S. pneumoniae là một trong những tác nhân hàng đầu gây viêm màng não ở trẻ em với tỉ lệ tử vong cao cũng như để lại những di chứng thần kinh nặng nề. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm của viêm màng não phế cầu ở trẻ em.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM VIÊM MÀNG NÃO PHẾ CẦU TẠI KHOA NHIỄM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TRONG NĂM Trần Thị Thùy Trang *, Nguyễn Huy Luân**, Nguyễn An Nghĩa** TÓM TẮT Mở đầu: S pneumoniae tác nhân hàng đầu gây viêm màng não trẻ em với tỉ lệ tử vong cao để lại di chứng thần kinh nặng nề Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm viêm màng não phế cầu trẻ em Đối tượng - phương pháp nghiên cứu: Chúng hồi cứu lại ca viêm màng não phế cầu trẻ từ tháng – 15 tuổi, điều trị khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng 1-TpHCM, từ 01/01/2012 đến 31/03/2017 Các số liệu bệnh nhi, bao gồm đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, thu thập phân tích Kết quả: Tổng cộng, có 55 bệnh nhi đưa vào nghiên cứu năm 78,2% trường hợp (n = 43) có kết cấy dịch não tủy dương tính với phế cầu; 83,6% trường hợp (n = 46) có kết latex/dịch não tủy dương tính với phế cầu; 61,8% cấy máu dương tính với phế cầu Lý nhập viện thường gặp sốt (n = 25; 45,5%); co giật (n = 24; 43,6%) Kháng sinh thường chọn lựa ceftriaxone/ cefotaxime vancomycin, và/ rifampicin.Thời gian điều trị trung bình 21 ngày Tỉ lệ tử vong chiếm 10,9% (n = 6) Kết luận: Viêm màng não phế cầu tác nhân hàng đầu gây viêm màng não vi khuẩn trẻ em Bệnh thường gây biến chứng nặng nề gây gánh nặng cho ngành y tế Từ khóa: viêm màng não phế cầu ABSTRACT CHACTERISTICS OF PNEUMOCOCCAL MENINGTITIS AT CHILDREN’S HOSPITAL Tran Thi Thuy Trang, Nguyen Huy Luan, Nguyen An Nghia * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 346 - 352 Background: Streptococcus pneumoniae is known as one of the major causes of meningitis in children leading to high mortality rate and severe neurologic sequelae Objectives: This study determined the characteristics of pneumococcal meningitis in children Methods: pneumococcal meningtitis casesoccuring from January 2012 to March 2017 at Children’s Hospital were review retrospectively The records of all patients, including data on epidemiology, clinical fetures, laboratory and treatment informations, were obtained and analyzed Results: in total, the cases of 55 pediatric patients seen over a 5-year period were analyzed 78.2%of these cases (n=43) had a cerebral spinal fluid culture positive with pneumococcus; 83.6% (n= 46) had a latex of cerebral spinal fluid positive with pneumococcus, and 61.8 % had a blood culture positive with pneumococcus The common chief complaint was seizure (n=24; 43.6%), and fever (n=25; 45.5%) The most common initial antibiotic treatments were ceftriaxone, vancomycin, and/ or rifampicin The treatment duration was 21 days The mortality rate was 10.9% (n = 6) Conclusion: Streptococcus pneumonia is not only a main pathogen of pediatric meningitis but also the reason of numerousneurologic sequelae Pneumococcal meingititis is the burden of the healthcare sector * Bệnh viện Nhi Đồng 1, TPHCM, ** Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Trần Thị Thùy Trang ĐT: 0976528089 Email: tranthuytrang8668@gmail.com 346 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Keywords: