Đánh giá tác dụng giãn cơ của Rocuronium liều 0,3mg_kg trong gây mê nội khí quản cho phẫu thuật u nang giáp trạng

đặt vấn đề Gây mê NKQ là phương pháp vô cảm thường được sử dụng trong gây mê-hồi sức. Trên thế giới phương pháp gây mê bằng đặt ống NKQ ở người để phẫu thuật được bắt đầu áp dụng vào năm 1914, còn ở tại Việt Nam phương pháp này được áp dụng từ năm 1950. Có rất nhiều cách đặt NKQ trong gây mê như đặt NKQ lúc bệnh nhân tỉnh, đặt NKQ sau khi tiêm thuốc mê... Ưu điểm của gây mê NKQ là luôn đáp ứng được các yêu cầu của phẫu thuật: các phẫu thuật lớn, thời gian phẫu thuật kéo dài, chủ động kiểm soát về huyết động và hô hấp, hạn chế được sự co thắt thanh hầu, ngăn chặn sự trào ngược của dịch tiết, máu hoặc dịch dạ dày. Trên thế giới nói chung và tại Việt Nam nói riêng việc dùng thuốc giãn cơ phối hợp với thuốc mê và thuốc giảm đau để đặt NKQ được sử dụng thường xuyên vì nó giúp cho việc đặt ống NKQ dễ dàng và thuận tiện hơn. Hiện nay, thuốc giãn cơ dùng trong gây mê NKQ bao gồm 2 loại là thuốc giãn cơ khử cực và thuốc giãn cơ không khử cực. Trước kia theo kinh điển thuốc giãn cơ khử cực succinylcholin [3], [7], [50] được coi là thuốc giãn cơ lý tưởng để dùng khởi mê đặt NKQ, vì khi tiêm vào cơ thể ưu điểm lớn nhất là thời gian khởi phát nhanh, mềm cơ tốt, tránh được phản xạ hầu họng do đó tiến hành đặt ống NKQ rất thuận lợi và ít gây sang chấn cho bệnh nhân. Tuy nhiên succinylcholin có rất nhiều tác dụng phụ, có thể gây biến chứng nguy hiểm đe dọa tính mạng người bệnh: rung cơ, đau cơ, tăng kali máu [18], [25] sốt cao ác tính [39]... Vì vậy việc lựa chọn thuốc giãn cơ thay thế cho succinylcholin trong đặt NKQ là vấn đề các nhà gây mê hồi sức quan tâm nghiên cứu. Hiện nay trong các thuốc giãn cơ không khử cực thì rocuronium là loại thuốc giãn cơ mới có nhiều ưu điểm như thời gian khởi phát nhanh và ít tác dụng phụ. Khi khởi mê với liều trung bình thông thường rocuronium 0,6mg/kg thì thuốc có tác dụng nhanh, mềm cơ tốt cho đặt NKQ và phẫu thuật. Đối với các trường hợp cần phải khởi mê nhanh trong cấp cứu, dạ dầy đầy... thì với liều rocuronium 0,75mg/kg cho tác dụng tương đương với succinylcholin liều 1mg/kg [17]. Chính vì vậy rocuronium là thuốc được lựa chọn hàng đầu trong gây mê NKQ. Phẫu thuật u nang giáp trạng là phẫu thuật ngắn, thời gian phẫu thuật < 50 phút và yêu cầu mức độ giãn cơ cho phẫu thuật không nhiều. Tuy nhiên sử dụng giãn cơ trong gây mê NKQ cho phẫu thuật u nang giáp trạng là cần thiết vì nó tạo điều kiện thuận lợi để đặt NKQ, giảm thiểu chấn thương hầu họng và thanh quản sau mổ. Với liều dùng khởi mê thông thường rocuronium 0,6mg/kg làm kéo dài thời gian rút NKQ và tăng tỷ lệ giãn cơ tồn dư sau mổ. Trên thế giới có một số tác giả nghiên cứu sử dụng liều thấp rocuronium 0,3mg/kg kết hợp với propofol cho phẫu thuật ngắn đem lại kết quả khả quan đồng thời tránh được tồn dư giãn cơ [24], [46], [47]... ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả gây mê NKQ sử dụng rocuronium 0,3mg/kg kết hợp với propofol cho phẫu thuật u nang giáp trạng. Tại Bệnh viện K Hà Nội mỗi năm có khoảng 1500 bệnh nhân được phẫu thuật u nang giáp trạng có đặt NKQ. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu sau: 1. So sánh tác dụng gi∙n cơ trong gây mê nội khí quản giữa hai liều rocuronium 0,6mg/kg và rocuronium 0,3mg/kg trong phẫu thuật u nang giáp trạng. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn khi sử dụng hai liều thuốc trên.

Trường đại học y Hμ Nội

[ \

trần đức thọ

đánh giá tác dụng giãn cơ của rocuronium liều 0,3mg/kg trong gây mê nội khí quản cho phẫu thuật u nang giáp trạng

luận văn thạc sỹ y học

Hμ Nội - 2008

Trường đại học y Hμ Nội

[ \

Trần đức thọ

đánh giá tác dụng giãn cơ của rocuronium liều 0,3mg/kg trong gây mê nội khí quản cho phẫu thuật u nang giáp trạng

Hμ Nội - 2008

Lời cảm ơn

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn

- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Đại học Y Hà Nội

- Ban giám đốc, khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện K - Hà Nội

- Tập thể khoa gây mê - hồi sức Bệnh viện Việt Đức

Đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới

- GS Nguyễn Thụ - chủ tịch hội gây mê hồi sức Việt Nam - người thầy

đã hết lòng dạy dỗ, giúp đỡ hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án

- PGS TS Nguyễn Quốc Kính - chủ nhiệm khoa gây mê hồi sức Bệnh viện

Việt Đức đã tận tình chỉ bảo trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

- TS Bùi ích Kim - giáo vụ bộ môn gây mê người thầy đã cho tôi những ý

kiến đóng góp qúy báu trong quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn

- Các Thầy trong hội đồng chấm luận văn: GS Lê Xuân Thục,

TS Công Quyết Thắng, PGS.TS Nguyễn Hữu Tú đã đóng góp cho tôi những ý kiến qúy báu giúp tôi hoàn thiện luận văn này

- Các thầy cô giáo bộ môn gây mê hồi sức trường Đại học Y Hà Nội

đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu

- Tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn dành cho tôi sự quan tâm giúp đỡ về mọi mặt, khích lệ động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án

Hà Nội, tháng 9 năm 2008

BS Trần Đức Thọ

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1 Tổng quan 3

1.1 Sơ lược về lịch sử đặt NKQ và sử dụng thuốc giãn cơ trong đặt NKQ 3 1.2 Một số nghiên cứu về tác dụng của thuốc giãn cơ rocuronium trong gây mê NKQ 5

1.3 Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu 7

1.3.1 Rocuronium 7

1.3.2 Propofol 14

1.4 Phương tiện theo dõi phong bế thần kinh cơ 20

1.4.1 Hoạt động của máy TOF - Watch 20

1.4.2 áp dụng monitor giãn cơ trong lâm sàng 25

1.5 Phẫu thuật u nang giáp trạng 26

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.3 Kỹ thuật tiến hành 28

2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước gây mê 28

2.3.2 Chuẩn bị phương tiện dụng cụ, máy móc, thuốc mê 29

2.3.3 Tiến hành khởi mê: 30

2.3.4 Đặt nội khí quản 32

2.3.5 Duy trì mê 32

2.3.6 Thoát mê 33

2.4 Thu thập số liệu 33

2.4.1 Dịch tễ học 33

2.4.2 Ghi nhận thông số tại các thời điểm nghiên cứu 33

2.5 Đánh giá 34

2.5.1 Đánh giá chung 34

2.5.2 Đánh giá tác dụng của thuốc giãn cơ rocuronium tại các thời điểm nghiên cứu 35

