100 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn đ−ợc chia thành 2 nhóm, bốc thăm ngẫu nhiên tại phòng mổ:
Nhóm R0,3 (nhóm nghiên cứu): khởi mê theo thứ tự tiêm tĩnh mạch fentanyl 2 mcg/kg, propofol 2,5mg/kg và rocuronium 0,3mg/kg.
Nhóm R0,6 (nhóm chứng): khởi mê theo thứ tự tiêm tĩnh mạch fentanyl 2 mcg/kg, propofol 2,5mg/kg và rocuronium 0,6mg/kg.
2.3. Kỹ thuật tiến hμnh
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân tr−ớc gây mê.
Bệnh nhân đ−ợc khám tr−ớc mổ từ chiều hôm tr−ớc để chọn bệnh nhân đ−a vào nghiên cứu trên cơ sở các tiêu chuẩn nghiên cứu đã đề rạ
- Dùng thuốc an thần đ−ờng uống vào tối hôm tr−ớc mổ: Seduxen 5mg x 1 viên uống 21h
- Cân bệnh nhân tr−ớc mổ và ghi rõ vào hồ sơ bệnh án.
2.3.2. Chuẩn bị ph−ơng tiện dụng cụ, máy móc, thuốc mê.
- Ph−ơng tiện dụng cụ theo dõi:
Máy monitor theo dõi liên tục điện tim, bão hoà oxy (SpO2) nhịp thở, HAĐM (đo HAĐM tự động để chế độ 5 phút/lần).
Máy theo dõi thần kinh - cơ: TOF - Watch
Đồng hồ bấm giâỵ
Hình 2.1. Máy monitor theo dõi
- Thuốc hồi sức cấp cứu
Thuốc an thần
Thuốc hồi sức tuần hoàn: ardrenalin, nor - adrenalin.
Thuốc hồi sức hô hấp: các thuốc chống dị ứng, co thắt.
- Dụng cụ và thuốc gây mê: + Dụng cụ pha thuốc:
1 bơm tiêm 20ml pha thuốc propofol
1 bơm tiêm 10ml pha thuốc fentanyl
2 bơm tiêm 5ml pha thuốc rocuronium và midazolam
Kim hồng G14 để lấy thuốc + Dụng cụ đặt NKQ:
Đèn soi thanh quản gồm cán đèn và l−ỡi đèn.
ống NKQ có cuff phù hợp với bệnh nhân.
Ambu, mask, kẹp magill, canule mayo, bơm tiêm dùng bơm cuff.
Hai ống hút NKQ và miệng.
Máy hút.
Máy mê. + Thuốc gây mê:
Thuốc tiền mê: midazolam 5mg của Hungary
Thuốc giãn cơ: rocuronium (esmeron) 50mg/5ml của Organon.
Thuốc mê: propofol 200mg/10ml của B-Braun.
Thuốc giảm đau: fentanyl 0,5mg/10ml của W.Z.F.
2.3.3. Tiến hành khởi mê:
- Chuẩn bị bệnh nhân trên bàn mổ:
Giải thích cho bệnh nhân về ph−ơng pháp vô cảm sẽ áp dụng để cho bệnh nhân đồng ý hợp tác với thầy thuốc.
Làm đ−ờng truyền tĩnh mạch với kim luồn số G18 ở tĩnh mạch cánh tay, truyền dung dịch NaCl 0,9%.
Thở O 4lít/phút qua mask. 2
Đo HAĐM (HATT, HATTr, HATB), SpO , theo dõi điện tim. 2 - Tiền mê: midazolam 0,04mg/kg tiêm tĩnh mạch 5 phút tr−ớc khởi mê. - Khởi mê: cả 2 nhóm đều đ−ợc khởi mê theo thứ tự bằng tiêm fentanyl 2 mcg/kg tĩnh mạch trong 10 giây và propofol 2,5mg/kg tĩnh mạch trong vòng 50 giâỵ Kết hợp với liều giãn cơ rocuronium 0,3mg/kg (nhóm R0,3) hoặc rocuronium 0,6mg/kg (nhóm R0,6).