pneumococcal meningitis ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não vi khuẩn bệnh lý nhiễm trùng quan trọng có khả dẫn đến tử vong di chứng Tuy nhiên, bệnh lý chưa đánh giá toàn diện nhiều nước phát triển, có Việt Nam tác nhân gây bệnh, Streptococcus pneumoniae nguyên nhân hàng đầu viêm màng não vi khuẩn trẻ em, sau vắcxin Haemophilus influenzae type b triển khai nhiều quốc gia làm giảm đáng kể H influenzae type b Trong nghiên cứu này, mô tả chi tiết đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, diễn tiến điều trị viêm màng não S.pneumoniae nhằm đưa nhìn tổng quan để giúp định hướng, chẩn đốn điều trị viêm màng não S.pneumoniae(10) Mục tiêu nghiên cứu Xác định đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, diễn tiến điều trị viêm màng não phế cầu trẻ em từ tháng đến 15 tuổi khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 01/2012 đến tháng 3/ 2017 ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhi từ tháng đến 15 tuổi nhập khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng từ 01/01/2012 đến 31/03/2017 chẩn đoán xác định viêm màng não vi khuẩn với xét nghiệm vi khuẩn học dương tính Tiêu chuẩn chọn vào Lâm sàng gợi ý viêm màng não: sốt hội chứng màng não, dịch não tủy có ≥ 10 BC/ mm3, xét nghiệm vi khuẩn học dương tính: kháng nguyên hòa tan ngưng kết, và/ cấy DNT dương tính Tiêu chuẩn loại trừ Giai đoạn hồi cứu từ 01/01/2012 đến 30/09/2016: có bệnh lý ác tính kèm, có bệnh lý tự miễn kèm suy giảm miễn dịch kèm bệnh án có 80% thông tin cần thu thập giai đoạn tiến cứu từ 01/10/2016 đến 31/03/2017: trường hợp viêm màng não vi khuẩn mà người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Tại khoa Vi sinh bệnh viện Nhi Đồng 1, thu thập trường hợp bệnh nhi có xét nghiệm vi khuẩn học dịch não tủy dương tính nhập viện khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng từ 01/01/2012 đến 30/09/2016 Tại khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng 1, tiến hành thu thập trường hợp viêm màng não từ 01/10/2016 đến 31/03/2017 thỏa tiêu chuẩn nhận vào Chúng ghi nhận gián tiếp từ hồ sơ bệnh án liệu dịch tễ học, tiền sử, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, trình diễn tiến, giá trị cận lâm sàng trình điều trị theo phiếu thu thập số liệu Số liệu nhập phần mềm Excel xử lý phần mềm thống kê SPSS 16.0 KẾT QUẢ Tỉ lệ viêm màng não phế cầu Từ 01/01/2012 đến 31/3/2017, khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng có 114 trường hợp viêm màng não có tác nhân vi khuẩn xác lập, có 55 trường hợp viêm màng não phế cầu chiếm tỉ lệ 48,24% Bảng 1: Tỉ lệ viêm màng não vi khuẩn Tác nhân vi khuẩn (N= 114) Streptococcus pneumoniae Escherichia coli Streptococcus agalactiae Haemophilus influenzae Nesseria meningtidis b Khác n (%) 55 (48,24) 29 (25,43) (5,26) 15 (13,15) (1,75) (4,38) Đặc điểm dịch tễ Trong nghiên cứu, ghi nhận tuổi trung vị: 14 tháng (6,25 tháng- 29,75 tháng) Tuổi nhỏ nhất: tháng tuổi, tuổi lớn nhất: tuổi, Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 347 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 nhóm tuổi chiếm ưu từ tháng đến 12 tháng với 26 trường hợp (47,3%) Tỉ lệ nam/ nữ 1,29 Tiền chủng ngừa phế cầu: có trẻ chích ngừa phế cầu, có trường hợp βThalassemia tuổi có định cắt lách nên chủng ngừa phế cầu Đặc điểm lâm sàng 96,4% trường hợp viêm màng não phế cầu có sốt thời điểm nhập viện