Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em điều trị tại bệnh viện nhi trung ương (2015 2016) tomtat
Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống
1
/ 24 trang
THÔNG TIN TÀI LIỆU
Nội dung
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêmmàngnãovikhuẩn (VMNVK) bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trungương gây nên vikhuẩn có khả sinh mủ xâm nhập vào màng não, thường gặp trẻ em, nhiều lứa tuổi tuổi, tỷ lệ tử vong di chứng cao số vùng lưu hành bệnhTại Việt Nam, theo nghiên cứu BệnhviệnNhiTrung ương, triệu chứng lâmsàng đa dạng, không đặc hiệu, tỷ lệ xuất loại vikhuẩn gây bệnh khác nhau, tỉ lệ tử vong báo cáo khoảng 7% Trong thời gian gần đây, tỷ lệ loại vikhuẩn gây bệnh thay đổi, tỷ lệ xác định tác nhân gây bệnh thấp, tính kháng thuốc gia tăng Việc điềutrị khó khăn, tỷ lệ di chứng, tử vong cao Vì vậy, tiến hành đề tài “Đặc điểmdịchtễ,lâmsàng,cậnlâmsàngkếtđiềutrịbệnhviêmmàngnãovikhuẩntrẻemđiềutrịBệnhviệnNhitrung ƣơng (2015 - 2016)” nhằm mục tiêu: Mô tả số đặcđiểmdịchtễ,lâmsàng,cậnlâmsàngbệnhviêmmàngnãovikhuẩntrẻemđiềutrịBệnhviệnNhiTrungương(2015 – 2016) Xác định số đặc điểm, mức độ nhạy cảm với kháng sinh tác nhân gây bệnh Đánh giá kếtđiềutrị số yếu tố liên quan đến kếtđiềutrịbệnh 2 TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI, KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG Tính khoa học Đề tài nghiên cứu thiết kế theo phương pháp nghiên cứu khoa học chuẩn mực Các số lâmsàng đánh giá bới nghiên cứu viên bác sỹ Nhi khoa chuyên nghành Truyền nhiễm Các kỹ thuật xét nghiệm ứng dụng để xác định số nghiên cứu thực công nghệ đại, phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn (ISO - 2012) Đề tài sử dụng phương pháp mã hóa, xử lý số liệu chuẩn mực, tin cậy dựa phần mềm thống kê chuyên dụng SPSS 22, STATA nên kết có độ tin cậy cao Tính mới, khả ứng dụng Kết đề tài lần đầu đưa kết luận mơ hình vikhuẩn gây bệnhviêmmàngnãotrẻem hầu hết trường hợp bệnhvikhuẩn phế cầu Đây sở khoa học cho định điều trị, xây dựng sách dự phòng CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 130 trang chia thành phần sau: Đặt vấn đề (2 trang); Tổng quan tài liệu (30 trang); Đối tượng phương pháp nghiên cứu (28 trang); Kết nghiên cứu (37 trang); Bàn luận (42 trang); Kết luận (2 trang) Luận án có 36 bảng 15 hình, 133 tài liệu tham khảo 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu Viêmmàngnãovikhuẩn (VMNVK) tình trạng bệnh lý vikhuẩn có khả sinh mủ xâm nhập vào màngnão với biểu hội chứng nhiễm khuẩn hội chứng màngnãoBệnhviêmmàngnãovikhuẩn Thomas Willis (1621–1675) mô tả từ năm 1661 mô tả ổdịch nhỏ Căn nguyên gây bệnh phát vào cuối kỷ 19 phế cầu (Streptococus pneumoniae), HIb (Hemophilus influenzae typ b) não mô cầu (Neisseria meningitidis) Vắc xin sử dụng từ kỷ 20 đến sử dụng rộng rãi Nghiên cứu nước: Đã có số nghiên cứu đặcđiểmlâmsàngbệnh hầu hết nghiên cứu hồi cứu thời gian ngắn, không xác định yếu tố liên quan, không định typ vi khuẩn, chưa đánh giá hiệu điềutrị Nghiên cứu