Sau khi tiêm fentanyl và propofol tất cả các bệnh nhân đều đạt độ mê tốt: mất tri giác, mất phản xạ giác mạc mi mắt. Sau khi bệnh nhân ngủ bật máy đo giãn cơ, đo giá trị kiểm chứng ban đầu ở vị trí cơ khép ngón cáị Khi có giá trị kiểm chứng ban đầu thì tiêm thuốc rocuronium. Máy giãn cơ đo liên tục theo chế tự động kích thích chuỗi bốn 12 giây/lần. Đồng hồ bấm giây đ−ợc bật đo thời gian ngay sau khi kết thúc tiêm thuốc giãn cơ. Khi giá trị TOF hiển thị bằng 2 đáp ứng tiến hành đặt NKQ.
2.3.4. Đặt nội khí quản
- Đặt NKQ bởi bác sỹ chuyên khoa Gây mê Hồi sức
- Tr−ớc khi đặt bệnh nhân đ−ợc hô hấp với bóp bóng oxy 100%. - Kỹ thuật đặt ống NKQ qua miệng.
- Đặt ống NKQ khi SpO2 > 95% và chỉ số TOF - Watch hiển thị bằng 2 đáp ứng.
- Đặt xong nghe hai phổi để kiểm tra và bơm cuff.
- Cố định ống NKQ, lắp máy mê, đặt các thông số về thể tích, tần số thở, áp lực… cho bệnh nhân.
2.3.5. Duy trì mê
- Duy trì mê bằng propofol bơm liên tục qua bơm tiêm điện với tốc độ 6mg/kg/giờ, có thể thay đổi tốc độ tùy thuộc vào lâm sàng. Đối với phẫu thuật mổ lấy u nang giáp trạng hoặc phẫu thuật cắt thuỳ giáp trạng là phẫu thuật có thời gian ngắn (30 - 45 phút), do đó th−ờng chỉ dùng thuốc giãn cơ và thuốc giảm đau liều duy nhất trong khởi mê.
2.3.6. Thoát mê.
Sau mổ bệnh nhân đ−ợc chuyển về phòng hồi tỉnh để theo dõị Bệnh nhân đ−ợt rút ống NKQ khi có đầy đủ các chỉ tiêu sau:
- Lâm sàng đánh giá hồi tỉnh sau gây mê:
+ Về ý thức: gọi, yêu cầu bệnh nhân mở mắt, há miệng, thè l−ỡi, lắc đầụ + Thực hiện test nâng đầu khỏi mặt gi−ờng 5 giâỵ
+ Bệnh nhân thở sâu và đều, SpO2 ≥ 95% + Chỉ số TOF - Watch > 90% 2.4. Thu thập số liệu 2.4.1. Dịch tễ học - Tuổi - Giới - Cân nặng
- Ph−ơng pháp phẫu thuật
2.4.2. Ghi nhận thông số tại các thời điểm nghiên cứu
- Ghi nhận chỉ số TOF - Watch tại các thời điểm
T0: tại thời điểm tiêm xong thuốc giãn cơ.
T1: Tại thời điểm chỉ số TOF = 2 đáp ứng (ghi rõ thời gian tính bằng giây)
Tos: Onset time: thời gian khởi phát. Tại thời điểm TOF = 0 (ghi thời gian tính bằng giây).
T2: Tại thời điểm sau khi tiêm xong giãn cơ 5 phút
T3: Tại thời điểm sau khi tiêm xong giãn cơ 10 phút
T5: Tại thời điểm sau khi tiêm xong giãn cơ 20 phút
T6: Tại thời điểm sau khi tiêm xong giãn cơ 25 phút
Từ phút thứ 25 cứ 3 phút lại ghi nhận chỉ số TOF - Watch một lần t−ơng ứng với các thời điểm T7, T8, T9…. đến khi rút NKQ tại phòng hồi tỉnh.
- Ghi nhận các chỉ số theo dõi về huyết động và SpO2
Ghi nhận mạch, HAĐM (HATT, HATB, HATTr), SpO2 tại thời điểm bệnh nhân lên bàn mổ.
Ghi nhận tại thời điểm sau tiền mê 5 phút.
