Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em điều trị tại bệnh viện nhi trung ương (2015 2016) tomtat

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não do vi khuẩn VMNVK là bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương gây nên bởi các vi khuẩn có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não, thường gặp ở trẻ em, nhiều nhất

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng não do vi khuẩn (VMNVK) là bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương gây nên bởi các vi khuẩn có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não, thường gặp ở trẻ em, nhiều nhất là ở lứa tuổi dưới 3 tuổi, tỷ lệ tử vong và di chứng cao tại một số vùng lưu hành bệnh

Tại Việt Nam, theo các nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương, các triệu chứng lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu,

tỷ lệ xuất hiện các loại vi khuẩn gây bệnh khác nhau, tỉ lệ tử vong trong các báo cáo này là khoảng 7%

Trong thời gian gần đây, tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh thay đổi, tỷ lệ xác định được tác nhân gây bệnh còn thấp, tính kháng thuốc gia tăng Việc điều trị còn khó khăn, tỷ lệ di chứng,

tử vong còn cao

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Nhi trung ƣơng (2015 - 2016)” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2015 – 2016)

2 Xác định một số đặc điểm, mức độ nhạy cảm với kháng sinh của tác nhân gây bệnh

3 Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh

TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI, KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG

Tính khoa học

Đề tài nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu khoa học chuẩn mực

Các chỉ số lâm sàng được đánh giá bới nghiên cứu viên

và các bác sỹ Nhi khoa chuyên nghành Truyền nhiễm

Các kỹ thuật xét nghiệm ứng dụng để xác định các chỉ số nghiên cứu được thực hiện bằng các công nghệ hiện đại, tại các phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn (ISO - 2012)

Đề tài đã sử dụng các phương pháp mã hóa, xử lý số liệu chuẩn mực, tin cậy dựa trên các phần mềm thống kê chuyên dụng SPSS 22, STATA nên kết quả có độ tin cậy cao

Tính mới, khả năng ứng dụng

Kết quả của đề tài đã lần đầu đưa ra kết luận về mô hình

vi khuẩn gây bệnh viêm màng não ở trẻ em đó là hầu hết các trường hợp bệnh do vi khuẩn phế cầu Đây là cơ sở khoa học cho chỉ định điều trị, xây dựng chính sách dự phòng

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu

Viêm màng não do vi khuẩn (VMNVK) là tình trạng bệnh

lý do các vi khuẩn có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não với biểu hiện là hội chứng nhiễm khuẩn và hội chứng màng não Bệnh viêm màng não do vi khuẩn được Thomas Willis (1621–1675) mô tả từ những năm 1661 và đã mô tả những ổ dịch nhỏ Căn nguyên gây bệnh đầu tiên được phát hiện vào cuối

thế kỷ 19 là phế cầu (Streptococus pneumoniae), HIb (Hemophilus influenzae typ b) và não mô cầu (Neisseria meningitidis) Vắc xin được sử dụng từ giữa thế kỷ 20 và đến

nay vẫn được sử dụng rộng rãi

Nghiên cứu trong nước: Đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhưng hầu hết là các nghiên cứu hồi cứu trong thời gian ngắn, không xác định các yếu tố liên quan, không định typ được vi khuẩn, chưa đánh giá hiệu quả điều trị Nghiên cứu trên thế giới: Trong những năm vừa qua cũng

đã có một số nghiên cứu về căn nguyên vi khuẩn gây viêm màng não, nhưng các nghiên cứu này chỉ được tiến hành trong một thời gian ngắn, chủ yếu nhằm xác định hiệu quả của việc sử dụng vắc xin, không mang tính toàn diện

1.2 Đặc điểm dịch tễ bệnh viêm màng não do vi khuẩn 1.2.1 Tỷ lệ mắc

Trên thế giới: Tại Mỹ, báo cáo năm 2011 cho thấy tỷ lệ

mắc từ 1,38 - 2/100.000 trẻ, tử vong từ 14,3 - 15,7% Malaysia, Singapore, Thailand có tỷ lệ mắc từ 0,1 – 8,6/100.000 dân

