Trong tất cả các bệnh nhân của chúng tôi ở cả hai nhóm nghiên cứu đều dùng proporol liều duy trì là 6mg/kg/giờ qua bơm tiêm điện. Thuốc giảm đau fentanyl 2 mcg/kg dùng liều duy nhất lúc khởi mê. Khi bắt đầu đóng da trong thời điểm phẫu thuật tất cả bệnh nhân 2 nhóm nghiên cứu đ−ợc truyền perfalgan 1g qua đ−ờng tĩnh mạch để giảm đaụ Vì vậy thời gian hồi tỉnh hoàn toàn phụ thuộc vào mức độ phong bế thần kinh cơ của rocuronium. Chúng tôi chọn chỉ tiêu TOF > 90% để rút ống NKQ vì với giá trị này thì hoàn toàn không còn tác dụng của giãn cơ tồn d− [8].
Theo kết quả 3.11:
- Chỉ số TOF trung bình của bệnh nhân khi về phòng hồi tỉnh ở 2 nhóm nh− sau:
Nhóm R0,3: 63,7 ± 11,2% thấp nhất là 48% cao nhất là 75%.
Nhóm R0,6: 40,8 ± 10,9% thấp nhất là 26% và cao nhất là 54%. Theo kết quả ở bảng 3.12 cho thấy:
- Với nhóm R0,3: thời gian rút đ−ợc ống NKQ trung bình là 12,4 ± 4,9 phút, nhanh nhất là 6 phút và chậm nhất là 27 phút.
- Với nhóm R0,6: thời gian về phòng hồi tỉnh đến khi rút đ−ợc ống NKQ trung bình là 25,1 ± 8,0 phút. Nhanh nhất là 15 phút, chậm chất là 48 phút.
Theo kết quả ở bảng 3.15 cho thấy khi về phòng hồi tỉnh tất bệnh nhân của nhóm R0,3 đều có mức độ hồi phục giãn cơ gần hoàn toàn (TOF = 63,7 ± 11,2%), trong khi đó nhóm R0,6 mức độ ức chế thần kinh cơ vẫn ở mức 25% (TOF = 40,0 ± 10,9%). Chính vì vậy mà thời gian rút ống NKQ ở giai đoạn hồi tỉnh ở nhóm R0,3 trong nghiên cứu của chúng tôi đ−ợc cải thiện đáng kể.
4.3. Sự thay đổi huyết động tr−ớc trong vμ sau phẫu thuật
4.3.1. Thay đổi về huyết áp
Từ khi bệnh nhân vào phòng mổ đ−ợc lấy các chỉ số M và HA, SpO2 sau đó đ−ợc tiền mê hypnovel 2mg/kg đối với cả 2 nhóm.
4.3.1.1. Thay đổi về huyết áp sau tiền mê
- Theo kết quả ở bảng 3.14 cho thấy: sau tiền mê HAĐM trung bình đều giảm nhẹ ở cả hai nhóm, trung bình giảm 4 - 5% so với huyết áp nền.
- Về mặt lý thuyết các nhóm thuốc họ benzodiazepin đều có tác dụng an thần và làm giảm HAĐM từ 5 - 10% so với giá trị ban đầụ
4.3.1.2. Thay đổi HAĐM sau khởi mê
- ở cả hai nhóm nghiên cứu sau khởi mê HAĐM đều giảm, bao gồm cả HATT, HATTr và HATB.
HATB giảm 16,38% so với HA nền ở nhóm R0,6
HATB giảm 20,29% so với HA nền ở nhóm R0,3.
Sự khác biệt về sự thay đổi HATB giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- Về mặt lý thuyết
Fentanyl 2 mcg/kg không ảnh h−ởng tới huyết động
Rocuronium gây ảnh h−ởng không đáng kể trên tim mạch.
Propofol liều 2 - 2,5mg/kg gây giảm 20 - 30% so vói HA nền [11], [16].