số có 43,6% trường hợp co giật kèm theo Số ngày khởi bệnh đến lúc nhập viện (2 ngày-7 ngày) Thời gian khởi bệnh ngắn ngày, dài 16 ngày Chúng ghi nhận có ca có dấu thần kinh định vị với ca yếu nửa người bên trái, ca có dấu sụp mi phải với đồng tử dãn, phản xạ ánh sáng âm tính Chúng tơi ghi nhận nghiên cứu ca sốc nhiễm trùng điều trị dịch chống sốc, vận mạch chiếm 16,4% Trong 10,9% ca từ tháng -12 tháng, 3,6 % ≥ tuổi Các trường hợp viêm màng não đánh giá tri giác lúc nhập viện ghi nhận trường hợp khơng có rối loạn tri giác 30 trường hợp (54,5%), hôn mê nhẹ đánh giá theo thang điểm Glassgow với 11 trường hợp (20%), hôn mê nặng với ca (12,7%), ngủ gà với 3,6% Đặc điểm cận lâm sàng Dịch não tủy: bạch cầu trung vị 681 (1702.034) tế bào/mm3, với 47,3% trường hợp có bạch cầu từ 100 - 1.000 tế bào, đạm trung vị 2,31 (1,26-3,53) (g/L) với đạm > g/L chiếm ưu với 85,5%, lactate ≥ mmol/L chiếm đa số với 92,7% Tỉ lệ latex ngưng kết dương tính chiếm 83,6%, cao tỉ lệ cấy dịch não tủy dương tính 78,2%, tỉ lệ cấy máu dương tính phế cầu thấp 61,8%, tỉ lệ cấy máu dương tính với vi khuẩn khác 3,6% Trong 55 trường hợp viêm màng não phế cầu, 34 trường hợp chẩn đoán dựa vào phản ứng kháng nguyên ngưng kết dương tính với S.pneumoniae cấy dịch não tủy S.pneumoniae dương tính (61,8%), 12 trường hợp viêm màng não phế cầu có phản ứng kháng nguyên 348 ngưng kết dương tính với S.pneumoniae cấy dịch não tủy âm tính (21,8%), trường hợp chẩn đốn dựa vào cấy dịch tủy dương tính với S.pneumoniae phản ứng kháng nguyên ngưng kết âm tính (16,4%) CT-scan não ghi nhận 52,7% bất thường với nhồi máu não (18,2%), tụ dich màng cứng (14,5%) Kháng sinh đồ dịch não tủy: 43 trường hợp cấy dương tính 100% nhạy với vancomycin, chưa ghi nhận tình trạng trung gian hay kháng với vancomycin Tỉ lệ kháng với penicillin 69,1%; kháng với ceftriaxone 14,5%, kháng với cefotaxime 18,2%, kháng với chloramphenicom 9,1% Ngồi ra, chúng tơi ghi nhận có 40% ca kháng loại kháng sinh trở lên, 30,9% ca kháng loại kháng sinh, 7,3% kháng loại kháng sinh Đặc điểm điều trị Điều trị lúc đầu nhập viện đơn trị liệu với 17 trường hợp thường ceftriaxone/ cefotaxime (30,9%) Điều trị phối hợp loại kháng sinh chiếm ưu với 31 trường hợp (56,4%) với meropenem vancomycin (13 trường hợp- 23,6%), thứ hai ceftriaxone/ cefotaxime vancomycin (6 trường hợp 10,9%) Điều trị phối hợp loại kháng sinh trường hợp (16,4%) thường ceftriaxone/ cefotaxime vancomycin rifampicin Đối với 17 trường hợp điều trị ban đầu với ceftriaxone/cefotaxime ghi nhận lúc xuất viện đổi sang phối hợp ceftriaxone/ cefotaxime, vancomycin rifampicin chiếm trường hợp (47,1%); kết hợp loại ceftriaxone/cefotaxime vancomycin hay meropenem vancomycin, và/ rifampicin trường hợp (11,8%) Trong tất trường hợp, trường hợp sử dụng đơn trị ceftriaxone trình điều trị chiếm 3,6% Thời gian nằm viện trung vị 22 (15-34) ngày Chúng ghi nhận (9,1%) trường hợp di chứng thần kinh não úng thủy, động kinh triệu chứng, phẫu thuật dẫn lưu não thất- màng bụng Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Cuối cùng, (10,9%) ca tử vong bệnh nặng xin về, ca từ tháng đến 12 tháng (5,4%), ca nhỏ tháng Khi so sánh nhóm viêm màng não phế cầu tử vong nhóm sống yếu tố liên quan đến tử vong chúng tơi ghi nhận tình trạng mê nặng, dấu thần kinh định vị (dãn đồng tử, yếu nửa người), sốc nhiễm trùng, thở máy BÀN LUẬN Trong thời đại