Từ thời điểm khởi mê các chỉ số mạch, HAĐM (HATT, HATB, HATTr), SpO2 đ−ợc ghi nhận 5 phút/lần đến khi rút ống NKQ. - Các tiêu chí lâm sàng tại thời điểm đặt NKQ
Tr−ơng lực hàm
Quan sát thanh quản
Độ mở dây thanh âm
Cử động chi
Ho - Ghi nhận
Thời gian đặt NKQ
Thời gian về phòng hồi tỉnh đến khi rút NKQ
2.5. Đánh giá
2.5.1. Đánh giá chung
2.5.2. Đánh giá tác dụng của thuốc giãn cơ rocuronium tại các thời điểm nghiên cứu nghiên cứu
• Thời điểm đặt NKQ: là khoảng thời gian đ−ợc tính từ khi kết thúc tiêm giãn cơ đến khi TOF = 2 đáp ứng.
• Thời gian khởi phát giãn cơ: là khoảng thời gian đ−ợc tính từ khi tiêm xong thuốc giãn cơ đến khi TOF = 0.
• Thời gian đặt NKQ: thời gian cho phép là d−ới 30 giây nếu quá 30 giây thì phải thông khí lại và đặt lại NKQ.
• Đánh giá đặt NKQ theo tiêu chuẩn vàng của Herbert thông qua các tiêu chí sau:
+ Tr−ơng lực hàm
- Giãn hoàn toàn: bệnh nhân có hiện t−ợng rơi hàm - Giãn trung bình: miệng mở dễ dàng
- Cứng: không mở đ−ợc miệng. + Quan sát thanh quản:
- Soi dễ dàng: nhìn thấy toàn bộ thanh môn - Soi tốt: nhìn thầy gần toàn bộ thanh môn - Soi kém: nhìn thấy một phần nhỏ thanh môn + Độ mở của dây thanh âm:
- Mở rộng: dây thanh âm mở tốt
- Mở nửa chừng: dây thanh âm mở một phần - Di động: dây thanh âm di động.
+ Cử động chi:
- Không có: các chi không cử động
- Tối thiểu: các chi cử động nhẹ, không có mục đích - Mạnh: các chi cử động mạnh
+ Ho:
- Không ho: không có biểu hiện ho - Ho yếu: ho < 10 lần
- Ho mạnh: ho dai dẳng > 10 lần
Tổng hợp các tiêu chí lâm sàng trên Herbet phân ra thành các mức độ sau:
Rất tốt: Tr−ơng lực hàm giãn hoàn toàn, soi thanh quản rõ ràng với dây thanh âm giãn tốt và không di động. Trong khi đặt bệnh nhân không ho, các chi và cơ hoành không di động.
Tốt: Tr−ơng lực hàm giãn hoàn toàn, mở miệng dễ, soi thanh quản dễ, dây thanh âm giãn tốt. Các chi và cơ hoành cử động nhẹ hoặc ho yếu sau khi đặt ống.
Trung bình: Tr−ơng lực hàm giãn trung bình, có thể đặt ống NKQ không khó khăn nh−ng dây thanh âm di động, các chi và cơ hoành chuyển động ho mạnh sau khi đặt ống NKQ.
Không đ−ợc: Không thể soi thanh quản do ch−a đủ độ mê và giãn cơ. - So sánh thời gian phục hồi giãn cơ giữa 2 liều nghiên cứu ở giai đoạn duy trì mê và hồi tỉnh:
Phục hồi TOF = 20% t−ơng ứng sự phục hồi 50% ST
Phục hồi TOF = 40% t−ơng ứng sự phục hồi 75% ST
Phục hồi TOF = 70% t−ơng ứng sự phục hồi 100% ST
Phục hồi TOF > 90% cơ phục hồi hoàn toàn.
2.5.3. Đánh giá tác dụng không muốn
- Thay đổi huyết động và SpO2 của hai nhóm nghiên cứu ở các giai đoạn: tiền mê, khởi mê, duy trì mê và hồi tỉnh.
- Các tác dụng phụ khác: Co thắt Trào ng−ợc Phản ứng phản vệ Đặt vào thực quản Nôn sau rút ống NKQ Trào ng−ợc sau rút ống NKQ Kích thích vật vã
Đau họng sau phẫu thuật 24 h
Khàn tiếng sau phẫu thuật 24h
2.6. Xử lý số liệụ
- Các số liệu thu đ−ợc xử lý trên phần mềm SPSS 11.5 - Sự khác biệt đ−ợc coi là có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.
