Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong dân cư ngoại thành thành phố Hà Nội và tỉnh Bắc Giang (FULL)

Đặt vấn đề Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là danh từ dùng để chỉ một nhóm bệnh lý đường hô hấp có đặc tính chung là tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn, đây là một nhóm bệnh hô hấp thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Với tỉ lệ mắc bệnh cao, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế nặng nề, BPTNMT đã thực sự trở thành vấn đề lớn về sức khỏe của toàn nhân loại. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đến năm 1997 trên toàn thế giới đã có khoảng 600 triệu người mắc BPTNMT, bệnh được xếp hàng thứ tư trong các nguyên nhân gây tử vong và là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ mười hai. Dự đoán trong thập kỷ này số người mắc BPTNMT sẽ tăng gấp 3 - 4 lần và đến năm 2020 bệnh sẽ đứng hàng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong và đứng hàng thứ năm trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu. Tại Mỹ, theo Điều tra về sức khỏe Quốc gia lần thứ ba từ năm 1988 - 1994 (The Third National Health and Examination Survey - NHANES III, 1988 - 1994) về tỉ lệ mắc BPTNMT bằng bộ câu hỏi, khám lâm sàng và đo chức năng thông khí, kết quả có 23,6 triệu người mắc BPTNMT trong đó có 2,6 triệu người mắc bệnh ở giai đoạn nặng. Ước tính mức độ lưu hành của BPTNMT vào khoảng 10% dân số Hoa Kỳ [84], [95]. Tại Vương quốc Anh (2000) có khoảng 15 - 20% nam trên 40 tuổi và 10% nữ trên 45 tuổi có triệu chứng ho và khạc đờm mạn tính, khoảng 3,4 triệu người được chẩn đoán là mắc BPTNMT (bằng 6,4% dân số của Anh và xứ Wales) trong đó có khoảng 4% nam và 3% nữ (lứa tuổi trên 45) được chẩn đoán mắc BPTNMT. Bệnh ngày càng có xu hướng tăng lên ở quốc gia này [93]. Tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ (khói thuốc lá, thuốc lào, khói bếp, bụi nghề nghiệp, nhiễm khuẩn hô hấp khi còn nhỏ...) làm tăng tỉ lệ mắc BPTNMT. Ngày nay với tình trạng hút thuốc ngày càng gia tăng, sự già đi của dân số thế giới cùng với sự phát triển của nền công nghiệp, đặc biệt ở các nước đang phát triển (trong đó có Việt Nam) là điều kiện thuận lợi làm cho tỉ lệ mắc BPTNMT ngày càng gia tăng. Với tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị lớn như vậy, BPTNMT đang trở thành mối lo ngại về sức khoẻ của nhiều quốc gia trên thế giới. Để có thể ngăn chặn sự diễn tiến của bệnh chúng ta cần phải nhận thức rõ về gánh nặng bệnh tật, các yếu tố nguy cơ gây bệnh và trên cơ sở này đề xuất những giải pháp phòng ngừa, quản lý và điều trị BPTNMT. ở Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại đã có một vài nghiên cứu về dịch tễ học BPTNMT trong cộng đồng với kết quả cho thấy tiến triển của BPTNMT ở Việt Nam cũng nằm trong xu hướng chung của thế giới [4]. Tuy nhiên các nghiên cứu trước đây chủ yếu được tiến hành tại khu vực nội thành của các thành phố và các tỉnh, để góp phần có hình ảnh toàn thể về tình hình mắc BPTNMT ở Việt Nam và đặc biệt là đánh giá vai trò của các yếu tố nguy cơ lên tỉ lệ mắc BPTNMT, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong dân cư ngoại thành thành phố Hà Nội và tỉnh Bắc Giang” nhằm mục tiêu: 1. Xác định tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở người trên 40 tuổi tại khu vực ngoại thành thành phố Hà Nội và tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2007 - 2009. 2. Phân tích mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở người trên 40 tuổi tại khu vực ngoại thành thành phố Hà Nội và tỉnh Bắc Giang giai đoạn trên. 3. Mô tả về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Trường đại học y Hà Nội

Hà Nội - 2010

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1 : Tổng quan 3

1.1 Lịch sử bệnh và định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.2 Tình hình dịch tễ học của BPTNMT 5

1.2.1 Tình hình dịch tễ BPTNMT trên thế giới 5

1.2.2 Tình hình dịch tễ BPTNMT ở Việt Nam 8

1.2.3 Tỉ lệ tử vong và mức độ tàn phế của BPTNMT 9

1.3 Chi phí cho Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 11

1.4 Các yếu tố nguy cơ của BPTNMT 13

1.4.1 Các yếu tố ngoại sinh 13

1.4.2 Các yếu tố nội sinh 18

1.5 Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh của BPTNMT 24

1.5.1 Phản ứng viêm trong BPTNMT 25

1.5.2 Sự mất cân bằng của proteinase - antiproteinase 28

1.5.3 Sự tấn công của các chất oxy hoá 28

1.6 Sinh bệnh học BPTNMT 29

1.7 Lâm sàng - cận lâm sàng - chẩn đoán BPTNMT 31

1.7.1 Biểu hiện lâm sàng của BPTNMT 31

1.7.2 Cận lâm sàng trong BPTNMT 34

1.7.3 Chẩn đoán BPTNMT 39

1.8 Các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT 40

1.8.1 Các nguyên tắc của dịch tễ học hô hấp 40

1.8.2 Nghiên cứu cắt ngang trong điều tra dịch tễ học BPTNMT 41

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 43

2.1 Đối tượng nghiên cứu 43

2.1.1 Tiêu chuẩn xác định người mắc BPTNMT 43

2.1.2 Tiêu chuẩn xác định người mắc VPQMT đơn thuần 43

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 43

2.1.4 Thời gian nghiên cứu 44

2.2 Phương pháp nghiên cứu 44

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44

2.2.2 Lấy mẫu 44

2.2.3 Chọn mẫu 45

2.2.4 Phương tiện và các kỹ thuật thu thập thông tin 47

2.2.5 Khám lâm sàng và đo chức năng thông khí phổi 49

2.2.6 Đánh giá kết quả chức năng thông khí phổi 52

2.3 Xử lý số liệu 53

2.4 Đạo đức nghiên cứu 54

Chương 3 : kết quả nghiên cứu 56

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 56

3.2 Kết quả về tỉ lệ mắc BPTNMT 59

3.3 Liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng với BPTNMT 64

3.3.1 Liên quan giữa tuổi với BPTNMT 64

3.3.2 Liên quan giữa giới tính với BPTNMT 65

3.3.3 Liên quan giữa hút thuốc với BPTNMT 66

3.3.4 Liên quan giữa phơi nhiễm với khói bếp với BPTNMT 67

3.3.5 Liên quan giữa phơi nhiễm với bụi nghề nghiệp với BPTNMT 68

3.4 Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của BPTNMT 70

3.4.1 Các triệu chứng lâm sàng 70

3.4.2 Kết quả CNTK của đối tượng nghiên cứu và của bệnh nhân mắc BPTNMT 73

3.4.3 Kết quả X - quang phổi 77

Chương 4 : Bàn luận 78

4.1 Phương pháp nghiên cứu 78

4.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh 78

4.1.2 Các bước thực hiện nghiên cứu 80

4.2 Tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 82

4.3 ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ 86

4.3.1 Tuổi và BPTNMT 87

4.3.2 Giới tính và BPTNMT 89

4.3.3 ảnh hưởng của thuốc lá đến BPTNMT 91

4.3.4 ảnh hưởng của khói bếp đến BPTNMT 95

4.3.5 ảnh hưởng của bụi nghề nghiệp đến BPTNMT 97

4.4 Triệu chứng lâm sàng của BPTNMT 99

4.5 Đặc điểm của chức năng thông khí 101

4.6 Đặc điểm về X-quang phổi chuẩn 104

Kết luận 105

Kiến nghị 107 Các công trình nghiên cứu khoa học liên quan đến luận án đ∙ công bố

Tài liệu tham khảo

phụ lục

Danh mục các bảng

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ của BPTNMT 13

Bảng 1.2 So sánh sự khác nhau giữa các thể lâm sàng của BPTNMT 34

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới, tuổi 56

Bảng 3.2 Tiếp xúc với các yếu tố ảnh hưởng mắc BPTNMT của các đối tượng nghiên cứu 57

Bảng 3.3 Mức độ hút thuốc của các đối tượng trong mẫu nghiên cứu 58

Bảng 3.4 Mức độ tiếp xúc khói bếp của các đối tượng trong mẫu nghiên cứu 58 Bảng 3.5 Tiếp xúc với nhiều yếu tố ảnh hưởng 59

