giá trị của chỉ số pabm trong chẩn ðoán phân biệt viêm màng não do vi trùng và viêm màng não không do vi trùng ở trẻ em từ 1 tháng ðến 15 tuổi ở khoa nhi – bệnh viện ða khoa tỉnh ðãk lãk từ 2008 – 2009

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN KHOA Y DƯỢC - - GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ pABM TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VIÊM MÀNG NÃO DO VI TRÙNG VÀ VIÊM MÀNG NÃO KHÔNG DO VI TRÙNG Ở TRẺ EM Ở KHOA NHI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐĂK LĂK NĂM 2008-2009 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN KHOA Y DƯỢC LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ pABM TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VIÊM MÀNG NÃO DO VI TRÙNG VÀ VIÊM MÀNG NÃO KHÔNG DO VI TRÙNG Ở TRẺ EM TỪ THÁNG ĐẾN 15 TUỔI Ở KHOA NHI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐĂK LĂK TỪ 2008 – 2009 Người thực hiện: NGUYỄN THỊ ĐAM Hướng dẫn: Ths_BS TRẦN THỊ THUÝ MINH MỤC LỤC ĐẶC VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương 1.2 Đặc điểm lâm sàng 1.3 Đặc điẻm cận lâm sàng .9 1.4 Một số mơ hình phối hợp xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt VMNDVT VMNKDVT .22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 Đối tượng nghiên cứu .29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.3 Xử lý phân tích số liệu 31 2.4 Các vấn đề y đức nghiên cứu 32 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 33 3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 33 3.2 Các xét nghiệm máu DNT 37 3.3 Giá trị số pABM 42 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 43 4.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 43 4.2 Giá trị bạch cầu máu .44 4.3 Nồng độ đường máu, đường DNT, tỉ lệ đường DNT/ đường máu 45 4.4 Nồng độ đạm DNT 47 4.5 Bạch cầu DNT 48 4.6 Giá trị số pABM chẩn đoán phân biệt VMNDVT VMNKDVT 49 KẾT LUẬN .52 KIẾN NGHỊ 53 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BC : Bạch cầu BCĐN : Bạch cầu đa nhân CLS : Cận lâm sàng Cs : Cộng DNT : Dịch não tuỷ L : Lít LMN : Lao màng não LS : Lâm sàng mL : mililit NPV : Giá trị tiên đoán âm pABM : probability of Acute Bacterial Meningitis PPV : Giá trị tiên đoán dương Se : Độ nhạy Sp : Độ đặc hiệu VMNDVT : Viêm màng não vi trùng VMNKDVT : Viêm màng não không vi trùng VMNSV : Viêm màng não siêu vi WHO : World Health Organization DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 : Tóm tắt kết nghiên cứu Oostenbrink cs Bảng 1.2 : Cách cho điểm số BMS Nigovic cs 27 Bảng 1.3 : Thang điểm Boyer’s 28 Bảng 3.1 : Tuổi dân số nghiên cứu(tháng) 33 Bảng 3.2 : Phân bố dân số theo nhóm bệnh 34 Bảng 3.3 : Phân bố dân số theo nơi cư trú 35 Bảng 3.4 : Phân bố sử dụng kháng sinh trước nhập viện 36 Bảng 3.5 : Phân bố bệnh theo nguyên nhân nhóm VMNDVT 36 Bảng 3.6 : Phân bố bệnh theo nguyên nhân nhóm VMNKDVT 37 Bảng 3.7 : Giá trị CRP huyết nhóm nghiên cứu(g/L) 37 Bảng 3.8 : Giá trị bạch cầu máu nhóm nghiên cứu(×109/L) 38 Bảng 3.9 : Giá trị BCĐN máu nhóm nghiên cứu(×109/L) 38 Bảng 3.10 : Nồng độ ường máu nhóm nghiên cứu(g/L) 39 Bảng 3.11 : Nồng độ đường DNT nhóm nghiên cứu(g/L) 39 Bảng 3.12 : Nồng độ đường DNT/đường máu nhóm nghiên cứu 40 Bảng 3.13 : Nồng độ đạm DNT nhóm nghiên cứu(g/L) 40 Bảng 3.14 : Giá trị bạch cầu DNT nhóm nghiên cứu(×106/L) 41 Bảng 3.15 : Giá trị bạch cầu đa nhân DNT nhóm nghiên cứu(×106/L) 41 Bảng 3.16 : Giá trị trung bình số pABM nhóm nghiên cứu 42 Bảng 3.17 : Phân bố bệnh theo số pABM 42 Bảng 3.18 : Độ nhạy, độ đặc hiệu số pABM 42 Bảng 4.1 : Giá trị bạch cầu máu số nghiên cứu 45 Bảng 4.2 : Nồng độ đường DNT số nghiên cứu(mmol/L) 46 Bảng 4.3 : Nồng độ đạm DNT số nghiên cứu(g/L) 47 Bảng 4.4 : Bạch cầu DNT số nghiên cứu 48 Bảng 4.5 : Se, Sp pABM theo số nghiên cứu 50 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1 : Phân bố dân số nghiên cứu 33 Biểu đồ 3.2 : Phân bố dân số nghiên cứu theo giới tính 34 Biểu đồ 3.3 : Phân bố dân số nghiên cứu theo lô cư trú 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não tượng viêm màng nhện, màng nuôi, khoang nhện với diện số lượng lớn bạch