phát triển mạnh mẽ loại vắc-xin, dịch tễ học viêm màng não vi khuẩn có thay đổi lớn, S pneumonia trở thành tác nhân gây viêm màng não hàng đầu nhiều nơi giới Trong nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ viêm màng não phế cầu chiếm tỉ lệ 48,24% tổng số ca viêm màng não vi khuẩn tác nhân xác lập Khi so sánh với nghiên cứu khác giới tương đồng theo nghiên cứu Nigrovic cộng khảo sát 231 trẻ tháng-19 tuổi từ năm 2001-2004 tỉ lệ viêm màng não phế cầu 33,3%(21,20), tương tự nghiên cứu Ai Cập, Pakistan tỉ lệ 30% 27%(1,13) Chúng ghi nhận tỉ lệ chủng ngừa phế cầu thấp, số 55 ca (3,67%) Điều giải thích vắc-xin chủng ngừa phế cầu được đưa vào chương trình tiêm chủng quốc gia Hoa Kỳ năm 2000, Việt Nam vắc-xin chấp thuận vào năm 2015 chưa đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng Lứa tuổi mắc bệnh thường gặp trẻ tháng -24 tháng tuổi theo nghiên cứu nghiên cứu khác vắc-xin phế cầu khuyến cáo nhóm tuổi Việt Nam Synflorix ngừa 10 chủng phế cầu giá thành tương đối cao, khơng phổ biến rộng rãi tỉnh thành khác nên người dân chưa có quan tâm thực đến chủng ngừa phế cầu Xét riêng triệu chứng co giật số trường hợp viêm màng não phế cầu co giật trước nhập viện chiếm tỉ lệ cao với 44,4%, co giật vòng 72 nhập viện với 38,2% Theo y Nghiên cứu Y học văn, khoảng 20 % trẻ viêm màng não vi khuẩn có co giật trước nhập viện 26% co giật 12 ngày đầu nhập viện(4,11,2) Mặc dù thời gian xảy co giật trước hay sau vài ngày đầu nhập viện, khơng có giá trị tiên lượng phát triển động kinh sau Nhưng đặc điểm co giật khó kiểm sốt hay xảy sau ngày thứ nhập viện hay xuất trễ hơn, hay co giật khu trú liên quan đến di chứng não(17,22) Các trường hợp viêm màng não có rối loạn tri giác chiếm 45,5%, có thời gian khởi bệnh ngắn (2 ngày-7 ngày) nên diễn tiến nhanh nặng nề thời điểm nhập viện Điều chứng tỏ tác nhân phế cầu có động lực mạnh gây tổn thương nhanh, nặng nề; bên cạnh trường hợp điều trị tuyến trước khơng đáp ứng có rối loạn tri giác chuyến lên bệnh viện Nhi Đồng Bạch cầu dịch não tủy >1000 TB chiếm 40%, bạch cầu từ 100- ≤ 1.000 TB có tỉ lệ 47,3%, thành phần neutrophil >50% chiếm ưu với 85,5% Kết so sánh với nghiên cứu viêm màng não phế cầu Hoa Kỳ năm 1998 2011 số lượng bạch cầu trung vị nhỏ hơn(10,2) Nghiên cứu viêm màng não vi khuẩn năm 2008 cho kết trung vị bạch cầu dịch não tủy cao 1.058 (207-3.562) TB/mm3 cao so với kết chúng tôi(20) Nhưng thành phần neutrophil dịch não tủy chiếm ưu tương đồng nghiên cứu(20,10,5) Điều phù hợp ghi nhận y văn, bạch cầu dịch não tủy tăng cao thể đáp ứng thể với tình trạng nhiễm trùng(10,20) Đạm dịch não tủy > g/L chiếm ưu (85,5%) Kết đạm dịch não tủy cao so sánh với nghiên cứu viêm màng não phế cầu khác(10,20) Lượng đạm tăng cao phản ánh gián tiếp tình trạng viêm nhiễm nặng Lactate dịch não tủy ≥ mmol/L chiếm ưu (92,7%) Kết tương đồng với nghiên cứu Trần Thị Mỹ Dung năm 2004, lactat dịch não tủy trung bình cao nhóm viêm màng não đáp ứng điều trị hồn tồn khơng hồn tồn 6,8 ± 2,45 mmol/L 7,87± 2,43 mmol/l Ngoài lactate Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 349 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 dịch não tủy có giá trị đánh giá mức độ viêm nhiễm, diễn tiến lactate giúp đánh giá đáp ứng điều trị tiên lượng(1,19,18) Kết kháng sinh đồ: chúng tơi ghi nhận tình trạng kháng Penicilline cao 69,1% tổng số ca viêm màng não phế cầu, kháng