Bảng 3.6 Tỉ lệ mắc BPTNMT 60

Bảng 3.7 Tỉ lệ mắc BPTNMT theo nhóm tuổi và giới tính 61

Bảng 3.8 Tuổi trung bình của nhóm mắc BPTNMT 62

Bảng 3.9 Số đối tượng mắc các triệu chứng VPQMT 63

Bảng 3.10 Liên quan giữa tuổi với BPTNMT 64

Bảng 3.11 Liên quan giữa giới tính với mắc các triệu chứng hô hấp 65

Bảng 3.12 Liên quan giữa giới tính với BPTNMT 65

Bảng 3.13 ảnh hưởng của hút thuốc với mắc các triệu chứng hô hấp 66

Bảng 3.14 Liên quan giữa khói thuốc với BPTNMT 66

Bảng 3.15 ảnh hưởng của khói bếp với mắc các triệu chứng hô hấp 67

Bảng 3.16 Liên quan giữa phơi nhiễm với khói bếp ≥ 30 năm với BPTNMT 67

Bảng 3.17 Liên quan giữa phơi nhiễm với bụi nghề nghiệp ≥ 20 năm với BPTNMT 68

Bảng 3.18 Phân tích đa biến hồi quy Logistic các yếu tố nguy cơ liên quan đến BPTNMT 69

Bảng 3.19 Tỉ lệ mắc các triệu chứng hô hấp cơ năng ở đối tượng nghiên cứu 70

Bảng 3.20 Tỉ lệ mắc BPTNMT theo giai đoạn của GOLD 2006 71

Bảng 3.21 Biểu hiện của các triệu chứng thực thể của nhóm mắc BPTNMT 72

Bảng 3.22 Kết quả CNTK của đối tượng nghiên cứu 73

Bảng 3.23 Kết quả CNTK trung bình ở nam giới 74

Bảng 3.24 Kết quả CNTK trung bình ở nữ giới 75

Bảng 3.25 Kết quả CNTK trung bình của nhóm mắc BPTNMT trước và sau test HPPQ 76

Bảng 3.26 Dấu hiệu X-quang phổi của các bệnh nhân mắc BPTNMT 77

Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 1: Tỉ lệ mắc BPTNMT tại cộng đồng 59Biểu đồ 2: Phân bố BN mắc BPTNMT theo nhóm tuổi và giới tính 62Biểu đồ 3: Tỉ lệ mắc BPTNMT theo giai đoạn của GOLD 2006 71Biểu đồ 4: Tỉ lệ biểu hiện các triệu chứng cơ năng trong nhóm BN mắc

BPTNMT 71Biểu đồ 5: Kết quả đo CNTK của đối t−ợng nghiên cứu 73Biểu đồ 6: Giá trị trung bình các chỉ tiêu thông khí 77

Danh mục các sơ đồ, hình

Sơ đồ 1: Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT theo NHLBI và WHO 25

Sơ đồ 2: Cơ chế viêm trong BPTNMT 27

Hình 1: Máy đo chức năng thông khí - spiroanalyser ST 300 50

Hình 2: Đo chức năng thông khí ở đối t−ợng nghiên cứu 51

Lời cảm ơn

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng sau Đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai đã hết sức giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới các Giáo sư, các nhà khoa học trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng bảo vệ cấp bộ môn đã cho tôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận án này

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới Giáo sư - Tiến

sĩ Dương Đình Thiện , người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư -

Tiến sĩ Ngô Quý Châu , người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, hết sức giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể bác sĩ và nhân viên khoa Hô hấp, các bác sĩ nội trú và cao học chuyên ngành Nội Trường Đại học Y Hà Nội đã hết sức giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể bác sĩ và nhân viên trạm Y tế các xã thuộc Huyện Sóc Sơn và Huyện Lạng Giang đã tận tình giúp đỡ trong công tác tổ chức và khám bệnh tại cơ sở để tôi thu thập

được số liệu trong luận án này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn

bè là những người tạo điều kiện thuận lợi, động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

Hà nội, ngày 28 tháng 10 năm 2010

Nghiên cứu sinh Phan Thu Phương

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong đề tài này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố Công trình này do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Nghiên cứu sinh Phan Thu Phương

Những chữ viết tắt

α1- AT : Alpha 1- antitrypsin

α1- ACT : Alpha 1- antichymotrypsin

ADRB2 : Beta2 - adrenergic receptor

ALĐMP : áp lực động mạch phổi

Hội lồng ngực Hoa kỳ BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính

BCAT : Bạch cầu ái toan

BPTNMT : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(Chronic obstructive pulmonary disease) CFTR : Cystic fibrosis transmembrane regulator CLVT : Cắt lớp vi tính

ERS : European Respiratory Society

(Hội Hô hấp châu Âu) EPHX : Microsomal epoxide hydroxylase

FEV1 : Forced expiration volume in one second

(Thể tích thở ra tối đa giây đầu tiên) FRC : Function residual capacity

(Dung tích cặn chức năng) FVC : Forced ventilation capacity

(Dung tích sống thở mạnh)

FEF25-75% : Forced expiratory flow from 25% to 75% of the FVC

(Lưu lượng thở ra tối đa ở nửa giữa của FVC) FEV1/FVC : Chỉ số Gaensler

FEV1/VC : Chỉ số Tiffeneau

GOLD : Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonarry

Disease GPN : Giãn phế nang

GSTs : Glutathiodissea (Các yếu tố chuyển Glutathione S) HPPQ : Hồi phục phế quản

HRCT : High resolution computed tomography

Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao KPT : Khí phế thũng

MEF25% : Maximal expiratory flow when 25% of the FVC

remains in the lungs (Lưu lượng thở ra tối đa tại vị trí còn lại 25% FVC)

MEF50% : Maximal expiratory flow when 50% of the FVC

remains in the lungs (Lưu lượng thở ra tối đa tại vị trí còn lại 50% FVC)

MEF75% : Maximal expiratory flow when 75% of the FVC

remains in the lungs (Lưu lượng thở ra tối đa tại vị trí còn lại 75% FVC)

MMPs : Matrix metalloproteinase

(Metalloproteinase của gian bào)

NF - kB : Nuclear factor - kB (Yếu tố nhân - kB)

NHLBI : National Heart, Lung and Blood Institute

(Viện Tim, Phổi và Huyết học quốc gia)

NPHS : National Population Health Survey

(Điều tra sức khoẻ cộng đồng quốc gia) PaO2 : Phân áp oxy động mạch

TGHH : Trung gian hoá học

TNF - α : Tumor necrosis factor - α (Yếu tố hoại tử u - α)

TTHH : Trung tâm hô hấp

VPQMT : Viêm phế quản mạn tính

TCYTTG : Tổ chức Y tế thế giới

27,50,51,55,59,62,71,72,73,77 mau

1-8,9-26,28-49,53-54,56-58,60,61,63-70,74-76,78-135 den tran g

1 Phan Thu Phương, Ngô Quý Châu, Dương Đình Thiện (2009) "Nghiên

cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong dân cư huyện Lạng Giang tỉnh Bắc Giang" Tạp chí Y học thực hành - Bộ Y tế, 694, tr 12 -16

2 Phan Thu Phương, Ngô Quý Châu, Dương Đình Thiện (2009) "Nghiên

cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở người trên 40 tuổi tại 05

xã của huyện Sóc Sơn thành phố Hà Nội", tạp chí Y học lâm sàng - Bệnh

viện Bạch Mai, 45, tr 12 - 16

3 Ngô Quý Châu, Chu Thị Hạnh, Nguyễn Hải Anh, Lê Vân Anh, Trần

Hoàng Thành, Phan Thu Phương, Nguyễn Thanh Hồi, Đoàn Thị Phương

Lan (2005) "Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở

thành phố Hà Nội" Tạp chí Y học thực hành - Bộ Y tế, 13, tr 69-74

4 Ngô Quý Châu, Nguyễn Quỳnh Loan, Chu Thị Hạnh, Phan Thu Phương,

Nguyễn Thanh Hồi, Trần Tuấn, Trần Ngọc Thạch (2006) "Bộ câu hỏi điều

tra dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính" Tạp chí Y học lâm sàng -

Bệnh viện Bạch Mai, 11, tr 90 - 95

5 Ngô Quý Châu, Chu Thị Hạnh, Nguyễn Hải Anh, Lê Vân Anh, Nguyễn

Quỳnh Loan, Phan Thu Phương, Nguyễn Thanh Hồi, Đoàn Thị Phương

Lan, Lê Thị Trâm, Trần Tuấn, Trần Ngọc Thạch (2006) "Nghiên cứu dịch

tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở một số tỉnh thành phố khu vực phía bắc Việt Nam", Tạp chí Y học lâm sàng - Bệnh viện Bạch Mai, 11,

tr 59 - 64

Đặt vấn đề

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là danh từ dùng để chỉ một nhóm bệnh lý đường hô hấp có đặc tính chung là tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn, đây là một nhóm bệnh hô hấp thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam Với tỉ lệ mắc bệnh cao, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế nặng nề, BPTNMT đã thực sự trở thành vấn đề lớn về sức khỏe của toàn nhân loại

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đến năm 1997 trên toàn thế giới

đã có khoảng 600 triệu người mắc BPTNMT, bệnh được xếp hàng thứ tư trong các nguyên nhân gây tử vong và là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ mười hai Dự đoán trong thập kỷ này số người mắc BPTNMT sẽ tăng gấp 3 - 4 lần và đến năm 2020 bệnh sẽ đứng hàng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong và đứng hàng thứ năm trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu

Tại Mỹ, theo Điều tra về sức khỏe Quốc gia lần thứ ba từ năm 1988 -

1994 (The Third National Health and Examination Survey - NHANES III,

1988 - 1994) về tỉ lệ mắc BPTNMT bằng bộ câu hỏi, khám lâm sàng và đo chức năng thông khí, kết quả có 23,6 triệu người mắc BPTNMT trong đó có 2,6 triệu người mắc bệnh ở giai đoạn nặng Ước tính mức độ lưu hành của BPTNMT vào khoảng 10% dân số Hoa Kỳ [84], [95]

