ở cả hai nhóm không có bệnh nhân nào xuất hiện: co thắt thanh môn, trào ng−ợc, phản ứng phản vệ, đặt vào thực quản, khàn tiếng sau phẫu thuật 24 giờ, đau họng sau phẫu thuật 24 giờ.
Ch−ơng 4
Bμn luận
4.1. Một số đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu
4.1.1. Độ tuổi trung bình
- Trong nhóm R0,3 là 42, ng−ời ít tuổi nhất là 16 tuổi, ng−ời nhiều tuổi nhất là 65 tuổị Có 7 ng−ời tuổi từ 16-30 (chiếm 14%), có 37 ng−ời có tuổi từ 31-55 (chiếm 74%), 6 ng−ời tuổi từ 56-65 (chiếm 12%).
- Trong nhóm R0,3 là 43,4, tuổi thấp nhất là 17 tuổi và cao nhất là 65 tuổi, có 7 ng−ời tuổi từ 15 -30 (chiếm 14%) có 36 ng−ời tuổi từ 31-55 (chiếm 72%) và 7 ng−ời tuổi từ 56-65 (chiếm 14%).
Nh− vậy độ tuổi ở hai nhóm là t−ơng đ−ơng.
4.1.2. Phân bố về giới:
- Trong nhóm R0,6 có 9 nam (chiếm 18%) và 41 nữ (chiếm 82%). - Trong nhóm R0,3 có 13 nam (chiếm 26%) và 37 nữ (chiếm 74%). Tỷ lệ nam và nữ ở hai nhóm không có sự khác nhau, nữ nhiều hơn nam.
4.1.3. Cân nặng trung bình:
- Trong nhóm R0,6 cân nặng trung bình là 52,6, nhẹ nhất là 42 kg và nặng nhất là 70kg.
- Trong nhóm R0,3 cân nặng trung bình là 53,1, nhẹ nhất là 41 kg và nặng nhất là 80kg.
4.1.4. Phân loại phẫu thuật
- Trong nhóm R0,6 có 24 bệnh nhân đ−ợc phẫu thuật lấy u nang giáp trạng (chiếm 48%) và 26 bệnh nhân đ−ợc phẫu thuật cắt bỏ một thùy tuyến giáp (chiếm 52%).
- Trong nhóm R0,3 có 23 bệnh nhân đ−ợc phẫu thuật lấy u nang giáp trạng (chiếm 46%) và 27 bệnh nhân đ−ợc phẫu thuật cắt bỏ một thùy tuyến giáp (chiếm 54%).
Tất cả bệnh nhân u nang giáp trạng trong hai nhóm đ−ợc điều trị phẫu thuật theo 2 ph−ơng pháp là phẫu thuật lấy u hoặc cắt thuỳ với tỷ lệ t−ơng đ−ơng. Có sự khác biệt trong điều trị là do đối với bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán u nang giáp trạng trên hình ảnh siêu âm tuyến giáp nếu có một u duy nhất và có ranh giới rõ ràng với phần thùy tuyến còn lại thì ph−ơng pháp phẫu thuật là mở thùy tuyến để lấy ụ Nếu trên siêu âm có hình ảnh u to chiếm gần toàn bộ thùy tuyến hoặc có 2 hoặc 3 u nang nằm trong một thùy thì ph−ơng pháp phẫu thuật là cắt bỏ phân thùy có chứa khối ụ
4.1.5. Thời gian phẫu thuật trung bình
- Là thời gian đ−ợc tính từ khi rạch da đến khi đóng xong mũi da cuối cùng.
- Đối với nhóm R0,6 là 37,4 thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 31 phút và dài nhất là 46 phút.
- Đối với nhóm R0,3 là 37,6 thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 34 phút và dài nhất là 46 phút.
- Thời phẫu thuật trung bình của hai nhóm là t−ơng đ−ơng với p > 0,05. Chúng tôi thấy về đặc điểm chung của bệnh nhân: có sự t−ơng đồng giữa hai nhóm nghiên cứụ
4.2. So sánh tác dụng giãn cơ của rocuronium của hai nhóm nghiên cứu nghiên cứu
4.2.1. Thời điểm đặt NKQ
- Thời điểm đặt NKQ đ−ợc tính từ khi kết thúc mũi tiêm thuốc giãn cơ đến khi TOF = 2.
