới,những yếu tố nguy cơ tim mạch tồn tại đan xen này không được phát hiện mộtcách đầy đủ ở những bệnh nhân THA, kết quả làm tăng cao tỷ lệ mắc bệnh và

tỷ lệ tử vong

Nhiều bằng chứng cho rằng những nguy cơ của đột quị, bệnh tim thiếumáu cục bộ và suy thận không hạn chế đối với một bộ phận dân cư trong cộngđồng có mức HA cao rõ, mà nguy cơ đó xảy ra liên tục, ảnh hưởng ngay cảlên những đối tượng có mức HA dưới trung bình Trên phạm vi toàn cầu,nhiều dữ liệu cho rằng khoảng 62% bệnh lý mạch máu não và 49% bệnh timthiếu máu cục bộ xảy ra ở người có HA từ mức dưới tối ưu trở lên (tức làHATT > 115 mmHg)

Trên thế giới tỷ lệ THA 8-18% dân số (theo Tổ chức Y tế Thế giới) thayđổi từ các nước châu Á như Indonesia 6-15%, Malaysia 10-11% Đài Loan28%, tới các nước Âu-Mỹ như Hà Lan 37%, Pháp 10 -24%, Hoa Kỳ 24% ỞViệt Nam tần suất THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát triển; các sốliệu thống kê điều tra THA ở Việt Nam cho thấy: năm 1960 THA chiếm 1,0

% dân số, 1982 là 1,9% và năm 1992 tăng lên 11,79% dân số và năm 2002 ởmiền Bắc là 16,3%,[13]

Một khảo sát đánh giá khả năng điều trị THA được Tổ chức Y tế Thếgiới thực hiện, cho thấy có sự khác biệt lớn ở nhiều quốc gia khác nhau.Trong số 167 nước được khảo sát, có 61% chưa có khuyến cáo quốc gia vềđiều trị THA, 45% chưa có sự huấn luyện điều trị THA cho cán bộ y tế, 25%không cung cấp đủ thuốc điều trị THA, 8% không đủ phương tiện tối thiểu và12% không đủ thuốc điều trị THA trong chăm sóc sức khỏe ban đầu

Thực trạng hiểu biết và kiểm soát THA tại Việt Nam rất đáng quan tâm.Năm 1992, Trần Đỗ Trinh khảo sát trên 1.716 người bị THA thì 67,5% khôngbiết bệnh, 15% biết bệnh nhưng không điều trị, 13,5% điều trị nhưng thấtthường và không đúng cách, chỉ có 4% là điều trị đúng,[41] Năm 2001, Nguyễn Minh Tâm, Nguyễn Thị Trúc khảo sát 1582 người từ 18 trở lên tạitỉnh Tiền Giang, 16,1% chưa từng được đo HA; 58,7% có đo HA nhưngkhông nhớ con số HA của mình; 10,3% biết đo HA nhưng không kiểm trathường xuyên và chỉ có 14,3% có ý thức kiểm tra HA định kỳ Năm 2002,Phạm Gia Khải và cs điều tra 5.012 người từ 25 tuổi trở lên ở 4 tỉnh miền bắcViệt Nam (Nghệ An, Hà Nội, Thái Bình và Thái nguyên) kết quả là 23% biếtđúng các yếu tố nguy cơ của bệnh THA (béo phì, uống nhiều rượu, hút thuốc

lá, nhiều căng thẳng trong cuộc sống, ăn nhiều mỡ động vật, ăn mặn, ít hoạtđộng thể lực trong cuộc sống), trong đó vùng thành thị hiểu đúng chỉ 29,5%.Trong 818 người được phát hiện có THA, chỉ có 94 người là dùng thuốc và tỷ

lệ HA được khống chế tốt là 19,1%,[20]

Trong thực tế, chúng ta gặp không ít trường hợp HA cao nhiều hơnbình thường mà biến chứng tim, thận, não và mắt trong thời gian nhiều nămvẫn chưa xảy ra; ngược lại, có những bệnh nhân tuy số HA không cao lắm màvẫn bị tai biến tại các cơ quan đích rõ nhất là các tai biến mạch máu não.Trong số các yếu tố nguy cơ, bệnh đái tháo đường với các biến chứng suyvành, suy thận được coi là tác nhân nguy hiểm, đồng thời là các yếu tố tiênlượng xấu ở người tăng huyết áp

1.2 Định nghĩa:

1.2.1 Định nghĩa Tăng huyết áp

- Tăng huyết áp là một hội chứng lâm sàng do nhiều nguyên nhân khácnhau gây nên, nói lên tình trạng gia tăng áp lực máu trong các động mạch củađại tuần hoàn

- Theo JNC VII, ở người lớn HA bình thường, nếu huyết áp động mạchtối đa < 120 mmHg và huyết áp động mạch tối thiểu < 80 mmHg Tăng huyết

áp khi HA động mạch tối đa ≥ 140 mmHg và HA động mạch tối thiểu ≥ 90mmHg HA động mạch tối đa còn gọi là huyết áp tâm thu,HA động mạch tốithiểu còn gọi là huyết áp tâm trương

1 2.2 Một số định nghĩa THA khác

1.2.2.1 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

Đối với người lớn, HATT có xu hướng tăng và HATTr có xu hướnggiảm Khi trị số của HATT >140 mmHg và HATTr <90 mmHg, bệnh nhânđược gọi là THA TÂM THU đơn độc Độ chênh HA (tâm thu - tâm trương)

và HATT dự báo nguy cơ và quyết định điều trị,[25]

1.2.2.2 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ở người trẻ tuổi

Trẻ em và người trẻ, thường là nam giới, sự phối hợp của sự gia tăngnhanh chóng về chiều cao và sự rất đàn hồi của mạch máu làm tăng sự khuếchđại bình thường của sóng áp lực giữa ĐM chủ và ĐM cánh tay tạo nên HATTrất cao nhưng HATTr và HA trung bình bình thường Huyết áp ĐM chủ tuyvậy cũng bình thường Điều này có thể dựa vào sự phân tích sóng mạch[25]

1.2.2.3 Tăng huyết áp tâm trương đơn độc

Thường xảy ra ở người trung niên, THA tâm trương thường được địnhnghĩa khi HATT < 140 và HATTr > 90 mmHg Mặc dù HATTr thường đượccho là yếu tố tiên lượng tốt nhất về nguy cơ ở bệnh nhân tuổi <50 một số tiềncứu về THA tâm trương đơn độc cho thấy tiên lượng có thể lành tính, tuy vậyvấn đề đang còn tranh luận[25]

1.2.2.4 Tăng huyết áp ”áo choàng trắng” và hiệu ứng ”áo choàng trắng”.

Một số bệnh nhân HA thường xuyên tăng tại bệnh việc hoặc phòngkhám bác sĩ trong khi HA hằng ngày hoặc đo 24h lại bình thường Tình trạngnày gọi là “THA áo choàng trắng”, cho dù một thuật ngữ khác ít mang tính cơchế hơn là “THA phòng khám hoặc bệnh viện đơn độc” Tỷ lệ hiện mắc

”THA áo choàng trắng” là 10-30%, chiếm một tỷ lệ không phải không đáng

kể trên những đối tượng THA THA áo choàng trắng tăng theo tuổi và tỷ lệnày < 10% ở THA độ 2, độ 3 khi đo tại phòng khám Tăng HA áo choàngtrắng có thể là khởi đầu của THA thực sự và có thể làm tăng nguy cơ BTM.Nghi ngờ THA áo choàng trắng khi HA đo tại phòng khám tăng hoặc khángtrị trong khi không có tổn thương cơ quan đích Những người THA phòngkhám đơn độc có nguy cơ tim mạch thấp hơn những người vừa THA phòngkhám và THA 24 giờ

Chẩn đoán THA phòng khám đơn độc khi HA phòng khám > 140/90

mmHg đo nhiều lần đi khám trong khi đó HA 24 giờ <125/80 mmHg Nên

thăm khám tìm kiếm các yếu tố nguy cơ chuyển hóa và tổn thương cơ quanđích Sử dụng thuốc chỉ nên áp dụng khi có bằng chứng tổn thương cơ quanđích hoặc nguy cơ tim mạch cao Thay đổi phong cách sống và theo dõi sátnên được áp dụng cho tất cả bệnh nhân với THA phòng khám đơn độc chưa

sử dụng thuốc[25]

1.2.2.5 Tăng huyết áp ẩn giấu hoặc THA lưu động đơn độc

Thường ít gặp hơn THA áo choàng trắng nhưng khó phát hiện hơn, đó làtình trạng trái ngược – HA bình thường tại phòng khám và THA ở nơi khác,

ví dụ tại nơi làm việc hay tại nhà (THA 24 giờ đơn độc) Những bệnh nhânnày có tổn thương cơ quan đích nhiều hơn và nguy cơ cao hơn những đốitượng HA luôn luôn bình thường[25]