Tại Vương quốc Anh (2000) có khoảng 15 - 20% nam trên 40 tuổi và 10% nữ trên 45 tuổi có triệu chứng ho và khạc đờm mạn tính, khoảng 3,4 triệu người được chẩn đoán là mắc BPTNMT (bằng 6,4% dân số của Anh và xứ Wales) trong đó có khoảng 4% nam và 3% nữ (lứa tuổi trên 45) được chẩn đoán mắc BPTNMT Bệnh ngày càng có xu hướng tăng lên ở quốc gia này [93]

Tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ (khói thuốc lá, thuốc lào, khói bếp, bụi nghề nghiệp, nhiễm khuẩn hô hấp khi còn nhỏ ) làm tăng tỉ lệ mắc

BPTNMT Ngày nay với tình trạng hút thuốc ngày càng gia tăng, sự già đi của dân số thế giới cùng với sự phát triển của nền công nghiệp, đặc biệt ở các nước

đang phát triển (trong đó có Việt Nam) là điều kiện thuận lợi làm cho tỉ lệ mắc BPTNMT ngày càng gia tăng

Với tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị lớn như vậy, BPTNMT đang trở thành mối lo ngại về sức khoẻ của nhiều quốc gia trên thế giới Để có thể ngăn chặn sự diễn tiến của bệnh chúng ta cần phải nhận thức

rõ về gánh nặng bệnh tật, các yếu tố nguy cơ gây bệnh và trên cơ sở này đề xuất những giải pháp phòng ngừa, quản lý và điều trị BPTNMT

ở Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại đã có một vài nghiên cứu về dịch

tễ học BPTNMT trong cộng đồng với kết quả cho thấy tiến triển của BPTNMT

ở Việt Nam cũng nằm trong xu hướng chung của thế giới [4] Tuy nhiên các nghiên cứu trước đây chủ yếu được tiến hành tại khu vực nội thành của các thành phố và các tỉnh, để góp phần có hình ảnh toàn thể về tình hình mắc BPTNMT ở Việt Nam và đặc biệt là đánh giá vai trò của các yếu tố nguy cơ

lên tỉ lệ mắc BPTNMT, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu dịch tễ học

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong dân cư ngoại thành thành phố Hà Nội và tỉnh Bắc Giang” nhằm mục tiêu:

1 Xác định tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở người trên 40 tuổi tại khu vực ngoại thành thành phố Hà Nội và tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2007 - 2009

2 Phân tích mối liên quan giữa một s ố yếu tố nguy cơ và bệnh phổi

tắc nghẽn mạn tính ở người trên 40 tuổi tại khu vực ngoại thành thành phố Hà Nội và tỉnh Bắc Giang giai đoạn trên

3 Mô tả về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân

mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Chương 1 Tổng quan

1.1 Lịch sử bệnh và định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ở Tây Âu, Badham (1808) và Laenec (1827) đã bắt đầu mô tả các triệu chứng của viêm phế quản và giãn phế nang biểu hiện bởi các triệu chứng ho, khạc đờm kéo dài và khó thở Đầu thế kỷ 19, tại Anh đã xuất bản sách y học viết về các triệu chứng của bệnh với tình trạng nhiễm trùng phế quản tái đi tái lại, giai đoạn sau của bệnh là triệu chứng của suy tim phải Bệnh này gặp chủ yếu ở người nghèo và chiếm trên 5% trong số các nguyên nhân gây tử vong ở lứa tuổi trung niên và trẻ hơn [131]

Sự ra đời của kỹ thuật đo chức năng thông khí vào thế kỷ 20 đã xác định rằng BPTNMT có tình trạng rối loạn thông khí tắc nghẽn Năm 1958, hội nghị chuyên đề CIBA đã thống nhất đưa ra thuật ngữ viêm phế quản mạn tính (VPQMT) và khí phế thũng (KPT) [131]

Thuật ngữ BPTNMT lần đầu tiên được sử dụng ở Mỹ vào năm 1964 để mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở tiến triển từ từ và không hồi phục hoàn toàn [131] Trong khi đó các quốc gia khác ở châu Âu lại sử dụng danh từ viêm phế quản mạn tính (VPQMT) và khí phế thũng (KPT) Theo thời gian thuật ngữ BPTNMT đã được sử dụng rộng rãi và dần thay thế cho cụm từ

VPQMT và KPT [94] Sự không thống nhất về thuật ngữ của bệnh như vậy

trong thời kỳ đầu là một trong những nguyên nhân khách quan làm cản trở việc thu thập thông tin đầy đủ về BPTNMT Hội nghị lần thứ 10 vào năm 1992 của Tổ chức Y tế thế giới đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán và

thống kê bệnh tật [131]

Năm 1995, Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) đã đưa ra định nghĩa: BPTNMT là một bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng tắc nghẽn lưu lượng thở Sự

tắc nghẽn này có tính tiến triển và không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần, thường phối hợp tăng phản ứng đường thở do VPQMT hoặc KPT gây ra

- Viêm phế quản mạn tính được định nghĩa là tình trạng ho khạc đờm kéo dài liên tục ít nhất 3 tháng trong một năm và ít nhất trong 2 năm liên tiếp,

mà sự ho khạc này không do một bệnh tim hay phổi nào khác gây ra (TCYTTG - 1983) Đây là một định nghĩa có tính chất lâm sàng

- Khí phế thũng (Emphyseme) là tình trạng căng giãn bất thường và vĩnh viễn của các khoảng chứa khí tận cùng của các tiểu phế quản tận, kèm theo sự phá huỷ các vách phế nang mà không gây xơ hoá Đây là một định nghĩa về mặt giải phẫu bệnh lý

Năm 1997, Viện Tim mạch, Phổi và Huyết học Hoa Kỳ (National Heart, Lung and Blood Institute - NHLBI) phối hợp với TCYTTG đã đề ra chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống BPTNMT viết tắt là GOLD (Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Năm 2001, GOLD đã đưa ra bản khuyến cáo về quản lý, điều trị BPTNMT và lấy ngày 15 tháng 11 hàng năm làm ngày BPTNMT toàn cầu GOLD cũng đã đề cập đến các yếu tố nguy cơ gây bệnh trong định nghĩa về BPTNMT đó là sự tiếp xúc với các chất và khí độc hại BPTNMT đã được định nghĩa như sau: BPTNMT

là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở không hồi phục

Sự giảm lưu lượng thở này thường tiến triển và đi kèm đáp ứng viêm bất thường của phổi với các chất và khí độc hại [92] Hàng năm GOLD đưa ra các bản cập nhật về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT GOLD đã mang lại cho các nhà lâm sàng một cái nhìn toàn diện về bệnh và đưa ra các hướng dẫn chẩn đoán sớm dựa trên cơ sở các hiểu biết về các yếu tố nguy cơ gây bệnh đã được phát hiện

Gần đây nhất theo định nghĩa của ATS và ERS (2004): BPTNMT là một bệnh cần phải phòng và điều trị, bệnh này đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở

không hồi phục Sự giảm lưu lượng thở này thường tiến triển và đi kèm đáp ứng viêm bất thường của phổi với các chất và khí độc hại mà nguyên nhân hàng đầu là thuốc lá BPTNMT tuy chỉ gây tổn thương ở phổi nhưng nó có thể

đem lại các hậu quả mang tính chất hệ thống GOLD (2006) cũng thống nhất dùng định nghĩa này để khái quát về BPTNMT với những hiểu biết ở thời

điểm hiện tại [33], [37], [110]

1.2 Tình hình dịch tễ học của BPTNMT

1.2.1 Tình hình dịch tễ BPTNMT trên thế giới

Nghiên cứu về dịch tễ học của BPTNMT đòi hỏi nhiều thời gian, công sức và chi phí nên các nghiên cứu này chủ yếu được tiến hành ở những nước phát triển Một vấn đề quan trọng là các nghiên cứu về dịch tễ học BPTNMT ở các quốc gia không có sự thống nhất về các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Bên cạnh đó giữa các quốc gia khác nhau thì có sự khác nhau về địa dư, khí hậu, môi trường, văn hoá Điều này dẫn đến có sự chênh lệch đôi khi khá lớn về

tỉ lệ mắc BPTNMT giữa các quốc gia trên thế giới Kết quả của các nghiên cứu về dịch tễ học BPTNMT còn bị ảnh hưởng bởi phương pháp chọn mẫu, sự tham gia của các đối tượng nghiên cứu và chất lượng của kỹ thuật đo chức năng thông khí