- Theo kết quả ở bảng 3.6 chúng tôi thấy:
Nhóm R0,3 có thời gian chờ trung bình là 194,6 ± 26,9 giâỵ
Nhóm R0,6 có thời gian chờ trung bình là 70,8 ± 14,9 giây, bệnh nhân có thời gian chờ nhanh nhất là 48 giây và chậm nhất là 96 giâỵ
Nh− vậy với liều rocuronium 0,6mg/kg khi khởi mê tạo điều kiện đặt NKQ nhanh hơn liều rocuronium 0,3mg/kg rất nhiều (p < 0,05), thời gian chờ < 90 giâỵ
- Trong nghiên cứu của Nguyễn Quang Bình [2]: đánh giá khả năng đặt NKQ của rocuronium 0,6mg/kg sau khi khởi mê bằng propofol 2,5mg/kg và fentanyl. Thời điểm đặt NKQ mức độ phong bế cơ trung bình là 90,6% (t−ơng đ−ơng với TOF ≤ 2), có thời gian chờ là 60 giâỵ Kết quả này nhanh hơn nhóm R0,6 của chúng tôị Điều này đ−ợc lý giải: tác giả chọn thời điểm đặt NKQ sau 60 giây tiêm rocuronium đồng thời với đo máy TOF - Watch. Trong khi đó chúng tôi sau khi tiêm xong thuốc giãn cơ đặt TOF ở chế độ tự động cứ 12 giây đo một lần và đo thời gian khi TOF = 2. (khoảng chênh lệch là 12 giây).
Đoàn Ngọc Quyên [12] tiến hành nghiên cứu khả năng đặt NKQ của rocuronium 0,6mg/kg. Sau khi khởi mê bằng propofol 2,5mg/kg và fentanyl (nhóm P) hoặc propofol - ephedrine 0,2mg/kg (nhóm PE). Kết quả cho thấy:
Nhóm P: có thời gian chờ là 69,3 ± 8,3 giâỵ
Nhóm PE: có thời gian chờ là 53,3 ± 9,0 giâỵ
Nh− vậy với nhóm sử dụng propofol- rocuronium 0,6mg/kg cho kết quả t−ơng tự nh− nhóm R0,6 trong nghiên cứu của chúng tôị Còn với nhóm PE của tác giả có thời gian chờ nhanh hơn đ−ợc tác giả giải thích khi kết hợp với ephedrin thì ephedrine làm tăng huyết áp và tăng l−u l−ợng tim do đó làm tăng t−ới máu cơ vân đồng thời thúc đẩy thời gian khởi phát của thuốc nhanh hơn.
- Trong một nghiên cứu của Rafael V. Miguel [47] tác giả và cộng sự tiến hành nghiên cứu 80 bệnh nhân chia thành 4 nhóm, mỗi nhóm 20 ng−ời, tất cả bệnh nhân đ−ợc tiêm propofol 1,5mg/kg và fentanyl 3 mcg/kg sau đó:
Nhóm 1: khởi mê đặt NKQ với liều rocuronium 0,3mg/kg
Nhóm 2: khởi mê đặt NKQ với liều rocuronium 0,45mg/kg
Nhóm 3: khởi mê đặt NKQ với liều mivacurium 0,15mg/kg
Nhóm 4: khởi mê đặt NKQ với liều atracrium 0,5mg/kg
Kết quả với nhóm 1 thời gian phong bế 80 - 90% ST là 190,4 ± 43 giâỵ Kết quả này cũng t−ơng tự nh− nhóm R0,3 của chúng tôị Với nhóm 2 thời gian phong bế 90% ST là 135 ± 37 giâỵ
- Theo Barlay K. và cộng sự [24] tiến hành nghiên cứu ở 60 bệnh nhân, chia làm 3 nhóm đ−ợc khởi mê bằng propofol 2,5mg/kg và alfentanil 10mcg/kg sau đó:
Nhóm 1: khởi mê đặt NKQ với liều rocuronium 0,25mg/kg
Nhóm 2: khởi mê đặt NKQ với liều rocuronium 0,3mg/kg
Kết quả với nhóm 1 thời gian phong bế 90% ST là 202 ± 23 giây, nhóm 2 thời gian phong bế 90% ST t−ơng ứng 186 ± 25 giâỵ Kết quả này cũng t−ơng tự nh− nhóm R0,3 của chúng tôị
Nh− vậy với rocuronium liều càng cao thì thời gian chờ đặt NkQ càng ngắn.