Tụt huyết áp do propofol vừa do ức chế co bóp cơ tim vừa có tác dụng lên tr−ơng lực mạch máu gây giãn cả động mạch và tĩnh mạch. Sự giãn này đ−ợc thể hiện rất rõ ở bệnh nhân có thiếu khối l−ợng tuần hoàn, ng−ời già yếu và ng−ời đang sử dụng thuốc giãn mạch. Tuy nhiên mức độ tụt HA đ−ợc cải thiện tốt bằng truyền dịch và tốc độ tiêm propofol trong khi khởi mê.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm R0,6 có kết quả HATB giảm 16,38% so với HA nền. Kết quả này có lẽ là do ảnh h−ởng của rocuronium có tác dụng tăng nhịp tim và gây tăng nhẹ HA nên đã hạn chế đ−ợc phần nào mức tụt HAĐM do propofol gây rạ Trong khi nhóm R0,3 có HATB giảm 20,29% mặc dù đã đ−ợc bù dịch tr−ớc khởi mê.
Nghiên cứu của Alexander và cộng sự: HAĐM giảm 30% [20], [21] Herbert và cộng sự thấy giảm 29,37% [37].
Carl và cộng sự thấy giảm 18% [29] Brohon và cộng sự thấy giảm 26% [26]
So sánh với kết quả của chúng tôi với các tác giả n−ớc ngoài là t−ơng đ−ơng. Việc xử lý tụt HA theo các tác giả n−ớc ngoài chỉ cần bù dịch và l−ợng dịch 500ml là đủ.
Đoàn Ngọc Quyên [12] nghiên cứu khởi mê bằng propofol - ephedrine thấy sau khởi mê nhóm kết hợp propofol - ephedrin có HA trung bình tăng 5,4% trong khi nhóm propofol đơn thuần giảm 16,8% độ chênh lệch giữa HATB của 2 nhóm là 15,8 (p < 0,05). Tác giả kết luận rằng kết hợp propofol - ephedrin có thể duy trì đ−ợc HAĐM trong khởi mê.
- Trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu phẫu không có sự thay đổi đáng kể về huyết áp trung bình giữa hai nhóm nghiên cứu sự khác biệt giữa HATB ở hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với (p > 0,05).
4.3.2. Thay đổi về tần số tim
- Sau tiền mê tần số tim ở hai nhóm nhẹ trung bình 3 - 4%.
- Sau khởi mê: kết quả ở bảng 3.16 cho thấy tại thời điểm sau khởi mê tần số tim tăng nhẹ ở cả hai nhóm. Nhóm R0,6 tăng trung bình 3,7 nhịp và nhóm R0,3 tăng 4,2 nhịp.
Về mặt lý thuyết sau khi khởi mê fentanyl 2mcg/kg thì gây nhịp chậm vừa phải, proporol thì th−ờng không gây ảnh h−ởng tới tần số tim.
Theo Robertson và cộng sự [48] với liều rocuronium 0,9mg/kg làm tăng nhịp tim 5 - 10%.
Theo Nguyễn Quang Bình [2] khởi mê bằng proporol - rocuronium 0,6mg/kg gây tăng nhịp tim và tăng cao nhất sau 2 phút đặt NKQ tới 10%.
So sánh giữa hai nhóm sau khởi mê chúng tôi thấy không có sự chênh lệch về sự thay đổi tần số tim ở hai nhóm (p > 0,05).
Trong kỹ thuật gây mê NKQ sự phối hợp thuốc giảm đau, thuốc mê và thuốc giãn cơ đã nhanh chóng đ−a bệnh nhân vào trong giấc ngủ sâu, mất tri giác, cắt đứt các phản xạ tạo điều kiện thuận lợi cho đặt NKQ. Tuy nhiên khi tiến hành đặt NKQ có thể có các đáp ứng không mong muốn xảy ra nh− mạch nhanh, HA tăng hoặc có thể gây ra mạch chậm, ngoại tâm thụ.. Những biến chứng này sẽ trầm trọng hơn ở bệnh nhân có bệnh tim mạch. Sự thay đổi này chủ yếu do kích thích tạo phản xạ khi đ−a vật lạ vào vùng nhậy cảm gây tăng tiết cathecolamin. Việc phối hợp giữa các loại thuốc dùng trong khởi mê cũng chỉ hạn chế đ−ợc phần nào tình trạng này mà thôị
Tom Heier và cộng sự [52] nghiên cứu 60 bệnh nhân chia thành 3 nhóm. Tất cả các bệnh nhân đ−ợc khởi mê bằng thiopentan và fentanyl với các liều rocuronium khác nhaụ Sau đặt NKQ có sự thay đổi về huyết áp và nhịp tim nh− sau: với liều rocuronium 0,4mg/kg tần số tim trung bình tăng 7% cao nhất là 52%, HATT 30%. Với liều rocuronium 0,8 mg sau đặt NKQ tần số tim tăng 8%, cao nhất là 14% và HATT tăng 24%. Với liều rocuronium 2mg/kg thì tần số tim tăng 5% và HATT tăng 17%. Tác giả kết luận với rocuronium liều nhỏ hơn 1,6mg/kg có ảnh h−ởng lên hệ tim mạch, liều 1,6 - 2mg/kg không ảnh h−ởng tới hệ tim mạch.