với ceftriaxone 14,5%, kháng với cefotaxime 18,2%, kháng với chloramphelicol 9,1% Nghiên cứu 14 trung tâm nước châu Á năm 2000-2001 độ nhạy cảm kháng sinh S pneumoniae với bệnh phẩm khác kết chung châu Á 52,4% trường hợp không nhạy với penicillin, 23% ca trung gian với penicillin, 29,4% ca kháng với penicilline, riêng Việt Nam tỉ lệ kháng cao với 71,4%, trung gian 20,6% với MIC > 2mg/L(24) Điều tương đồng so sánh với kết nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ kháng penicillin chúng tơi thấp hơn, giải thích bệnh phẩm dịch não tủy, khác với bệnh phẩm nghiên cứu từ nhiều nguồn Hơn năm 2013, nghiên cứu kháng penicillin châu Á cho trường hợp viêm màng não phế cầu 57,5% với MIC ≥0,12 µg/ml theo tiêu chuẩn CLSI(12) Vấn đề S pneumoniae kháng penicillin cao ghi nhận từ năm 1999(9) Cũng theo nghiên cứu đa trung tâm châu Á, ghi nhận tình trạng kháng ceftriaxone ca viêm màng não 4,1% với MIC ≥ 2mg/L; Việt Nam ghi nhận tình trạng chủng phế cầu kháng ceftriaxone cao với MIC ≥ 8mg/L(24) Kết kháng ceftriaxone cao Điều báo động cho tình trạng kháng kháng sinh ngày cao S pneumoniae Việt Nam năm gần Thêm vào đó, số ca ghi nhận đa kháng tức kháng loại kháng sinh khác trở lên nghiên cứu 40%, tương đồng với nghiên cứu với tỉ lệ MDR Hàn Quốc 34,7%(14), thấp so với nghiên cứu Việt Nam tỉ lệ MDR 71,4%(24) Cũng theo nghiên cứu châu Á năm 2013 ghi nhận tỉ lệ MDR 59,4%(12) Điều giải thích nghiên cứu 350 viêm màng não phế cầu trẻ em, bệnh lý phế cầu xâm lấn, bệnh phẩm dịch não tủy nên có chênh lệch độ tuổi, cách chọn mẫu, loại bệnh phẩm nghiên cứu Nghiên cứu Braxin, ghi nhận 55,8% trường hợp đề kháng loại kháng sinh trở lên, báo động tình trạng đa kháng sinh nhiều nơi giới(3) Cuối cùng, ghi nhận 100% nhạy với vancomycin, chưa ghi nhận tình trạng kháng hay trung gian với vancomycin Điều ghi nhận nghiên cứu(14,24,8) Tương tự điều ghi nhận y văn, có đề cập đến tình trạng dung nạp vacomycin Streptococcus pneumoniae(23,15,25,6) Vì vậy, kháng sinh vancomycin thích hợp điều trị viêm màng não phế cầu nặng, có biến chứng Theo nghiên cứu giải phẫu bệnh trường hợp tử vong viêm màng não phế cầu, cho thấy tổn thương mạch máu chủ yếu gây tổn thương não mà biểu chủ yếu nhồi máu não, viêm não thất, thuyên tắc(7) Mặc dù, không ghi nhận hình ảnh viêm não, chúng tơi tiến chụp CT-scan não khơng khảo sát MRI não nên hình ảnh CT-scan não khơng ghi nhận hình ảnh viêm não Vì vậy, biến chứng nhồi máu não thường gặp nhất, biến chứng khó nhận biết siêu âm não ban đầu, nên cần chụp CT-scan não hay MRI não để kiểm tra phát biến chứng sớm có triệu chứng gợi ý Biến chứng nội sọ phát xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh giải thích phần tình trạng rối loạn tri giác lúc nhập viện, độc lực mạnh tác nhân phế cầu Hơn 19 năm qua, có thay đổi mức độ kháng kháng sinh chủng phế cầu loại kháng sinh, đặc biệt theo nghiên cứu năm 2004, kháng penicillin Việt Nam cao 71,4% với MIC > 2mg/L(24) Vì vậy, penicillin khơng sử dụng để điều trị, khoa Nhiễm thường điều trị phối hợp loại kháng sinh, không dùng vancomycin đơn độc để điều trị Kết hợp ceftriaxone/ cefotaxime, vancomycin rifampicin chiếm tỉ lệ cao 52,7% trường Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 hợp, với thời gian điều trị 17 (14-22) ngày; công thức kháng sinh khuyến cáo y văn, có hiệu điều trị cao Đối với trường hợp nặng, đáp ứng điều trị ban đầu