Trong vòng vài năm trở lại đây, có sự gia tăng tần suất trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ mắc viêm màng não do E. coli tại khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng 1, trong đó có nhiều trường hợp tử vong hoặc để lại di chứng thần kinh nặng nề. Mặc khác, tuy đã có nhiều nghiên cứu về viêm màng não E. coli ở trẻ sơ sinh, nhưng số nghiên cứu về bệnh này trên dân số trẻ lớn hơn cho tới nay trên toàn thế giới là không nhiều. Đồng thời, tại các nước đang phát triển nói chung và Việt Nam nói riêng, hiện nay chưa có một nghiên cứu nào mô tả đầy đủ các khía cạnh của viêm màng não E. coli ở những trẻ ngoài tuổi sơ sinh. Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và kết cục của viêm màng não do Escherichia coli ở trẻ em từ 1 tháng đến 15 tuổi.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM VIÊM MÀNG NÃO DO ESCHERICHIA COLI Ở TRẺ EM TỪ THÁNG ĐẾN 15 TUỔI TẠI KHOA NHIỄM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TỪ NĂM 2013 ĐẾN 2018 Nguyễn Hoàng Thiên Hương*, Dư Tuấn Quy**, Trương Hữu Khanh**, Nguyễn An Nghĩa*** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Trong vòng vài năm trở lại đây, có gia tăng tần suất trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ mắc viêm màng não E coli khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng 1, có nhiều trường hợp tử vong để lại di chứng thần kinh nặng nề Mặc khác, có nhiều nghiên cứu viêm màng não E coli trẻ sơ sinh, số nghiên cứu bệnh dân số trẻ lớn tồn giới khơng nhiều Đồng thời, nước phát triển nói chung Việt Nam nói riêng, chưa có nghiên cứu mơ tả đầy đủ khía cạnh viêm màng não E coli trẻ tuổi sơ sinh Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị kết cục viêm màng não Escherichia coli trẻ em từ tháng đến 15 tuổi Phương pháp: Nghiên cứu mô tả hồi cứu tiến cứu 41 bệnh nhân viêm màng não Escherichia coli (E.coli) khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng từ 01/2013 đến 06/2018 Kết quả: Viêm màng não E coli chiếm 28,4% trường hợp viêm màng não tập trung chủ yếu trẻ từ – tháng tuổi (75,6%) Lý nhập viện thường gặp sốt (26 trường hợp; 63,4%) co giật (8 trường hợp; 19,5%) Cấy dịch não tủy dương tính với E coli ghi nhận 27 trường hợp (65,8%), latex dịch não tủy dương tính 28 trường hợp (68,3%) Meropenem kháng sinh thay hay phối hợp (85,3%) Tỷ lệ tử vong trẻ tuổi sơ sinh 12,2% (5/41 trường hợp) Biến chứng di chứng thần kinh ghi nhận 20/41 trường hợp (48,8%) Các yếu tố liên quan đến tử vong bao gồm: suy hô hấp, sốc, rối loạn tri giác, toan hóa máu, kết siêu âm não, CT scan não lần đầu bất thường Kết luận: Viêm màng não Escherichia coli bệnh lý nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương quan trọng trẻ tuổi sơ sinh, với tỷ lệ tử vong cao biến chứng thần kinh nặng nề Các yếu tố sốc, suy hô hấp, rối loạn tri giác, toan hóa máu, siêu âm não CT scan não bất thường liên quan đến tử vong Từ khóa: viêm màng não, trẻ em, tử vong ABSTRACT CHARACTERISTICS OF ESCHERICHIA COLI MENINGITIS AT THE DEPARTMENT OF INFECTIOUS DISEASES OF CHILDREN’S HOSPITAL FROM 2013 TO 2018 Nguyen Hoang Thien Huong, Du Tuan Quy, Truong Huu Khanh, Nguyen An Nghia * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No - 2019: 75 – 82 Backgrounds: In the last few years, incidence of