Đánh giá hiệu quả khởi mê phối hợp sevofluran với propofol liều 1,5mg/kg hay 2mg/kg để đặt nội khí quản cho phẫu thuật cắt amidan và hoặc nạo va ở trẻ em

Propofol là thuốc mê tĩnh mạch khi phối hợp khởi mê trong thời gian ngắn với thuốc mê bốc hơi sevofluran sẽ giúp đặt nội khí quản dễ dàng hơn mà không phải sử dụng thuốc giãn cơ ở trẻ em. Chúng tôi đã tiến hành so sánh hiệu quả đặt nội khí quản cho trẻ em khi khởi mê sử dụng phối hợp sevofluran - propofol liều 1,5mg/kg với sevofluran –propofol liều 2mg/kg.

Recovery after Ambulatory Breast Tumor Resection Anesthesiology; 120, 703-713 Seosamh C O´riain, Brian O Donnell, Dominic C (2010) Thoracic Paravertebral Block Using Real-Time Ultrasound Guidance Anesth Analg; 110, 248-251 Anil Agarwal, Ravinder K Batra, Anjolie Chhabra (2012) The evaluation of efficacy and safety of paravertebral block for perioperative analgesia in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy Saudi Journal of Anaesthesia; (4): 344-349 Anuradha P Borle, Anjolie Chhabra, Rajeshwari Subramaniam (2014) Analgesic efficacy of paravertebral bupivacaine during percutaneous nephrolithotomy: an observer blinded, randomized controlled trial J Endourol; 28(9): 1085-1090 Anne C (2014) Place du bloc paravertébral échoguidé dans la chirurgie urologique par voie lomboscopique chez l’enfant Memoire du Diplôme d’Etudes Spécialisées Academie de Paris Ji Seok Baik, Ah-Young, Chan Woo Cho et al (2014) Thoracic Paravertebral Block for Nephrectomy: A Randomized, Controlled, Observer-Blinded Study Pain medicine; 15, 850-856 Farnad Imani, Mahmoud R A, Poupak Rahimzadeh (2014) Evaluating of Ultrasound Guided Paravertebral Block on Pain after lower abdominal Laparotomy JAP; 4(4), 3-9 10 Karger A.Gursoy, Duger C, Isbir A C (2013) Thoracic paravertebral block for postoperative pain management in percutaneous nephrolithomy patients: A randomizied controlled clinical trial Med princ pract; 22, 229-233 11 Marhofer P, Kettner SC, Hajbok L et al (2010) Lateral ultrasound-guided paravertebral blockade: an anatomical-based description of a new technique British Journal of Anaesthesia; 105(4), 526-532 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KHỞI MÊ PHỐI HỢP SEVOFLURAN VỚI PROPOFOL LIỀU 1,5MG/KG HAY 2MG/KG ĐỂ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN CHO PHẪU THUẬT CẮT AMIDAN VÀ HOẶC NẠO VA Ở TRẺ EM Nguyễn Thụ, Nguyễn Thị Mão TÓM TẮT Propofol thuốc mê tĩnh mạch phối hợp khởi mê thời gian ngắn với thuốc mê bốc sevofluran giúp đặt nội khí quản dễ dàng mà sử dụng thuốc giãn trẻ em Chúng tiến hành so sánh hiệu đặt nội khí quản cho trẻ em khởi mê sử dụng phối hợp sevofluran - propofol liều 1,5mg/kg với sevofluran –propofol liều 2mg/kg Phương pháp: 120 bệnh nhân (4-7 tuổi) có định cắt Amidan nạo VA chia làm ba nhóm: Nhóm SE sử dụng 0,3mg/kg esmeron (n=40), nhóm SP1 sử dụng 1,5mg/kg propofol (n=40), nhóm SP2 sử dụng 2mg/kg propofol (n=40) sau bệnh nhân khởi mê sevofluran 8% với oxy 6l/phút 60 giây sau tiêm propofol esmeron thơng khí nhân tạo, chúng tơi tiên hành đặt nội khí quản đánh giá điều kiện đặt NKQ theo tiêu chuẩn Viby-Mogenssen bệnh nhân So sánh thay đổi tần số tim, huyết áp nhóm thời điểm trước khởi mê, sau khởi mê sevofluran trước tiêm propofol esmeron, đặt NKQ, phút, phút sau đặt NKQ Kết quả: Thời gian tính từ úp mask sevofluran đến đặt NKQ hai nhóm SP1 SP2 nhanh nhóm SE với khác biệt với ý nghĩa thống kê p< 0,001, hai nhóm SP1 SP2 tương đương nhau, khơng có