cầu dịch não tuỷ[3] Viêm màng não có nhiều nguyên nhân gây nhiều vi trùng siêu vi Viêm màng não vi trùng khẩn cấp nội khoa[3],[7] Vì việc chẩn đốn sớm xác viêm màng não vi trùng có ý nghĩa quan trọng việc điều trị để giảm tỉ lệ tử vong biến chứng[6] Để phân biệt viêm màng não vi trùng viêm màng não không vi trùng lâm sàng khó khăn Bởi triệu chứng lâm sàng viêm màng não vi trùng trẻ em thường khơng điển hình, thay đổi theo tuổi, địa, nguyên nhân gây bệnh[1] Triệu chứng điển hình viêm màng não vi trùng sốt hội chứng màng não, triệu chứng gặp viêm màng não siêu vi nên dễ nhầm lẫn Hơn nữa, khoảng 30% trẻ thật có viêm màng não vi trùng có hội chứng màng não[7] Vì để phân biệt nguyên nhân phải dựa vào lâm sàng cận lâm sàng, đặc biệt kết chọc dò dịch não tuỷ[1],[3] Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định viêm màng não vi trùng có diện vi khuẩn dịch não tuỷ xét nghiệm như: Ni cấy, nhuộm gram, tìm kháng ngun hồ tan vi khuẩn dịch não tuỷ, phản ứng ngưng kết Latex, khuếch đại chuỗi gen[5] Tuy nhiên, xét nghiệm nuôi cấy thường cho kết chậm, độ nhạy xét nghiệm thấp bệnh nhân dùng kháng sinh trước đó[22],[23],[24] Cịn xét nghiệm phản ứng ngưng kết Latex, khuếch đại chuỗi gen có độ xác cao đòi hỏi kĩ thuật cao đắt tiền Hiện nay, bệnh viện tuyến tỉnh tuyến huyện thường dùng xét nghiệm gợi ý nhiễm trùng công thức bạch cầu máu, prôtêin phản ứng C công thức bạch cầu dịch não tuỷ để định điều trị kháng sinh viêm màng não vi trùng hay không Tuy nhiên, độ nhạy độ đặc hiệu xét nghiệm khơng cao Chính mà việc chẩn đốn sớm định điều trị bác sĩ lâm sàng khó khăn Điều làm cho thầy thuốc dễ có xu hướng điều trị kháng sinh cho tất trường hợp chẩn đoán viêm màng não, dù chưa xác định tác nhân vi trùng Việc điều trị bao vây làm tăng chi phí điều trị làm tăng nguy kháng thuốc vi trùng Để có định dùng kháng sinh hay khơng, vấn đề đặt phải chẩn đoán sớm viêm màng não vi trùng Xuất phát từ thực tế này, nhiều tác giả nghiên cứu xây dựng mơ hình phối hợp nhiều xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền cho kết nhanh, xác giúp bác sĩ lâm sàng phân biệt nguyên nhân vi trùng hay không vi trùng Một mơ hình cơng thức tính xác suất viêm màng não vi trùng, số pABM (probability of Acute Bacterial Meningitis) Hoen cộng xây dựng nên[16],[17] Theo Hoen cộng sự, để phân biệt viêm màng não vi trùng hay siêu vi số pABM ≥ 0,1 Khi pABM có độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 82%, giá trị tiên đoán dương 85%, giá trị tiên đoán âm 99%[16],[17] Nhiều nghiên cứu tương tự sau Jaeger cộng sự, Batty cộng cho kết số pABM không giúp ích việc chẩn đốn phân biệt ngun nhân viêm màng não vi trùng hay không vi trùng mà cịn giúp ích việc định liệu pháp điều trị cho bệnh nhân có triệu chứng viêm màng não 4.5 Bạch cầu DNT Theo nhiều tác giả bạch cầu DNT số thông dụng dùng để phân biệt VMNDVT VMNKDVT[7] Trong nghiên cứu chúng tôi, số lượng bạch cầu DNT nhóm VMNDVT 981,4±1576,9(×106/L), bạch cầu DNT nhóm VMNKDVT 236,3±573,0(×106/L) Tổng số bạch cầu DNT VMNDVT cao so với VMNKDVT Kết tương tự kết nghiên cứu nhiều tác giả khác, trình bày tóm tắt bảng đây: Bảng 4.4: Bạch cầu DNT (×106 /L) theo số nghiên cứu Nghiên cứu VMNDVT VMNSV P Baty cs Hoen cs 1930 4090 ± 6000$ 147 311 ± 400 < 0,0001 < 0,0001 Jeager cs 3445± 4131 305 ± 329 < 0,0001 Leblebicioglu cs 4836± 5485 245± 205 < 0,001 Negrini cs 3461± 5842 391±568 < 0,0001 981,4± 1576,9 236,3 ± 573,0 Chúng tơi $ Kết trình bày: trung bình ± Độ lệch chuẩn Ngưỡng bạch cầu DNT để phân biệt VMNDVT VMNKDVT thay đổi tuỳ theo nghiên cứu Lucena cs nghiên cứu 573 trường hợp VMN cho thấy ngưỡng tốt 600×10 /L theo tác giả Deivanayagam cs ngưỡng 300×10 /L Spanos cs cho bạch cầu DNT >2000×10 /L khả VMNDVT xác đến 99%[7] Trong nghiên cứu chúng tôi, số lượng tuyệt đối bạch cầu đa nhân DNT bệnh nhân bị VMNDVT cao so với VMNKDVT đề cập đến nhiều nghiên cứu Nghiên cứu Spanos cs cho thấy bạch cầu đa nhân DNT >1180×106 /L khả VMNDVT 99% Trong nghiên cứu Straussberg cs, số lượng bạch cầu đa nhân DNT sau 12 sau 24 khởi bệnh VMNDVT 1466 5853×106 /L cao nhiều so với VMNSV 164 79×106 /L (p