Nghiên cứu của C.H. Tan [51] và cộng sự trên 100 bệnh nhân chia làm 2 nhóm proporol - rocuronium 0,6mg/kg, nhóm còn lại đ−ợc tiêm thêm ephedrin 0,26mg/kg. Sau đặt NKQ thì huyết động thay đổi nh− sau: nhóm proporol đơn thuần HATB tăng 25%, tần số tim tăng 19,2% ở phút thứ 3 và ổn định sau 5 phút. Nhóm có ephedrin HATB tăng 17,8%, tần số tim tăng 31,1% ổn định ở phút thứ 5
Trong suốt quá trình duy trì mê và hồi tỉnh chúng tôi không thấy sự thay đổi đáng kể về tần số tim ở nhóm nghiên cứu, tất cả đều trong giới hạn cho phép.
4.3.3. Sự thay đổi về SpO2
Theo kết quả ở bảng 3.17 cho thấy trong cả 2 nhóm do bệnh nhân đ−ợc thở oxy ngay từ khi vào phòng mở nên không có sự khác biệt về SpO2 ở giai đoạn tiền mê.
Trong giai đoạn khởi mê và duy trì mê SpO2 luôn đ−ợc đảm bảo ở mức an toàn.
Trong giai đoạn hồi tỉnh sau phẫu thuật tất cả các bệnh nhân đều đ−ợc duy trì SpO2 ở mức an toàn.
Không có sự khác biệt về SpO2 ở 2 nhóm nghiên cứu p > 0,05.
4.4. Tác dụng không mong muốn khác
Trong 100 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi không thấy xuất hiện các biến chứng.
- Không có phản ứng dị ứng và co thắt trong đặt ống NKQ - Không có biến chứng trào ng−ợc và không đặt đ−ợc ống NKQ. - Không có đau họng và khàn tiếng sau phẫu thuật 24 giờ.
Kết luận
Dựa trên kết quả nghiên cứu so sánh tác dụng phong bề thần kinh cơ của rocuronium liều 0,3mg/kg và liều 0,6mg/kg trong gây mê NKQ trên 100 bệnh nhân phẫu thuật u nang giáp trạng. B−ớc đầu chúng tôi rút ra nhận xét sau:
1. Về tác dụng giãn cơ của rocuronium
* Khởi mê: với liều rocuronium 0,3mg/kg có tác dụng hạn chế hơn so với liều 0,6mg/kg
Thời điểm đặt NKQ: nhóm R0,3 có thời gian đặt NKQ muộn hơn (194,6 ± 26,9 giây) so với nhóm R0,6 (70,8 ± 14,9 giây).
Thời gian khởi phát của nhóm R0,3 chậm hơn so với nhóm R0,6 (299 ± 35,9 giây) so với (174,5 ± 11,2 giây) và mức phong bế cũng khác nhau: nhóm R0,6 đạt mức phong bế 100% trong khi nhóm R0,3 đạt mức phong bế > 90%.
Điều kiện đặt NKQ trong khởi mê của nhóm R0,3 không tốt bằng nhóm R0,6 (52% rất tốt, 38% tốt, 10% trung bình) so với (92% rất tốt, 8% tốt).
* Đối với phẫu thuật u nang giáp trạng là một phẫu thuật ngắn không yêu cầu giãn cơ nhiều cho phẫu thuật thì liều rocuronium 0,3mg/kg có một số −u điểm so với liều rocuronium 0,6mg/kg.
Thời gian tác dụng và hồi phục nhanh hơn.
Rút ngắn đ−ợc thời gian từ khi bệnh nhân về phòng hồi tỉnh đến khi rút ống NKQ.
2. Về tác dụng không mong muốn
Huyết động và SpO2 ổn định nh− nhau ở hai nhóm và đều ở trong giới hạn cho phép.