khác biệt với p> 0,05 Nồng độ khí mê ba nhóm nghiên cứu thời điểm đặt NKQ tương đương nhau, khơng có khác biệt Điều kiện đặt NKQ ba nhóm nghiên cứu SE, SP1 SP2 khác nhau, khác biệt với ý nghĩa thống kê p< 0,001 Trong tỷ lệ đặt NKQ đạt tốt nhóm SE 100%, nhóm SP1 55% nhóm SP2 95% Kết đặt NKQ chấp nhận (đặt NKQ thành công) ba nhóm giống nhau, đạt tỷ lệ 100% Tại thời điểm nghiên cứu trước khởi mê trình khởi mê nhịp tim huyết áp bệnh nhân khơng có khác biệt hai nhóm SP1 SP2 Kết luận: Như khởi mê sevofluran 8% phối hợp với liều propofol 2mg/kg cho kết đặt NKQ gần tương đương phối hợp với giãn tốt liều propofol 1,5mg/kg Từ khóa: Propofol, sevofluran, trẻ em SUMMARY Background: Propofol has been used to facilitate tracheal intubation within a short time of sevoflurane induction without a muscle relaxant in children We compared as the primary outcome the incidence of excellent intubating conditions after 8% sevoflurane and propofol 1.5 or mg/kg Methods: One hundred and twenty patients (4–7 years) were randomly assigned to receive propofol 1.5 mg/kg in group SP1 (n= 40) or propofol mg/kg in group SP2 (n= 40) or esmeron 0.3mg/kg in group SE (n= 40) after inhalation induction using Sevoflurane 8% in oxygen Sixty seconds after propofol or esmeron and controlled ventilation, intubating conditions were assessed using the modified criteria of Viby- Mogenssen Heart rate and systolic blood pressure were measured as baseline, after sevoflurane induction, propofol or esmeron, intubation and at and following intubation Results: Time from sevoflurane induction to intubation (380.8± 52.2s in group SE vs 257.9± 29.6s in group SP1 vs 267.1± 41.1s in group SP2) differ between the three group and end-tidal sevoflurane before intubation yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quèc 2016 115 (5.0± 0.3% in group SE vs 5.1± 0.3% in group SP1 vs 5.0 ± 0.3% in group SP2) did not differ between the three groups The incidence of excellent intu- bating conditions was significantly higher in group SE or SP2 compared with group SP1 [47/51 (92%) vs 28/50 (56%)] The incidence of acceptable intubating conditions was significantly higher in group SP2 compared with group SP1 [48/51 (94%) vs 35/50 (70%)] No hemodynamic difference was noted at any time point between the two groups Conclusion: Propofol mg/kg during 8% sevoflurane induction resulted in a higher proportion of excellent intubating conditions compared with propofol mg/kg Keywords: sevoflurane, propofol, children ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thập kỷ qua, gây mê nội khí quản (NKQ) nhi khoa thay đổi cách toàn diện Nhiều nước giới sử dụng thuốc mê tĩnh mạch thuốc mê bốc mà không sử dụng kèm theo thuốc giãn để đặt NKQ cho trẻ em Sevofluran thuốc mê bốc khơng gây kích thích đường hơ hấp, mùi dễ chịu, gây suy tuần hoàn rối loạn nhịp tim, dễ thực trẻ em, khởi mê nhanh, dung nạp tốt [1] Khởi mê sevofluran khơng dùng thuốc giãn đặt NKQ trẻ em, dùng sevofluran đơn thời gian khởi mê đủ sâu để đặt NKQ kéo dài, liều cao dễ gây tụt huyết áp (HA) đặc biệt trẻ lớn, mặt khác có nhiều nghiên cứu thấy xuất dạng sóng động kinh điện não đồ dùng sevofluran đơn liều cao kèm theo tăng thơng khí để đặt NKQ [2] Phẫu thuật cắt amidan kèm nạo VA, đặt ống thơng khí (OTK) trẻ em phẫu thuật can thiệp trực tiếp vào đường thở, thường có thời gian phẫu thuật ngắn, nhu cầu dùng giãn không cần nhiều Nếu bệnh nhân sau mổ chưa tỉnh táo hết tác dụng thuốc giãn cơ, dịch