Tại Việt Nam: Tại Việt Nam, báo cáo năm 2000 - 2002

cho thấy tỷ lệ mắc viêm màng não do não mô cầu ở lứa tuổi dưới 5 tuổi là 2,6/100.000 trẻ Tại Bệnh viện Nhi Trung ương

từ năm 2006 - 2011 số trẻ mắc bệnh đứng hàng thứ 3 trong số các bệnh vào điều trị tại khoa Truyền Nhiễm

1.2.2 Phân bố bệnh

Phân bố theo vùng địa lý: Bệnh phân bố rải rác khắp các

vùng trên thế giới

Phân bố bệnh theo tháng trong năm (mùa): Bệnh gặp rải

rác quanh năm, nhưng có thể tăng nhẹ ở thời điểm giao mùa

Tuổi mắc bệnh: Có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường

gặp hơn ở trẻ dưới 5 tuổi

Giới tính: Bệnh có thể gặp ở cả 2 giới nam và nữ Qua

các nghiên cứu tại nhiều khu vực đã được báo cáo thì thấy tỷ lệ trẻ nam thường cao hơn nữ

1.2.3 Tác nhân gây bệnh

Vi khuẩn gây bệnh: Thường do một số loại vi khuẩn gây

nên trong đó 3 vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là phế cầu

(Streptococus pneumoniae), HIb (Hemophilus influenzae typ b)

và não mô cầu (Neisseria meningitidis) chiếm tới 80% các

trường hợp bệnh

Typ vi khuẩn gây bệnh: Định typ VK gây bệnh sẽ giúp

cho chỉ định loại vắc xin phòng bệnh phù hợp

Khả năng nhạy cảm với kháng sinh: Tình trạng kháng

thuốc kháng sinh có chiều hướng gia tăng và luôn là vấn đề được quan tâm xem xét

1.2.4 Quá trình hình thành dịch

Một số tác nhân gây bệnh có thể tạo thành dịch khi có những điều kiện nhất định như miễn dịch cộng đồng giảm, không có được sự can thiệp y tế kịp thời

1.3 Đặc điểm bệnh

1.3.1 Biểu hiện lâm sàng

- Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính: Sốt cao đột ngột, li bì, mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái

- Hội chứng màng não: Nôn khan, đau đầu, cứng gáy

- Các triệu chứng thần kinh: Co giật, tăng trương lực cơ, rối loạn tri giác

1.3.2 Cận lâm sàng

Xét nghiệm dịch não tủy: Protein tăng: > 0,45 g/l; glucose: Giảm nhiều, < 2,2 mmol/l, Tế bào: Trên 10 tế bào/ml Xét nghiệm máu: Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu Na+ trong máu có thể tăng >145 mmol/L hoặc < 130 mmol/L Xét nghiệm sinh học xác định căn nguyên: Nhuộm soi, cấy, PCR tìm gen vi khuẩn trong dịch não tủy

Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: Chẩn đoán hình ảnh

có thể sử dụng giúp cho chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng bệnh

1.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán xác định khi:

- Lâm sàng: có HCNT, tổn thương thần kinh trung ương

- Xét nghiệm dịch não tủy thay đổi

- Soi, cấy hoặc PCR phát hiện vi khuẩn trong dịch não tủy

- Cấy máu mọc vi khuẩn kèm theo triệu chứng lâm sàng phù hợp và dịch não tủy biến

1.3.4 Yếu tố tiên lƣợng kết quả điều trị

Điều trị muộn, hôn mê, co giật kéo dài, suy hô hấp, rối loạn điện giải, Protein, tế bào tăng cao trong dịch não tủy

1.3.5 Điều trị

Việt Nam cũng như một số quốc gia khác đều có xu hướng sử dụng các nhóm tương tự nhau gồm ampixilin, cephalosporin thế hệ 3, vancomycin, quinolon, aminoglucosid

Bệnh nhi từ 1 ngày tuổi – 16 tuổi mắc viêm màng não do

vi khuẩn, xác định vi khuẩn, được điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn: Trường hợp viêm màng não do vi

khuẩn và có ít nhất một trong số các tiêu chuẩn sau:

 Cấy dịch não tủy có mọc vi khuẩn

 Cấy máu có mọc vi khuẩn

 Realtime PCR tìm thấy gen vi khuẩn trong dịch não tủy

Tiêu chuẩn loại trừ

- Trường hợp bệnh không xác định được vi khuẩn

- Người chăm sóc trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4 Thiết kế nghiên cứu

2.4.1 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt trường hợp bệnh 2.4.2 Cỡ mẫu: Chọn mẫu toàn bộ Chúng tôi thu thập được

125 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn cho nghiên cứu

2.5 Nội dung nghiên cứu

2.5.1 Mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ

em điều trị tại Bệnh viện Nhi trung Ương

- Đặc điểm dịch tễ: Xác định sự phân bố của tuổi, giới, địa dư, tiền sử tiêm chủng, sử dụng thuốc kháng sinh

- Đặc điểm lâm sàng các trường hợp bệnh

- Đặc điểm cận lâm sàng trường hợp bệnh: Xét nghiệm công thức máu toàn bộ, sinh hóa máu, dịch não tủy

2.5.2 Mục tiêu 2: Xác định vi khuẩn gây bệnh và mức độ nhạy cảm với kháng sinh

- Xác định vi khuẩn gây bệnh: nuôi cấy, PCR

- Xác định khả năng nhạy cảm, kháng kháng sinh

- Định typ vi khuẩn gây bệnh từ các mẫu cấy hoặc PCR dương tính với 3 loại vi khuẩn là phế cầu, HI, não mô cầu

2.5.3 Mục tiêu 3: Ðánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố nguy cơ nặng của bệnh

- Đánh giá kết quả tại thời điểm ra viện

- Tỷ lệ khỏi, di chứng, tử vong tại thời điểm ra viện

- Thời gian điều trị: Trung bình số ngày điều trị, trung bình theo lứa tuổi, căn nguyên, thời điểm nhập viện

- Đánh giá một số yếu tố nguy cơ nặng của bệnh

2.6 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

2.6.1.1 Kỹ thuật thăm khám lâm sàng cho bệnh nhi:

Triệu chứng lâm sàng được ghi nhận khi có ít nhất 2 bác sỹ truyền nhiễm nhi xác định

2.6.1.4 Cấy máu, dịch não tủy tìm vi khuẩn

- Thực hiện tại khoa Vi sinh bằng hệ thống tủ cấy, máy định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ tự động: VITEK 2 Compact (Biomérieux UK & Ireland)

- Phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn ISO 15189 năm 2014

2.6.1.5 Kỹ thuật Real time PCR tìm VK trong dịch não tủy

- Thực hiện tại Phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn ISO

Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được sự đồng ý của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y học Bệnh viện Nhi Trung ương

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong 2 năm từ 1/1/2015 – 31/12/2016 chúng tôi đã thu

thập được 125 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn cho nghiên cứu

3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng

Hình 3.5: Phân bố bệnh nhi theo tháng tuổi (n=125)

Hình 3.5 cho thấy trẻ từ 1 ngày – 12 tháng chiếm 73,6%

Hình 3.6: Phân bố bệnh nhi theo giới tính (n=125)

Hình 3.6 cho thấy trẻ nam chiếm 61,6%; Nữ: 38,4%

Hình 3.8: Phân bố bệnh nhi mắc bệnh theo tháng trong năm

Hình 3.8 cho thấy trẻ mắc bệnh rải rác ở tất cả các tháng

Bảng 3.2: Tiền sử tiêm phòng: HI, phế cầu, não mô cầu

Loại Vắc xin n Có tiêm n (%) Chƣa tiêm n (%) Không rõ n (%)

HIb 125 80 (63,0) 20 (16,0) 25(20,0) Phế cầu 125 2 (1,6) 72 (57,6) 51 (40,8) Não mô cầu 125 9 (7,2) 11 (8,8) 105 (84)

Kết quả bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ bệnh nhi đã tiêm vắc xin HIb là 63%, đã tiêm vắc xin phế cầu là 1,6%

Bảng 3.4: Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhi

Bảng 3.6: Số lượng huyết sắc tố trong máu ngoại vi (n=125)