Cả hai nhóm nghiên cứu đều không thấy các tai biến: phản ứng dị ứng, co thắt, đặt vào thực quản, đau họng sau 24h, khàn tiếng… Tuy vậy cần có các nghiên cứu sâu hơn đánh giá tổn th−ơng sau đặt NKQ đối với nhóm R0,3.
Kiến nghị
Qua quá trình nghiên cứu chúng tôi xin có kiến nghị sau: có thể áp dụng liều thuốc giãn cơ rocuromium 0,3mg/kg cho phẫu thuật u nang giáp trạng và nên sử dụng máy theo dõi thần kinh cơ TOF - Watch trong gây mê để có thể giảm đ−ợc liều thuốc giãn cơ và tránh tồn d− giãn cơ sau mổ.
Tμi liệu tham khảo
Tiếng Việt
1. Bùi Thị Lâm Anh (2000), Đánh giá tác dụng giãn cơ của pancuronium trên lâm sàng và máy giãn cơ trên cơ vòng mắt và cơ khép ngón cái để
h−ớng dẫn sử dụng thuốc giãn cơ, Luận văn thạc sĩ y học, Tr−ờng Đại
học Y Hà Nộị
2. Nguyễn Quang Bình (1997), Đánh giá tác dụng phong bế thần kinh cơ
của rocuronium bằng máy monitor TOF-Guard, Luận văn thạc sĩ y học,
Tr−ờng Đại học Y Hà Nộị
3. Nguyễn Văn Chừng (1997), "Gây mê nội khí quản", Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà xuất bản Y học, tr. 64-84.
4. Nguyễn Thị Tuyết Dung (2005), Đánh giá kết quả đặt NKQ của rocuronium ở thời điểm một phút sau khởi mê bằng thiopentan hoặc
ketamin, Luận văn chuyên khoa IỊ
5. Vũ Văn Dũng (2003), Kinh nghiệm về những liều dùng rocuronium bromide trong đặt nội khí quản.
6. Vũ Thị Thu Giang, Nguyễn Thụ (2003), "Đánh giá tác dụng của rocuronium trong đặt nội khí quản ng−ời bệnh mổ cấp cứu", Hội nghị gây mê toàn quốc lần thứ Ị
7. Phan Đình Kỷ (2002), "Thuốc giãn cơ", Bài giảng gây mê hồi sức, tập I, NXB Y học, tr. 512-531.
8. Hoàng Quốc Khái, Đánh giá giãn cơ tồn d− sau mổ bằng monitor ở
bệnh nhân giãn cơ không khử cực tác dụng dài và trung bình, Luận văn
9. Chu Mạnh Khoa (2003), "Sử dụng monitoring thực hành và sự lựa chọn giãn cơ trong gây mê", Hội nghị gây mê toàn quốc lần thứ IV, tr. 2-6. 10. Đỗ Ngọc Lâm (2002), "Thuốc giảm đau họ Morphin", Bài giảng gây mê
hồi sức, tập 1, Bộ môn Gây mê hồi sức, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, NXB
Y học, Hà Nội, tr. 407-423.
11. Nguyễn Thị Kim Bích Liên (2002), "Thuốc mê tĩnh mạch", Bài giảng
gây mê hồi sức, Tập I, NXB Y học, tr. 466-511.
12. Đoàn Ngọc Quyên (2005), So sánh khả năng đặt NKQ của rocuronium
khidùng propofol đơn thuần với hỗn hợp propofol - ephedrin, Luận văn
thạc sĩ y học.
13. Nguyễn Tr−ờng Sơn (2001), Nghiên cứu sử dụng propofol để đặt nội
khí quản, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nộị
14. Nguyễn Thụ (1992), "Những thay đổi chuyển hóa sau mổ", BàI giảng bệnh ngoại khoa sau đại học,1, tr. 76-87.
15. Nguyễn Thụ (2000), "D−ợc lý lâm sàng của các thuốc ức chế dẫn truyền thần kinh cơ và các thuốc kháng cholinesterase", Thuốc sử dụng trong gây mê, tr. 236-262.
16. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2000), Thuốc sử
dụng trong gây mê, NXB Y học.