1.2.2.6 Tăng huyết áp giả tạo

Trong một số lượng nhỏ bệnh nhân lớn tuổi, các ĐM nuôi cơ ngoại biêntrở nên cứng nên băng quấn phải có áp lực cao hơn để nén lại ĐM cánh tayhay ĐM quay vẫn bắt được dù băng quấn đã được bơm căng Khi nghi ngờ,

đo HA nội ĐM quay được tiến hành để xác định[25]

1.2.2.7 Hạ huyết áp tư thế đứng

Được định nghĩa là sự giảm HATT tối thiểu 20 mmHg hoặc HATTr 10mmHg trong vòng 3 phút khi đo tư thế đứng Nếu mãn tính, sự giảm HA cóthể một phần do sự suy giảm hệ thần kinh tự động đơn thuần, suy giảm đa hệthống và một số trường hợp không có hệ thần kinh tự động Những bệnh nhânnày không chỉ có giảm HA tư thế đứng mà THA trầm trọng trong tư thế nằmngửa trong đêm[25]

1.3 Phương thức đo HA[20],[25],[41]

Huyết áp có thể được đo bằng một HA kế thủy ngân với các bộ phận(ống cao su, van, ống định lượng bằng thủy ngân ) được cất giữ trong cácđiều kiện thích hợp Các máy đo HA không xâm nhập khác (dụng cụ đo dựavào áp lực khí kèm ống nghe hoặc dụng cụ đo dạng sóng bán tự động) có thể

sử dụng và sẽ ngày càng phổ biến do HA kế thủy ngân ngày càng bị sử dụnghạn chế do cồng kềnh bất tiện Tuy nhiên các dụng cụ này phải được chuẩnhóa và độ chính xác phải được kiểm tra thường xuyên bằng cách đối chiếu vớigiá trị của HA kế thủy ngân

Tiến trình đo HA chung :

- Để bệnh nhân ngồi 5 phút trong một phòng yên tĩnh trước khi bắt đầu

đo HA

- Tư thế ngồi đo HA là thường quy

- Đối với người già và bệnh nhân ĐTĐ, khi khám lần đầu thì nên đo cả

- Băng quấn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào Mép dướibăng quấn trên lằn khuỷu 3 cm.

- Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lêntiếp 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ (2 mm/giây)

- Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HATT

- Chọn HATTr thời điểm tiếng đập biến mất (pha V)

- Đo HA cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt gây ra

do bệnh lý mạch máu ngoại biên Khi đó giá trị bên cao hơn được theo dõi sửdụng lâu dài sau này

- Tính HA dựa trên số trung bình hai lần đo; nếu giữa hai lần đo đầu tiênchênh lệch nhiều > 5mm thì đo thêm nhiều lần nữa

- Không bao giờ được chẩn đoán THA khi chỉ dựa vào kết quả một lần

đo HA

1.4 Cơ chế bệnh sinh THA

HA phụ thuộc vào sức cản ngoại vi và cung lượng tim và tuân theoquy luật sau:

HA = cung lượng tim × sức cản ngoại vi.

Ở cơ thể bình thường, có các cơ chế làm cho cung lượng tim và sức cảnngoại vi biến đổi ngược chiều để duy trì ổn định HA Nói chính xác, HA ởngười bình thường chỉ tăng hay giảm trong giới hạn sinh lý phù hợp với trạngthái cơ thể và môi trường ở mỗi thời điểm Hơn nữa sự tăng hay giảm HA chỉ

là tạm thời

Như vậy, THA là do tăng cung lượng tim hoặc tăng sức cản ngoại vihoặc tăng cả hai yếu tố đó, vượt khả năng điều chỉnh của cơ thể

Hiện nay THA được chia làm hai loại:

THA nguyên phát (chưa rõ nguyên nhân; vô căn) chiếm tỷ lệ 90-95%.THA thứ phát: xác định được nguyên nhân, chiếm khoảng 5-10%

1.4.1 Cơ chế bệnh sinh THA thứ phát:

1.4.1.1 Thiếu máu thận

Thiếu oxy tác động lên bộ máy cầu thận làm nó tiết vào máu mộtenzym có tên là Renin, Renin tác dụng lên Angiotensinogen để tạo thànhAngiotensin I, chất nay biến thành Angiotensin II gây THA bằng cách làm comạch; đồng thời kích thích tuyến thượng thận tiết Aldosteron (gây giữ Na vàgiữ nước)