4.2.2. Thời gian khởi phát giãn cơ
- Thời gian khởi phát của từng liều (onset time) của một loại thuốc giãn cơ là khoảng thời gian từ lúc tiêm xong thuốc giãn cơ đến thời điểm tác dụng tối đạ Nó quyết định nhanh hay chậm của thuốc giãn cơ.
- Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.7 thời gian khởi phát giãn cơ của các nhóm nh− sau:
Nhóm R0,6: 174,5 ± 11,2, nhanh nhất là 144 giây, chậm nhất là 204 giâỵ
Nhóm R0,3: 299 ± 35,9, nhanh nhất là 264 giây, chậm nhất là 372 giâỵ Mức độ phong bế cực đại của nhóm R0,6 là 100% (TOF = 0). Trong khi mức độ phong bế của nhóm R0,3 là > 90% (TOF = 1)
Thời gian khởi phát của nhóm R0,6 nhanh hơn rất nhiều so với nhóm R0,3 mức cải thiện là 41,64%. Trong 50 bệnh nhân nhóm R0,3 không có bệnh nhân nào đạt mức phong bế 100%.
- Theo Rafael V. Miguel [47] thời gian đạt tác dụng tối đa của rocuronium 0,3mg/kg là 289 ± 37. Kết quả này t−ơng đ−ơng với kết quả nhóm R0,3 của chúng tôị
- Mohamed Naguib và cộng sự [44] thời gian đạt tác dụng tốt đa của rocuronium 0,3mg/kg là 287 ± 42 giâỵ Kết quả này cũng t−ơng đ−ơng với nhóm R0,3 của chúng tôị
- Theo Hoàng Thị Xuân [17] nghiên cứu hiệu quả đặt NKQ với 3 liều rocuronium 0,45, 0,6, 0,75 đồng thời so sánh hiệu quả giãn cơ với sucinylcholin 1mg/kg. Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều đ−ợc khởi mê bằng thiopentan 5mg/kg và fentanyl 2 mcg/kg. Kết quả thời gian xuất hiện TOF = 0 của hai liều rocuronium 0,45mg/kg và 0,6mg/kg t−ơng ứng là 210 ± 125,2 và 148,50 ± 48,56 giâỵ Kết quả này hoàn toàn cách biệt với nhóm R0,6 của chúng tôi (174,5 ± 11,2). Có thể do tác giả sử dụng thuốc dẫn mê là thiopentan, không gây tụt huyết áp khi khởi mê.
- Nguyễn Quang Bình [2] thì thời gian khởi phát của rocuronium 0,6mg/kg là 171 ± 26,4 giây, kết quả này t−ơng đ−ơng với nhóm R0,6 của chúng tôị
- Đoàn Ngọc Quyên [12] khởi mê bằng propofol 2,5mg/kg, fentanyl 4mcg/kg và rocuronium 0,6mg/kg thì thời gian khởi phát trung bình là 172,5 ± 11,2 giâỵ T−ơng đ−ơng kết quả nhóm R0,6 của chúng tôị
- Theo Wierda [56] khởi mê với propofol 2,5mg/kg thì thời gian khởi phát trung bình của rocuronium 0,6mg/kg là 172 ± 71 giâỵ
4.2.3. Thời gian đặt NKQ
- Thời gian đặt NKQ đ−ợc tính từ khi cầm đèn soi thanh quản đến khi kết thúc đặt ống và bơm cuff. Thời gian đặt NKQ nhanh hay chậm phụ thuộc vào mức độ dễ dàng để đặt ống nh− các cơ giãn hoàn toàn, bệnh nhân ngủ sâu, cắt đứt đ−ợc các phản xạ vùng hầu họng, dày thanh âm giãn nở tốt. Theo Viby -Mogersen thì thời điểm đặt NKQ tốt nhất là chờ từ 30 - 60 giây sau khi cơ khép ngón cái bị ức chế hoàn toàn. Chúng tôi chọn thời điểm đặt NKQ khi đáp ứng TOF = 2 ở cả hai nhóm, ở thời điểm này mức độ phong bế thần kinh cơ khoảng 90%. Kết quả đối với nhóm R0,6 đặt NKQ tốt và rất tốt là 100%, đối với nhóm R0,3 đặt NKQ tốt và rất tốt là 90%, trung bình 10%. Thời gian đặt NKQ không quá 20 giâỵ
- Theo nh− kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.8 thời gian đặt NKQ giữa 2 nhóm là t−ơng đ−ơng (p > 0,05).