Escherichia coli meningitis in infants and children at Deapartment of Infectious Diseases of Children’s Hospital has increased significantly with a high rate of mortality and complications Many researches have been done about E coli meningitis but mostly focused on neonatal population In addition, there is no research which describes all clinical aspect of this disease in infant and children especially developing countries as well as Vietnam has been found *Bộ môn Nhi Khoa Y Đại học Quốc gia TP Hồ Chí Minh **Bệnh viện Nhi Đồng TP Hồ Chí Minh ***Bộ môn Nhi Khoa Y Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Hoàng Thiên Hương ĐT: 0374788244 Email: thienhuong7991@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV Nhi Đồng 75 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Objective: The aim of this study was to describe the epidemiology, clinical characteristics, laboratory findings, treatment, and outcomes of Escherichia coli meningitis in children from month to 15 years of age Methods: We conducted a retrospective and prospective observational study with a recruitment of 41 patients having Escherichia coli meningitis (E coli) at the Department of Infectious Diseases of Children’s Hospital from January 2013 to June 2018 Results: E coli accounted for 28.4% of all cases of bacterial meningitis The disease mostly occurred in children from to months old (75.6%) The most common chief complaint was fever with 26 cases (63.4%) and next came seizure with cases (19.5%) Positive cerebral spinal fluid cultures with E.coli were recorded in 27 cases (65.8%) while latex reactions were positive with E.coli K1 in 28 cases (68.3%) Meropenem was the the most frequent alternative antimicrobial agent (85.3%) The mortality rate was profoundly high with 12.2% (5/41 cases) We recognized neurological complications and sequelae in 20/41 cases (48.8%) There was significant difference between deceased and survival groups in consideration of factors including shock, respiratory failure, alteration of consiousness, metabolic acidosis, abnormal results of initial brain ultrasound and CT scan Conclusions: Escherichia coli meningtitis was an important central nervous system infection, with considerably high mortality and severe neurological complications Shock, respiratory failure, alteration of consiousness, metabolic acidosis, abnormal results of initial brain ultrasound and CT scan might be associated with mortality Key words: bacterial meningitis, children, mortality ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não vi khuẩn (VMNVK) tượng viêm màng não mềm bao gồm màng nuôi, màng nhện khoang nhện Tình trạng xảy thể đáp ứng với tác động vi khuẩn sản phẩm chúng Dù có tiến vượt bậc chẩn đoán điều trị, VMNVK tiếp tục nguyên nhân quan trọng gây tử vong bệnh tật trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, lên đến 15% 50% theo thứ tự(4,9) Điều đáng quan tâm nhiều nghiên cứu gần báo cáo gia tăng tỷ lệ viêm màng não vi khuẩn Gram âm mà điển hình E coli, không trẻ thiếu tháng và/hoặc nhẹ cân mà trẻ nhũ nhi, loại trừ trường hợp suy giảm miễn dịch hay phẫu thuật ngoại thần kinh Trên toàn giới nay, viêm màng não E coli tiếp tục nguyên nhân quan trọng gây tử suất, tỷ lệ mắc cao để lại hậu thần kinh