giới: Trong năm vừa qua có số nghiên cứu nguyên vikhuẩn gây viêmmàng não, nghiên cứu tiến hành thời gian ngắn, chủ yếu nhằm xác định hiệu việc sử dụng vắc xin, khơng mang tính tồn diện 1.2 Đặcđiểmdịch tễ bệnhviêmmàngnãovikhuẩn 1.2.1 Tỷ lệ mắc Trên giới: Tại Mỹ, báo cáo năm 2011 cho thấy tỷ lệ mắc từ 1,38 - 2/100.000 trẻ, tử vong từ 14,3 - 15,7% Malaysia, Singapore, Thailand có tỷ lệ mắc từ 0,1 – 8,6/100.000 dân 4 Tại Việt Nam: Tại Việt Nam, báo cáo năm 2000 - 2002 cho thấy tỷ lệ mắc viêmmàngnãonão mô cầu lứa tuổi tuổi 2,6/100.000 trẻTạiBệnhviệnNhiTrungương từ năm 2006 - 2011 số trẻ mắc bệnh đứng hàng thứ số bệnh vào điềutrị khoa Truyền Nhiễm 1.2.2 Phân bố bệnh Phân bố theo vùng địa lý: Bệnh phân bố rải rác khắp vùng giới Phân bố bệnh theo tháng năm (mùa): Bệnh gặp rải rác quanh năm, tăng nhẹ thời điểm giao mùa Tuổi mắc bệnh: Có thể gặp lứa tuổi thường gặp trẻ tuổi Giới tính: Bệnh gặp giới nam nữ Qua nghiên cứu nhiều khu vực báo cáo thấy tỷ lệ trẻ nam thường cao nữ 1.2.3 Tác nhân gây bệnhVikhuẩn gây bệnh: Thường số loại vikhuẩn gây nên vikhuẩn gây bệnh chủ yếu phế cầu (Streptococus pneumoniae), HIb (Hemophilus influenzae typ b) não mô cầu (Neisseria meningitidis) chiếm tới 80% trường hợp bệnh Typ vikhuẩn gây bệnh: Định typ VK gây bệnh giúp cho định loại vắc xin phòng bệnh phù hợp Khả nhạy cảm với kháng sinh: Tình trạng kháng thuốc kháng sinh có chiều hướng gia tăng vấn đề quan tâm xem xét 5 1.2.4 Quá trình hình thành dịch Một số tác nhân gây bệnh tạo thành dịch có điều kiện định miễn dịch cộng đồng giảm, khơng có can thiệp y tế kịp thời 1.3 Đặcđiểmbệnh 1.3.1 Biểu lâmsàng - Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính: Sốt cao đột ngột, li bì, mệt mỏi, mơi khơ, lưỡi bẩn, da xanh tái - Hội chứng màng não: Nôn khan, đau đầu, cứng gáy - Các triệu chứng thần kinh: Co giật, tăng trương lực cơ, rối loạn tri giác 1.3.2 Cậnlâmsàng Xét nghiệm dịchnão tủy: Protein tăng: > 0,45 g/l; glucose: Giảm nhiều, < 2,2 mmol/l, Tế bào: Trên 10 tế bào/ml Xét nghiệm máu: Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu Na+ máu tăng >145 mmol/L < 130 mmol/L Xét nghiệm sinh học xác định nguyên: Nhuộm soi, cấy, PCR tìm gen vikhuẩndịchnão tủy Các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh: Chẩn đốn hình ảnh sử dụng giúp cho chẩn đốn, theo dõi, tiên lượng bệnh 1.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đốn xác định khi: - Lâm sàng: có HCNT, tổn thương thần kinh trungương - Xét nghiệm dịchnão tủy thay đổi - Soi, cấy PCR phát vikhuẩndịchnão tủy - Cấy máu mọc vikhuẩn kèm theo triệu chứng lâmsàng phù hợp dịchnão tủy biến 6 1.3.4 Yếu tố tiên lƣợng kếtđiềutrịĐiềutrị muộn, hôn mê, co giật kéo dài, suy hô hấp, rối loạn điện giải, Protein, tế bào tăng cao dịchnão tủy 1.3.5 Điềutrị Việt Nam số quốc gia khác có xu hướng sử dụng nhóm tương tự gồm ampixilin, cephalosporin hệ 3, vancomycin, quinolon, aminoglucosid 1.4 Phòng bệnh Hiện có số loại vắc xin phòng số vikhuẩn thường gây bệnh HI, phế cầu, não mô