Số liệu thu được từ các nghiên cứu về dịch tễ học BPTNMT là thấp hơn

so với thực tế vì các nghiên cứu có thể bỏ sót những bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn sớm do họ không có triệu chứng lâm sàng của BPTNMT hoặc chỉ có triệu chứng ho và khạc đờm mạn tính và bệnh chỉ được chẩn đoán khi người bệnh có các triệu chứng rõ rệt Gần đây, việc áp dụng kỹ thuật đo chức năng thông khí vào chẩn đoán BPTNMT giúp các nghiên cứu về tỉ lệ mắc BPTNMT tại các quốc gia cho kết quả chính xác hơn Với lý do trên nên các nghiên cứu

về tỉ lệ mắc BPTNMT trên thế giới với tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng thường có số liệu thấp dưới 6%, bởi vì những nghiên cứu này bỏ sót chẩn đoán những bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn nhẹ

không có triệu chứng lâm sàng hoặc chỉ có triệu chứng ho và khạc đờm mạn tính Ngược lại, một số nghiên cứu chẩn đoán bệnh dựa vào triệu chứng lâm sàng và kết quả đo chức năng thông khí có rối loạn thông khí tắc nghẽn đã đưa ra kết quả khoảng 25% đối tượng trên 40 tuổi được chẩn đoán BPTNMT [38], [84]

Với những lý do trên, các nghiên cứu về tỉ lệ mắc BPTNMT nên được tiến hành trên một nhóm đối tượng đại diện cho quần thể chung, nhóm đối tượng này được thu thập các triệu chứng hô hấp mạn tính, các yếu tố nguy cơ của bệnh nhờ một bảng câu hỏi chuẩn và các đối tượng được đo chức năng thông khí với test hồi phục phế quản để xác định rối loạn thông khí tắc nghẽn (RLTKTN) không hồi phục hoàn toàn

Một nghiên cứu về BPTNMT (2003) tại 12 nước thuộc vùng Châu á Thái Bình Dương với mục đích ước tính tỉ lệ BPTNMT ở những đối tượng từ

30 tuổi trở lên dựa vào mức độ phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ gây bệnh đã cho kết quả là tỉ lệ mắc BPTNMT rất khác nhau giữa các nước trong đó thấp nhất là 3,5% ở Hồng Kông và Singapore, cao nhất là ở Việt Nam với tỉ lệ 6,7% [139]

Nghiên cứu về BPTNMT tại 05 quốc gia (Braxin, Chile, Mexico, Uruguay và Venezuela) thuộc châu Mỹ Latin (PLATINO - 2005), nghiên cứu

được tiến hành ở những đối tượng từ 40 tuổi trở lên cho kết quả là tỉ lệ mắc BPTNMT gặp nhiều ở nam, tình trạng rối loạn thông khí tắc nghẽn tăng theo lứa tuổi, tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở lứa tuổi trên 60 tuổi, tỉ lệ mắc BPTNMT ở lứa tuổi này thấp nhất ở thành phố Mexico với 18,4% và cao nhất là 32,1% ở thành phố Montevideo của Uruguay [87]

Nghiên cứu BOLD (International variation of the prevalence of COPD - 2007) tiến hành tại 12 thành phố khác nhau trên thế giới Nghiên cứu tiến hành trên 9.425 đối tượng từ 50 tuổi trở lên, các đối tượng nghiên cứu được trả lời bộ câu hỏi để phát hiện các triệu chứng hô hấp mạn tính, tình trạng phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ và tiêu chuẩn chẩn đoán xác định BPTNMT dựa

theo tiêu chuẩn của GOLD, kết quả là tỉ lệ nữ mắc BPTNMT cao nhất ở Cape Town - Nam Phi với 16,7% và thấp nhất ở Quảng Châu - Trung Quốc với 5,1%, tỉ

lệ nam mắc cao nhất ở Cape Town - Nam Phi với 22,2% và thấp nhất ở Reykjavik

Tại Cộng hòa Liên bang Đức (1999) có 2,7 triệu người mắc BPTNMT

và có 125.598 người phải nhập viện điều trị vì bệnh này [143]

Tại Tây Ban Nha, một nghiên cứu cho kết quả tỉ lệ mắc BPTNMT là 9,1%, trong đó tỉ lệ mắc ở những người hút thuốc là 15%, người bỏ thuốc là

12,8% và 4% ở những người không hút thuốc [84]

Một nghiên cứu về BPTNMT tại Nhật Bản trên 12.760 đối tượng cho thấy tỉ lệ mắc BPTNMT là 3,6%, trong đó nam chiếm 4,5% và nữ chiếm 1,8%, lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất ở nam là 50 - 60 tuổi và lứa tuổi gặp nhiều

nhất ở nữ là trên 60 tuổi [130]

Tại Cộng hoà Czech (2002) có 1.666 người chết vì BPTNMT, tỉ lệ tử vong vì BPTNMT với nam là 21,3/100.000 dân và với nữ là 11,6/100.000 dân, mức độ lưu hành của bệnh là 7,7% dân số [83]

Tại úc (2004) BPTNMT là bệnh gây gánh nặng bệnh tật về sức khỏe

đứng hàng thứ ba và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư, một nghiên cứu trên toàn quốc cho thấy tỉ lệ mắc BPTNMT là 3% và tỉ lệ mắc bệnh tăng theo lứa tuổi, với 2,8 % ở những bệnh nhân thuộc lứa tuổi 45 - 54 và 8,8% ở những đối tượng trên 75 tuổi [103]

Trung Quốc là nước có tỉ lệ mắc BPTNMT cao nhất so với các nước khác trong cùng khu vực (26,2/1.000 dân ở nam và 23,7/1.000 dân ở nữ) [143] Một nghiên cứu gần đây tiến hành trên 20.245 đối tượng từ 40 tuổi trở lên sống ở trên 7 tỉnh và thành phố cho kết quả tỉ lệ mắc BPTNMT là 8,2% (trong đó ở nam là 12,4% và nữ là 5,1%) và bệnh nhân BPTNMT gặp nhiều ở khu vực nông thôn, có tiền sử hút thuốc, nhiều tuổi và trình độ văn hóa thấp BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư ở các thành phố lớn

và là bệnh đứng hàng đầu ở khu vực nông thôn Trung Quốc [149] Theo đánh giá của Hội Lồng ngực Đài Loan (1994) có tới 16% dân số Đài Loan trên 40 tuổi mắc BPTNMT, tỉ lệ tử vong do BPTNMT là 16,16/100.000 dân và BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ sáu ở Đài Loan [149]

1.2.2 Tình hình dịch tễ BPTNMT ở Việt Nam

ở Việt Nam, nghiên cứu tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ năm

1996 - 2000 trong số 3.606 bệnh nhân điều trị tại Khoa Hô hấp thì tỉ lệ bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT lúc ra viện chiếm 25,1%, đứng hàng đầu trong các bệnh lý về phổi và có 15,7% trong số này được chẩn đoán là tâm phế mạn [2]

Trong vài năm trở lại đây đã có một vài nghiên cứu về dịch tễ BPTNMT trong cộng đồng Theo nghiên cứu điều tra của Nguyễn Quỳnh Loan (2002), tỉ

lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân cư phường Khương Mai, quận Thanh Xuân, Hà Nội là 1,53% [10] Nghiên cứu của Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai (2005) cho kết quả là tỉ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân cư có tuổi

từ 40 trở lên ở thành phố Hà Nội là 2%, tỉ lệ mắc bệnh ở nam là 3,4% và ở nữ

là 0,7% [3] Cũng theo nghiên cứu của Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai (2006) cho kết quả là tỉ lệ mắc BPTNMT trong dân cư một số tỉnh thành phố phía bắc là 5,1%, trong đó tỉ lệ mắc bệnh ở nam giới là 6,7% và ở nữ giới là 3,3% [4]

Nghiên cứu của Đinh Ngọc Sỹ và CS (2009) về tỉ lệ mắc BPTNMT trên các đối tượng từ 15 tuổi trở lên cho thấy tỉ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân cư là 2,2%; nam giới là 3,5%, nữ giới là 1,1% [12]

1.2.3 Tỉ lệ tử vong và mức độ tàn phế của BPTNMT

Năm 1990, trên thế giới có khoảng 2,2 triệu người chết vì BPTNMT chiếm 8% tổng số người chết do bệnh tật và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ sáu trong các nguyên nhân gây tử vong [133] Theo báo cáo của TCYTTG, năm 2000 có 2,74 triệu người chết vì BPTNMT và bệnh là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư, năm 2005 có khoảng 2,9 triệu người chết vì BPTNMT TCYTTG dự đoán số người mắc BPTNMT sẽ tăng 3 - 4 lần trong thập kỷ này, đến năm 2020 tỉ lệ tử vong sẽ tăng gấp đôi so với năm 1990 và BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba (sau bệnh tim thiếu máu và bệnh mạch não) Ngày nay tỉ lệ bệnh nhân tử vong do BPTNMT có xu hướng tăng là do tỉ lệ hút thuốc tăng (nhất là ở các nước đang phát triển), dân

số ngày càng già đi (đặc biệt là ở các nước phát triển) và số lượng bệnh nhân tử vong do các bệnh khác như tiêu chảy và các bệnh khác liên quan đến HIV có xu hướng giảm [93], [133], [143]

Tỉ lệ tử vong vì BPTNMT rất khác nhau giữa các quốc gia, tỉ lệ này dao

động từ 10/100.000 dân đến 500/100.000 dân với khoảng 6% nam và 2 - 4% nữ Sự khác biệt này do nhiều yếu tố cấu thành: tiêu chuẩn chẩn đoán, thói quen hút thuốc, ô nhiễm môi trường hoặc các yếu tố di truyền, mức độ quan tâm đối với bệnh và nguyên nhân tử vong do BPTNMT hay do các bệnh khác phối hợp [93]