tiết sau mổ chảy vào đường thở, gây suy hô hấp đặc biệt trẻ em Chính việc khởi mê khơng cần dùng giãn để đặt NKQ giúp thoát mê nhanh hoàn toàn phẫu thuật tai mũi họng [4] Trong phương pháp hỗ trợ sẵn có để đặt NKQ sevofluran trẻ em, dùng propofol đường tĩnh mạch liều mang lại điều kiện đặt NKQ tối ưu phút trình gây mê NKQ mà khơng làm ảnh hưởng tới ổn định huyết động [5-7] Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tình trạng thuận lợi mức độ khác đặt NKQ nhóm nghiên cứu Các tác dụng không mong muốn soi môn đặt NKQ ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Lựa chọn 120 bệnh nhân tuổi từ 4-7 tuổi, ASA I, định cắt Amidan nạo VA có chuẩn bị, chia vào nhóm ngẫu nhiên: nhóm SE (sevofluran + 0,3mg/kg Esmeron), nhóm SP1 (sevofluran + 1,5mg/kg propofol) nhóm SP2 (sevofluran + 2mg/kg propofol) Loại trừ bệnh nhân có tiền sử ngừng thở ngủ, bệnh lý tim mạch, béo phì (>50% cân nặng lý tưởng), dị ứng với thuốc nghiên cứu, tiên lượng đặt NKQ khó, ăn uống trước phẫu thuật, tiền sử sốt cao ác tính, có bệnh nhược Với phương pháp nghiên cứu tiến cứu lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng Bệnh nhân theo dõi monitoring Datex- OHMEDA Chúng tiến hành úp mask cho bệnh nhân tự hít sevofluran 8% với oxy 6lít/phút, thở tự nhiên nằm yên, phản xạ mi mắt, 116 đồng tử cố định giữa, nhịp thở ổn định đặn (tương ứng giai đoạn III1 gây mê theo Guedel), hạ sevofluran xuống 5% tiến hành lập đường truyền tĩnh mạch với dung dịch Ringer Lactat Ngay sau lập đường truyền tĩnh mạch: với nhóm SE tiến hành tiêm liều Esmeron 0,3mg/kg cân nặng đến fentanyl 3µg/kg sau 180 giây tính từ tiêm xong Esmeron tiến hành đặt NKQ.Với nhóm SP1 tiến hành tiêm liều propofol 1,5mg/kg cân nặng đến fentanyl 3µg/kg sau 60 giây tính từ tiêm xong propofol tiến hành đặt NKQ.Với nhóm SP2 tiến hành tiêm liều propofol 2mg/kg cân nặng đến fentanyl 3µg/kg sau 60 giây tính từ tiêm xong propofol tiến hành đặt NKQ Sau tiêm xong propofol Esmeron, ba nhóm thơng khí hỗ trợ với tần số thở 16-18 lần/phút thể tích khí lưu thơng 10-12ml/kg cân nặng Khi đủ điều kiện đặt NKQ.Sau tiếp tục trì ba nhóm nồng độ sevofluran 3-4% với FGF 2lít/phút FiO2 40-50% Đánh giá điều kiện đặt NKQ theo tiêu chuẩn Viby-Mogenssen bệnh nhân [8] Bảng1: Điều kiện đặt NKQ theo Viby-Mogenssen Bộc lộ dây đèn Dây âm Độ mở Chuyển động Cử động đưa ống qua quản bơm cuff Cử động tay Ho Điều kiện đặt NKQ Rất tốt Tốt Kém Dễ dàng Trung bình Khó khăn Mở hồn tồn Khơng Mở trung bình Có Đóng kín Bị đóng kín Khơng có Khơng có Nhẹ Di động hồnh Rất mạnh Trên 10 giây Điều kiện đặt NKQ tốt tốt coi lâm sàng đặt NKQ, điều kiện đặt NKQ coi không đặt NKQ Theo dõi nhịp tim, huyết áp (HA), nhịp thở, độ bão hòa oxy (SpO2), nồng độ CO2 cuối thở (EtCO2), nồng độ khí mê Sevofluran hít vào (Fi), cuối thở (Et) nồng độ tối thiểu phế nang (MAC) ba nhóm thời điểm trước đặt đường truyền tĩnh mạch, trước đặt NKQ, sau đặt NKQ phút, phút phút Theo dõi tác dụng không mong muốn biến chứng đặt NKQ Về tuần hoàn: nhịp tim chậm, ngừng tim, tụt huyết áp, tăng huyết áp Nhịp tim chậm tần số tim 60 lần/phút HA tụt HA tâm thu (HATT) giảm > 20% so với giá trị trước khởi mê HATT sinh lý theo lứa tuổi Về hô hấp: tắc nghẽn hô hấp, tăng tiết dịch, co thắt quản, ho, nấc Xử lý số liệu nghiên cứu theo chương trình SPSS yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi søc toµn quèc 2016 10 0, dùng kiểm định  để so sánh tỷ lệ, dùng kiểm định T- student (T-test), kiểm định test ANOVA để so sánh giá trị