cầu Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Bệnhnhi từ ngày tuổi – 16 tuổi mắc viêmmàngnãovi khuẩn, xác định vi khuẩn, điềutrịBệnhviệnNhiTrungương thời gian nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn: Trường hợp viêmmàngnãovikhuẩn có số tiêu chuẩn sau: Cấy dịchnão tủy có mọc vikhuẩn Cấy máu có mọc vikhuẩn Realtime PCR tìm thấy gen vikhuẩndịchnão tủy Tiêu chuẩn loại trừ - Trường hợp bệnh không xác định vikhuẩn - Người chăm sóc trẻ khơng đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Địa điểm Nghiên cứu tiến hành BệnhviệnNhiTrungương 2.3 Thời gian thực Nghiên cứu thực từ 1/1/2015 đến 31/12/2016 7 2.4 Thiết kế nghiên cứu 2.4.1 Phƣơng pháp nghiên cứu: Mô tả loạt trường hợp bệnh 2.4.2 Cỡ mẫu: Chọn mẫu tồn Chúng tơi thu thập 125 bệnhnhi đủ tiêu chuẩn cho nghiên cứu 2.5 Nội dung nghiên cứu 2.5.1 Mục tiêu 1: Mô tả số đặcđiểmdịchtễ,lâmsàng,cậnlâmsàngbệnhviêmmàngnãovikhuẩntrẻemđiềutrịBệnhviệnNhitrung Ƣơng - Đặcđiểmdịch tễ: Xác định phân bố tuổi, giới, địa dư, tiền sử tiêm chủng, sử dụng thuốc kháng sinh - Đặcđiểmlâmsàng trường hợp bệnh - Đặcđiểmcậnlâmsàng trường hợp bệnh: Xét nghiệm cơng thức máu tồn bộ, sinh hóa máu, dịchnão tủy 2.5.2 Mục tiêu 2: Xác định vikhuẩn gây bệnh mức độ nhạy cảm với kháng sinh - Xác định vikhuẩn gây bệnh: nuôi cấy, PCR - Xác định khả nhạy cảm, kháng kháng sinh - Định typ vikhuẩn gây bệnh từ mẫu cấy PCR dương tính với loại vikhuẩn phế cầu, HI, não mô cầu 2.5.3 Mục tiêu 3: Ðánh giá kếtđiềutrị số yếu tố nguy nặng bệnh - Đánh giá kết thời điểmviện - Tỷ lệ khỏi, di chứng, tử vong thời điểmviện - Thời gian điều trị: Trung bình số ngày điều trị, trung bình theo lứa tuổi, nguyên, thời điểm nhập viện - Đánh giá số yếu tố nguy nặng bệnh 2.6 Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu 2.6.1.1 Kỹ thuật thăm khám lâmsàng cho bệnh nhi: Triệu chứng lâmsàng ghi nhận có bác sỹ truyền nhiễm nhi xác định 2.6.1.2 Xác định số huyết học - Thực khoa xét nghiệm huyết học Phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn ISO 15189 - 2012 2.6.1.3 Xác định số sinh hóa: - Thực khoa Sinh hóa Phòng xét nghiệm đạt ISO 15189 - 2012 2.6.1.4 Cấy máu, dịchnão tủy tìm vikhuẩn - Thực khoa Vi sinh hệ thống tủ cấy, máy định danh vikhuẩn kháng sinh đồ tự động: VITEK Compact (Biomérieux UK & Ireland) - Phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn ISO 15189 năm 2014 2.6.1.5 Kỹ thuật Real time PCR tìm VK dịchnão tủy - Thực Phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn ISO 15189 năm 2014 2.7 Sai số, nhiễu cách khống chế Sai số thực xét nghiệm: Các xét nghiệm thực với qui trình thống hệ thống máy móc tự động cao có giám sát trưởng đơn vị 2.8 Phƣơng pháp xử lý số liệu Số liệu phân tích phần mềm SPSS 22.0 2.9 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu đồng ý Hội đồng đạo đức nghiên cứu y học BệnhviệnNhiTrungương 9 Chƣơng 3: KẾTQUẢ NGHIÊN CỨU Trong năm từ 1/1/2015 – 31/12/2016 thu thập 125 bệnhnhi đủ tiêu chuẩn cho nghiên cứu 3.1 Đặcđiểmdịchtễ,lâmsàng,cậnlâmsàng Tỷ lệ (%) Tháng Hình 3.5: Phân bố