1.4.2 Cơ chế bệnh sinh THA nguyên phát.

Bao gồm nhiều yếu tố làm tăng cung lượng tim và/hoặc làm tăng sứccản thành mạch

1.4.2.1 Các tác nhân làm tăng cung lượng tim.

- Lượng Natri đưa vào cơ thể cao hơn lượng thải ra là nguyên nhân làmtăng thể tích tiền tải của tuần hoàn, dẫn đến tăng cung lượng tim

- Hệ thống renin-angiotensin

Trong bệnh THA vô căn luôn luôn có tình trạng tăng hoạt của hệthống renin- angiotensin Một cơ chế đã biết rõ là tình trạng co mạch tự phát ởthận; cơ chế thứ hai có thể do di truyền, các cơ chế khác chưa được khẳngđịnh

Angiotensin II gây THA do hai cơ chế chính sau:

Thứ nhất nó làm co thắt nhanh và mạnh các tiểu động mạch và cả tĩnhmạch, từ đó làm tăng sức cản ngoại vi, co tĩnh mạch còn làm cho máu trở vềtim nhiều hơn tức là làm tăng cung lượng tim

Thứ hai nó tác động qua thận làm giảm bài xuất muối và nước, tức làlàm tăng thể tích dịch ngoại bào, từ đó làm THA

Ngoài ra hệ thống renin- angiotensin còn có vai trò gây phì đại thànhmạch

- Sự kích hoạt quá ngưỡng hệ thần kinh giao cảm

1.4.2.2 Các tác nhân gây tăng sức cản ngoại vi

- Thay đổi ở màng tế bào

- Phì đại thành mạch

- Tác nhân từ nội mô

- Tính kháng insulin và nồng độ insulin huyết

1.5 Chẩn đoán THA

Tiêu chuẩn chẩn đoán THA,[25]

- Tại phòng khám: Khi bệnh nhân có trị số HA 140/90 mmHg Saukhám lọc lâm sàng ít nhất 2 và 3 lần khác nhau Mỗi lần khám HA được đo ítnhất 2 lần

- Tại nhà: Khi đo nhiều lần đúng phương pháp THA khi có trị số HA >135/85 mmHg.

- Đo HA bằng máy đo HA Holter 24 giờ: HA > 125/ 80 mmHg

Phân độ THA theo JNC VII (2003)

Bảng 1.1 Phân độ THA theo JNC VII.

( Phân độ này dựa trên HA được đo tại phòng khám, nếu HATT và HATTrkhông cùng một phân độ thì chọn mức HA cao hơn để phân độ)

1.6 Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch.

Tăng HA có mối tương quan liên tục và có mức độ với tăng nguy cơbệnh mạch vành và Đột quị Tuy nhiên, các nguy cơ khác như tuổi, hút thuốc

lá và cholesterol cũng dẫn đến tăng mạnh nguy cơ BTM với bất cứ mức THAnào Do đó, nguy cơ tuyệt đối BTM ở bệnh nhân THA dao động mạnh,khoảng trên 20 lần, tùy thuộc vào tuổi, giới, mức HA và sự hiện diện các yếu

tố nguy cơ khác

1.6.1 Tăng huyết áp

Đột quị là nguyên nhân gây tử vong thứ hai ở nước ta (sau bệnh ĐMV)cũng như trên toàn thế giới, là nguyên nhân hàng đầu gây thiếu hụt thần kinhvĩnh viễn ở người trưởng thành và là nguyên nhân quan trọng nhất làm bệnhnhân phải nhập viện cũng như cần phải chăm sóc lâu dài tại nhà

THA là nguyên nhân chủ yếu gây đột quị Khoảng 50% trường hợp độtquị là do THA, HA càng tăng thì nguy cơ bị đột quị càng cao Người bị THA

có nguy cơ bị đột quị cao gấp 3-4 lần so với người có HA bình thường, ngay

cả những người có chỉ số HA ở giới hạn cao của bình thường 130/86mmHgcũng có nguy cơ bị đột quị tăng gấp 1,5 lần Điều trị THA lâu dài là biện pháphiệu quả nhất để phòng ngừa và tránh tái phát đột quị,[1]

Theo Văn Hữu Tài, Phạm Thị Lan Viên nghiên cứu trên bệnh nhân THAtại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk THA độ I: 31.5%, THA độ II: 68.5%,[34], Trần Văn Ngoạn khi nghiên cứu đối tượng là người cao tuổi THA độ I:39.25%, THA độ II: 60.75%,[28] Theo hai tác giả này chủ yếu là THA độ II.Trong khi nghiên cứu của Phạm Xuân Anh tại Hà Tĩnh (THA độ I: 52.8%,THA độ II: 47.8), và nghiên cứu của Huỳnh Văn Minh ( THA độ I: 51.8%;THA độ II: 48.2%) tỷ lệ THA độ I và THA độ II chiếm tỷ lệ tương đương,[3],[24]