Chỉ số Thiếu máu n,(%) Không thiếu máu n,(%) p

Bảng 3.7: Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi (n=125)

Chỉ số BC tăng n,(%) BC không tăng

Bảng 3.12: Thay đổi bạch cầu, protein, glucose trong dịch

Kết quả bảng 3.12 cho thấy số lượng bạch cầu trong dịch

não tủy ở mức cao (> 10 bạch cầu/ml) chiếm 92,8% Giá trị

protein trong dịch não tủy tăng > 0,45 là 123 (98,4%)

3.2 Đặc điểm căn nguyên và mức độ nhạy với kháng sinh

Tỷ lệ các loại căn nguyên gây bệnh đã xác định được

9,6

73,6

2,4 2,4

Phế cầu E Coli HI NMC Tụ cầu VK khác

Hình 3.13: Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh(n = 125)

Kết quả trong hình 3.13 cho thấy phần lớn VK gây bệnh

là phế cầu (73,6%); E coli xếp thứ 2 với 9,6%; H.influenza

Vi khuẩn

Tỷ lệ %

Vi khuẩn

chiếm tỷ lệ 5,6%; não mô cầu 2,4% ; tụ cầu vàng chiếm 2,4%; một số vi khuẩn khác chiếm 6,4% gồm thương hàn

(Salmonella): 2; Achromobacter xylosoxidans: 1; Acinetobacte baumannie: 1; P.aeruginosa: 1; Pseudomonas putida: 1; Burkhol pseudomallei: 1; Spriegomanas paccamobilis:1

Bảng 3.17: Phân bố các loại vi khuẩn gây bệnh theo lứa tuổi

Tuổi (Tháng) Vi khuẩn n (%) (%) từng nhóm 0-1

Vi khuẩn khác 3 33,33 Phế cầu (S pneumonia) 1 11,11

Kết quả bảng 3.17 cho thấy ở lứa tuổi sơ sinh thì căn

nguyên vi khuẩn gặp nhiều nhất là E.coli (55,56%) Lứa tuổi

còn lại thì phế cầu là nguyên nhân chính

3.2.1 Định typ vi khuẩn gây bệnh

Bảng 3.19: Kết quả định typ vi khuẩn phế cầu (n=51)

Kết quả bảng 3.19 (n = 51) cho thấy rằng typ phế cầu gây bệnh thường gặp là typ 6 có 17 trường hợp (33,33%); typ 14 có

14 trường hợp (27,45%); typ 23 có 6 trường hợp (11,76%)

3.2.2 Khả năng nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

Bảng 3.20: Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn

Kháng sinh n Nhạy Trung gian Kháng

n % n % n %

CEF 51 33 64,71 7 13,73 11 21,57 VAN 36 36 100,00 0 0,00 0 0,00

IMP 18 18 100,00 0 0,00 0 0,00 CEX 47 27 57,45 8 17,02 12 25,53

Kết quả bảng 3.20 cho thấy các kháng sinh vancomycin, immipenem, tobramycin, rifamycin còn nhạy 100% với các vi

khuẩn được làm kháng sinh đồ Penixilin bị kháng với tỷ lệ rất cao (87,5%) Ceftriaxon xuất hiện tình trạng kháng với tỷ lệ 21,57% Levofloxaxin và ciprofloxaxin kháng thuốc với tỷ lệ tương ứng là 5,13% và 10,34%

Bảng 3.22: Tỷ lệ nhạy với kháng sinh của các loại vi khuẩn

Loại KS Phế cầu E coli H.Influenza VK Khác

Kết quả trình bày trong bảng 3.22 cho thấy vi khuẩn phế

cầu nhạy 100% với vancomycin và levofloxaxin; E.coli thì nhạy

100% với meropenem; HI còn nhạy với nhiều loại kháng sinh

3.3 Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan

3.3.1 Kết quả can thiệp điều trị

Bảng 3.25: Kết quả điều trị theo căn nguyên (n = 125)