2.5.3 Đánh giá tác dụng không muốn 36

2.6 Xử lý số liệu 37

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 38

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 38

3.1.1 Phân bố về tuổi 38

3.1.2 Phân bố về giới 39

3.1.3 Phân bố về cân nặng 39

3.1.4 Phân loại phẫu thuật 40

3.1.5 Thời gian phẫu thuật trung bình 41

3.2 So sánh tác dụng giãn cơ của rocuronium ở hai nhóm nghiên cứu 41

3.2.1 Thời điểm đặt ống NKQ 41

3.2.2 Thời gian khởi phát 42

3.2.3 Thời gian đặt ống NKQ 43

3.2.4 So sánh sự dễ dàng của đặt NKQ theo tiêu chuẩn vàng của Herbert 44

3.2.5 Thời gian tác dụng và hồi phục của rocuronium ở hai nhóm nghiên cứu 45

3.2.6 Chỉ số TOF của hai nhóm bệnh nhân khi về phòng hồi tỉnh 46

3.2.7 Thời gian rút được NKQ tại phòng hồi tỉnh 47

3.3 Thay đổi về huyết động và SpO trong gây mê2 48

3.3.1 Thay đổi về HATT 48

3.3.2 Thay đổi HATB 49

3.3.3 Thay đổi HATTr 50

3.3.4 Thay đổi tần số tim 51

3.4 Tác dụng không mong muốn khác 53

Chương 4 Bàn luận 54

4.1 Một số đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 54

4.1.1 Độ tuổi trung bình 54

4.1.2 Phân bố về giới: 54

4.1.3 Cân nặng trung bình: 54

4.1.4 Phân loại phẫu thuật 55

4.1.5 Thời gian phẫu thuật trung bình 55

4.2 So sánh tác dụng giãn cơ của rocuronium của hai nhóm nghiên cứu 56

4.2.1 Thời điểm đặt NKQ 56

4.2.2 Thời gian khởi phát giãn cơ 58

4.2.3 Thời gian đặt NKQ 59

4.2.4 So sánh đặt NKQ theo tiêu chuẩn vàng của Herbert 60

4.2.5 So sánh thời gian tác dụng và thời gian hồi phục của

rocuronium ở 2 nhóm nghiên cứu 63

4.2.6 So sánh thời gian rút NKQ của hai nhóm tại phòng hồi tỉnh 64

4.3 Sự thay đổi huyết động trước trong và sau phẫu thuật 65

4.3.1 Thay đổi về huyết áp 65

4.3.2 Thay đổi về tần số tim 66

4.3.3 Sự thay đổi về SpO2 68

4.4 Tác dụng không mong muốn khác 68

Kết luận 69

Kiến nghị 70 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

Những chữ viết tắt

ASA : American Society of Anesthesiologists HAĐM : Huyết áp động mạch

HATB : Huyết áp trung bình

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

NKQ : Nội khí quản

SpO2 : Độ bão hòa oxy trong máu mao mạch

ST : Chiều cao kích thích đơn

danh mục các bảng

Bảng 3.1 Phân bố về tuổi của 2 nhóm nghiên cứu 38

Bảng 3.2 Phân bố về giới của hai nhóm nghiên cứu 39

Bảng 3.3 Phân bố về cân nặng bệnh nhân của hai nhóm nghiên cứu 39

Bảng 3.4 Phân loại phẫu thuật 40

Bảng 3.5 Thời gian trung bình phẫu thuật ở hai nhóm 41

Bảng 3.6 So sánh thời gian trung bình từ lúc tiêm thuốc giãn cơđến lúc

đặt NKQ (giây) 41

Bảng 3.7 Thời gian khởi phát 42

Bảng 3.8 So sánh thời gian đặt NKQ của hai nhóm 43

Bảng 3.9 So sánh theo tiêu chuẩn Herbert 44

Bảng 3.10 So sánh TOF ở bốn thời điểm của hai nhóm 45

Bảng 3.11 Chỉ số TOF của hai nhóm bệnh nhânkhi về phòng hồi tỉnh 46

Bảng 3.12 Thời gian từ khi về phòng hồi tỉnh đến khi rút NKQ ở hai nhóm 47

Bảng 3.13 Sự thay đổi HATT trước, trong và sau phẫu thuật ở hai nhóm 48

Bảng 3.14 Sự thay đổi HATB trước, trong, và sau phẫu thuật ở hai nhóm 49

Bảng 3.15 Sự thay đổi HATTr trước, trong, và sau phẫu thuật ở hai nhóm 50

Bảng 3.16 Sự thay đổi tần số tim trước, trong, và sauphẫu thuật ở hai nhóm 51

Bảng 3.17 Sự thay đổi SpO trước, trong và sau phẫu thuật2 52

danh mục các biểu đồ

Biểu đồ 1.1 Nồng độ huyết tương theo thời gian trên người bệnh cao

tuổivà người bệnh đối chứng còn trẻ sau một liều duy nhất

rocuronium tiêm tĩnh mạch (0,6mg/kg) 11

Biểu đồ 1.2 Khởi phát và phục hồi giãn cơ 24

Biểu đồ 3.1 Phân bố về tuổi của 2 nhóm nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.2 Phân bố về cân nặng bệnh nhân của hai nhóm nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.3 Thời điểm đặt ống và thời gian khởi phát 42

Biểu đồ 3.4 So sánh thời gian đặt NKQ của hai nhóm 43

Biểu đồ 3.5 So sánh theo tiêu chuẩn Henbert 44

Biểu đồ 3.6 So sánh TOF ở bốn thời điểm nghiên cứu 45

Biểu đồ 3.7 Chỉ số TOF của hai nhóm bệnh nhânkhi về phòng hồi tỉnh 46

Biểu đồ 3.8 Sự thay đổi HATT trước, trong và sau phẫu thuật ở hai nhóm 48

Biểu đồ 3.9 Sự thay đổi HATB trước, trong, và sau phẫu thuật ở hai nhóm 49

Biểu đồ 3.10 Sự thay đổi HATTr trước, trong, và sau phẫu thuật ở hai nhóm 50

Biểu đồ 3.11 Sự thay đổi tần số tim trước, trong, và sau 51

Biểu đồ 3.12 Sự thay đổi SpO trước, trong và sau phẫu thuật2 52

Danh mục các hình

Hình 1.1 Cấu tạo synap 7

Hình 1.2 Mô hình kích thích TOF của Vibri - Mogensen J 23

Hình 2.1 Máy monitor theo dõi 29

Hình 2.2 Hoạt động của máy TOF 31

Hình 2.3 Bơm tiêm điện 32

29,31,32,38,40,42-46,48-52

1-28,30,33-37,39,41,47,53-88

đặt vấn đề

Gây mê NKQ là phương pháp vô cảm thường được sử dụng trong gây mê-hồi sức Trên thế giới phương pháp gây mê bằng đặt ống NKQ ở người để phẫu thuật được bắt đầu áp dụng vào năm 1914, còn ở tại Việt Nam phương pháp này được áp dụng từ năm 1950 Có rất nhiều cách đặt NKQ trong gây

mê như đặt NKQ lúc bệnh nhân tỉnh, đặt NKQ sau khi tiêm thuốc mê Ưu

điểm của gây mê NKQ là luôn đáp ứng được các yêu cầu của phẫu thuật: các phẫu thuật lớn, thời gian phẫu thuật kéo dài, chủ động kiểm soát về huyết

động và hô hấp, hạn chế được sự co thắt thanh hầu, ngăn chặn sự trào ngược của dịch tiết, máu hoặc dịch dạ dày

Trên thế giới nói chung và tại Việt Nam nói riêng việc dùng thuốc giãn cơ phối hợp với thuốc mê và thuốc giảm đau để đặt NKQ được sử dụng thường xuyên vì nó giúp cho việc đặt ống NKQ dễ dàng và thuận tiện hơn Hiện nay, thuốc giãn cơ dùng trong gây mê NKQ bao gồm 2 loại là thuốc giãn cơ khử cực và thuốc giãn cơ không khử cực Trước kia theo kinh điển thuốc giãn cơ khử cực succinylcholin [3], [7], [50] được coi là thuốc giãn cơ lý tưởng để dùng khởi mê đặt NKQ, vì khi tiêm vào cơ thể ưu điểm lớn nhất là thời gian khởi phát nhanh, mềm cơ tốt, tránh được phản xạ hầu họng do đó tiến hành