Ch−ơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
3.1.1. Phân bố về tuổi
Bảng 3.1. Phân bố về tuổi của 2 nhóm nghiên cứu
Nhóm Nhóm R0,3 Nhóm R0,6 Tuổi (năm) ⎯X ± SD 43,4 ± 11,4 42 ± 12,3 (Min - Max) (17 - 65) (16 - 65) p p > 0,05 Tuổi (năm) 43,4 42 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Nhóm R0,3 Nhóm 0,6
Biểu đồ 3.1. Phân bố về tuổi của 2 nhóm nghiên cứu
Nhận xét:
Tuổi trung bình ở nhóm R0,3 là 43,4 ± 11,4 tuổi, nhóm R0,6 là 42 ± 12,3 tuổị Tỷ lệ tuổi ở cả 2 nhóm nghiên cứu chủ yếu từ 30 - 55 tuổị Sự khác biệt về độ tuổi giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.1.2. Phân bố về giới
Bảng 3.2. Phân bố về giới của hai nhóm nghiên cứu
Nhóm R0,3 Nhóm R0,6 Nhóm Giới n % n % Nam 13 26,0 9 18,0 Nữ 37 74,0 41 82,0 Tổng số 50 100,0 50 100,0 p p > 0,05 Nhận xét:
Tỷ lệ phân bố về giới nữ nhiều hơn nam ở cả hai nhóm. Sự khác biệt về giới ở hai nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.1.3. Phân bố về cân nặng
Bảng 3.3. Phân bố về cân nặng bệnh nhân của hai nhóm nghiên cứu
Nhóm Cân nặng (kg) Nhóm R0,3 Nhóm R0,6 ⎯X ± SD (Min - Max) 53,1 ± 9,2 (41 - 80) 52,6 ± 6,8 (42 - 70) p p > 0,05
53,1 52,6 0 10 20 30 40 50 60 Nhóm R0,3 Nhóm R0,6 Cân nặng (kg)
Biểu đồ 3.2. Phân bố về cân nặng bệnh nhân của hai nhóm nghiên cứu
Nhận xét:
Cân nặng trung bình nhóm R0,3 là 53,1 ± 9,2 và nhóm R0,6 là 52,6 ± 6,8. Sự khác biệt về cân nặng giữa 2 nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.1.4. Phân loại phẫu thuật
Bảng 3.4. Phân loại phẫu thuật
Nhóm R0,3 Nhóm R0,6 Nhóm Ph−ơng pháp phẫu thuật n % n % Lấy u giáp trạng 23 46,0 24 48,0 Cắt thùy giáp trạng 27 54,0 26 52,0 Tổng số 50 100,0 50 100,0 p p > 0,05 Nhận xét:
Sự khác biệt về phẫu thuật mổ lấy u và mổ cắt thùy tuyến giáp ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.1.5. Thời gian phẫu thuật trung bình
Bảng 3.5. Thời gian trung bình phẫu thuật ở hai nhóm
Nhóm Thời gian (phút) Nhóm R0,3 Nhóm R0,6 ⎯X ± SD (Min - Max) 37,6 ± 3,1 (34 - 46) 37,4 ± 3,9 (31 - 46) p p > 0,05 Nhận xét:
Sự khác biệt về thời gian trung bình phẫu thuật ở cả hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.2. So sánh tác dụng giãn cơ của rocuronium ở hai nhóm nghiên cứu nghiên cứu
3.2.1. Thời điểm đặt ống NKQ
Bảng 3.6. So sánh thời gian trung bình từ lúc tiêm thuốc gi∙n cơ đến lúc đặt NKQ (giây)
Nhóm
Thời gian (giây) Nhóm R0,3 Nhóm R0,6
⎯X ± SD (Min - Max) 194,6 ± 26,9 (150 - 240) 70,8 ± 14,9 (48 - 96) p p < 0,05 Nhận xét:
Thời gian trung bình từ lúc tiêm thuốc giãn cơ đến lúc đặt NKQ nhóm R0,3 là 194,6 ± 26,9 giây và nhóm R0,6 là 70,8 ± 14,9 giâỵ Trong đó thời gian tối thiểu là 48 giây và tối đa là 240 giâỵ Sự khác biệt về thời gian từ lúc tiêm thuốc giãn cơ đến lúc đặt NKQ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.2.2. Thời gian khởi phát