nặng nề cho trẻ Một yếu tố góp phần vào tử suất tỷ lệ mắc cao viêm màng não E coli nằm việc chưa thật hoàn tồn thơng hiểu q trình sinh bệnh học 76 bệnh, bên cạnh tình trạng đề kháng với thuốc kháng sinh mức báo động yếu tố chi phối(5,6) Trong vòng vài năm trở lại đây, chúng tơi quan sát thấy có gia tăng tần suất trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ mắc viêm màng não E coli khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng Tại nước phát triển nói chung Việt Nam nói riêng, nghiên cứu chưa thể mơ tả đầy đủ khía cạnh viêm màng não E coli trẻ em tuổi sơ sinh(2,4) Do đó, chúng tơi thực nghiên cứu này, nhằm mục đích khảo sát mơ tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng hiệu điều trị viêm màng não E coli bệnh viện Nhi Đồng năm gần với hy vọng mang lại nhìn ban đầu tình trạng viêm màng não E coli Việt Nam ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu tiến cứu hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhi từ tháng đến 15 tuổi chẩn đoán viêm màng não E coli Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV Nhi Đồng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất bệnh nhi từ tháng đến 15 tuổi nhập bệnh viện Nhi Đồng từ 01/01/2013 đến 30/06/2018 chẩn đoán xác định viêm màng não E coli sinh, có phối hợp kháng sinh, lý thay đổi kháng sinh), biến chứng (nhiễm trùng bệnh viện, sốc, suy hô hấp), kết điều trị (tổng số ngày nằm viện, tri giác lúc xuất viện, tử vong nặng xin về, di chứng) Mẫu phương pháp chọn mẫu Định nghĩa số biến số Cỡ mẫu Lấy trọn mẫu N = 41 Sốc Tiêu chí đưa vào Chọn tất bệnh nhi ≥ tháng tuổi, điều trị khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng 1, có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm màng não E coli nghi ngờ E coli thời điểm xuất viện từ 01/01/2013 đến 30/06/2018 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nghi ngờ viêm màng não E coli Lâm sàng gợi ý viêm màng não: sốt hội chứng màng não, DNT có ≥10 BC/mm3 cấy dịch não tủy dương tính với E coli âm tính kèm với latex DNT (+) với E coli K1 Tiêu chuẩn loại trừ Không đồng ý tham gia nghiên cứu bệnh nhi từ 01/09/2017 Kiểm soát sai lệch biện pháp khắc phục Sai lệch chọn lựa Định nghĩa rõ ràng đối tượng đưa vào nghiên cứu Căn tiêu chuẩn chọn mẫu loại trừ Sai lệch quan sát Các biến số định nghĩa rõ ràng Người nghiên cứu thu thập thông tin xác trung thực Biến số nghiên cứu Liệt kê biến số Các biến số liệt kê phân loại theo nhóm: dịch tễ học tiền (tuổi lúc nhập viện, giới), lâm sàng (lý nhập viện, số ngày sốt, co giật, rối loạn tri giác, dấu màng não), cận lâm sàng (tổng phân tích tế bào máu, dịch não tủy, hình ảnh học, kháng sinh đồ cấy dịch não tủy máu), điều trị (thời gian điều trị kháng Biến định tính, nhị giá, tình trạng tưới máu mơ khơng đủ, bất tương hợp cung cấp oxy cho mô nhu cầu chuyển hóa Đánh giá sốc bao gồm tình trạng tim mạch tưới máu: nhịp tim nhanh so với tuổi, huyết áp bình thường hay giảm theo tuổi, mạch trung tâm nhẹ, lăn tăn, hay mất, thời gian phục hồi mao mạch dài >2 giây, chi ẩm lạnh, tím ngoại biên, rối loạn tri giác kích thích, lừ đừ, lơ mơ, hôn mê, lượng nước tiểu giảm 15000 TB/mm3 (Neutrophils >60%) 40mg/L 39 (95,1%) (0,0%) Đặc điểm lâm sàng Trong 41 trường hợp trẻ viêm màng não E.coli tuổi sơ sinh, có 26 