đặt ống NKQ rất thuận lợi và ít gây sang chấn cho bệnh nhân Tuy nhiên succinylcholin có rất nhiều tác dụng phụ, có thể gây biến chứng nguy hiểm đe dọa tính mạng người bệnh: rung cơ, đau cơ, tăng kali máu [18], [25] sốt cao ác tính [39] Vì vậy việc lựa chọn thuốc giãn cơ thay thế cho succinylcholin trong đặt NKQ là vấn đề các nhà gây mê hồi sức quan tâm nghiên cứu

Hiện nay trong các thuốc giãn cơ không khử cực thì rocuronium là loại thuốc giãn cơ mới có nhiều ưu điểm như thời gian khởi phát nhanh và ít tác dụng phụ Khi khởi mê với liều trung bình thông thường rocuronium 0,6mg/kg

thì thuốc có tác dụng nhanh, mềm cơ tốt cho đặt NKQ và phẫu thuật Đối với các trường hợp cần phải khởi mê nhanh trong cấp cứu, dạ dầy đầy thì với liều rocuronium 0,75mg/kg cho tác dụng tương đương với succinylcholin liều 1mg/kg [17] Chính vì vậy rocuronium là thuốc được lựa chọn hàng đầu trong gây mê NKQ

Phẫu thuật u nang giáp trạng là phẫu thuật ngắn, thời gian phẫu thuật < 50 phút và yêu cầu mức độ giãn cơ cho phẫu thuật không nhiều Tuy nhiên sử dụng giãn cơ trong gây mê NKQ cho phẫu thuật u nang giáp trạng là cần thiết vì nó tạo điều kiện thuận lợi để đặt NKQ, giảm thiểu chấn thương hầu họng và thanh quản sau mổ Với liều dùng khởi mê thông thường rocuronium 0,6mg/kg làm kéo dài thời gian rút NKQ và tăng tỷ lệ giãn cơ tồn dư sau mổ Trên thế giới có một số tác giả nghiên cứu sử dụng liều thấp rocuronium 0,3mg/kg kết hợp với propofol cho phẫu thuật ngắn

đem lại kết quả khả quan đồng thời tránh được tồn dư giãn cơ [24], [46], [47] ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả gây mê NKQ sử dụng rocuronium 0,3mg/kg kết hợp với propofol cho phẫu thuật u nang giáp trạng Tại Bệnh viện K Hà Nội mỗi năm có khoảng 1500 bệnh nhân được phẫu thuật u nang giáp trạng có đặt NKQ Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu sau:

1 So sánh tác dụng gi∙n cơ trong gây mê nội khí quản giữa hai liều rocuronium 0,6mg/kg và rocuronium 0,3mg/kg trong phẫu thuật

u nang giáp trạng

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn khi sử dụng hai liều thuốc trên

RChương 1 Tổng quan

1.1 Sơ lược về lịch sử đặt NKQ vμ sử dụng thuốc giãn cơ trong

đặt NKQ

- Năm 1953, A Vesanius lần đầu tiên đặt NKQ ở động vật

- Năm 1667, Robert Hoo K.R mô tả kỹ thuật đặt NKQ trước sự chứng kiến của các đại diện Hội Y học hoàng gia Luân Đôn

- Trendelenburg (1869), thực hiện mở khí quản trên người khi phẫu thuật đường hô hấp trên nhằm chống trào ngược máu vào phổi

- Năm 1878, William Mac Even (một phẫu thuật viên ở Glasgow) lần

đầu tiên đặt NKQ ở người qua miệng Kỹ thuật được thực hiện trên bệnh nhân tỉnh, bằng cách dùng ngón tay xác định thanh môn rồi đưa ống vào sau

đó gây mê bằng Choloroforin có chèn gạc

- J.O' Dwyen và G.E Fell (1887) sử dụng rộng rãi đặt NKQ trong một

vụ dịch bạch hầu và cho các trường hợp ngộ độc Opium

- V Eisenmenger (1893) sử dụng ống NKQ làm bằng cao su cứng có cuff kèm theo bóng cao su để bơm và xác định áp lực cuff

- Năm 1895, R Kirten chế tạo đèn soi thanh quản, nhưng phương pháp

đặt NKQ bằng cách sử dụng ngón tay vẫn chiếm ưu thế

- Năm 1910, C.A Elsberg và Paluel Flagg (1991), đã thực hiện và giảng dạy kỹ thuật đặt NKQ bằng cách soi thanh quản trực tiếp, kỹ thuật gây

mê hô hấp đã gần giống như ngày nay

- I.W Magill và E.S Rowbotham (1914 - 1918) đã đặt NKQ mò qua

đường mũi, chế tạo kẹp Magill

- A Guedel và R Waters (1928) thiết kế ống NKQ gần giống như ngày nay

- Năm 1941, Macintosh chế tạo lưỡi đèn soi thanh quản mang tên ông

- Pontter (1960) lần đầu tiên mô tả kỹ thuật đặt ống NKQ ngược dòng,

kỹ thuật này Waters (1963) và King (1987) thực hiện và phát triển

- Năm 1967, Murphy đã ứng dụng kỹ thuật nội soi ống mềm để

đặt NKQ dễ dàng nhất Phương pháp này có ưu điểm nổi bật như làm mất hết các phản xạ, tác dụng giãn cơ hoàn toàn, tạo điều kiện thuận lợi cho soi thanh quản và đặt ống NKQ

Năm 1906, Han-Tarean tìm ra succinylcholin và được sử dụng trong đặt NKQ Nhờ có ưu điểm là thời gian khởi phát nhanh, mềm cơ tốt mà succinylcholin được chỉ định trong các trường hợp cấp cứu, đặt NKQ khó hay

có dạ dày đầy Tuy nhiên ngày nay thuốc giãn cơ khử cực có xu hướng ít được

sử dụng vì có nhiều tác dụng phụ như tăng K+

máu, sốt cao ác tính, tăng áp lực nội sọ…

Từ nửa cuối thế kỷ XX và nhất là trong một vài thập niên gần đây, hàng loạt thuốc giãn cơ mới đã ra đời và được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng: pancuronium (pavulon 1964), pipecuronium (arduan 1980), atracurium (1980), và gần đây là rocuronium (esmeson 1994) Sự ra đời của các thuốc giãn cơ mới nhất là rocuronium có thời gian khởi phát nhanh [31], thời gian tác dụng trung bình tránh được các tác dụng phụ của giãn cơ khử cực succinylcholin đem lại cho các nhà thực hành gây mê sự ưu việt Rocuronium không những trong khởi mê có hiệu quả cao mà còn tránh sự tồn đọng giãn cơ sau phẫu thuật giúp rút ngắn thời gian bệnh nhân ở giai đoạn hồi tỉnh

1.2 Một số nghiên cứu về tác dụng của thuốc giãn cơ rocuronium trong gây mê NKQ

- Năm 1995 Humter J.M và cộng sự [38] nghiên cứu (n=20) dùng rocuronium 0,6mg/kg đơn thuần để đặt NKQ cho thấy:

+ Rocuronium có thời gian tác dụng nhanh gần bằng succinylcholin, nó cũng có lợi ích trong gây mê NKQ ở bệnh nhân dạ dày đầy

- Năm 1996 Latorre F và cộng sự [40] nghiên cứu (n=40) chia 2 nhóm: nhóm I dùng liều rocuronium 0,06mg/kg tiêm trước succinylcholin 1mg/kg Nhóm II dùng liều rocuronium 0,6mg/kg đơn thuần để đặt NKQ cho thấy: + Cả 2 nhóm đặt NKQ trên 90% là rất tốt

+ Nhóm II dùng rocuronium đơn thuần đặt NKQ sau tiêm 3 phút và thời gian tác dụng được 30 phút

+ Cả 2 nhóm không có sự khác nhau nào về HAĐM trung bình cũng như các rối loạn về mạch

- Năm 1996 Sparr H.J và cộng sự [49] nghiên cứu (n=50) chia làm 2 nhóm: nhóm I dùng rocuronium 0,6mg/kg, nhóm II dùng succinylcholin 1mg/kg Cả hai nhóm được khởi mê nhanh bằng thiopentan 6mg/kg để đặt NKQ cho thấy:

+ Rocuronium là thuốc giãn cơ không khử cực có thời gian tác dụng nhanh, thời gian đặt ống NKQ có thể từ 60 - 90 giây gần giống với succinylcholin