1.6.2 Đái tháo đường

Theo TCYTTG 2002: ĐTĐ là một bệnh mãn tính gây ra do thiếu sảnxuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhânmắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu Tăng glucosemáu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thầnkinh

ĐTĐ không những là YTNC độc lập của BMV, mà còn tác động mộtcách có ý nghĩa trên những yếu tố nguy cơ khác đối với mạch vành CácYTNC bệnh MV có xu hướng hội tụ trên bệnh nhân ĐTĐ như béo phì, THA,tăng Triglycerid, giảm HDL-C cũng góp phần có ý nghĩa cho sự gia tăng tỷ lệBMV

Insulin có vai trò trong điều hòa chuyển hóa acid béo tự do, và ĐTĐ haykết hợp với tăng nồng độ Lipoprotein tỷ trọng rất thấp và Triglycerid cũngnhư giảm nồng độ HDL-C Cholesterol toàn phần và LDL-C có xu hướngtương tự nhau trên bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ Ngoài ra LDL-C và HDL-

C có thể được glycosyl hóa dẫn đến tích tụ LDL-C trong hệ tuần hoàn và tích

tụ các Cholesterol ester hóa trong đại thực bào dẫn đến xơ vữa động mạch

Đái tháo đường được xem là một tiêu chuẩn riêng biệt, là một yếu tốnguy cơ làm tăng nguy cơ tim mạch ít nhất 2 lần so với nhóm không có ĐTĐ,[25],[33] Theo thống kê tỷ lệ ĐTĐ trên cả nước là 5% (thống kê năm 2008),

tỷ lệ ĐTĐ tại tỉnh Đắk Lắk là 4.2% (theo thống kê 2010) Tuy nhiên trên bệnhnhân THA tỷ lệ này cao hơn rất nhiều ,Trần Minh Giao nghiên cứu trên bệnhnhân THA tại bệnh viện Nhân dân Gia Định tỷ lệ ĐTĐ là 21%,[7]

1.6.3 Rối loạn lipid máu.

Rối loạn lipid máu là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do xơvữa động mạch Tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C), giảm lipoprotein tỷtrọng cao (HDL-C), tăng Triglycerid (TG) là những yếu tố nguy cơ độc lậpcủa bệnh động mạch (ĐM) vành Mức độ LDL -C càng cao thì nguy cơ bịbệnh ĐM vành càng lớn,[29] Theo nghiên cứu của Trương Thanh Hương vàTrương Quang Bình thì tỷ lệ người bệnh ĐM vành có RLLP máu là gần 67%

Vì vậy, RLLP máu là một vấn đề rất thường gặp và rất trầm trọng Chúng tacần phải có cả điều trị phòng ngừa tiên phát và điều trị phòng ngừa thứ phátcho mọi người Nếu không tập trung vào vấn đề này chúng ta có thể sẽ phải

có tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch, xơ vữa chiếm hàng đầu (32%) trong cácnguyên nhân gây tử vong, như các nước phương Tây trong thập niên 1980.RLLP máu là một trong những yếu tố khởi đầu cho quá trình hình thành

và phát triển của xơ vữa ĐM, của bệnh ĐM vành RLLP máu sẽ làm rối loạnchức năng của nội mạc mạch máu, dẫn đến xơ vữa động mạch, bệnh độngmạch vành, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim Khi có tăng LDL-C, nhất làcác LDL dạng có kích thước nhỏ và đậm đặc, thì LDL có cơ hội chui vào lớpdưới nội mạch của thành mạch Tại đây, LDL bị oxyt hóa Các dạng LDL đã

bị oxyt hóa dễ bị các tế bào bạch cầu đơn nhân thực bào một cách không cógiới hạn Việc thực bào không có giới hạn này tạo ra các tế bào bọt, khởi đầucho việc hình thành sang thương xơ vữa ở thành động mạch