điều trị kết hợp chloramphenicol với thời gian điều trị kéo dài, dù ban đầu kết hợp kháng sinh loại Điều phản ánh gián tiếp phần diễn tiến phức tạp đáp ứng lâm sàng ban đầu với kháng sinh ca viêm màng não nghiên cứu Mặc dù thay đổi điều trị loại phương thức điều trị năm gần viêm màng não phế cầu gây tổn thương nặng nề Khi so sánh nhóm viêm màng não phế cầu tử vong nhóm sống yếu tố liên quan đến tử vong ghi nhận tình trạng mê nặng, dấu thần kinh định vị (dãn đồng tử, yếu nửa người), sốc nhiễm trùng, thở máy Khá tương đồng với nghiên cứu năm 2007 tương đồng ghi nhận sốc, hôn mê, thở máy yếu tố tiên lượng tử vong 10 11 12 KẾT LUẬN Phế cầu tác nhân gây viêm màng não vi khuẩn thường gặp trẻ em với bệnh cảnh nặng nề nhanh chóng với sốt cao, co giật phản ứng viêm cao, tỉ lệ tử vong cao Tỉ lệ chủng ngừa phế cầu thấp nên cần tuyên truyền người dân chương trình phòng ngừa Kháng sinh ban đầu trường hợp nặng, phản ứng viêm cao cần ý tác nhân phế cầu nên điều trị kháng sinh cần bao phủ Kết hợp kháng sinh sớm với vancomycin nên khuyến cáo trước tình hình kháng thuốc ngày cao 13 14 15 16 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO Abro AH, et al (2009) "CSF lactate level: a useful diagnostic tool to differentiate acute bacterial and viral meningitis" J Pak Med Assoc, 59(8):pp.508-11 Arditi M, et al (1998) "Three-Year Multicenter Surveillance of Pneumococcal Meningitis in Children: Clinical Characteristics, and Outcome Related to Penicillin Susceptibility and Dexamethasone Use" Pediatrics, 102(5):pp.1087-97 Azevedo J, et al (2016) "Genetic profiles and antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae non-PCV10 serotype isolates recovered from meningitis cases in Salvador, Brazil" Journal of Medical Microbiology, 65(10):pp.1164-70 18 19 20 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Nghiên cứu Y học Carla GG, George HM (2012) “Acute Bacterial Meningitis beyond the Neonatal Period” In: Chery J (eds) Principles and practice of pediatric infectious diseases, 4th ed, pp.272-78 Elsevier, Philadelpha, PA Edward NJ, Daniel MM (2015) “Streptococcus pneumoniae”.In: Bennett JE (eds) Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases, 8th ed, pp 2310-27 Elsevier, Philadelphia, PA Engelen JY, et al (2016) "Pneumococcal meningitis: clinicalpathological correlations " Acta Neuropathol Commun, 10:pp.4:26 Fasola EL, et al (1997) "Variation in erythromycin and clindamycin susceptibilities of Streptococcus pneumoniae by four test methods" Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 41(1):pp.129-34 Goldstein FW (1999) "Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae: selection by both β-lactam and non-β-lactam antibiotics" Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 44(2):pp.14144 Gouveia EL, et al (2011) "Clinical outcome of pneumococcal meningitis during the emergence of pencillin-resistant Streptococcus pneumoniae: an observational study" BMC Infectious Diseases, 11(1):pp.323 Green SM, et al (1993) "Can seizures be the sole manifestation of meningitis in febrile children?" Pediatrics, 92(4):pp.527-34 Kang C, Song J (2013) "Antimicrobial Resistance in Asia: Current Epidemiology and Clinical Implications" Infect Chemother, 45(1):pp.22-31 Khowaja AR, et al (2013) "Mortality and neurodevelopmental outcomes of acute bacterial meningitis in children aged