Để đánh giá mức độ thiệt hại gây ra do tàn phế và tử vong của bệnh tật một cách chính xác, các chuyên gia thiết kế một phương pháp đo lường thiệt hại bắt nguồn từ đánh giá mức độ tàn phế và tử vong do bệnh tật, đó là chỉ số DALYs (The disability - adjusted life year), DALYs là đơn vị tính số năm còn lại của bệnh nhân sống trong tàn phế và số năm bệnh nhân phải tử vong sớm vì bệnh tật Năm 1990, một nghiên cứu của TCYTTG đánh giá chỉ số DALYs

do BPTNMT thấy bệnh này đứng hàng thứ 12, năm 1996 BPTNMT được đánh giá gây mức độ tàn phế đứng hàng thứ tám ở nam và thứ bảy ở nữ và dự đoán

đến năm 2020 sẽ tăng lên đứng hàng thứ năm trong số các nguyên gây tàn phế vì bệnh sau bệnh thiếu máu cơ tim, suy nhược nặng, tai nạn giao thông và bệnh mạch máu não [84], [95], [107] Đánh giá mức độ tàn phế của BPTNMT cũng gặp nhiều khó khăn do bệnh thường không được phát hiện ở giai đoạn nhẹ và trung bình, các bệnh phối hợp cũng ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe chung hoặc ngược lại những bệnh nhân ở giai đoạn nặng tàn phế do BPTNMT nhưng lại có thể bị quy cho các bệnh phối hợp Đánh giá mức độ tàn phế do BPTNMT còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác (ví dụ: tỉ lệ nằm viện do BPTNMT còn phụ thuộc vào khả năng tiếp nhận bệnh nhân điều trị của bệnh viện vì có thể có sự hạn chế của giường nằm) [84], [95]

Nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu (Global burden of disease study) dưới sự bảo trợ của TCYTTG và Ngân hàng thế giới tiến hành năm 2006 về tỉ lệ tử vong và tàn phế do BPTNMT tại 25 quốc gia cho thấy tỉ

lệ tử vong và mức độ tàn phế giữa các nước là rất khác nhau Tỉ lệ tử vong do BPTNMT ở Nhật Bản là 4,4/100.000 dân trong khi đó tỉ lệ tử vong ở Trung Quốc cao gấp gần 30 lần (130,5/100.000 dân) [84]

Tỉ lệ tử vong do BPTNMT ở Mỹ có xu hướng tăng trong 20 năm qua nhất là ở nữ giới Kể từ năm 1983 đến năm 1993 tỉ lệ tử vong tăng lên 22% và BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư sau bệnh tim mạch, ung thư và đột quỵ Năm 1998, khoảng 662.000 trường hợp BPTNMT nhập viện do đợt cấp (chiếm 1,9% tổng số ca nhập viện) Tỉ lệ bệnh nhân nhập viện

do BPTNMT cũng tăng theo lứa tuổi, bệnh nhân ở lứa tuổi 55 - 65 có số ca nhập viện do BPTNMT là 14,8% trong tổng số ca nhập viện ở lứa tuổi này, lứa tuổi từ 65 - 75 tuổi là 19,9% và trên 75 tuổi là 18,2% [83] Một nghiên cứu ở

Mỹ vào năm 2000 cho thấy số ca tử vong do BPTNMT ở nữ giới cao hơn so với ở nam giới (nữ là 59.936 người và ở nam là 59.118 người), có 8 triệu lượt người đến khám vì BPTNMT và 1,5 triệu người phải nhập viện cấp cứu vì BPTNMT trong đó 673.000 trường hợp phải nhập viện điều trị [95]

Theo một nghiên cứu được công bố ở Canada, trong giai đoạn từ 1980

đến năm 1995 tổng số người chết vì BPTNMT tăng rõ rệt, từ 4.438 người lên 8.583 người Trong thời gian này thì tỉ lệ tử vong ở nam giới khá ổn định (45/100.000 dân) nhưng lại tăng gấp đôi ở nữ giới (8,3/100.000 dân năm 1980

và 17,3/100.000 dân vào năm 1995) Người ta dự đoán tỉ lệ tử vong ở nữ giới

do BPTNMT sẽ nhanh chóng cân bằng với tỉ lệ tử vong ở nam giới Trong giai

đoạn 1991 - 1992 số người nhập viện vì BPTNMT là 55.782 người so với 42.102 người ở giai đoạn 1981 - 1982 [71] ở Pháp vào đầu những năm 80 của thế kỷ trước tỉ lệ tử vong do bệnh này chỉ bằng một nửa ở Mỹ và Canada, nhưng sau đó tỉ lệ tử vong do BPTNMT tăng lên một cách đều đặn và tăng nhanh ở phụ nữ (tỉ lệ tử vong là 26,7/100.000 dân đối với nam giới và 12,3/100.000 dân đối với nữ giới) [152], [155]

1.3 Chi phí cho Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Góp phần đánh giá tổng thể về gánh nặng bệnh tật của BPTNMT, các nghiên cứu về chi phí của bệnh đã được tiến hành và kết quả của các nghiên cứu này rất có giá trị cho chính bản thân bệnh nhân và xã hội Chi phí cho một bệnh nhân bao gồm chi phí cho công tác phòng bệnh, chẩn đoán, điều trị, phục hồi chức năng và những thiệt hại vật chất do mức độ tàn phế và tử vong của bệnh nhân Để tính được chi phí của BPTNMT phải dựa vào tỉ lệ mắc bệnh, những ca bệnh mới được phát hiện trong năm và những chi phí cho các

ca bệnh này từ việc chẩn đoán cho đến kết thúc của quá trình bệnh dù rằng bệnh nhân đó tử vong hoặc là vẫn đang tiếp tục được điều trị

Chi phí trực tiếp là những chi phí cho việc phòng bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng cho bệnh nhân BPTNMT trong nghiên cứu Hầu hết các nghiên cứu về chi phí trực tiếp tập trung vào các chi phí điều trị tại bệnh viện, chi phí cấp cứu, chi phí thuốc men và chi phí cho các dịch vụ xã hội Chi phí gián tiếp là chi phí phát sinh do hậu quả của sự tàn phế và tử vong của bệnh nhân do bệnh

Một nghiên cứu được tiến hành ở châu Âu cho thấy chi phí trực tiếp cho

điều trị bệnh lý hô hấp chiếm 6% tổng chi phí cho chăm sóc sức khỏe nói chung, trong đó chi phí điều trị cho BPTNMT chiếm tới 56% (36,6 tỉ Euro) tổng chi phí cho các bệnh lý hô hấp [84] ở Mỹ, năm 2003 chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân BPTNMT là 18 tỉ USD và chi phí gián tiếp là 14,1 tỉ USD, năm 2005 ước lượng chi phí cho một bệnh nhân BPTNMT trong 01 năm là 2.700 - 5.900 USD và chi phí cho các bệnh nhân rất khác nhau, tùy thuộc vào giai đoạn bệnh [84]

Một nghiên cứu ở Tây Ban Nha (1994) cho thấy chi phí hàng năm cho BPTNMT là 800 triệu USD bao gồm cả chi phí trực tiếp và gián tiếp Chi phí trung bình cho một bệnh nhân từ giai đoạn chẩn đoán bệnh cho đến lúc tử vong là 23.000 USD Chi phí sẽ tỉ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh [93] ở Thụy Điển, một nghiên cứu trên 1.510 bệnh nhân BPTNMT nhận thấy chi phí trung bình cho một bệnh nhân trong 01 năm là 1.876 USD, trong đó chi phí trực tiếp của bệnh nhân thì chi phí nằm viện chiếm 43%, chi phí cho thuốc chiếm 40%, thăm khám và làm các xét nghiệm chẩn đoán chiếm 17% [143]

Năm 1996, ở Anh có 73.372 bệnh nhân BPTNMT phải nhập viện điều trị và chi phí trực tiếp xấp xỉ 1.154 bảng hay 2.300 USD/người/năm Cùng với

số ngày nghỉ việc do BPTNMT và di chứng tàn phế từ BPTNMT ở Anh ước tính mất 24 triệu ngày làm việc Tổng chi phí cho bệnh là 846 triệu bảng/năm trong đó 402 triệu bảng (47,5%) chi phí thuốc men, 207 triệu bảng (24,5%) cho điều trị oxy tại nhà, 151 triệu bảng (17,8%) chi phí cho chăm sóc tối thiểu

ở bệnh viện và khoảng 10% tổng chi phí được dùng cho việc chăm sóc ban

đầu và trợ cấp xã hội [21], [143] Chi phí hàng năm cho BPTNMT tại úc là

818 - 898 triệu đô la úc Con số này còn thấp hơn nhiều so với thực tế do chưa tính đến tỉ lệ chẩn đoán bệnh và phân loại bệnh còn nhiều sai sót [95]

1.4 Các yếu tố nguy cơ của BPTNMT

Các yếu tố nguy cơ của BPTNMT được chia thành hai nhóm: các yếu tố nội sinh (yếu tố chủ thể) và các yếu tố ngoại sinh (yếu tố môi trường)

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ của BPTNMT

Yếu tố ngoại sinh (môi trường) Yếu tố nội sinh (chủ thể)