bệnhnhi theo tháng tuổi (n=125) Hình 3.5 cho thấy trẻ từ ngày – 12 tháng chiếm 73,6% Hình 3.6: Phân bố bệnhnhi theo giới tính (n=125) Hình 3.6 cho thấy trẻ nam chiếm 61,6%; Nữ: 38,4% Số lượng Tháng Hình 3.8: Phân bố bệnhnhi mắc bệnh theo tháng năm Hình 3.8 cho thấy trẻ mắc bệnh rải rác tất tháng 10 Bảng 3.2: Tiền sử tiêm phòng: HI, phế cầu, não mơ cầu n Có tiêm n (%) Chƣa tiêm n (%) Không rõ n (%) HIb 125 80 (63,0) 20 (16,0) 25(20,0) Phế cầu 125 (1,6) 72 (57,6) 51 (40,8) Não mô cầu 125 (7,2) 11 (8,8) 105 (84) Loại Vắc xin Kết bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ bệnhnhi tiêm vắc xin HIb 63%, tiêm vắc xin phế cầu 1,6% Bảng 3.4: Biểu lâmsàngbệnhnhi Triệu chứng lâmsàng Sốt Nơn, buồn nơn Co giật Co giật tồn thân Co giật khu trú Số lƣợng (n=125) 121 91 82 47 35 Tỷ lệ (%) 96,8 72,8 65,6 37,6 28,0 Rối loạn ý thức 115 92,0 Liệt vận động Hội chứng màngnão Gan to Ngừng thở 40 121 31 24 32,0 96,8 24,8 19,2 Kết bảng 3.4 cho thấy triệu chứng thường gặp bệnhnhi VMNVK sốt 96,8%, rối loạn ý thức 92%, hội chứng màngnão 96,8%, nôn 76%, co giật 65,6%, liệt 32% 11 Bảng 3.6: Số lượng huyết sắc tố máu ngoại vi (n=125) Thiếu máu Không thiếu máu Chỉ số p n,(%) n,(%) Thiếu máu 97 (77,6) 28 (22,4) Loại VK Phế cầu (n=92) 72 (78,3) 20 (21,7) 0,49 H.Influenza (n=7) (71,4) (28,6) E.coli (n=12) 11 (91,7) (8,3) Kết bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ bệnhnhi thiếu máu chiếm 97 (77,6%) Bảng 3.7: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi (n=125) BC không tăng BC tăng Chỉ số p n,(%) n,(%) BC tăng (G/L) 79 (63,2) 46 (36,8) Phế cầu (n=92) 58 (63,0) 34 (37,0) H.Influenza (n=7) (42,9) (57,1) E.coli (n=12) (41,7) (58,3) Loại vikhuẩn 0,24 Kết bảng 3.7 cho thấy 79 trường hợp (63,2%) có số lượng bạch cầu máu tăng Bảng 3.11: Mức độ rối loạn Na+ máu (n =125) Chỉ số (mmol/L) n % 130 – 145 71 56,8 145 3,2 Kết bảng 3.11cho thấy tỷ lệ bệnhnhi có Na+ máu rối loạn 56,8% 12 Bảng 3.12: Thay đổi bạch cầu, protein, glucose dịchnão tủy (n = 125) Chỉ số Số lƣợng bạch cầu/ml > 10 Protein (g/L) > 0,45 Glucose (mmol/L) < 2,2 Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) 116 92,8 123 98,4 88 70,4 Trung bình glucose dịchnão tủy/máu Trung bình ± SD 0,29 ± 0,27 (0,012 – 0,98) Kết bảng 3.12 cho thấy số lượng bạch cầu dịchnão tủy mức cao (> 10 bạch cầu/ml) chiếm 92,8% Giá trị protein dịchnão tủy tăng > 0,45 123 (98,4%) 3.2 Đặcđiểm nguyên mức độ nhạy với kháng sinh Tỷ lệ loại nguyên gây bệnh xác định Tỷ lệ % 80 70 60 50 40 30 20 10 73,6 9,6 Phế cầu E Coli 5,6 2,4 2,4 HI NMC Tụ cầu 6,4 VK khác Hình 3.13: Tỷ lệ loại vikhuẩn gây bệnh(n = 125) Kết hình 3.13 cho thấy phần lớn VK gây bệnh phế cầu (73,6%); E coli xếp thứ với 9,6%; H.influenza Vikhuẩn 13 chiếm tỷ lệ 5,6%; não mô cầu 2,4% ; tụ cầu vàng chiếm 2,4%; số vikhuẩn khác chiếm 6,4% gồm thương hàn (Salmonella): 2; Achromobacter xylosoxidans: 1; Acinetobacte baumannie: 1; P.aeruginosa: 1; Pseudomonas putida: 1; Burkhol pseudomallei: 1; Spriegomanas paccamobilis:1 Bảng 3.17: Phân bố loại