Mảng xơ vữa ngày càng lớn lên, chiếm thể tích ngày càng nhiều tronglòng động mạch vành, làm hẹp lòng động mạch Hậu quả của tình trạng hẹplòng động mạch vành là thiếu máu cục bộ cơ tim Ngoài ra LDL oxyt - hóacòn ức chế tế bào nội mạc tổng hợp NO (là chất dãn mạch), làm giảm cácchức năng của tế bào nội mạc: điều hòa trương lực thành mạch, chống kết tậptiểu cầu, cân bằng đông và chống đông máu Người ta cũng đã nhận thấy rằngtình trạng tăng LDL-C làm cho mảng xơ vữa dễ gây biến chứng hơn (nứt,loét, vỡ, tạo tắc nghẽn lòng mạch do máu động),[1],[35] Theo NCEP ATP3:trong các thành phần lipid máu thì LDL-C ở mức cao ảnh hưởng nhiều nhấttới xơ vữa động mạch và bệnh mạch vành Tăng 1% LDL-C sẽ tăng trên 2%

NC bệnh động mạch vành trong 6 năm, giảm 10 mg/dL LDL-C sẽ làm giảm5.4% nguy cơ tim mạch trong 5 năm,[44]

Cao Thị Mỹ Phượng nghiên cứu trên bệnh nhân THA ở tỉnh Trà Vinh tỷ

lệ bệnh nhân có nồng độ Cholesterol >5.2 mmol/l là 65.03%, LDL-C ≥3.4mmol/l là 58.24%, Triglycerid ≥2.3 mmol/l là 41.26%, HDL-C <1.03mmol/l là 15.87%,[31] Tô Văn Hải nghiên cứu trên 120 THA ở Hà Nộinăm 2000 ghi nhận tỷ lệ tăng Cholesterol là 47.17%, tăng LDL-C là 75%,tăng Triglycerid là 45% và HDL-C thấp là 35%,[8] Trần Văn Huy và TrươngKhánh Ly nghiên cứu 225 bệnh nhân THA ở Khánh Hòa có tỷ lệ tăngCholesterol là 49.92%, tăng LDL-C là 59.5%, tăng Triglycerid là 42.61% vàHDL-C thấp là 71.06%,[19]

1.6.4 Béo phì

Béo phì là kết quả của sự cân bằng năng lượng dương trong thời gian dàidựa trên những tương tác phức tạp giữa các yếu tố môi trường và gen Có 2dạng tập trung mỡ mà dựa vào đó người ta phân lọai 2 dạng của béo phì, đó làbéo phì trung tâm và béo phì ngọai biên Trong béo phì trung tâm, mô mỡ ứđọng ở quanh bụng và nội tạng, trong khi đó béo phì ngọai biên là tình trạng ứ

đọng mỡ ở vùng mông và đùi Béo phì thể bụng có liên quan với HCCH chặtchẽ hơn cả,[35].

Béo phì ở đây là béo phì thể bụng để lưu ý đến dấu chứng quan trọngcủa HCCH, sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì vùng Đông Nam Á phùhợp với người Việt Nam

Một người được xem là béo thể bụng khi:

Vòng eo > 90 cm đối với nam

Vòng eo > 80 cm đối với nữ

Béo phì là yếu tố thuận lợi góp phần làm tăng huyết áp, tăng nồng độCholesterol máu, hạ thấp nồng độ HDL-C, làm tăng nồng độ glucose máu.Tất cả những yếu tố này kết hợp lại làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch,[25],[29]

1.6.5 Hút thuốc lá

Từ lâu, khi nói đến thuốc lá mọi người đều nghĩ rằng: Hút thuốc lá chỉgây ra bệnh về hô hấp như bệnh viêm phế quản mãn tính tắc nghẽn hay ungthư phổi Tuy nhiên ngay từ năm 1940, người ta đã thấy có mối liên hệ giữahút thuốc lá và nguy cơ bị bệnh tim mạch Dù hút một vài điếu thuốc trongngày cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh này Mối liên quan chặt chẽ giữa hútthuốc lá và bệnh tim mạch không chỉ thấy ở cả 2 giới, trong lớp trẻ và ngườigià mà còn thấy ở tất cả các chủng tộc,[27] Hút thuốc làm tăng nguy cơ mắcbệnh lên gấp 2-3 lần và nó còn tương tác với các yếu tố khác làm tăng nguy

cơ lên gấp nhiều lần,[5],[25],[27]

Các nghiên cứu về sinh lý bệnh đã xác định được cơ chế chung mà qua

đó khói thuốc có thể gây nên bệnh tim mạch Nhũng người hút thuốc có tăngnồng độ các sản phẩm oxy hoá bao gồm cả cholesterol LDL oxy hoá, và làmgiảm nồng độ của cholesterol HDL, một yếu tố bảo vệ tim Những yếu tố nàycùng với các ảnh hưởng trực tiếp của CO2 và nicotine gây tổn thương nội

mạch Có thể thông qua những cơ chế này mà ở những người hút thuốc cótăng phản ứng của mạch máu Sự giảm cung lượng của dòng máu mang oxilàm nguy cơ thiếu máu cơ tim tăng lên và tăng cả nguy cơ bị co thắt mạchvành Hút thuốc cũng liên quan đến tăng nồng độ fibrinogen và tăng kết dínhtiểu cầu,[27].