+ Cả hai nhóm sau 45 giây thì khả năng đặt ống NKQ ở nhóm II là hoàn toàn tốt, nhóm dùng rocuronium chỉ đạt 76%

- Năm 1999 Nguyễn Quang Bình và Chu Mạnh Khoa [2], nghiên cứu sử dụng rocuronium 0,6mg/kg cân nặng kết hợp với fentanyl và propofol cho bệnh nhân gây mê phẫu thuật răng hàm mặt Kết quả cho thấy tỷ lệ đặt NKQ rất tốt và tốt sau 60 giây là 85% và 15% Không có trường hợp nào xấu hoặc không đặt được

Năm 2002 Hoàng Thị Xuân [17] nghiên cứu sử dụng rocuronium 0,45mg/kg kết hợp với thiopentan và fentanyl để đặt NKQ ở thời điểm 60 giây trên 38 bệnh nhân Kết quả cho thấy 10 bệnh nhân rất tốt (26%), 27 bệnh nhân tốt (71,1%), 1 bệnh nhân ở mức độ trung bình (2,6%)

Liều lượng rocuronium dùng để đặt NKQ có sự thay đổi trong các nghiên cứu khác nhau Hoàng Thị Xuân [17] nghiên cứu thấy với liều rocuronium 0,75mg/kg mới cho hiệu quả đặt NKQ nhanh tương tự như succinylcholin Với liều 0,6mg/kg chỉ đạt tỷ lệ đặt NKQ chấp nhận được

là 69,2% Thậm chí Vũ Thu Giang [6] thấy rằng để đạt được tình trạng tốt để

đặt NKQ sau 60 giây thì phải dùng liều rocuronium 1,2mg/kg Vì vậy các liều rocuronium dùng khác nhau có thể còn phụ thuộc vào đối tượng bệnh nhân, loại phẫu thuật, loại và liều dùng của các thuốc mê phối hợp Nhìn chung hầu hết các nghiên cứu của các tác giả cho thấy rocuronium là thuốc giãn cơ đem lại hiệu quả cao trong gây mê NKQ nó giúp cho khởi mê nhanh và an toàn,

đồng thời với thời gian tác dụng trung bình, đào thải nhanh, tránh được sự tồn

đọng giãn cơ sau phẫu thuật, giúp cho thời gian hồi tỉnh các bệnh nhân ngắn lại Đây là thuốc giãn cơ khá lý tưởng dùng gây mê NKQ đặc biệt cho các phẫu thuật ngắn và trung bình

1.3 Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu

1.3.1 Rocuronium

1.3.1.1 Cấu trúc vận động thần kinh-cơ (synap)

- Cấu tạo synap gồm:

+ Cúc tận cùng: là phần phình to ở cuối của sợi thần kinh, bên trong có các bọc nhỏ chứa chất dẫn truyền xung động thần kinh acetylcholin, các ty lạp thể để cung cấp ATP cho việc tái tạo bổ xung acetylcholin mới

+ Khe synap là khoảng rỗng rộng 200 - 300 A

+ Thần kinh tiếp theo

Hình 1.1 Cấu tạo synap

- Hoạt động bình thường của synap thần kinh - cơ

Khi có xung động thần kinh từ ngoại vi (nóng, lạnh, đau…) sẽ truyền dọc sợi thân đến cấu trúc tận cùng của synap làm mở kênh canxi và làm vỡ túi chứa acetylcholin, chất này được giải phóng vào khe synap và gắn vào các receptor ở sau synap, gây ra hiện tượng khử cực mở các kênh Na+ +

khiến cho Na

ồ ạt vào trong tế bào để tạo ra điện thế hoạt động và dẫn truyền xung động

thần kinh được tiếp tục để truyền các kích thích về trung ương Vì acetylcholin

bị phân hủy rất nhanh bởi men cholinesterase nên điện thế màng lại trở lại bình thường Hiện tượng này gọi là tái cực và trở lại trạng thái ban đầu

ở màng trước synap còn có receptor R2 có tác dụng điều hòa bài tiết và tổng hợp acetylcholin ở vùng dự trữ (nếu acetylcholin ở R1 giảm sẽ kích thích R2 tiết acetylcholin để dự trữ vào các bọc theo cơ chế feedback dương tính) Actyl + Coezym A + Choline ⎯acetyltran⎯⎯⎯sferasa⎯⎯→ Acetylcholin

* Liên hệ giữa độ giãn cơ và hiệu quả lâm sàng

- Liều ED95: là liều thuốc giãn cơ làm giảm 95% đáp ứng tần số thấp ở cơ khép ngón cái Liều này cũng nói lên độ mạnh của thuốc giãn cơ trong mối tương quan tác dụng và liều dùng Trong lâm sàng hay dùng liều 1,5 - 2 ED95

- ở mức độ giãn cơ < 25% trên lâm sàng test nâng đầu được 5 giây gọi

là chỉ số phục hồi của cơ

- Công thức hóa học của rocuronium

- Hoạt lực và tương tác: những nghiên cứu trên người khẳng định rằng rocuronium mạnh khoảng 15% so với vecuronium liều ED50 thay đổi từ 0,105mg/kg đến 0,170mg/kg cân nặng và liều ED90 trong khoảng 0,259 - 0,305mg/kg tùy theo kỹ thuật gây mê [33], [53] Cả enfluran và isofluran đều tăng cường tác dụng của rocuronium

Những nghiên cứu về tương tác của rocuronium với một số thuốc mê tĩnh mạch khẳng định rằng liều chuẩn của fentanyl, midazolam, etomidat, thiopentan, propofol không có tác dụng nào mang ý nghĩa lâm sàng trên tác

động của rocuronium Dùng succinylcholin trước không ảnh hưởng tới hoạt lực của rocuronium [45]

- Tác dụng lên tim mạch [7]: rocuronium không gây hoặc chỉ gây tác dụng phụ trên tim mạch ở mức độ tối thiểu

- Xu hướng giải phóng histamin [7]: là một thuốc giãn cơ steroid do đó rocuronium ít có khả năng phóng thích histamin

* Tích luỹ và thải trừ

Sự tích luỹ của thuốc phụ thuộc vào phác đồ sử dụng thuốc và tính chất dược động học của thuốc Trong khoảng liều dùng lâm sàng, sự chấm dứt tác dụng của rocuronium chủ yếu phụ thuộc vào quá trình phân bố mà một trong các quá trình đó là sự thu giữ ở gan và tiếp theo là thải trừ qua mật Những nghiên cứu về dược động học trên người cho thấy cũng giống như vecuronium, rocuronium được thận bài tiết tương đối hạn chế (tối đa là 33%) [55], [56]

* ảnh hưởng của kỹ thuật gây mê

Dược động học của rocuronium đã được nghiên cứu trong nhiều kỹ thuật gây mê khác nhau [33], [35], [36], [43] Trong nghiên cứu của Vanden Brock và cộng sự liều đặt NKQ của rocuronium là 0,6mg/kg dùng cho bệnh nhân người lớn được phân vào các nhóm gây mê khác nhau (propofol, thiopentan /halothan hoặc thiopentan / isofluran) Ngoại trừ thời gian lâm sàng hơi dài hơn rocuronium trên nhóm isofluran so với nhóm propofol còn lại không có sự khác biệt với ba kỹ thuật gây mê khác nhau Có thể kết luận rằng

kỹ thuật gây mê không ảnh hưởng tới dược động học của rocuronium

Biểu đồ 1.1 Nồng độ huyết tương theo thời gian trên người bệnh cao tuổi

và người bệnh đối chứng còn trẻ sau một liều duy nhất

rocuronium tiêm tĩnh mạch (0,6mg/kg)

1.3.1.4 Dược lực học

Hoạt lực của rocuronium kém verocunium khoảng 6 lần, nhưng rocuronium khởi phát tác động nhanh hơn gần 2 lần verocunium

Với liều khởi đầu là 0,6mg/kg sẽ tạo điều kiện tốt đến rất tốt trong vòng

60 giây để đặt NKQ trên đa số bệnh nhân, khởi phát có thể nhanh hơn và thời gian tác động có thể kéo dài hơn khi dùng thuốc mê bốc hơi so với thuốc mê tĩnh mạch Dễ dàng hóa giải tình trạng chẹn thần kinh cơ bằng cách dùng thuốc đối kháng cholinesterase