vikhuẩn gây bệnh theo lứa tuổi Tuổi (Tháng) 0-1 Vikhuẩn Escherichia coli Vikhuẩn khác Phế cầu (S pneumonia) Tổng số >1 – Phế cầu (S pneumonia) Escherichia coli Vikhuẩn khác H.Influenza N meningitidis Tổng số > – 12 Phế cầu (S pneumonia) H.influenza Escherichia coli N meningitidis Vikhuẩn khác Tổng số >12 – 60 Phế cầu (S pneumonia) Tụ cầu (S aureus) n (%) (%) nhóm 55,56 33,33 11,11 100,00 7,2 20 32 62,5 18,75 9,38 6,25 3,13 100 25,6 44 1 51 86,27 7,84 1,96 1,96 1,96 100,00 40,8 22 88,00 8,00 14 Vikhuẩn khác 4,00 Tổng số > 60 Phế cầu (S pneumonia) 25 100 62,5 N meningitidis 12,5 Tụ cầu (S aureus) 12,5 H.influenza 12,5 100 Tổng số Tổng số 20 6,4 125 100 Kết bảng 3.17 cho thấy lứa tuổi sơ sinh nguyên vikhuẩn gặp nhiều E.coli (55,56%) Lứa tuổi lại phế cầu ngun nhân 3.2.1 Định typ vikhuẩn gây bệnh Bảng 3.19: Kết định typ vikhuẩn phế cầu (n=51) Vi khuẩn/typ Phế cầu (S pneumonia) 14 23F 19A 11 12F/A/B/44/46 16F 19F Nontypeable Số lƣợng (n) 51 17 14 1 1 Tỷ lệ (%) 33,33 27,45 11,76 5,88 3,92 1,96 1,96 1,96 1,96 1,96 7,84 15 Kết bảng 3.19 (n = 51) cho thấy typ phế cầu gây bệnh thường gặp typ có 17 trường hợp (33,33%); typ 14 có 14 trường hợp (27,45%); typ 23 có trường hợp (11,76%) 3.2.2 Khả nhạy cảm vikhuẩn với kháng sinh Bảng 3.20: Tỷ lệ kháng kháng sinh vikhuẩn Nhạy Trung gian Kháng Kháng sinh n n % n % n % CEF 51 33 64,71 13,73 11 21,57 VAN 36 36 100,00 0,00 0,00 MEP 37 36 97,30 0,00 2,70 IMP 18 18 100,00 0,00 0,00 CEX 47 27 57,45 17,02 12 25,53 AMP 16 50,00 6,25 43,75 PEN 32 9,38 3,13 28 87,50 TOB 5 100,00 0,00 0,00 LEV 39 37 94,87 0,00 5,13 CIP 29 23 79,31 10,34 10,34 RIF 7 100,00 0,00 0,00 AMK 10 70,00 10,00 20,00 CEF: ceftriaxon; VAN: vancomycin; MEP: meropenem; CEX: cefotaxim; CET: ceftazidim; AMP: ampixilin; PEN: penixilin; TOB: tobramycin; LEV: levofloxacin; CIP: ciprofloxacin; RIF: rifamycin; AMK: amikacin; CLR: Clarythromycin Kết bảng 3.20 cho thấy kháng sinh vancomycin, immipenem, tobramycin, rifamycin nhạy 100% với vi 16 khuẩnlàm kháng sinh đồ Penixilin bị kháng với tỷ lệ cao (87,5%) Ceftriaxon xuất tình trạng kháng với tỷ lệ 21,57% Levofloxaxin ciprofloxaxin kháng thuốc với tỷ lệ tương ứng 5,13% 10,34% Bảng 3.22: Tỷ lệ nhạy với kháng sinh loại vikhuẩn Loại KS Phế cầu E coli H.Influenza VK Khác CEF VAN MEP CEX CET PEN LEV CIP RIF 23/34 34/34 19/19 18/30 5/5 2/28 28/28 11/13 5/5 1/6 7/7 0/6 1/6 0/3 3/5 4/7 - 3/3 3/3 3/3 1/1 2/2 - 3/5 5/5 3/5 3/3 4/4 ¾ - Kết trình bày bảng 3.22 cho thấy vikhuẩn phế cầu nhạy 100% với vancomycin levofloxaxin; E.coli nhạy 100% với meropenem; HI nhạy với nhiều loại kháng sinh 3.3 Kếtđiềutrị số yếu tố liên quan 3.3.1 Kếtcan thiệp điềutrị Bảng 3.25: Kếtđiềutrị theo nguyên (n = 125) Vikhuẩn S pneumoniae Escherichia Coli H.influenza S aureus Tử vong 10 (10,9) 0 Khỏi 59 (64,1) (50,0) (100,0) (50,0) Di chứng 23 (25,0) (50,0) (0,0) (50,0) Tổng 92 12 17 N meningitidis Achromobacter xylosoxidans Acinetobacterboumanie Burkhol.Pseudomallei P.aeruginosa Pseudomonas putida Salmonella Spriegomanas paccamobilis