Ô nhiễm môi trường và gia đình Hen phế quản/tăng đáp ứng đường thở Tiếp xúc khói và bụi nghề nghiệp Tuổi

Nhiễm khuẩn thời niên thiếu

Điều kiện kinh tế xã hội kém

1.4.1 Các yếu tố ngoại sinh (các yếu tố môi trường)

* Khói thuốc

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã khảng định hút thuốc là nguyên nhân hàng đầu gây BPTNMT Theo ATS (1995) khoảng 15 - 20% số người hút thuốc mắc BPTNMT và 80 - 90% số bệnh nhân BPTNMT có nghiện thuốc [93], [106], [153]

- Hút thuốc chủ động

Các số liệu từ nhiều nghiên cứu cho thấy ở những người hút thuốc có các triệu chứng về hô hấp, CNTK không bình thường cao hơn ở người không hút thuốc và tỉ lệ tử vong do BPTNMT ở nhóm bệnh nhân hút thuốc cao hơn

so với nhóm bệnh nhân không hút thuốc Triệu chứng ho, khạc đờm có thể xuất hiện ngay khi bắt đầu có thói quen hút thuốc mặc dù triệu chứng tắc nghẽn đường thở chỉ xuất hiện sau 20 - 30 năm hút thuốc hoặc sau tuổi 50 [91], [154] Một điều tra quốc gia ở Mỹ từ năm 1988 đến 1994 về CNTK cho thấy giới hạn lưu lượng thở biểu hiện ở 14,2% những người đang hút thuốc, 6,9% ở những người đã bỏ hút thuốc và 3,3% ở những người không hút thuốc

[93] Số liệu từ các nghiên cứu dọc, nghiên cứu ngang và nghiên cứu bệnh chứng tiến hành ở các lứa tuổi khác nhau cho thấy bình thường chỉ số FEV1giảm theo lứa tuổi, chỉ số FEV1 ở những người bình thường không hút thuốc giảm 25 - 30 ml/năm bắt đầu từ 25 - 30 tuổi Mức độ giảm chỉ số FEV1 hàng năm ở những người hút thuốc nhanh hơn ở những người không hút và ở người hút thuốc nhiều nhanh hơn ở người hút thuốc ít Khoảng 10 - 15% người hút thuốc có mức giảm chỉ số FEV1 rất nhanh (150ml/năm - 800ml/năm) ở những người bỏ hút thuốc sau tuổi 50, CNTK không thể hồi phục được những phần đã mất [116]

Vai trò của hút thuốc đối với nguy cơ mắc BPTNMT tuỳ thuộc vào tuổi bắt đầu hút, thời gian hút, mức độ hút, phản ứng tương tác với các yếu tố môi trường khác và yếu tố di truyền [93] Khói thuốc chứa một lượng chất ô

xy hóa rất lớn và khi các chất oxy hóa này hoạt động sẽ gây ra quá trình viêm

ở các đường thở lớn, đường thở nhỏ và nhu mô phổi Quá trình viêm và tình trạng cấu trúc của đường thở và nhu mô phổi bị phá huỷ là nguyên nhân dẫn

đến sự tắc nghẽn đường thở Quá trình viêm xảy ra tại đường hô hấp ở cả các

đối tượng hút thuốc có chức năng thông khí bình thường [118]

Hút thuốc là nguyên nhân chủ yếu của BPTNMT, là yếu tố quyết định quan trọng nhất tới mức độ lưu hành của bệnh ở từng quốc gia, tỉ lệ mắc BPTNMT cao ở những nước đã và đang thịnh hành việc hút thuốc, trong khi tỉ lệ này thấp nhất ở những nước có tỉ lệ tiêu thụ thuốc lá trên đầu người thấp [93] Một số nghiên cứu dịch tễ học về BPTNMT trong cộng đồng dân cư ở Hà Nội

và một số tỉnh thuộc khu vực phía Bắc cũng có một số nhận xét cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa hút thuốc với BPTNMT, những đối tượng hút thuốc có mắc các triệu chứng hô hấp cao gấp 3 đến 7 lần so với những đối tượng không hút thuốc, trong nhóm đối tượng mắc BPTNMT thì tỉ lệ người hút thuốc là 65,5% trong đó 54,94% số người hút với số lượng > 15 bao/năm, những đối tượng hút thuốc có nguy cơ mắc BPTNMT cao gấp 2 - 5 lần so với

đối tượng không hút thuốc [3], [4]

- Hút thuốc thụ động

Hút thuốc thụ động cũng là yếu tố nguy cơ đối với BPTNMT Những người sống cùng nhà với người hút thuốc cũng bị lắng đọng khói thuốc lá trong phổi cũng như nồng độ nicotin và carboxyhemoglobin tăng trong máu Những đối tượng hút thuốc thụ động có nguy cơ mắc bệnh như người hút thuốc mức độ nhẹ

ở trẻ nhỏ, sự phát triển của phổi cũng bị ảnh hưởng khi chúng có tiếp xúc với khói thuốc Một nghiên cứu dọc kéo dài 7 năm cho thấy nếu người mẹ hút thuốc thì đứa trẻ sẽ bị giảm mức tăng FEV1 là 7% so với dự tính Một nghiên cứu trên 3.914 người trưởng thành không hút thuốc nhưng có hút thuốc thụ động khi còn nhỏ có nguy cơ có triệu chứng tắc nghẽn đường thở cao gấp 1,7 lần so với những người không hút thuốc thụ động [79]

* Ô nhiễm không khí (môi trường và gia đình)

Mối liên quan giữa ô nhiễm không khí và BPTNMT vẫn chưa được hiểu

đầy đủ Một vài loại khói và bụi (với nồng độ đủ lớn) có thể gây nên tắc nghẽn

và tổn thương cấp và mạn tính ở đường hô hấp [134]

Một nghiên cứu dọc kéo dài trong 7 năm tại Berlin và New Hampshire nhận thấy tỉ lệ mắc VPQMT và BPTNMT giảm đồng thời với giảm ô nhiễm môi trường Điều này vẫn có giá trị ngay cả khi đã tính tới yếu tố tuổi, sự thay đổi thói quen hút thuốc ở nhóm quần thể nghiên cứu [143] Kết quả của một nghiên cứu ở Nhật Bản cũng nhận thấy cư dân sống ở vùng ô nhiễm nặng của Tokyo và Yokohama bị hạn chế CNTK hơn so với những vùng ít bị ô nhiễm [130]

Ô nhiễm không khí trong gia đình cũng ảnh hưởng tới phổi của trẻ nhỏ

Sử dụng khí tự nhiên trong nấu ăn cũng gây các bệnh hô hấp và ảnh hưởng tới chức năng thông khí của trẻ mà không phụ thuộc vào tác dụng của khói thuốc

do bố mẹ chúng gây ra Sử dụng củi để nấu ăn trong nhà cũng là nguồn gây ô nhiễm [20], một nghiên cứu tại vùng nông thôn ở Nepal (nơi sử dụng củi để

đun) cho thấy tỉ lệ mắc BPTNMT, KPT và tâm phế mạn cao ở cả nam giới lẫn

nữ giới [46] ở Mexico và Columbia, nơi mà phụ nữ hút thuốc ít nhưng do họ tiếp xúc nhiều với khí biogas nên cũng có nguy cơ cao bị tắc nghẽn đường thở [143] Các nguồn gây ô nhiễm trong gia đình còn bao gồm: bụi, thuốc xịt tóc, thuốc diệt côn trùng, bột xà phòng Một khảo sát ở vùng nông thôn phía tây nước úc cho thấy tiếp xúc với các chất này cũng là điều kiện thuận lợi phát triển BPTNMT [103]

* Phơi nhiễm với khói, bụi và hóa chất nghề nghiệp

Đã có nhiều nghiên cứu nhằm xác định mối quan hệ giữa yếu tố nghề nghiệp và BPTNMT, tuy nhiên nghiên cứu mối quan hệ này thực sự khó khăn

do vẫn tồn tại song song các yếu tố thuận lợi khác như: khói thuốc, khói bếp củi, bếp than Các sai sót mắc phải còn có thể xảy ra trong các nghiên cứu cắt ngang vì các công nhân có thể thay đổi công việc (đặc biệt khi người dời sang công việc khác là những người khoẻ mạnh hoặc những người có bệnh không làm việc nữa) Các nghiên cứu dọc (sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác) là phương pháp đánh giá tốt, tuy nhiên các nghiên cứu này cần nhiều thời gian và kinh phí cao để thực hiện Nhiều kết quả nghiên cứu đã khảng