Nhóm R0,3: trung bình 17,7 ± 1,6 giây nhanh nhất là 15 giây, chậm nhất là 20 giâỵ
Nhóm R0,6: trung bình 16,9 ± 1,8 giây nhanh nhất là 15 giây, chậm nhất là 20 giâỵ
- Tất cả các bệnh nhân đều đ−ợc đặt NKQ xong tr−ớc 30 giây, giống nh− kết quả của Nguyễn Tr−ờng Sơn trong nghiên cứu dùng propofol đặt NKQ [13].
- Đối với nhóm R0,3 có 5 tr−ờng hợp đặt ống ở mức độ trung bình biểu hiện ho mạnh và cử động chi sau khi bơm cuff. Tuy nhiên do cách tính thời gian đặt ống là từ khi cầm đèn soi đến khi bơm xong cuff nên thời gian vẫn nhỏ hơn 20 giâỵ
- Trong nghiên cứu của Andens J. I và cộng sự [22] khởi mê bằng propofol 2,5mg/kg, rocuronium 0,6 - 1,0mg/kg đặt ống sau 50 giâỵ Thời gian đặt NKQ là 10 giây tính từ khi cầm đèn soi đến khi đặt xong NKQ. Kết quả với liều 0,6mg/kg đạt 98% trong đó tốt và rất tốt là 77%, với liều 1mg/kg đạt 98% trong đó tốt và rất tốt là 93,2%.
Nh− vậy liều càng cao thì khả năng đặt NKQ càng tốt và thời gian đặt NKQ cũng nhanh hơn.
4.2.4. So sánh đặt NKQ theo tiêu chuẩn vàng của Herbert
Sử dụng máy TOF - Watch theo dõi độ giãn cơ, xác định thời điểm đặt NKQ khi đáp ứng kích thích chuỗi 4 bằng 2. Đối chiếu với lâm sàng chúng tôi thấy chất l−ợng đặt NKQ có sự khác biệt mặc dù cả hai nhóm đều chọn thời điểm đặt NKQ khi mức độ phong bế cơ ≥ 90%.
- Trong 72/100 tr−ờng hợp (26 bệnh nhân nhóm R0,3 và 46 bệnh nhân nhóm R0,6) đặt NKQ rất tốt biểu hiện giãn hoàn toàn cơ hàm dây thanh âm tách rời, bất động, không có cử động cơ hoành, không ho, không có cử động bất th−ờng chi, ống NKQ qua thanh môn dễ dàng.
- Trong 23/100 tr−ờng hợp đặt NKQ tốt có:
17 bệnh nhân nhóm R0,3 và 4 bệnh nhân nhóm R0,6 lúc đặt NKQ qua thanh âm xuất hiện ho nhẹ tuy nhiên dây thanh âm vẫn mở và bất động.
2 bệnh nhân nhóm R0,3 lúc đặt ống NKQ dây thanh âm mở và bất động khi đ−a ống qua thanh môn thì có vài cử động cơ hoành. - Trong 5/100 bệnh nhân đặt NKQ ở mức độ trung bình đều ở nhóm R0,3 trong đó:
3 bệnh nhân có biểu hiện dây thanh âm di động.
2 bệnh nhân sau khi đặt ống xong bơm cuff thì có biểu hiện ho mạnh
Cả 5 bệnh nhân này đều rơi vào tr−ờng hợp TOF = 2 sớm trong nhóm R0,3.
Tổng kết các tiêu chí lâm sàng, đánh giá theo tiêu chuẩn vàng của Herbert tại bảng 3.9 cho thấy có sự khác nhaụ
- Rất tốt: nhóm R0,6 là 46 (chiếm 92%). Nhóm R0,3 là 26 (chiếm 52%) - Tốt: nhóm R0,6 là 4 (chiếm 8%). Nhóm R0,3 là 19 (chiếm 38%) - Trung bình: nhóm R0,6 là 0 và nhóm R0,3 là 5 (chiếm 10%).
