Để đánh giá mức độ phong bế thần kinh cơ, ng−ời ta dùng máy monitor giãn cơ và áp dụng các kiểu kích thích thần kinh - cơ khác nhaụ TOF - Watch là một dụng cụ để theo dõi sự dẫn truyền thần kinh cơ trong phẫu thuật hoặc có thể dùng nh− một thiết bị kích thích thần kinh ngoại biên. Máy giúp cho việc đặt NKQ dễ dàng, đúng lúc, tránh đ−ợc những tai biến trào ng−ợc, kích thích tim mạch, mặt khác có tác dụng kiểm tra độ giãn cơ đủ sâu trong phẫu thuật góp phần thành công cuộc mổ hay để hóa giải giãn cơ trong giai đoạn phục hồị
Để đo l−ờng mức độ phong bế thần kinh cơ ng−ời ta dựa vào một trong 3 ph−ơng pháp sau:
Phép ghi cơ học của sự co cơ: đo l−ờng sức mạnh của sự co cơ ở những cơ thích hợp.
Phép ghi gia tốc sự co cơ: đo l−ờng gia tốc t−ơng đ−ơng gây ra co thắt các cơ.
Phép ghi điện cơ: đo l−ờng những dòng điện kèm theo sự co cơ.
1.4.1.1. Nguyên lý của máy
Máy TOF - Watch là dụng cụ mới đo độ phong bế của thuốc giãn cơ. Nguyên tắc đo TOF - Watch dựa trên nguyên tắc đo gia tốc, theo định luật hai Newton: Lực = Khối l−ợng x Gia tốc. Gia tốc của cơ có t−ơng quan tuyến tính với lực tạo ra ở cơ đó. Vì vậy khi kích thích thần kinh cơ một lực có thể đo đ−ợc cả lực và gia tốc. Khi tác dụng vào vị trí đo sự dẫn truyền đ−ợc thông qua các điện cực tạo ra một hiệu điện thế tỷ lệ nghịch với gia tốc ở vị trí đọ
Tín hiệu này đ−ợc phân tích bằng một máy đặc biệt và có thể bằng hệ thống ghị Đó là cơ chế hoạt động của TOF - Watch trên lâm sàng.
1.4.1.2. Các kiểu kích thích thần kinh cơ
-Kích thích đơn (ST: Single Twitch stimulation): là kích thích ở tần số 0,1 - 1 Hz trong thời igan 0,2 ms, các kích thích cách nhau 10 giâỵ Kỹ thuật này đòi hỏi một giá trị đối chứng bộ chuyển năng mạnh và máy ghi, do vậy nó ít đ−ợc dùng trong lâm sàng th−ờng quy, nh−ng lại là kỹ thuật căn bản dùng trong nghiên cứu thực nghiệm.
- Kích thích co cứng (tetanus): kích thích ở tần số cao (30 - 100Hz) thực hiện kéo dài 5 giây, thời gian phải tôn trọng giữa 2 kích thích là 5 - 10 phút để tránh sự giao thoạ Kích thích co cứng gây đau nên chỉ đ−ợc thực hiện trên bệnh nhân đã gây mê. Ưu điểm của kích thích này là nhằm đánh giá giãn cơ sâụ
- Đếm kích thích sau co cứng (PTC: post tetanic count) khi còn giãn cơ sâu thì không còn kích thích đơn hay kích thích chuỗi bốn (TOF). Nh−ng kích thích đơn ngay sau kích thích co cứng 50 Hz - 5 giây lại có thể gây đ−ợc đáp ứng. Điều này đ−ợc giải thích bằng cơ chế feedback d−ơng tính của acetylcholin lên receptor tiền synap.
- Kích thích chuỗi bốn (TOF: Train of four): Kích thích chuỗi bốn (TOF) là một chuỗi gồm 4 kích thích với tần số 2 Hz có chu kỳ lặp đi lặp lại là 10-12 giâỵ Số hiển thị cho biết chỉ số TOF theo % nếu phát hiện đ−ợc cả 4 đáp ứng.
+ Khi chiều cao TW là 100% (không có sự phong bế thần kinh cơ) khi đó chuỗi 4 kích thích đều đáp ứng nh− nhau và TOF - ratio = 100%.
+ Khi chiều cao TW là 0%, chuỗi 4 kích thích không đáp ứng và khi đó TOF - ratio = 0.
+ Nếu phát hiện d−ới 4 đáp ứng hoặc nếu đáp ứng thứ nhất d−ới 20% thì chỉ hiển thị số đáp ứng (không có ký hiệu %), chẳng hạn nh−:
• Chiều cao TW < 10%, chuỗi 4 kích thích có 1 đáp ứng. • Chiều cao TW từ 10 - 20%, chuỗi 4 kích thích có 2 đáp ứng. • Chiều cao TW từ 20 - 25%, chuỗi 4 kích thích có 3 đáp ứng. • Chiều cao TW > 25%, chuỗi 4 kích thích có 4 đáp ứng biên độ
giảm từ T1 đến T4.