Bảng 3.7. Thời gian khởi phát
Nhóm
Nhóm R0,3 Nhóm R0,6
Thời gian (giây)
⎯X ± SD 299 ± 35,9 174,5 ± 11,2 (Min - Max) (264 - 372) (144 - 204)
TOF TOF = 1 TOF = 0
p p < 0,05 TOF 90% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 60' 120' 180' 240 300 360 Thời gian (giây) Nhóm R0,3 Nhóm R0,6 R0,6: 70,8 R0,6: 174,5
Biểu đồ 3.3. Thời điểm đặt ống và thời gian khởi phát
Nhận xét:
Sự khác biệt thời gian khởi phát trung bình của liều rocuronium 0,3mg/kg và liều rocuronium 0,6mg/kg của hai nhóm nghiên cứu có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Đối với liều rocuronium 0,6mg/kg đạt đ−ợc sự ức chế 100% (t−ơng ứng TOF = 0), đối với liều rocuronium 0,3mg/kg mức độ phong bế thần kinh cơ > 90% (t−ơng ứng TOF = 1).
60 120 180 240 300 360
R0,3: 194,6
3.2.3. Thời gian đặt ống NKQ
Bảng 3.8. So sánh thời gian đặt NKQ của hai nhóm
Nhóm
Nhóm R0,3 Nhóm R0,6
Thời gian (giây)
⎯X ± SD 17,7 ± 1,6 16,9 ± 1,8 (Min - Max) (15 - 20) (15 - 20)
p p > 0,05
Thời gian (giây)
17,7 16,9 0 5 10 15 20 Nhóm R0,3 Nhóm R0,6
Biểu đồ 3.4. So sánh thời gian đặt NKQ của hai nhóm
Nhận xét:
Thời gian đặt NKQ trung bình của nhóm R0,3 là 17,7 ± 1,6 và nhóm R0,6 là 16,9 ± 1,8 giâỵ Trong đó thời gian tối thiểu 15 giây và tối đa là 20 giâỵ Sự khác biệt về thời gian đặt NKQ của cả hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.2.4. So sánh sự dễ dàng của đặt NKQ theo tiêu chuẩn vàng của Herbert
Bảng 3.9. So sánh theo tiêu chuẩn Herbert
Nhóm R0,3 Nhóm R0,6 Nhóm Tiêu chuẩn n % n % Rất tốt 26 52,0 46 92,0 Tốt 19 38,0 4 8,0 Trung bình 5 10,0 0 0,0 Không đặt đ−ợc 0 0,0 0 0,0 Tổng số 50 100,0 50 100,0 p p < 0,05 52 38 10 0 92 8 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Nhóm R0,3 Nhóm R0,6 Tỷ lệ % Rất tốt Tốt Trung bình Không đặt đ−ợc
Biểu đồ 3.5. So sánh theo tiêu chuẩn Henbert
Nhận xét:
Không có bệnh nhân nào không đặt đ−ợc NKQ ở cả hai nhóm, tỷ lệ đặt NKQ rất tốt ở nhóm R0,3: 52,0%, nhóm R0,6: 92,0%. Nhóm R0,3 mức độ đặt NKQ trung bình là 10,0%. Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê
với p < 0,05.
3.2.5. Thời gian tác dụng và hồi phục của rocuronium ở hai nhóm nghiên cứu
Bảng 3.10. So sánh TOF ở bốn thời điểm của hai nhóm
⎯X ± SD TOF (%) Thời gian (phút) 20 ± 3% 40 ± 3% 70 ± 3% > 90% 33,8 ± 3,0 41,6 ± 5,4 52,9 ± 6,6 62,1 ± 5,8 Nhóm R0,3 42,9 ± 5,1 53,3 ± 6,9 64,6 ± 7,8 77,3 ± 6,7 Nhóm R0,6 p p < 0,05 TOF 90% 100% 10 20 30 40 50 60 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 10' 20' 30' 40' 50' 60' 70' 80'