Tổng số (100,0) 0 1 0 1 0 1 1 0 1 11 79 35 125 0 Kết bảng 3.25 cho thấy 10/11 ca tử vong nguyên phế cầu Trong số ca mắc bệnh phế cầu tỷ lệ tử vong 10,9% Tỷ lệ di chứng nhóm nguyên phế cầu 25%; tụ cầu E.coli 50% Bảng 3.36: Phân tích đa biến số yếu tố liên quan Yếu tố liên quan KQ không KQ tốt, n tốt, n=46, (%) = 79, (%) p OR; (95%CI) Co giật >3 ngày 23 (50,0) (10,1) 0,019 4,5; (1,3 – 15,6) Hôn mê>3 ngày 33 (71,7) 15 (19,0) 0,035 3,8; (1,1 – 13,0) Na+ máu:145 29 (63,0) 25 (31,6) 0,001 4,6; (1,8 – 11,5) 11 (13,9) 0,00 Pr >3 g/L 26 (56,5) 11,8; (3,5 - 40,3) Kết bảng 3.36 cho thấy sau phân tích đa biến hồi qui logistic thấy có yếu tố có liên quan đến kếtđiềutrị 18 Đó là: co giật ngày với p = 0,019 Hôn mê ngày với p = 0,035; OR = 3,8; (CI 95%:1,1 - 13,0) Na+ máu:145 với p = 0,001; OR = 4,6; (CI 95%: 1,8 – 11,5) Protein dịchnão tủy g/L với p = 0,000 Chƣơng 4: BÀN LUẬN Trong thời gian nghiên cứu tiến hành, lựa chọn 125 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, thu thập số liệu đưa vào phân tích 4.1 Đặcđiểmdịchtễ,lâmsàng,cậnlâmsàng 4.1.1 Đặcđiểmdịch tễ Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trẻ tháng chiếm 7,2%, 1- tháng 25,6%, 6-12 tháng chiếm 40,8%, trẻ 60 tháng (5 tuổi) chiếm tỷ lệ nhỏ 6,4%; trẻ từ 12 tháng trở xuống 73,6% Nhìn chung, lứa tuổi mắc bệnh chủ yếu nhóm trẻ tuổi Trẻ tuổi với hệ miễn dịch thể chưa hoàn chỉnh nên có nguy mắc bệnh nhiễm trùng cao hơn, đặc biệt nhiễm trùng hô hấp mà vịtrí mà vikhuẩn dễ dàng xâm nhập thể gây bệnh Phân bố bệnhnhi theo giới tính Kết nghiên cứu thấy tỷ lệ trẻ nam chiếm tỷ lệ 61,4%, nữ chiếm 38,6% (nam/nữ: 1,6/1) Kết phù hợp với hầu hết nghiên cứu ngồi nước Có số giả thuyết mối liên quan giới tính tình trạng nhiễm khuẩn Theo đó, hormon giới tính ảnh hưởng lên số tế bào miễn dịch T-helper1/T-helper2 cytokine làm cho hoạt động hệ miễn dịchtrẻ nam khác trẻ nữ 19 Tiền sử tiêm chủng vắc xin Khảo sát tiền sử tiêm chủng vắc xin thấy tỷ lệ bệnhnhi tiêm vắc xin HIb 80/125 trường hợp (63%) có 2/125 (1,6%) trường hợp tiêm vắc xin phòng bệnh phế cầu Nghiên cứu Đặng Đức Anh (2006) Hà Nội cho thấy có 0,5% số trẻ tiêm vắc xin HI 4.1.2 ĐặcđiểmlâmsàngQuakết nghiên cứu này, thấy triệu chứng sốt (96,8%), rối loạn ý thức mức độ (91,2%), hội chứng màngnão (96,8 %), nôn (72,8%) xuất với tần xuất cao Do đó, triệu chứng quan trọng bệnh Nhìn chung, triệu chứng trẻ mắc bệnh không đặc hiệu, tỷ lệ triệu chứng khác báo cáo 4.1.3 Đặcđiểmcậnlâmsàng Xét nghiệm máu ngoại vi: Tỷ lệ bệnhnhi thiếu máu khác biệt nhóm vikhuẩn Số lượng bạch cầu máu trung bình 16,9 ± 9,4 G/L Khi khảo sát xét nghiệm sinh hóa máu thấy Na+ < 130 50/125 ca (41,6%) > 145 ca (3,2%) TạiBệnhviệnNhiTrungương có số tác giả báo cáo viêmmàngnãovikhuẩn Nguyễn Văn Lâm, Phạm Nhật An báo cáo không thấy đề cập vấn đề rối loạn điện giải máu Protein dịchnão tủy: Kết cho thấy giá trịtrung bình 3,02 ± 3,62 g/L 20 Giá trị protein dịchnão tủy bị ảnh hưởng số yếu tố thời điểm xét nghiệm sớm hay muộn, bệnhnhi dùng kháng sinh hay chưa? Glucose dịchnão