* Khởi phát và đặt NKQ

- Thời gian khởi phát của rocuronium là khoảng thời gian từ khi tiêm thuốc đến khi có tác dụng tối đa nhanh hơn so với tất cả những thuốc chẹn thần kinh cơ không khử cực hiện có

- Liều tiêu chuẩn đặt NKQ: liều 0,6mg/kg cân nặng tác dụng tốt đến xuất sắc để đặt NKQ Với liều này tình trạng liệt cơ toàn thân thích hợp cho mọi loại phẫu thuật sẽ xảy ra trong vòng 2 phút Tác dụng chẹn thần kinh cơ của rocuronium xảy ra trên cơ khép thanh quản nhanh hơn trên cơ khép ngón cái nên rõ ràng có thể đặt NKQ trước khi tác dụng chẹn hoàn toàn ở ngón cái [5]

- Liều cao đặt NKQ: thời gian khởi phát để chẹn tối đa càng nhanh khi liều rocuronium càng lớn Tuy nhiên hệ quả là thời gian tác động cũng dài hơn một cách tương ứng

- Liều thấp đặt NKQ: với các liều thấp (0,3 - 0,45mg/kg) sau 90 giây

có thể đặt được NKQ Với các liều đó thời gian tác động ngắn hơn [46]

- So sánh với sucinylcholin: trong một vài nghiên cứu người ta thấy rằng thời gian khởi phát của sucinylcholin nhanh hơn và thời gian tác động ngắn hơn so với các thời gian tương ứng của rocuronium Tuy nhiên sucinylcholin có nhiều tác dụng phụ không mong muốn như rung cơ, tăng áp lực nội sọ, tăng kali máu và sốt cao ác tính… [18], [25], [39]

- So sánh với vecuronium, atracunium và mivacunium: tăng liều vecuronium và atracunium có thể hơi tăng tốc độ khởi phát nhưng thời gian tác động kéo dài hơn Đối với rocuronium có thể đạt được khởi phát tác động nhanh gần bằng suxamethonium mà không ảnh hưởng đến thời gian tác động trung bình của thuốc [23]

* Thời gian tác động:

- Thời gian tác động của rocuronium tỉ lệ thuận với liều dùng

- Thủ thuật ngắn: với liều 0,3-0,45mg/kg rocuronium có thời gian khởi phát lâu hơn và thời gian tác động được chứng minh là vào khoảng 20 - 28 phút theo thứ tự đối với liều 0,3 và 0,45mg/kg

- Thủ thuật trung bình: thời gian tác động của một liều chuẩn đặt NKQ

của rocuronium (0,6mg/kg) là thời gian từ khi tiêm thuốc đến khi hồi phục

25% độ co cơ vào khoảng 35 - 45 phút trong tình trạng gây mê cân bằng

- Thủ thuật dài: đối với thủ thuật ngoại khoa cần giãn cơ trên 30 phút có

3 loại chọn về phác đồ liều lượng của rocuronium

+ Liều bolus cao từ đầu

+ Liều cho thêm khi cần

+ Truyền tĩnh mạch liên tục

Thời gian khởi phát đến lúc chẹn tối đa có thể càng nhanh khi liều

rocuronium càng lớn, làm cho tác động tương ứng dài hơn

1.3.1.5 Độ an toàn

Rocuronium có đặc tính an toàn tương tự vecuronium Nó tác dụng ổn

định về tim mạch, ít có khả năng phóng thích histamin và có nguy cơ thấp về

phản ứng phản vệ

Những chất được cho là chuyển hóa của rocuronium là 17-desacetylrronium và 16-N-desacetylronium Những chất này hiện nay chưa

được phát hiện ở một mức độ rõ rệt trong huyết tương Chúng có tiềm năng

chẹn thần kinh cơ rất thấp và hi vọng sẽ không góp phần có ý nghĩa vào các

tác dụng dược lực học của rocuronium

Tóm lại: rocuronium là thuốc giãn cơ có nhiều ưu điểm nên được sử

dụng trong gây mê đối với nhóm bệnh nhân đặc biệt như trẻ em, người già,

bệnh nhân suy gan, thận nhưng thời gian tác động kéo dài… Rocuronium

thích hợp cho phẫu thuật tim, phẫu thuật nội nhãn, người béo phì và được

dùng cho mổ lấy thai theo lịch

1.3.2 Propofol [11], [13], [16]

1.3.2.1 Tóm tắt dược lý học của propofol

Propofol (2,6 di-isopropylphenol) được lựa chọn trong nhóm phenols rất ít tan trong nước, nó được trình bày trong một dung dịch nhũ tương hóa 1% Bao gồm 10% dầu đậu tương, 1,2% phosphatit trứng và 2,25% glycerol, pH trung tính (6 - 8,5), ống tiêm 200mg/20ml hỗn dịch (10 mg/ml) Mức độ mạnh của thuốc gấp 1,5 - 2 lần so với thiopental

Propofol dưới dạng mới nhũ tương hóa, được Nigel và Key sử dụng trên người tại Oxford vào tháng 7 năm 1983 Từ đó cho đến nay chúng được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới Năm 1986 ở Mỹ, được giới thiệu và

sử dụng ở Anh (7/1986), tháng 11/86 có mặt trên thị trường Pháp dưới tên Diprivan Mặc dù propofol được biết đến ở nước ta vào đầu những năm 1990, nhưng gần đây mới có mặt rộng rãi trên thị trường

1.3.2.3 Chuyển hóa

Propofol được chuyển hóa rất nhanh, chủ yếu ở gan, trên 70% sau 10 phút, trên 80% sau 60 phút và trên 95% sau 6 giờ Một phần còn lại chuyển hóa qua phổi (2%) Con đường chuyển hóa chủ yếu là phản ứng liên hợp glucoronid và sulfat Sản phẩm chuyển hóa tan trong nước, 90% được đào thải qua nước tiểu, 2% đào thải qua phân, 0,3% bài tiết dưới dạng không đổi

Thuốc gắn rất mạnh vào protein huyết tương, đặc biệt là albumin với tỷ

lệ gắn đạt 98,99% Khi đậm độ thuốc trong huyết tương từ 0,10 - 0,20mcg/ml, thuốc rất dễ ngấm vào bên trong hồng cầu và nồng độ propofol trong máu toàn phần rất gần với nồng độ huyết có hiệu lực của thuốc là 1,5 - 5 mcg/ml (trung bình: 2 mcg/ml) Nồng độ thức tỉnh dưới 1,5 mcg/ml

1.3.2.5 Tác dụng dược lý

Vuyck và cộng sự đã nghiên cứu mối liên quan về dược lực học giữa

đậm độ thuốc trong máu động mạch và tác dụng làm mất phản xạ mi mắt, ức chế với đáp ứng gọi hỏi hoặc cấu véo ở 18 bệnh nhân ASAI được truyền liên tục propofol bằng bơm tiêm điện Đậm độ thuốc khởi đầu là 0,5 mcg/ml Sau

đó cứ 12 phút lại tăng thêm 0,5 mcg/ml cho đến khi bệnh nhân mất tri giác Tác giả thấy nồng độ thuốc làm mất phản xạ giác mạc đáp ứng với phản xạ mi mắt ở 50% bệnh nhân (ED 50) là 2,07 mcg/ml và để gây mê là 3,4 mcg/ml

Người ta cũng đã xác định được mối tương quan giữa nồng độ và tác dụng của propofol khi không dùng các thuốc nhóm morphin Nồng độ cần thiết để tránh các phản xạ khi đặt nội khí quản là 5 - 7 mcg/ml và để ức chế tất cả các đáp ứng với phẫu thuật lớn ở các bệnh nhân được truyền liên tục propofol cùng hỗn hợp 70% N2O/O2 và thêm pethidin và 4 mcg/ml Đậm độ

đủ để bệnh nhân có thể mở mắt là 1 mcg/ml Nồng độ trong huyết tương của propofol cho phẫu thuật chỉnh hình thấp hơn phẫu thuật bụng và để đóng da thấp hơn rạch da Tuy nhiên đậm độ tác dụng của thuốc còn thay đổi phụ thuộc vào cách tiền mê và cách mê phối hợp

* Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương

Thuốc làm giảm áp lực nội sọ, giảm tiêu thụ oxy của não và lưu lượng máu não Tuy nhiên vẫn duy trì được sự điều chỉnh tự động lưu lượng máu não theo sự thay đổi áp lực động mạch và sự đáp ứng vận mạch não với sự thay đổi

áp lực riêng phần CO2 trong máu động mạch (PaCO2) Propofol làm giảm áp lực dịch não tuỷ và áp lực nhãn cầu Tác dụng của propofol lên chuyển hóa ở não vẫn đang được nghiên cứu Khi gây mê bằng propofol có sự thay đổi

đường biểu diễn của điện não đồ, làm tăng các sóng β1, β2 và δ ở liều cao gây các đoạn "im lặng" của điện não đồ, propofol làm tăng thời gian và biên độ của điện thế khởi động của cảm giác bản thể và thính giác Theo dõi chức năng của tuỷ sống trong phẫu thuật thần kinh, truyền liên tục propofol kết hợp với alfentanil ít làm giảm điện thế khởi động cảm giác bản thể của thần kinh chày sau so với gây mê phối hợp giữa alfentanil với 66% N2O + O2

* Tác dụng trên hệ tim mạch

Các tác động về huyết động của propofol đã được nghiên cứu ở động vật, ở người khoẻ mạnh và cả ở trên người có bệnh lý tim mạch Việc tụt huyết áp động mạch khi truyền liên tục propofol là do thuốc vừa có tác dụng

ức chế co bóp cơ tim, vừa có tác dụng trực tiếp lên trương lực mạch máu cả

động mạch và tĩnh mạch Tuy nhiên, theo Rious và cộng sự không thấy tác dụng ức chế co bóp những sợi cơ tim chuột tách rời được ủ trong bình có chứa các đậm độ propofol khác nhau

Trên người khoẻ mạnh, khởi mê bằng propofol làm giảm huyết áp khoảng 20 - 30% Việc giảm huyết áp còn liên quan đến đậm độ propofol trong máu Sự tăng giãn mạch càng rõ ở người thiếu khối lượng tuần hoàn, người già yếu có suy thận hoặc suy chức năng thất trái Propofol ít làm thay

đổi tần số tim Mặc dù không làm thay đổi tính nhạy cảm của các ổ cảm thụ với phản xạ áp lực, nhưng vẫn gây ra sự thay đổi phản xạ áp lực dẫn đến giảm tần

số tim đi kèm với huyết áp động mạch, sự giảm nhịp tim trung bình < 10%

* Tác dụng trên hệ thống hệ hấp

Sau khi khởi mê với liều 2-2,5mg/kg tĩnh mạch, người ta thấy propofol gây ngừng thở thoáng qua ở 50% trường hợp Việc ức chế hô hấp cùng giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông Suy thở càng dễ gặp khi phối hợp với thuốc họ morphin Khi duy trì mê bằng truyền liên tục propofol ở bệnh nhân thở tự nhiên, người ta thấy có sự tăng vừa phải của PaCO2 Tuy nhiên đáp ứng của hô hấp với nồng độ CO2 vẫn được duy trì Ngoài ra propofol còn làm giảm tích kích thích của thanh quản Kumar và cộng sự đã chứng minh sự liên quan giữa liều lượng thuốc và sự giãn các cơ thanh quản, điều đó giúp cho đặt mask thanh quản dễ dàng hơn và có thể cho phép đặt nội khí quản mà không cần dùng thuốc giãn cơ Chưa thấy có trường hợp nào gây ra co thắt phế quản bởi propofol

* Các tác dụng khác:

Propofol không gây ra biến đổi chức năng gan ở liều dùng trong lâm sàng không có tác động đáng kể lên chức năng thận và thượng thận Trong một số hiếm trường hợp có thể gặp nước tiểu màu xanh và khi truyền kéo dài propofol, do một trong số các chất chuyển hóa của propofol được thải trừ (dẫn chất quinol)

Sau khi tiêm 30 phút liều 2,5mg/kg lượng cortisol trong máu giảm

từ 20 - 30% Nếu truyền liên tục đậm độ trong huyết tương từ 3,4 - 4,5mcg/ml thì một giờ sau cortisol giảm 39%, nhưng ngừng truyền 1 - 2 giờ lượng cortisol trở lại bình thường Propofol không gây rối loạn các yếu tố đông máu, không làm rối loạn tổng hợp fibrinogen Các nghiên cứu đều chứng minh rằng propofol là một thuốc dễ sử dụng, tác dụng giải phóng histamin rất yếu Propofol có thể dùng khởi mê cho bệnh nhân đái porphyrin và các bệnh nhân

có nguy cơ sốt cao ác tính

Do chưa có nhiều nghiên cứu lâm sàng đầy đủ nên các tác giả khuyên chưa nên dùng propofol cho phụ nữ có thai và trẻ em dưới ba tuổi Propofol không làm thay đổi tác dụng của thuốc giãn cơ khử cực và không khử cực Là thuốc được pha trong lipid nhưng khi tiêm propofol vẫn gây đau ở tĩnh mạch nhất là khi tiêm nhanh và tĩnh mạch nhỏ, có thể giảm đau bằng cách tiêm kèm 1mg/kg lidocain Không thấy có hiện tượng viêm tắc tĩnh mạch 24 giờ sau tiêm propofol Các trường hợp co giật cơ, nấc, run rẩy hiếm gặp khởi mê bằng propofol

1.3.2.6 áp dụng trong lâm sàng

* Propofol một thuốc khởi mê

Liều lượng propofol dùng để khởi mê ở bệnh nhân không tiền mê là khoảng 2,5mg/kg Liều cần thiết để làm mất tri giác ở 95% bệnh nhân ASAI

và ASA II là 2,21mg/kg ở trẻ em trên ba tuổi nên dùng liều khởi mê ít nhất là 2,5mg/kg và có thể tăng 3mg/kg ở người già suy kiệt, có bệnh tim, bệnh mạch vành ASA III và ASA IV, khởi mê nên giảm liều và nên tiêm truyền tĩnh mạch hoặc tiêm thật chậm Thời gian khởi mê nhanh, thời gian gây ra giấc ngủ nhân tạo là 3 - 6 phút, tương tự thời gian gây ngủ của 3 - 4mg/kg thiopental Khởi mê nhẹ nhàng, các cử động bất thường, rung giật cơ là hiếm gặp Việc tiêm trước fentanyl làm tăng tác dụng của propofol, cơ chế hiện còn

đang được nghiên cứu

* Propofol trong duy trì mê

- Propofol có thể dùng để duy trì mê nên nhỏ giọt liên tục hoặc tiêm nhắc lại 20 - 25% liều khởi mê, hoặc truyền 0,1 - 0,2mg/kg/phút (6 - 12mg/kg/giờ) Tốc độ truyền và tần số tiêm nhắc lại phụ thuộc vào các thuốc cùng phối hợp Propofol có thể dùng phối hợp với tất cả thuốc mê khác, protôxyde azote làm tăng tác dụng gây mê của propofol Nếu không có các thuốc ức chế hô hấp khác phối hợp bệnh nhân tỉnh rất nhanh, ngay cả sau khi truyền kéo dài nhiều giờ, dường như không có dấu hiệu tích luỹ thuốc, khi bệnh nhân tỉnh thường

dễ chịu

* Sử dụng propofol trong gây mê ngắn

Do giai đoạn hồi tỉnh sau gây mê bằng propofol là đặc biệt nhanh chóng

và dễ chịu, nôn và buồn nôn là ngoại lệ ít gặp Chất lượng giai đoạn hồi tỉnh là một trong những đặc điểm nổi bật của propofol làm cho nó được chỉ định rất rộng rãi trong gây mê ở những ca mổ ngắn, nhất là những trường hợp mổ ngoại trú, sau mổ bệnh nhân có thể về nhà ngay Ngoài ra propofol còn phụ trợ cho gây tê vùng và an thần trong hồi sức và chăm sóc tích cực