17. Hoàng Thị Xuân (2002),Góp phần nghiên cứu ứng dụng lâm sàng tính chất khởi động nhanh của rocuronium (Emeron) trong gây mê hồi sức,
RTiếng Anh
18. Adam J. (2001), "Can succinylcholine be safely used in hyperkalemic patients?", Anaesthesiology, 16: Ạ 1009.
19. Agoston S. (1995), "Onset time and evaluation of intubating condition rocuronium in perspective: a review", Eur J. Anesth, 12(11): 31-37. 20. Alexander R., Booth J., Olufolabi ẠJ et al. (1999), "Comparison of
remifentanil with alfentanil or suxamethonium following propofol anaesthesia for tracheal intubation", Anaesthesia, Vol. 54: 1032-1036. 21. Alexander R., Olufolabi ẠJ, Booth J. (1999), "Dosing study of
remifentanil and propofol for tracheal intubation without the use of muscle ralaxants", Anaesthesia, Vol. 54: 1037-1040
22. Andrews J.I (1999), "A large simple randomized trial of rocuronium versus succinylcholine in rapid- sequence induction of anaesthsia along with propofol", Acta Anaesthesiol scand, Jan; 43(1): 1-3.
23. Audibert G., Donati F. (1996), "The onset of rocuronium but not vecurocuronium or mivacurium, is modified by tourniquet inflation",
anesthe Analy, 85: 848-853.
24. Barlay K., and Asai T. (1997), "Low-dose rocuronium improves conditions for tracheal intubation after induction of anaesthesia with propofol and alfentanil", British Journal of Anaestheia, 78: 92-94.
25. Ben-Abraham R. (1997),"Malignant hyperthermia susceptibility: anaesthetic implication and stratification", QJM. Jan, 90(1): 13-8.
26. Booth M.G., Marsh B. et al. (1992), "A comparison of the phamacodynamic of rocuronium and vecuronium during halothane anesthesia", Anesthsia, 47L 832-834.
27. Brohon Ẹ, Hans P., Schoofs R. et al. (1993), "Comparison of 4 anesthesia induction protocols on hemodynamic changes in tracheal intubation", Agressologie, Vol. 34(2): 83-84.
28. Cantineau J.P, PorTR F. d. Honneur G., Duvaldestin P. (1994),
"Neuromuscular effects of rocuronium on the diaphragm and ađuctor pollicis muscles in anesthetized patients", Anesthesiology, 81(3): 585-90. 29. Carl C. Hug., Charles H. McLeskey, Michael L. Nahrwold et al.
(1993), "Hemodynamic effects of propofol: data from over 25,000 patiens", Anesth Analg, Vol. 77: S21-S29.
30. Cooper R. Mirakhur R.K, ClarKR R.S.J et al. (1992), "Comparison of intubating conditions after administration of org 9426 (rocuronium) and suxamethonium", Br J Anaesth, 69; 269-273.
31. De Mey J.C, Debrock M., Rolly G. (1994), "Evaluation of the onset and intubation conditions of rocuronium bromide", Eur J Anasthesiol Suppl,
37-40.
32. England ẠJ (1996), "Is rocuronium an exception to the relation between onset and offset? A comparison with pipecuronium", Eur J. Anaesthesiol, 13(4): 385-8.
33. Foldes F.F, Nagashima H., Nguyen H.D, et al. (1991), "The neuromuscular effects of org 9426 in patients receiving balanced anesthesia", Anesthesiology, 75; 191-196.
34. Goulden M.R (1999), "Rapacuronium (Org 9487): do we have a replacement for succinylcholinẻ", British Journal of anaesthesia, Vol. 82, No 4.
35. Hans P., Franzen Ạ, Fali, Res X. et al. (1995), "Onset and recovery of neuromuscular block in adults: a comparison between atracurium and rocuronium", Br J. Anaesth, 74(1): A284.
36. Hans P., J.F. Brichant, B. Hubert, P.Y Dewandre and M. Lamy (1999), "Influence of induction of anaesthesia on intubating condition one minute after rocuronium administration: comparison of ketamin and thiopentone", Anaesthesia, 54, p. 266-296.
37. Herbert J., Merk, Nihsan G. Goudsouzian (1995), "Evaluation of different induction techniques for tracheal intubation", M.ẸJ. Anesth,
Vol. 13.
38. Hunter J.M (1995), "New neuromuscular blocking drugs", N-Engl- J.Med., 22; 332(25): 1691-9.