tủy: Kết nghiên cứu thấy tỷ lệ đường dịchnão tủy/ máu 0,2 chiếm 48%; từ 0,2 - 0,4 chiếm 16%; > 0,4 35,2% Fitzwater (2013) nghiên cứu viêmmàngnão VK trẻ < tuổi cho thấy glucose dịchnão tủy < 0,4 mmol/L 40% Quakết nghiên cứu từ báo cáo thấy chưa có giá trị ngưỡng cao, thấp thống nên khó so sánh số liệu, tỷ lệ với Bạch cầu dịchnão tủy: Kết nghiên cứu cho thấy số lượng bạch cầu dịchnão tủy mức cao (> 1500/ml) chiếm 37% Kết xét nghiệm phụ thuộc vào loại vi khuẩn, thời điểm thực xét nghiệm sớm hay muộn, bệnh nhân sử dụng kháng sinh hay chưa, thời gian sử dụng trước xét nghiệm mà kết khác báo cáo 4.2 Đặcđiểm tác nhân gây bệnh 4.2.1 Kết xác định vikhuẩn gây bệnh Khi phân tích số liệu nghiên cứu chúng tơi thấy lứa tuổi sơ sinh ngun E coli chiếm tỷ lệ cao (55,56%), lứa tuổi lại phế cầu chiếm tỷ lệ cao (62,5 - 88%) Kết nghiên cứu cho thấy phế cầu chiếm tỷ lệ lớn số ngun gây bệnh ngồi lứa tuổi sơ sinh Do đó, kết sở khoa học cho khuyến cáo định tiêm vắc xin rộng rãi toàn lãnh thổ 21 4.2.2 Định typ vikhuẩn gây bệnh: Trong nghiên cứu xác định typ loại vikhuẩn thường gặp phế cầu, HI, não mô cầu Kết nghiên cứu thấy typ phế cầu gây bệnh thường gặp typ có 17 ca (33,33%); typ 14 có 14 ca (27,45%); typ 23 có ca (11,76%); typ 19A có ca (5,88%); typ 19F có ca (1,96%) Qua báo cáo kết nghiên cứu cho thấy typ vikhuẩn phế cầu gây bệnh quốc gia vùng lãnh thổ khác tỷ lệ vikhuẩn typ gây bệnh 4.2.3 Khả nhạy cảm vikhuẩn với kháng sinh Kết trình bày bảng 3.22 cho thấy vikhuẩn phế cầu nhạy 100% với vancomycin levofloxaxin; E.coli nhạy 100% với meropenem; HI nhạy với nhiều loại kháng sinh Nghiên cứu Nguyễn Văn Lâm cộng (2009) BệnhviệnNhiTrungương thấy mức độ nhạy cảm với kháng sinh HI cao với loại kháng sinh cefotaxim 87%, Ceftriaxon 83,1% Vikhuẩn phế cầu nhạy với vancomycin 100%; ceftriaxon: 85,7%; cefotaxim 89,3%; penixilin 75% Vikhuẩn E.coli có số lượng chưa thấy kháng nhiều loại kháng sinh, hầu hết nhạy Não mơ cầu liên cầu chưa thấy có tình trạng kháng kháng sinh 4.3 Kếtcan thiệp điềutrị , số yếu tố lien quan 4.3.1 Kếtcan thiệp điềutrị Tình trạng bệnh sau điềutrịKết nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong 8,8%, khỏi 63,2%, di chứng tinh thần - vận động 25,6% 22 Nghiên cứu gần (2014) Phạm Nhật An thấy tỷ lệ khỏi bệnh 78%, tử vong 7,9% Báo cáo CDC (2013) tỷ lệ tử vong 10-15%, di chứng 11-19% tùy khu vực Kếtđiềutrị khác báo cáo khác xảy hạ tầng hệ thống y tế, lực nhân viên y tế 4.3.2 Yếu tố liên quan đến kếtđiềutrị Mơ hình phân tích hồi qui logistic thấy có yếu tố có liên quan đến kếtđiềutrị tốt không tốt bao gồm: co giật ngày với p = 0,019; OR = 4,5; (CI 95%: 1,3 – 15,6) Hôn mê ngày với p = 0,035; OR = 3,8; (CI 95%: 1,1 – 13,0) Na+ máu:145 với p = 0,001; OR = 4,6; (CI 95%:1,8 – 11,5) Protein dịchnão tủy g/L với với p = 0,000; OR = 11,8; (CI 95%: 3,5 – 40,3) Nghiên cứu Bùi Vũ Huy (2008), Ku cộng cho thấy triệu chứng sốt kéo dài 13 ngày, hôn mê, co giật yếu tố tiên lượng xấu Tình trạng hạ Na máu rối loạn tiết hormone kháng niệu tổn thương tế