1.6.7 Các yếu tố nguy cơ khác,[25].

- Tuổi: nam trên 55 tuổi, nữ trên 65 tuổi

- Tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất mắc BTM trước tuổi 50

1.7 Ước tính nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong 10 năm theo Frammingham 1998[16],[23],[24],[29],[30],[45]

Đối với những người không triệu chứng nhưng có nhiều yếu tố nguy cơcủa BTM, việc lượng giá nguy cơ là bước đầu tiên trong chăm sóc Thôngthường việc lượng giá nguy cơ dựa vào các thang điểm nguy cơ Thang điểmnguy cơ được sử dụng nhiều nhất là thang điểm Framingham Thang điểmFramingham cho phép ước tính xác suất nhồi máu cơ tim hoặc chết do nguyênnhân tim trong 10 năm tới dựa vào tuổi, cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-

C, HA, ĐTĐ và có hút thuốc hay không

Một số kết quả ước tính nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong 10 năm theoFramingham: Huỳnh Văn Minh nghiên cứu trên 1471 người sống tại ThừaThiên Huế 60.98% đối tượng NC thấp, 25.76% NC trung bình và 13.26% NCcao Tuổi, HA, Cholesterol, LDL-C, hút thuốc lá, chỉ số mỡ nội tạng tươngquan thuận, HDL-C tương quan nghịch với phần trăm nguy cơ BMV,[24].Đoàn Phước Thuộc và Phùng Thị Lý nghiên cứu trên 386 người trên 20 tuổitại Bệnh viện Đại học Y dược Huế, kết luận có sự tương quan thuận giữa tuổi,

HA, nồng lipid máu, Glucose máu, béo phì vòng bụng với NC BMV

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Là những bệnh nhân nhập vào Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk thỏamãn các tiêu chí chọn bệnh sau đây:

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang.

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh ĐăkLăk từ tháng10/2010 đến 04/2011

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: liên tục, toàn bộ trong thời gian nghiên

cứu

2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Vì chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện nên chúng tôi không tính cỡmẫu

2.2.5 Các biến số trong nghiên cứu:

2.2.5.1 Dân số học:

- Tuổi: tính bằng năm

- Giới: nam và nữ

2.2.5.2 Lâm sàng:

- Tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất có người bị THA: có hoặc không

- Tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất có người mắc biến cố tim mạch trước

50 tuổi: có hoặc không

- Tiền sử bản thân về THA:

+ Không biết mình bị THA

+ Biết mình bị THA nhưng không điều trị hoặc điều trị không liên tục + Biết mình bị THA và có điều trị liên tục

- Hút thuốc lá:

+ Có: hút ≥ 1 điếu/ ngày, ít nhất 5 ngày/tuần

+ Không: không thỏa mãn điều kiện trên

- Béo phì dạng béo bụng:

+ Có: vòng eo > 90 cm đối với nam

Vòng eo > 80 cm đối với nữ

+ Không: không thỏa mãn điều kiện trên

- Tuổi nguy cơ:

Tuổi được xem là một YTNC khi nam >55 tuổi và nữ >65 tuổi,[9]

2.2.5.3 Cận lâm sàng:

- Đái tháo đường:

+ Có: thỏa mãn một trong ba điều kiện sau

Đường huyết lúc đói > 7.0 mmol/l

Đường huyết bất kỳ > 11.1 mmol/l

Đường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp đường huyết > 11.1 mmol/l

+ Không: không thỏa mãn tất cả điều kiện trên.