* Sử dụng propofol để gây mê trong các chỉ định phẫu thuật khác nhau

Do có nhiều ưu điểm hơn hẳn các loại thuốc mê khác như thiopental, ketamin, nên propofol được sử dụng rất rộng rãi trong vô cảm để phẫu thuật như: bệnh nhân già yếu, bệnh nhân suy gan, suy thận, porphyrin, sốt cao ác tính, các bệnh lý về cơ, động kinh, phản vệ

Trong các phẫu thuật chuyên khoa propofol cũng được sử dụng rất nhiều như: phẫu thuật tai mũi họng, mắt, thần kinh, bỏng, soi ổ bụng, phẫu thuật thẩm mỹ, phụ khoa

* Sử dụng propofol ở ngoài phòng mổ

Propofol cũng còn được dùng để vô cảm trong nhiều trường hợp không phẫu thuật như: chụp mạch vành, thông tim…

1.4 Phương tiện theo dõi phong bế thần kinh cơ

Máy monitor giãn cơ và các kiểu kích thích thần kinh cơ để đo lường mức độ giãn cơ

1.4.1 Hoạt động của máy TOF - Watch

Để đánh giá mức độ phong bế thần kinh cơ, người ta dùng máy monitor giãn cơ và áp dụng các kiểu kích thích thần kinh - cơ khác nhau TOF - Watch là một dụng cụ để theo dõi sự dẫn truyền thần kinh cơ trong phẫu thuật hoặc

có thể dùng như một thiết bị kích thích thần kinh ngoại biên Máy giúp cho việc đặt NKQ dễ dàng, đúng lúc, tránh được những tai biến trào ngược, kích thích tim mạch, mặt khác có tác dụng kiểm tra độ giãn cơ đủ sâu trong phẫu thuật góp phần thành công cuộc mổ hay để hóa giải giãn cơ trong giai

đoạn phục hồi

Để đo lường mức độ phong bế thần kinh cơ người ta dựa vào một trong

ƒ Phép ghi điện cơ: đo lường những dòng điện kèm theo sự co cơ

1.4.1.1 Nguyên lý của máy

Máy TOF - Watch là dụng cụ mới đo độ phong bế của thuốc giãn cơ Nguyên tắc đo TOF - Watch dựa trên nguyên tắc đo gia tốc, theo định luật hai Newton: Lực = Khối lượng x Gia tốc Gia tốc của cơ có tương quan tuyến tính với lực tạo ra ở cơ đó Vì vậy khi kích thích thần kinh cơ một lực có thể đo

được cả lực và gia tốc Khi tác dụng vào vị trí đo sự dẫn truyền được thông qua các điện cực tạo ra một hiệu điện thế tỷ lệ nghịch với gia tốc ở vị trí đo

Tín hiệu này được phân tích bằng một máy đặc biệt và có thể bằng hệ thống ghi Đó là cơ chế hoạt động của TOF - Watch trên lâm sàng

1.4.1.2 Các kiểu kích thích thần kinh cơ

- Kích thích đơn (ST: Single Twitch stimulation): là kích thích ở tần

số 0,1 - 1 Hz trong thời igan 0,2 ms, các kích thích cách nhau 10 giây Kỹ thuật này đòi hỏi một giá trị đối chứng bộ chuyển năng mạnh và máy ghi, do vậy nó ít được dùng trong lâm sàng thường quy, nhưng lại là kỹ thuật căn bản dùng trong nghiên cứu thực nghiệm

- Kích thích co cứng (tetanus): kích thích ở tần số cao (30 - 100Hz) thực

hiện kéo dài 5 giây, thời gian phải tôn trọng giữa 2 kích thích là 5 - 10 phút để tránh sự giao thoa Kích thích co cứng gây đau nên chỉ được thực hiện trên bệnh nhân đã gây mê Ưu điểm của kích thích này là nhằm đánh giá giãn cơ sâu

- Đếm kích thích sau co cứng (PTC: post tetanic count) khi còn giãn

cơ sâu thì không còn kích thích đơn hay kích thích chuỗi bốn (TOF) Nhưng kích thích đơn ngay sau kích thích co cứng 50 Hz - 5 giây lại có thể gây được

đáp ứng Điều này được giải thích bằng cơ chế feedback dương tính của acetylcholin lên receptor tiền synap

- Kích thích chuỗi bốn (TOF: Train of four): Kích thích chuỗi bốn

(TOF) là một chuỗi gồm 4 kích thích với tần số 2 Hz có chu kỳ lặp đi lặp lại là 10-12 giây Số hiển thị cho biết chỉ số TOF theo % nếu phát hiện được cả 4

đáp ứng

+ Khi chiều cao TW là 100% (không có sự phong bế thần kinh cơ) khi

đó chuỗi 4 kích thích đều đáp ứng như nhau và TOF - ratio = 100%

+ Khi chiều cao TW là 0%, chuỗi 4 kích thích không đáp ứng và khi đó TOF - ratio = 0

+ Nếu phát hiện dưới 4 đáp ứng hoặc nếu đáp ứng thứ nhất dưới 20% thì chỉ hiển thị số đáp ứng (không có ký hiệu %), chẳng hạn như:

• Chiều cao TW < 10%, chuỗi 4 kích thích có 1 đáp ứng

• Chiều cao TW từ 10 - 20%, chuỗi 4 kích thích có 2 đáp ứng

• Chiều cao TW từ 20 - 25%, chuỗi 4 kích thích có 3 đáp ứng

• Chiều cao TW > 25%, chuỗi 4 kích thích có 4 đáp ứng biên độ giảm từ T1 đến T4

Trước khi tiêm thuốc giãn cơ không khử cực cần kiểm chứng giá trị kích thích chuỗi bốn Giá trị ban đầu là 4 kích thích bằng nhau và tỉ lệ của các thứ tự so với các thứ nhất (T4/T1) bằng 100% biểu hiện mức phong bế cơ là 0% Ngay sau khi tiêm giãn cơ đáp ứng của cơ với các kích thích giảm dần kể cả chiều cao và số lượng kích thích bắt đầu từ cái thứ tư rồi đến cái thứ ba… cuối cùng là cái thứ nhất Mức độ phong bế cơ cực đại đảm bảo một giãn cơ

đủ sâu khi đáp ứng của cơ đối với kích thích chuỗi bốn hoàn toàn biến mất Mức độ hồi phục của cơ được biểu hiện với những kích thích chuỗi bốn theo chiều ngược lại Kích thích đầu tiên trở lại trước tiên và chỉ ra một giá trị phục hồi của cơ tương ứng ST khoảng 0 - 10% Đáp ứng của cái thứ 2 tương ứng với cơ phục hồi 10 - 20% ST Đáp ứng thứ 3 tương đương với cơ phục hồi

được 25% ST Khi xuất hiện 4 đáp ứng trên monitor mà chiều cao của kích thích thứ nhất đạt 25% so với giá trị kiểm chứng ban đầu thì khi đó hiển thị chỉ số TOF - ratio = T4/T1 Khi T4/T1 vào khoảng 70% tương ứng với sự phục hồi ST hoàn toàn Trong thời gian dài người ta vẫn coi T4/T1 = 70% ở cơ khép ngón cái là không còn ức chế hô hấp liên quan tới giãn cơ tồn dư sau phẫu thuật Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây yêu cầu T4/T1 ≥ 90% thì mới loại

bỏ hết nguy hiểm cho bệnh nhân [8]

Giá trị kích thích chuỗi 4 thể hiện bảng sau:

Mức độ

4 đáp ứng T

- Biểu hiện bình thường 0% /T = 100% Không

- Test ngẩng đầu (+)

4 đáp ứng T

- Thể tích khí lưu thông giảm 25% /T = 40% Kém

- Dung tích sống giảm

- Thể tích khí lưu thông giảm

4 đáp ứng T

Trung bình 50% /T = 20%

phẫu thuật - Dung tích sống giảm

- Đặt NKQ tốt Không có

đáp ứng 100% Tốt Ngừng thở hoàn toàn

Phong bế

90 - 95% ST

Phong bế

80 - 90% ST Phong bế 75% ST

Hình 1.2 Mô hình kích thích TOF của Vibri - Mogensen J [54]

Kích thích chuỗi 4 được sử dụng phổ biến trong lâm sàng thường quy,

có thể theo dõi suốt cuộc mổ từ khi khởi phát trong mổ và phục hồi sau mổ

Nó còn ưu điểm là không cần giá trị đối chứng và cho kết quả đúng ở dòng

trên và dưới tối đa Silverman dùng kích thích TOF ở dòng 20mA đánh giá bằng nhìn hoặc sờ cho kết quả như ở dòng 50mA