định tác hại của bụi lên chức năng thông khí trong một số nghề [31], [41], [59] Một nghiên cứu trên 8.515 người ở vùng tây và đông Hoa Kỳ (sau khi đã tính tới các yếu tố nguy cơ khác: thói quen hút thuốc, tuổi, giới ) cho thấy những người tiếp xúc với bụi, khói, khí độc có tỉ lệ gia tăng các triệu chứng hô hấp và tình trạng tắc nghẽn đường thở (FEV1/FVC < 0,6) [46] Một nghiên cứu khác ở Na uy cho thấy những người có thời gian làm việc trong môi trường tiếp xúc với quartz, khí metan, bụi nhôm, nghề hàn hoặc amiăng có tỉ

lệ tắc nghẽn đường thở (FEV1/FVC < 70%, FEV1 < 80% so với trị số lý thuyết) từ 2,3% đến 2,7% [62] Một nghiên cứu dọc kéo dài 9 năm được thực hiện đối với công nhân mỏ than Hoa Kỳ cho thấy ảnh hưởng của bụi tương tự như 1/2 - 1/3 ảnh hưởng của khói thuốc [31] Một nghiên cứu tiến hành trên các công nhân làm việc tại mỏ than và mỏ vàng, khi các dữ liệu được hiệu

chỉnh với số người hút thuốc thì công nhân làm việc tại mỏ than và vàng có tỉ

lệ mắc KPT cao hơn so với các công nhân không tiếp xúc với khói bụi [134] Tiếp xúc với bụi amiăng cũng ảnh hưởng tới đường thở nhỏ, công nhân bị bụi phổi amiăng có tỉ lệ mắc KPT là 54% [44], [129]

Một số chất hữu cơ cũng được nhận they có ảnh hưởng tới chức năng của phổi như: bông, hạt ngũ cốc, len Bụi ngũ cốc là một hỗn hợp gồm côn trùng, nấm, vi khuẩn, chất diệt cỏ, diệt côn trùng, lông súc vật và dịch tiết của chúng gây ra sự giải phóng histamin và các chất hoạt hoá khác Mặc dù bụi ngũ cốc chỉ gây ra phản ứng dị ứng cấp ở một số ít người nhưng nó thường là nguyên nhân dẫn tới tắc nghẽn đường thở Một nghiên cứu trên 587 công nhân bốc vác ngũ cốc nhận thấy 288 người có triệu chứng hô hấp và 102 người có rối loạn chức năng thông khí kiểu hạn chế và 16 người có tắc nghẽn đường thở không hồi phục, tỉ lệ các công nhân tiếp xúc với bụi ngũ cốc có các triệu chứng ho, khó thở, giảm nhanh chỉ số FEV1 nhiều hơn so với các công nhân không tiếp xúc với bụi ngũ cốc [31]

* Nhiễm khuẩn

Trong mối quan hệ giữa nhiễm khuẩn hô hấp và BPTNMT, các vấn đề sau đây là quan trọng nhất:

• Nhiễm khuẩn thời niên thiếu làm gia tăng nguy cơ mắc BPTNMT

• Nhiễm khuẩn đường hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT làm gia tăng sự suy giảm CNTK

• BPTNMT làm gia tăng tần suất cũng như mức độ nặng của nhiễm khuẩn hô hấp

Các nghiên cứu hồi cứu cho thấy viêm phế quản ở trẻ em đặc biệt là trẻ dưới 2 tuổi liên quan tới sự bất thường của CNTK và là yếu tố nguy cơ quan trọng của BPTNMT [46] ở những trẻ bẩm sinh đã có đường hô hấp nhỏ hơn bình thường thì dễ bị nhiễm virus cũng như dễ bị đáp ứng tắc nghẽn đường thở đối với khói thuốc [93] Bệnh nhân VPQMT được tìm thấy có tình trạng

giảm IgA và điều đó có thể dẫn đến những bệnh nhân này dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp và tắc nghẽn đường thở Người ta cũng thấy có nhiều kháng thể trong

đờm của bệnh nhân viêm phế quản mạn tính, điều này cho thấy có tình trạng nhiễm khuẩn mạn tính và giảm hoạt động thanh thải của lông chuyển dẫn đến cho phép tái hấp thu bất thường các kháng nguyên trong đờm [109]

* Khí hậu

Có mối liên hệ giữa đợt cấp BPTNMT và khí hậu (đặc biệt là nhiệt độ

và độ ẩm) Có thể độ ẩm cao đi kèm với nhiễm khuẩn không khí hoặc không khí khô trong thời tiết lạnh làm xuất hiện và nặng lên các triệu chứng hô hấp, số lượng bệnh nhân BPTNMT nhập Khoa Cấp cứu cũng tăng lên khi thời tiết lạnh

* Điều kiện kinh tế x∙ hội

Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy nguy cơ mắc BPTNMT gia tăng ở những người có điều kiện kinh tế xã hội thấp Yếu tố về kinh tế xã hội rất khó tách khỏi các yếu tố liên quan như thói quen hút thuốc, tiếp xúc với khói bụi công nghiệp, hút thuốc thụ động, ăn kiêng, nhiễm khuẩn lúc trẻ [155] Bên cạnh đó, những đối tượng có điều kiện sống chật chội, dinh dưỡng kém là điều kiện thuận lợi gây gia tăng nhiễm khuẩn hô hấp [84]

1.4.2 Các yếu tố nội sinh (các yếu tố cơ địa)

* Yếu tố gen

Hút thuốc được coi là nguyên nhân chính gây BPTNMT Bên cạnh đó,

có những bệnh nhân không hút thuốc cũng mắc BPTNMT hoặc có bệnh nhân mắc BPTNMT ngay từ khi còn trẻ Những nghiên cứu quan sát được tiến hành trong các gia đình có người bị BPTNMT và trên những trẻ sinh đôi đã ủng hộ giả thuyết về vai trò của yếu tố gen trong quá trình phát sinh và phát triển

BPTNMT [26], [48], [58], [78]:

- Họ hàng của bệnh nhân BPTNMT có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn

- Có mối quan hệ về CNTK của bố mẹ và con cái, anh chị em ruột

- Tỉ lệ mắc bệnh BPTNMT giảm đối với những người có yếu tố gen xa nhau

- Có sự tương hợp về mắc bệnh và CNTK giữa anh em sinh đôi cùng trứng nhiều hơn là anh em sinh đôi khác trứng

Gen tổng hợp α1 - antitrypsin

Thiếu hụt α1 - antitrypsin là yếu tố nguy cơ của BPTNMT về gen đã

được biết tới Thiếu hụt α1 - AT làm tăng nguy cơ mắc BPTNMT lên 30 lần Tuy nhiên thiếu hụt protein này chỉ chiếm dưới 1% số trường hợp mắc BPTNMT [78] Chức năng sinh học chính của α1-AT là ức chế Neutrophil elastase (NE), vì vậy nó có vai trò bảo vệ sự toàn vẹn của phế nang [19], [29] Hai dạng suy giảm thường thấy của α1-AT là do kiểu gen S và Z được hình thành bởi đột biến điểm thuộc gen α1-AT Các bệnh nhân với kiểu gen đồng hợp tử dạng ZZ sẽ có suy giảm chức năng thông khí tiến triển rất rõ rệt (ngay cả khi

các bệnh nhân này không phải là người hút thuốc) [18], [76], [123]

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân BPTNMT có thiếu hụt α1-AT thường xuất hiện ở những người có tiền sử hút thuốc ở độ tuổi 30 - 40 tuổi Nghiên cứu của Larsson trên 246 bệnh nhân mắc BPTNMT thiếu hụt α1-AT nhận thấy tuổi thọ trung bình của nhóm có tiền sử hút thuốc là 40 tuổi, trong khi đó nhóm không hút thuốc là 65 tuổi [74]

Theo ATS (2003) hút thuốc là đồng yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của BPTNMT ở những đối tượng thiếu hay giảm nặng α1-AT Những người thiếu α1-ATcó hút thuốc thì tốc độ suy giảm chức năng thông khí tiến triển rất nhanh [18], [22], [113], mức độ giảm FEV1 ở người giảm α1-AT không hút thuốc là 50 - 80 ml/năm và ở người hút thuốclà 100 - 120 ml/năm

Gen tổng hợp alpha-1-antichymotrypsin

Các đột biến của gen alpha-1-antichymotrypsin đã được tìm thấy và kết quả làm thiếu hụt men alpha-1-antichymotrypsin Có hai kiểu đa hình thường gặp của gen alpha-1-antichymotrypsin dẫn đến thay thế một amino acid (Pro227 → Ala227) và (Leu55 → Pro55) [114], gây giảm nồng độ alpha-1-antichymotrypsin trong máu, các tác giả cho rằng alpha-1-antichymotrypsin làm giảm khả năng bảo vệ phổi chống lại tác hại của khói thuốc [120]

Gen tổng hợp alpha-2 Macroglobuline (A2M)

Gen A2M nằm trên NST số 12 điều khiển các tế bào gan và các đại thực bào phế nang bài tiết ra A2M Nồng độ A2M trong máu giảm sẽ làm tăng nguy cơ mắc BPTNMT [104]

Gen tổng hợp chất bài tiết từ bạch cầu gây ức chế proteinase

Chất bài tiết từ bạch cầu được xem là yếu tố kháng proteinase mạnh nhất của đường hô hấp do các tế bào biểu mô bài tiết ra Chất này không những kháng proteinase mà còn có tác dụng chống lại vi khuẩn và virus xâm nhập vào đường hô hấp Một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng những bệnh nhân BPTNMT có hút thuốc, kèm theo có nồng độ của chất ức chế proteinase

giảm trong dịch tiết của phế quản thì tần xuất mắc đợt cấp sẽ tăng lên [120]

Các metalloproteinase gian bào (matrix metalloproteinase - MMPs)

Các metalloproteinase gian bào (MMPs) là một nhóm bao gồm ít nhất

20 enzyme tiêu protein, các enzyme này đóng vai trò quan trọng trong việc sửa chữa và tái tạo tổ chức trong quá trình phát triển và quá trình viêm [67],