Tác giả Nguyễn Quang Bình [2] nghiên cứu 33 bệnh nhân sử dụng propofol 2,5mg/kg và rocuronium 0,6mg/kg đặt NKQ ở 60 giâỵ Kết quả rất tốt 28/33 (84,8%) và tốt 5/33 (chiếm 15,2%). Không có tr−ờng hợp nào trung bình và không đặt đ−ợc.
Nguyễn Tr−ờng Sơn [13] nghiên cứu đặt NKQ bằng propofol 2,5mg/kg đơn thuần cho kết quả rất tốt 50%, tốt là 48% và trung bình chiếm 2%.
Hoàng Thị Xuân [17] nghiên cứu sử dụng rocuronium 0,45mg/kg kết hợp với thiopentan và fentanyl ở thời điểm 60 giây trên 38 bệnh nhân kết quả 10 bệnh nhân rất tốt (26%), 27 bệnh nhân tốt (chiếm 71%), 1 bệnh nhân trung bình (chiếm 2,9%).
Qua các kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy liều khởi mê rocuronium ảnh h−ởng rất lớn đến chất l−ợng đặt NKQ. Nhìn chung ở hầu hết các nghiên cứu của các tác giả rocuronium đem lại hiệu quả cao trong gây mê NKQ, nó giúp khởi mê nhanh và an toàn. Đối với liều càng cao thì thời gian tác dụng càng mạnh và nhanh. Ngoài ra có một số nghiên cứu thấy rằng tình trạng khởi mê còn chịu ảnh h−ởng của tình trạng huyết động. Đối với các thuốc dẫn mê nhanh và đạt độ mê sâu trong thời gian ngắn đồng thời gây tăng cung l−ợng tim sẽ giúp cho quá trình t−ới máu của cơ hoành và cơ thanh quản tốt hơn, làm cho sự vận chuyển thuốc giãn cơ từ vị trí tiêm đến vị trí tác dụng nhanh, rút ngắn thời gian khởi phát của cơ vùng hầu họng và cơ hoành.
Nguyễn Thị Tuyết Dung [4] đánh giá đặt NKQ bằng rocuronium 0,6mg/kg tại 60 giây sau khởi mê bằng ketamin hoặc thiopentan. Kết quả nhóm khởi mê bằng ketamin có tình trạng đặt NKQ rất tốt 90%, tốt là 10%. Trong khi nhóm khởi mê bằng thiopentan rất tốt chiếm 63,3%, tốt chiếm 23,3% và trung bình chiếm 13,4%. ở nhóm dùng ketamin không có bệnh nhân nào ho, trong khi ở nhóm dùng thiopentan có 13,3% ho nhẹ. Điều này đ−ợc lý giải là khi khởi mê bằng ketamin thì cung l−ợng tim tăng còn thiopentan lại làm giảm cung l−ợng tim… Nghiên cứu của C.H. Tan [51] kết hợp thuốc mê propofol - ephedrin cho thấy khi khởi mê nhóm propofol - ephedrin duy trì đ−ợc huyết áp động mạch trung bình nh− tr−ớc lúc khởi mê trong khi đó nhóm dùng propofol đơn thuần huyết áp trung bình động mạch
giảm đáng kể. Đồng thời kết quả đặt NKQ giữa 2 nhóm cũng rất khác nhau: tỷ lệ rất tốt là 84% ở nhóm propofol - ephedrin và tỷ lệ rất tốt là 32% ở nhóm dùng propofol đơn thuần.
4.2.5. So sánh thời gian tác dụng và thời gian hồi phục của rocuronium ở 2 nhóm nghiên cứu 2 nhóm nghiên cứu
- Thời gian tác dụng lâm sàng của rocuronium ở liều 0,3mg/kg và 0,6mg/kg đ−ợc tính từ khi tiêm thuốc giãn cơ cho đến khi hồi phục 50% mức độ phong bế t−ơng đ−ơng chỉ số TOF = 20% (do phẫu thuật giáp trạng không yêu cầu giãn cơ hoành và cơ vùng bụng hoàn toàn).
- Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.10 thì:
Thời gian tác dụng lâm sàng của liều rocuronium 0,3mg/kg là 33,8 ± 3,0 phút.
Thời gian tác dụng lâm sàng của liều rocuronium 0,6mg/kg là 42,9 ± 5,1 phút.
Theo kết quả của Rafael V. Muguel [47] thì thời gian tác dụng của liều rocuronium 0,3 mg là 21,8 ± 8 thì mức độ phong bế là 75% ST và 34,44 ± 5,4 phút