Vi khuẩn Tử vong Khỏi Di chứng Tổng

S pneumoniae 10 (10,9) 59 (64,1) 23 (25,0) 92

Escherichia Coli 0 6 (50,0) 6 (50,0) 12

H.influenza 0 6 (100,0) 0 (0,0) 6

tử vong là 10,9% Tỷ lệ di chứng của nhóm căn nguyên do phế

cầu là 25%; do tụ cầu và E.coli đều là 50%

Bảng 3.36: Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan

Yếu tố liên

quan

KQ không tốt, n=46, (%)

Đó là: co giật trên 3 ngày với p = 0,019 Hôn mê trên 3 ngày với p = 0,035; OR = 3,8; (CI 95%:1,1 - 13,0) Na+máu:<130, >145 với p = 0,001; OR = 4,6; (CI 95%: 1,8 – 11,5) Protein trong dịch não tủy trên 3 g/L với p = 0,000

Chương 4: BÀN LUẬN

Trong thời gian nghiên cứu được tiến hành, chúng tôi lựa chọn được 125 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, thu thập số liệu và đưa vào phân tích

4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trẻ dưới 1 tháng chiếm 7,2%, 1- 6 tháng 25,6%, 6-12 tháng chiếm 40,8%, trẻ trên 60 tháng (5 tuổi) chiếm tỷ lệ nhỏ là 6,4%; trẻ từ 12 tháng trở xuống là 73,6% Nhìn chung, lứa tuổi mắc bệnh chủ yếu là nhóm trẻ dưới 5 tuổi

Trẻ dưới 3 tuổi với hệ miễn dịch và cơ thể chưa hoàn chỉnh nên có nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cao hơn, đặc biệt là nhiễm trùng hô hấp mà đây là một trong các vị trí mà vi khuẩn dễ dàng xâm nhập cơ thể gây bệnh

Phân bố bệnh nhi theo giới tính

Kết quả nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ trẻ nam chiếm tỷ lệ 61,4%, nữ chiếm 38,6% (nam/nữ: 1,6/1) Kết quả này phù hợp với hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài nước

Có một số giả thuyết về mối liên quan giữa giới tính và tình trạng nhiễm khuẩn Theo đó, hormon giới tính ảnh hưởng lên một số tế bào miễn dịch như T-helper1/T-helper2 cytokine làm cho hoạt động của hệ miễn dịch trẻ nam khác trẻ nữ

Tiền sử tiêm chủng vắc xin

Khảo sát tiền sử tiêm chủng vắc xin thì thấy rằng tỷ lệ bệnh nhi đã được tiêm vắc xin HIb là 80/125 trường hợp (63%) có 2/125 (1,6%) trường hợp được tiêm vắc xin phòng bệnh do phế cầu Nghiên cứu của Đặng Đức Anh (2006) tại Hà Nội cho thấy chỉ có 0,5% số trẻ được tiêm vắc xin HI

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng

Qua kết quả nghiên cứu này, chúng tôi thấy rằng triệu chứng sốt (96,8%), rối loạn ý thức các mức độ (91,2%), hội chứng màng não (96,8 %), nôn (72,8%) xuất hiện với tần xuất khá cao Do đó, đây có thể là triệu chứng quan trọng của bệnh Nhìn chung, các triệu chứng của trẻ mắc bệnh không đặc hiệu, tỷ lệ các triệu chứng khác nhau giữa các báo cáo

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng

Xét nghiệm máu ngoại vi: Tỷ lệ bệnh nhi thiếu máu

không có sự khác biệt giữa các nhóm vi khuẩn Số lượng bạch cầu trong máu trung bình là 16,9 ± 9,4 G/L

Khi khảo sát các xét nghiệm sinh hóa trong máu thì thấy Na+ < 130 là 50/125 ca (41,6%) và > 145 là 4 ca (3,2%) Tại Bệnh viện Nhi Trung ương cũng có một số tác giả báo cáo về viêm màng não do vi khuẩn như Nguyễn Văn Lâm, Phạm Nhật An nhưng các báo cáo này cũng không thấy đề cập vấn đề rối loạn điện giải trong máu

Protein trong dịch não tủy: Kết quả cho thấy giá trị trung

bình là 3,02 ± 3,62 g/L