bào thần kinh trungương dẫn đến rối loạn điện giải, nặng nề rối loạn Na máu gây ảnh hưởng đến huyết động tình trạng nặng bệnh Chƣơng 5: KẾT LUẬN Đặcđiểmdịchtễ,lâmsàng,cậnlâmsàngĐặcđiểmdịch tễ: Bệnhviêmmàngnãovikhuẩntrẻem thường gặp trẻ nam, tuổi mắc bệnh chủ yếu trẻ – 12 23 tháng (73,6%) Tỷ lệ bệnhnhi tiêm vắc xin phế cầu thấp (1,6%) Đặcđiểmlâm sàng: Các triệu chứng lâmsàng không đặc hiệu, thường gặp sốt (96,8 %), rối loạn ý thức (91,2%), HCMN (96,8 %), nôn (72,8%), co giật (37,6%), liệt (13,6%) Đặcđiểmcậnlâm sàng: Số lượng bạch cầu máu trung bình cao (16,88 ± 9,43 g/L) Có 43,2% bệnhnhi rối loạn Na+ máu Protein dịchnão tủy tăng cao (trung bình 3,02 ± 3,62); 48% bệnhnhi có tỷ lệ đường dịchnão tủy/máu < 0,2 Tác nhân gây bệnh, khả nhạy với kháng sinh Căn nguyên gây bệnh: Ở tuổi sơ sinh E coli chiếm tỷ lệ cao (55,56%), lứa tuổi lại phế cầu chiếm tỷ lệ cao (62,5 – 88%) Typ vikhuẩn gây bệnh: týp phế cầu gây bệnh thường gặp typ (33,33%); typ 14 (27,45%); typ 23 (11,76%); typ 19A (5,88%); typ 19F (1,96%) Tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn: Tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn: vancomycin, immipenem, tobramycin, rifamycin nhạy 100% với vikhuẩnKết biện pháp can thiệp điềutrịKếtđiều trị: Tỷ lệ khỏi bệnh 63,2%, tỷ lệ bệnhnhi có di chứng tinh thần - vận động cao (25,6%), tỷ lệ tử vong nhóm bệnh nhân 8,8% Kếtđiềutrị tốt lứa tuổi 60 tháng (khỏi 100%) Nhóm tuổi 12 - 60 tháng có tỷ lệ tử vong cao 24 (20%) Nhóm tuổi - tháng có tỷ lệ di chứng cao (77,8%) 10/11 trường hợp tử vong phế cầu Yếu tố liên quan với kếtđiều trị: yếu tố liên quan với kếtđiềutrị gồm: Trẻ có triệu chứng co giật kéo dài ngày, hôn mê ngày, rối loạn Na+ máu, protein dịchnão tủy 3,0 g/L KIẾN NGHỊ Để phòng bệnhviêmmàngnãovikhuẩntrẻemcần tăng cường công tác tuyên truyền nhằm tăng hiểu biết bà mẹ loại vắc xin phòng bệnh có vắc xin phòng bệnh phế cầu Nên xem xét khả đưa vắc xin phế cầu vào chương trình tiêm chủng mở rộng nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnhvikhuẩn Dựa vào mơ hình ngun gây bệnh xây dựng hướng dẫn thống chẩn đoán, điềutrịbệnhviêmmàngnãovikhuẩn cho tất sở y tế,đặc biệt việc sử dụng kháng sinh ban đầu, lựa chọn loại vắc xin phòng bệnh phù hợp với typ vikhuẩn gây bệnh Tăng cường đào tạo sở y tế, tuyên truyền cho cộng đồng việc sử dụng kháng sinh nhằm hạn chế tình trạng kháng thuốc giúp cho chẩn đoán bệnh sớm ... nghiên cứu Vi m màng não vi khuẩn (VMNVK) tình trạng bệnh lý vi khuẩn có khả sinh mủ xâm nhập vào màng não với biểu hội chứng nhi m khuẩn hội chứng màng não Bệnh vi m màng não vi khuẩn Thomas... mắc vi m màng não não mô cầu lứa tuổi tuổi 2,6/100.000 trẻ Tại Bệnh vi n Nhi Trung ương từ năm 2006 - 2011 số trẻ mắc bệnh đứng hàng thứ số bệnh vào điều trị khoa Truyền Nhi m 1.2.2 Phân bố bệnh. .. vi m màng não vi khuẩn, xác định vi khuẩn, điều trị Bệnh vi n Nhi Trung ương thời gian nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn: Trường hợp vi m màng não vi khuẩn có số tiêu chuẩn sau: Cấy dịch não tủy