trung bình Với giá trị p< 0,05 khác biệt có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ Khơng có bệnh nhân bị loại khỏi trình nghiên cứu Các bệnh lý cần phẫu thuật nhóm chủ yếu cắt amidan nạo VA (74,17%) Về đặc điểm bệnh nhân (tuổi, cân nặng) khơng có khác biệt nhóm với ý nghĩa thống kê p>0,05 (bảng 2) Thời gian từ úp mask sevofluran đến đặt đường truyền tĩnh mạch, nồng độ sevofluran CO2 cuối kỳ thở trước đặt NKQ khơng có khác biệt ba nhóm Thời gian từ úp mask sevofluran đến đặt NKQ có khác biệt nhóm khơng có khác biệt nhóm SP1 SP2 (bảng 2) Kết đặt NKQ thành cơng ba nhóm đạt tỷ lệ 100% Điều kiện đặt NKQ ba nhóm nghiên cứu SE, SP1 SP2 khác nhau, khác biệt với ý nghĩa thống kê p< 0,001 Trong tỷ lệ đặt NKQ đạt tốt nhóm SE 40/40 (100%), nhóm SP1 22/40(55%) nhóm SP2 38/40 (95%) Tỷ lệ đặt NKQ tốt nhóm SE nhóm SP2 khơng có khác biệt (p>0,05) Phản xạ ho nhẹ đặt NKQ nhóm SP1 có bệnh nhân(15%) cao so với nhóm SP2 có bệnh nhân (2,5%) nhóm SE khơng có bệnh nhân (p0,05 >0,05 >0,05 0,05 >0,05 Biểu đồ 1: Biểu đồ tỷ lệ tác dụng không mong muốn hơ hấp Nhịp tim nhóm thay đổi khơng có khác biệt (p>0,05) Tại thời điểm đặt NKQ HA nhóm SE cao nhóm SP1 SP2 (p0,05) Sau đặt NKQ HA nhóm SE tăng cao (p0,05) Có bệnh nhân nhóm SP2 có mạch chậm (2,5%) Có bệnh nhân có tụt HA: nhóm SE có bệnh nhân (2,5%), nhóm SP1 SP2 có bệnh nhân (10%) Các tác dụng không mong muốn hơ hấp biểu đồ BÀN LUẬN Vì phát triển chưa hoàn thiện mặt giải phẫu, tâm sinh lý nên gây mê trẻ em loại gây mê đặc biệt Để tránh tiếng khóc, hoảng loạn kỹ thuật khởi mê thuốc mê đường hơ hấp phương pháp lựa chọn phổ biến tránh đau đớn, nhanh, dễ chấp nhận góp phần vào thành công gây mê [4].Thời gian từ úp mask sevofluran đến đặt đường truyền tĩnh mạch nhóm khơng có khác biệt Theo Lerman J không tiền mê khởi mê sevofluran 8% N2O70% thời gian 111-120 giây tương tự kết chúng tơi [5] Nhưng Tơ Thị Thái có tiền mê hypnovel, sau làm đầy khí mê hệ thống mê, khởi mê tăng dần giảm dần nồng độ sevofluran 8% đơn thuần, kết hai nhóm thời gian trung bình 85-90 giây ngắn so với nghiên cứu [10] Như bệnh nhân tiền mê, tốc độ dòng khí cao (hệ thống có lưu lượng khí cao), hệ thống mê nạp đầy khí mê nên tạo khởi mê bệnh nhân nhanh Theo Taguchi M để đặt NKQ không dùng giãn phải sau 20 phút khởi mê với nồng độ sevofluran cuối thở (Et sevofluran) 2,83 ± 0,34% [11] Theo Aouad tiền mê Hypnovel tiến hành khởi mê sevofluran 8% đơn thuần, thời gian trung bình khoảng 324 giây [12] Cách khởi mê nhanh so với kỹ thuật khởi mê dùng sevofluran đơn phối hợp sevofluran với Esmeron Đây yếu tố dự đoán kết đặt NKQ, giúp tránh đặt NKQ sớm chưa đủ mê để tránh kích thích gây co thắt quản, khí quản biến chứng khác hay không cần thiết thời gian khởi mê dài gây mê sâu Nồng độ khí mê thời điểm đặt NKQ 4,2% không cao hay thấp nhiều so với nghiên cứu khác giới [6], [7], [13] Tóm lại với cách khởi mê đưa đến nồng độ Et sevofluran tương đối hợp lý để phối hợp với tác dụng Esmeron propofol giúp đặt NKQ thành công Chất lượng đặt NKQ liên quan đến tỷ lệ thương tổn quản loại đặt NKQ tốt gặp khàn tiếng sau phẫu thuật di chứng tổn thương dây yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toµn qc 2016 117 [14] Chính chọn tiêu chuẩn đặt NKQ tốt mục tiêu nghiên cứu Trong nồng độ Sevofluran khởi mê, thời gian khởi mê Et sevofluran thời điểm đặt NKQ cho kết phối hợp khởi mê Sevofluran 8% với liều propofol 2mg/kg tăng khả đặt NKQ tốt so với liều propofol 1,5mg/kg, khác biệt với ý nghĩa thống kê p