Tr−ớc khi tiêm thuốc giãn cơ không khử cực cần kiểm chứng giá trị kích thích chuỗi bốn. Giá trị ban đầu là 4 kích thích bằng nhau và tỉ lệ của các thứ tự so với các thứ nhất (T4/T1) bằng 100% biểu hiện mức phong bế cơ là 0%. Ngay sau khi tiêm giãn cơ đáp ứng của cơ với các kích thích giảm dần kể cả chiều cao và số l−ợng kích thích bắt đầu từ cái thứ t− rồi đến cái thứ ba… cuối cùng là cái thứ nhất. Mức độ phong bế cơ cực đại đảm bảo một giãn cơ đủ sâu khi đáp ứng của cơ đối với kích thích chuỗi bốn hoàn toàn biến mất.
Mức độ hồi phục của cơ đ−ợc biểu hiện với những kích thích chuỗi bốn theo chiều ng−ợc lạị Kích thích đầu tiên trở lại tr−ớc tiên và chỉ ra một giá trị phục hồi của cơ t−ơng ứng ST khoảng 0 - 10%. Đáp ứng của cái thứ 2 t−ơng ứng với cơ phục hồi 10 - 20% ST. Đáp ứng thứ 3 t−ơng đ−ơng với cơ phục hồi đ−ợc 25% ST. Khi xuất hiện 4 đáp ứng trên monitor mà chiều cao của kích thích thứ nhất đạt 25% so với giá trị kiểm chứng ban đầu thì khi đó hiển thị chỉ số TOF - ratio = T4/T1. Khi T4/T1 vào khoảng 70% t−ơng ứng với sự phục hồi ST hoàn toàn. Trong thời gian dài ng−ời ta vẫn coi T4/T1 = 70% ở cơ khép ngón cái là không còn ức chế hô hấp liên quan tới giãn cơ tồn d− sau phẫu thuật. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây yêu cầu T4/T1≥ 90% thì mới loại bỏ hết nguy hiểm cho bệnh nhân [8].
Giá trị kích thích chuỗi 4 thể hiện bảng sau:
Mức độ
phong bế ST Đáp ứng Giãn cơ Lâm sàng
4 đáp ứng T - Biểu hiện bình th−ờng 0% /T = 100% Không - Test ngẩng đầu (+) 4 1 4 đáp ứng T - Thể tích khí l−u thông giảm 25% /T = 40% Kém - Dung tích sống giảm 4 1 - Thể tích khí l−u thông giảm 4 đáp ứng T Trung bình 50% /T = 20% - Dung tích sống giảm 4 1
75% 3 đáp ứng Vừa - Thể tích khí l−u thông giảm - Dung tích sống giảm - Thể tích khí l−u thông giảm 90% 1-2 đáp ứng Cho phép
phẫu thuật - Dung tích sống giảm - Đặt NKQ tốt Không có đáp ứng 100% Tốt Ngừng thở hoàn toàn Phong bế 90 - 95% ST Phong bế 80 - 90% ST Phong bế 75% ST
Hình 1.2. Mô hình kích thích TOF của Vibri - Mogensen J. [54]
Kích thích chuỗi 4 đ−ợc sử dụng phổ biến trong lâm sàng th−ờng quy, có thể theo dõi suốt cuộc mổ từ khi khởi phát trong mổ và phục hồi sau mổ. Nó còn −u điểm là không cần giá trị đối chứng và cho kết quả đúng ở dòng
trên và d−ới tối đạ Silverman dùng kích thích TOF ở dòng 20mA đánh giá bằng nhìn hoặc sờ cho kết quả nh− ở dòng 50mẠ
- Kích thích đột ngột kép (DBS: double burst stimulation) là kỹ thuật mới đ−ợc áp dụng, có lợi ích trong dò tìm giãn cơ tồn d−. Kỹ thuật gồm 2 kích thích co cứng (tetanus) ngắn 50Hz trong 60ms cách nhau 750 ms, mỗi kích thích lại gồm 3 xung động tối đa, gây nên 2 đáp ứng co cơ có độ mạnh khác nhaụ
1.4.1.3. Yếu tố ảnh h−ởng tới kết quả đo đạc (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hạ nhiệt độ ngoại biên có thể ảnh h−ởng tới mức độ phong bế. Mặt khác nếu thần kinh bị tổn th−ơng thì có khuynh h−ớng đánh giá thấp hơn mức phong bế thực tế.
1.4.1.4. Các cơ đ−ợc chọn để kích thích
Các cơ trong cơ thể có độ nhạy cảm và đề kháng với thuốc giãn cơ khác nhau do đó thời gian khởi phát và tốc độ phục hồi giãn cơ cũng khác nhaụ Các cơ đ−ợc chọn để kích thích phải có mối t−ơng quan với các cơ cần đánh giá (cơ thanh quản, cơ hoành khi đặt ống NKQ, cơ bụng trong phẫu thuật cơ hô hấp ở thời kỳ phục hồi).
- Cơ khép ngón cái: chi phối bởi thần kinh trụ, đề kháng kém với giãn cơ không khử cực và hồi phục chậm hơn các cơ hô hấp nh− cơ hoành, cơ thanh quản. Việc lắp đặt thiết bị và đo sức cơ cơ dễ dàng do đó th−ờng đ−ợc dùng để theo dõi giãn cơ ở giai đoạn phục hồị
- Cơ vòng mắt: thuộc nhóm cơ mặt và chi phối bởi thần kinh mặt (dây thần kinh số VII). Cơ này liệt sớm hơn và phục hồi sớm hơn cơ khép ngón cái nên có thể dùng theo dõi giãn cơ khi đặt NKQ.