- Các thành phần lipid máu được xem là YTNC độc lập của BMT theokhuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam 2008,[25]

+ Cholesterol toàn phần được xem là YTNC độc lập của BTM:

Có: Cholesterol toàn phần > 6.1mmol/l

Không: không thỏa mãn điều kiện trên

+ LDL-C được xem là YTNC độc lập của BTM

Có: LDL-C > 4 mmol/l

Không: không thỏa mãn điều kiện trên

+ HDL-C được xem là YTNC của BTM:

Có: HDL-C < 1 mmol/l

Không: không thỏa mãn điều kiện trên

2.2.5.4 Dự đoán nguy cơ các biến cố tim mạch TV & không TV trong 10 năm theo Framingham 1998

Dự đoán nguy cơ mắc các biến cố tim mạch trong 10 năm dựa vào cácbiến số: tuổi, giới, HDL-C, LDL-C, Cholesterol toàn phần, có hoặc không cóĐTĐ, có hoặc không hút thuốc lá (thang điểm Framingham ở phần phụ lục) Phân tầng nguy cơ theo Framingham

NC thấp: < 10%

NC trung bình: 10 – 19%

NC cao: 20 – 29%

NC rất cao: > 30%

2.3 Công cụ thu thập số liệu:

Tất cả đối tượng nghiên cứu được khám lâm sàng, làm các xétnghiệm cần thiết và phỏng vấn khai thác kỹ các yếu tố liên quan đến bệnhtheo mẫu bệnh án đã được chuẩn bị trước Các kết quả được ghi vào phiếubệnh án nghiên cứu thống nhất

2.3.1 Đo HA:

Sử dụng ống nghe và huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản được hiệu chỉnh bằnghuyết áp kế thủy ngân Bệnh nhân được đo huyết áp động mạch cánh tay ở tưthế nằm và đo HA ít nhất 2 lần Trước khi đo bệnh nhân được nghỉ 5 phút

2.3.2 Đo vòng eo.

Sử dụng thước dây mềm, không co giãn Bệnh nhân đứng thẳng,hai chân cách nhau khoảng 10 cm Đo khi bệnh nhân thở ra nhẹ, tránh co cơ

Đo vòng eo ngang qua hai gai chậu trước trên

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

- Tiến hành nghiên cứu một cách trung thực và nghiêm túc

- Đối tượng nghiên cứu được thông báo về mục đích nghiên cứu

- Khi được sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu, người nghiên cứu mới được đưa đối tượng vào mẫu nghiên cứu

- Những kết quả nghiên cứu, ý kiến đề xuất được sử dụng vào mục đíchnâng cao sức khoẻ, hạn chế sự xuất hiện và tiến triển của bệnh cho cộng đồng

2.5 Phương pháp sử lý số liệu:

- Để hạn chế sai sót chúng tôi sử dung Epidata để nhập liệu

- Sử lý số liệu bằng Microsolf Excel

Tính trị số trung bình và độ lệch chuẩn, so sánh bằng test t cho nhữngbiến số liên tục Có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05

Tính tỷ lệ phần trăm, so sánh bằng Chitest, có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05

Tìm tương quan giữa các biến định lượng bằng phương pháp tính hệtương quan Pearson Nhận định mức độ tương quan theo giá trị r:

Nếu r < 0: tương quan nghịch

Nếu r > 0: tương quan thuận

| r | < 0.3: tương quan thấp

| r | từ 0.3-0.6: tương quan trung bình

| r | > 0.6: tương quan chặt

Bảng 3.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu.

Cholesterol 4.93 ± 0.93 5.32 ± 1.11 5.11 ± 1.03Triglycerid 1.63 ± 1.07 1.77 ± 1.46 1.67 ± 1.26

Béo phì dạng nam: gồm có 16 người, trong đó tỷ lệ nam 20.83% thấp hơn

nữ 50%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0.05)

ĐTĐ gồm có 9 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 19.56%

Hút thuốc lá tập trung ở nam giới với 50% bệnh nhân nam

Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch chiếm 26.09% với 7 bệnh nhân nam và

6 bệnh nhân nữ

Nam Nữ Tổng

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các YTNC thuộc lâm sàng

Bảng 3.4 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch thuộc cận lâm sàng

0 5 10

LDL-C >4 mmol/l

HDL-C<1 mmol/l

Nam Nữ Tổng

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các YTNC thuộc cận lâm sàng

Bảng 3.5 Đặc điểm tiền sử HA

Biết nhưng không điều trị 14 77.78 15 75.00 29 76.32

Tỷ lệ “bệnh nhân không biết mình bị THA” và “biết nhưng không điều trị liên tục” của nam đều cao hơn nữ, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05)

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm tiền sử THA

Bảng 3.6 Tỷ lệ rối loạn lipid máu

Lipid máu Bình thường Cao giới hạn Cao

Bảng 3.7 Phân bố giá trị trung bình các yếu tố theo nhóm ĐTĐ và

không bị ĐTĐ.