- Kích thích đột ngột kép (DBS: double burst stimulation) là kỹ thuật mới được áp dụng, có lợi ích trong dò tìm giãn cơ tồn dư Kỹ thuật gồm 2 kích thích co cứng (tetanus) ngắn 50Hz trong 60ms cách nhau 750 ms, mỗi kích thích lại gồm 3 xung động tối đa, gây nên 2 đáp ứng co cơ có độ mạnh khác nhau

1.4.1.3 Yếu tố ảnh hưởng tới kết quả đo đạc

Hạ nhiệt độ ngoại biên có thể ảnh hưởng tới mức độ phong bế Mặt khác nếu thần kinh bị tổn thương thì có khuynh hướng đánh giá thấp hơn mức phong bế thực tế

1.4.1.4 Các cơ được chọn để kích thích

Các cơ trong cơ thể có độ nhạy cảm và đề kháng với thuốc giãn cơ khác nhau do đó thời gian khởi phát và tốc độ phục hồi giãn cơ cũng khác nhau Các cơ được chọn để kích thích phải có mối tương quan với các cơ cần đánh giá (cơ thanh quản, cơ hoành khi đặt ống NKQ, cơ bụng trong phẫu thuật cơ hô hấp ở thời kỳ phục hồi)

Biểu đồ 1.2 Khởi phát và phục hồi gi∙n cơ [54]

- Cơ khép ngón cái: chi phối bởi thần kinh trụ, đề kháng kém với giãn cơ không khử cực và hồi phục chậm hơn các cơ hô hấp như cơ hoành, cơ thanh quản Việc lắp đặt thiết bị và đo sức cơ cơ dễ dàng do đó thường được dùng để theo dõi giãn cơ ở giai đoạn phục hồi

- Cơ vòng mắt: thuộc nhóm cơ mặt và chi phối bởi thần kinh mặt (dây thần kinh số VII) Cơ này liệt sớm hơn và phục hồi sớm hơn cơ khép ngón cái nên có thể dùng theo dõi giãn cơ khi đặt NKQ

1.4.2 áp dụng monitor giãn cơ trong lâm sàng

- Monitor theo dõi cơ khép ngón cái được sử dụng rộng rãi để đánh giá

ức chế thần kinh cơ vào thời điểm lý tưởng để đặt NKQ Nhưng có sự không tương xứng giữa thời gian khởi phát và sức đề kháng với thuốc giãn cơ của các nhóm cơ khác nhau Với một vài bệnh nhân có thể đặt NKQ trong điều kiện tốt ở thời điểm 30 - 60 giây trước khi cơ khép ngón cái hoàn toàn bị ức chế

Điều này được giải thích là do nhóm cơ thanh quản và cơ hoành có sức đề kháng với thuốc giãn cơ không khử cực cao hơn các cơ ở ngoại biên như cơ khép ngón cái… Những cơ này khi hô hấp nhân tạo đòi hỏi liều 1,5 - 2 ED

95 so với cơ khép ngón cái để bị ức chế hoàn toàn Khi dùng liều thấp các cơ này chưa giãn thì các cơ ngoại biên đã giãn hết Chính vì vậy mà đôi khi

ta đặt NKQ bệnh nhân vẫn ho hay thanh môn chưa mở hết mà cơ khép ngón cái bị ức chế hoàn toàn Trên thực tế cơ hoành và cơ thanh quản có thời gian khởi phát nhanh hơn so với cơ khép ngón cái vì các cơ này được tưới máu nhiều hơn do đó khi một liều thuốc giãn cơ 2 ED 95 (0,08mg/kg với norcuron) thì cơ hoành bị ức chế, thanh môn mở đủ rộng sau 2 phút trong khi cơ khép ngón cái phải mất đến 4 - 5 phút Nhưng cơ hoành và cơ thanh quản lại hết tác dụng sớm hơn cơ khép ngón cái Bởi thế bên cạnh việc monitor cơ khép ngón cái người ta còn monitor cơ vòng mắt Các cơ này bị

chi phối bởi dây thần kinh mặt nên rất dễ theo dõi bằng máy Người ta cũng chứng minh rằng các cơ vòng mắt có thời gian khởi phát cũng như sức đề kháng với thuốc giãn cơ không khử cực tương đương với cơ hoành và cơ thanh quản

- Các chỉ số TOF ở cơ khép ngón cái tương ứng với các thời điểm:

ƒ TOF = 100% chưa giãn cơ

1.5 Phẫu thuật u nang giáp trạng

Tại các nước phát triển u nang giáp trạng là một trong những bệnh phổ biến, nó đứng hàng thứ 1 trong các loại bệnh về tuyến giáp Tại Việt Nam theo ghi nhận tại 2 thành phố lớn là Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh thì tỷ lệ u nang giáp trạng đứng đầu trong các bệnh về tuyến giáp và chiếm 76,5% trong các bệnh về khối u tuyến giáp Phương pháp điều trị chủ yếu u nang giáp trạng

là phẫu thuật cắt bỏ khối u hoặc cắt thùy tuyến giáp có khối u Đây là phương pháp điều trị đem lại hiệu quả rất cao, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật rất thấp chiếm 0,015%

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: nghiên cứu được tiến hành tại phòng mổ đầu - mặt - cổ và phòng hồi tỉnh khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện K - Hà Nội

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2008 - 7/2008

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Không có chống chỉ định với các thuốc dùng trong nghiên cứu

- Miệng mở đủ rộng để đưa được đèn soi ( > 3,5cm)

- Khoảng cách cằm - giáp > 6cm

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân có rối loạn thần kinh - cơ

- Bệnh nhân có bệnh tim - mạch

- Bệnh nhân bị toan chuyển hoá

- Bệnh nhân suy gan - thận

- Bệnh nhân có rối loạn nước - điện giải

- Bệnh nhân dạ dày đầy

- Bệnh nhân có thời gian phẫu thuật > 50 phút

- Bệnh nhân có tiên lượng đặt NKQ khó như: cứng hàm, sẹo bỏng vùng mặt - cổ…

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng mù đơn

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

100 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn được chia thành 2 nhóm, bốc thăm ngẫu nhiên tại phòng mổ:

ƒ Nhóm R0,3 (nhóm nghiên cứu): khởi mê theo thứ tự tiêm tĩnh mạch fentanyl 2 mcg/kg, propofol 2,5mg/kg và rocuronium 0,3mg/kg

ƒ Nhóm R0,6 (nhóm chứng): khởi mê theo thứ tự tiêm tĩnh mạch fentanyl 2 mcg/kg, propofol 2,5mg/kg và rocuronium 0,6mg/kg

2.3 Kỹ thuật tiến hμnh

2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước gây mê

Bệnh nhân được khám trước mổ từ chiều hôm trước để chọn bệnh nhân

đưa vào nghiên cứu trên cơ sở các tiêu chuẩn nghiên cứu đã đề ra

- Dùng thuốc an thần đường uống vào tối hôm trước mổ:

Seduxen 5mg x 1 viên uống 21h

- Cân bệnh nhân trước mổ và ghi rõ vào hồ sơ bệnh án

- Động viên tinh thần để bệnh nhân yên tâm, không lo lắng sợ hãi

2.3.2 Chuẩn bị phương tiện dụng cụ, máy móc, thuốc mê

- Phương tiện dụng cụ theo dõi:

ƒ Máy monitor theo dõi liên tục điện tim, bão hoà oxy (SpO2) nhịp thở, HAĐM (đo HAĐM tự động để chế độ 5 phút/lần)

ƒ Máy theo dõi thần kinh - cơ: TOF - Watch

ƒ Đồng hồ bấm giây

Hình 2.1 Máy monitor theo dõi

- Thuốc hồi sức cấp cứu

ƒ Thuốc an thần

ƒ Thuốc hồi sức tuần hoàn: ardrenalin, nor - adrenalin

ƒ Thuốc hồi sức hô hấp: các thuốc chống dị ứng, co thắt

ƒ Dịch truyền các loại: Dịch keo, dịch tinh thể