trường hợp (63,4%) có sốt thời điểm nhập viện trường hợp (19,5%) có co giật Vì vậy, lý nhập viện thường gặp trường hợp viêm màng não E coli sốt, theo sau co giật Chúng tơi ghi nhận 100% trường hợp nhập viện sốt tiếp tục diễn tiến sốt sau nhập viện, với thời gian trung vị 12 ngày (9-19 ngày), thời gian sốt ngắn nhất: ngày, dài nhất: 27 ngày Trong đó, 80% bệnh nhân sốt cao (≥39oC) nhiệt độ cao trung bình 39,5±0,5oC Co giật ghi nhận trình bệnh chiếm tỷ lệ cao 68,2% (28/41) Trong đó, có 24 trường hợp co giật tồn thể, có tới 21 trường hợp có co giật khu trú kèm theo (75%) Sau co giật, có 92,8% (26/28) trường hợp có tri giác bất thường Chúng tơi nhận thấy, có 34,1% 78 Bảng Lý nhập viện (N=41) Đặc điểm cận lâm sàng Bảng Đặc điểm dịch tễ học (N=41) Nhóm tuổi 1-3 tháng >3 tháng -5 tuổi >5 tuổi Phân nhóm dinh dưỡng Nhẹ cân (WAZ< -2 SD) Bình thường (-2 SD 90%, đó, tổn thương thường gặp tụ mủ màng cứng khoảng 40-50% trường hợp, theo sau tụ dịch màng cứng với tỷ lệ khoảng 25-35% trường hợp Các tổn thương khác kèm theo CT ghi nhận trường hợp nặng viêm dính màng nhện (5/31,16%), não úng thủy cấp (3/31, 9,6%), teo não (2/31, 6,4%), tụ mủ đẩy lệch đường thoát vị não (2/31, 6,4%) Cefotaxime kháng sinh dùng đơn lẻ nhiều nhất, với liều 200 mg/kg/ng (17/40, 42,5%) Sự kết hợp loại kháng sinh ampicillin, cefotaxim gentamycin sử dụng cho trẻ ≤3 tháng tuổi thường gặp nhất, chiếm 11/40 (27,5%) Trong số kháng sinh thay hay phối hợp sử dụng, meropenem loại chiếm tỷ lệ cao (85,3%), theo sau chloramphenicol (41,3%); hai loại kháng sinh thường dùng kết hợp với với ceftriaxone Pefloxacin ciprofloxacin sử dụng để điều trị viêm màng não E coli tần suất thấp Dịch não tủy Bạch cầu dịch não tủy trung vị 729 tế bào (240-1735), neutrophil ưu chiếm 80,4%; thấp 15 tế bào cao 71111 tế bào Đạm dịch não tủy trung vị 1,92 (1,14-3,44) g/L với đạm >1g/L chiếm ưu 82,9% (34/41) Lactate dịch não tủy tăng cao ≥3 mmol/L chiếm 87,8% (36/41) Tỷ lệ đường dịch não tuỷ/đường máu ≤0,1 chiếm đa số với 30 trường hợp (73,2%) (Bảng 3) Bảng Tương đồng kết phản ứng ngưng kết kháng nguyên với cấy dịch não tủy cấy máu (N=41) Cấy máu Cấy máu (-) Cấy máu vi (+) n(%) khuẩn n(%) khác n(%) Latex Cấy dịch não (19,6%) (14,5%) (0%) (+) tủy (+) Cấy dịch não (2,4%) 13 (31,8%) (0%) tủy (-) Latex Cấy dịch não (12,1%) (19,6%) (4,8%) (-) tủy (+) Cấy dịch não (0%) (0%) (0%) tủy (-) Nhìn chung, tỷ lệ soi dịch não tủy trực khuẩn Gram âm đồng thời với cấy dịch não tủy dương tính với E coli K1 chiếm tỷ lệ cao (39%), tỷ lệ soi dịch não tủy âm tính cấy dương tính chiếm tỷ lệ cao, 26,8% Mười trường hợp có kết Đặc điểm điều trị Kết cục biến chứng Tỷ lệ tử vong 12,2% (5/41 trường hợp) Tụ dịch màng cứng mỏng (40 mg/L Rối loạn khí máu động mạch Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV Nhi Đồng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 chiếm tỷ lệ cao với 28/41 trường hợp (63,8%), đó, toan chuyển hóa chiếm đa số với 6/13 trường hợp (46,1%), dấu hiệu nặng, gặp có tình trạng nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng huyết sốc kèm Tỷ lệ đường dịch não tuỷ/đường máu ≤0,1 chiếm đa số với 30 trường hợp (73,2%) Theo Basmaci, tỷ lệ đường máu/dịch não tủy có kết phù hợp với viêm màng não với 139/178 trường hợp (78,1%) có tỷ lệ đường máu/dịch não tủy thấp