[90], [101] Một số nghiên cứu trên người và động vật cung cấp những bằng

chứng cho thấy MMP-1 (collagenase khoảng kẽ), MMP-12 (elastase ĐTB người) và MMP-9 (gelatinase B) đóng vai trò quan trọng trong quá trình viêm mạn tính của đường thở và phát sinh tình trạng giãn phế nang Nghiên cứu trên chuột của D’Armiento và CS (1992) nhận thấy những con chuột có sự tăng tiết MMP1 trong phổi do được chuyển đoạn gen MMP1 của người, cũng có các

biến đổi hình thái học tương tự như tình trạng giãn phế nang trên người Mặt khác những con chuột không có MMP12 thì không thấy xuất hiện tình trạng giãn phế nang sau khi phơi nhiễm với khói thuốc [115] Những người hút thuốc bị tắc nghẽn đường thở có tình trạng tăng tiết của MMP1 và MMP9 nhiều hơn so với các đối tượng hút thuốc không bị mắc BPTNMT hoặc những

đối tượng không hút thuốc [64]

Các enzyme chuyển hóa

Tiến trình thủy phân protein ở nhu mô phổi và xơ hóa đường thở đều là phản ứng của cơ thể đối với các chất độc có trong khói thuốc, sự biến đổi gen do quá trình chuyển hóa và khử độc các chất khí như các hydrocarbon, epoxide và các chất oxy hóa đóng một vai trò quan trọng

+ Gen tổng hợp Epoxide hydroxylase

Microsomal Epoxide hydroxylase (EPHX) là enzyme đóng vai trò quan trọng giúp cho phổi có khả năng chuyển hoá các sản phẩm Epoxide trung gian

có tính hoạt hóa cao và hậu quả là dẫn tới tổn thương phổi [26], [57] Nghiên cứu của Smith C và CS (1997) nhận thấy hiện tượng chuyển hóa chậm của EPHX gặp nhiều ở bệnh nhân giãn phế nang (22%) và BPTNMT (19%) so với

nhóm chứng chỉ có 6% (OR = 5) [125] Một nghiên cứu ở Nhật Bản cũng cho

thấy hiện tượng chuyển hóa chậm của EPHX do các đột biến ở vị trí 113 thuộc exon 3 và 139 thuộc exon 4 có liên quan tình trạng nặng của BPTNMT [147] Một nghiên cứu gần đây nhận thấy, các genotype của EPHX có liên quan đến

tỉ lệ giảm chức năng thông khí ở người hút thuốc [114]

+ Các yếu tố chuyển Glutathione S

Các yếu tố chuyển Glutathione S (GSTs) là một nhóm các enzyme đóng vai trò quan trọng trong sự khử các hydrocarbon thơm có trong khói thuốc, sự thiếu hụt GSTM1 liên quan với tình trạng giãn phế nang ở những bệnh nhân bị ung thư phổi (OR= 2,1) [58] và liên quan đến tình trạng viêm phế quản mạn tính nặng ở những người hút thuốc nhiều (OR = 2,8) [21]

+ Cytochrome P4501A1

Cytochrome P4501A1 (CYP1A1) cũng là một enzyme chuyển hóa Đột biến của gen CYP1A1 làm gia tăng mức độ giãn phế nang trung tâm tiểu thùy trên các bệnh nhân ung thư phổi (OR = 2,5) [31], [32]

Các chất chống oxy hóa

+ Gen tổng hợp Heme oxygenase-1 (HMOX1)

Heme oxygenase là enzyme phân hủy heme thành biliverdin và được chứng minh là bảo vệ tế bào chống lại các tổn thương do quá trình oxy hóa Sự

đa hình trong yếu tố kích hoạt gen này được chứng minh là có liên quan tình trạng giãn phế nang ở những người Nhật Bản hút thuốc [98]

Các chất trung gian gây viêm

+ Yếu tố hoại tử u α

Tumor necrosis factor α (TNFα) là một cytokine tiền viêm, đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của BPTNMT như giải phóng các bạch cầu trung tính từ tủy xương và hoạt hóa chúng Gen TNFα có tính đa hình trong đó có dạng đột biến G thành A thuộc promotor của gen (TNFα G-308A) có liên quan đến BPTNMT [42] Huang S và CS (1997) nghiên cứu trên đối tượng người Đài Loan với các đối tượng được chọn vừa có các triệu chứng viêm phế quản mạn tính trên lâm sàng và có rối loạn thông khí tắc nghẽn nhận thấy tỉ lệ của gen TNFα G-308A gặp nhiều hơn rõ rệt ở nhóm bệnh nhân so với nhóm chứng (OR = 11,1) [61]

+ Protein gắn Vitamin D

Protein gắn Vitamin D là một protein có trọng lượng phân tử 55kDa, protein này đóng vai trò quan trọng trong phản ứng viêm Horne S và CS đã nhận thấy các đối tượng có kiểu gen đồng hợp tử loại 1F có nguy cơ mắc BPTNMT cao [60]

+ Các Interleukin IL-4 và IL-10

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng IL4, IL10 được quy định trên nhiễm sắc thể 5q31 - 33 có liên quan đến tăng tính đáp ứng của đường thở Theo Hegab AE và CS (2004) và Seifart C và CS (2005), tính đa hình của gen IL-4 và IL-10 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở các bệnh nhân BPTNMT so với người bình thường [53], [116]

+ Cystic fibrosis transmembrane regulator (CFTR)

CFTR tạo thành một kênh chloride tại mặt đỉnh của các tế bào biểu mô

đường thở và tham gia vào quá trình kiểm soát dịch tiết của đường thở Một nghiên cứu ở Hy Lạp so sánh 12 bệnh nhân BPTNMT và 52 đối tượng thuộc nhóm chứng cho kết quả là tần số của allele Met trong kiểu gen đa hình (Met470→Val470) tăng lên ở nhóm bệnh (71%) so với nhóm chứng (36%) [136]

Yếu tố làm tăng tính cảm ứng đường thở Beta2 - adrenergic receptor (ADRB2)

Beta2 - adrenergic receptor (ADRB2) là một trong số các yếu tố nguy cơ đối với các triệu chứng hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT Sự liên quan giữa tính đa hình của gen ADRB2 với mức độ đáp ứng của bệnh nhân với các thuốc giãn phế quản và mức độ giảm nhanh của chức năng thông khí đã được biết

đến [65], [66]

* Tăng đáp ứng đường thở

Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được xác định là yếu tố nguy cơ của BPTNMT [93], [155] Tình trạng nhiễm trùng và tăng đáp ứng đường thở không đặc hiệu có thể làm xuất hiện tắc nghẽn đường thở ở những người hút thuốc Tăng đáp ứng đường thở không đặc hiệu thường thấy ở nữ nhiều hơn nam [121]

* Đẻ thiếu tháng

Một nghiên cứu cho thấy trẻ sinh thiếu tháng có mối liên quan với hen phế quản với nguy cơ khoảng 1,4 (95%CI [1,10 - 1,79]), có tác giả ủng hộ giả thiết là các trẻ sinh thiếu tháng là yếu tố dự báo giảm chức năng thông khí khi trưởng thành [93]

* Giới tính

Người ta thấy rằng tỉ lệ mắc BPTNMT ở nam giới cao hơn so với nữ giới, tuy nhiên khoảng 15 năm trở lại đây thì tỉ lệ mắc bệnh tăng ở nữ và kèm theo là tỉ lệ tử vong do BPTNMT ở nữ tăng nhanh hơn so với nam giới Sự khác nhau về giới tính trong BPTNMT là kết quả của sự tương tác về gen giới tính và sự khác biệt giữa nam và nữ về văn hóa xã hội trong thời kỳ niên thiếu, dậy thì và trưởng thành Sự khác biệt về giới tính trong chức năng sinh lý của phổi và đáp ứng của hệ miễn dịch có ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc BPTNMT Ngoài ra sự khác biệt này còn liên quan đến sự khác nhau ở mức độ phơi nhiễm và các loại yếu tố nguy cơ khác như khói thuốc, nghề nghiệp và ô nhiễm môi trường [21], [71], [95], [155]

do các bệnh lý tim mạch và nhiễm trùng cấp giảm [84]

1.5 Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh của BPTNMT

Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT rất phức tạp, cho đến nay một số giả thuyết đã được đề cập [82], [94], [141]

ư Phản ứng viêm của đường hô hấp

ư Sự mất cân bằng của hệ thống proteinase và antiproteinase

ư Sự tấn công của các gốc oxy tự do

Sơ đồ 1: Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT theo NHLBI và WHO (2006) [94]

1.5.1 Phản ứng viêm trong BPTNMT

Khói thuốc và các chất khí độc hại khác gây ra phản ứng viêm tại

đường thở của bệnh nhân BPTNMT, hậu quả làm tổn thương, mất tính đàn hồi

của phổi và tái cấu trúc đường dẫn khí, dẫn đến những thay đổi bệnh lý của BPTNMT [45], [109]

Phản ứng viêm được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm của các tế bào viêm:

ĐTB, BCĐNTT và tế bào lympho T đặc biệt là TCD8 Các nghiên cứu về đờm, dịch rửa phế quản phế nang và các mảnh sinh thiết phổi cho thấy số lượng các

tế bào này tăng cao ở các vùng khác nhau của phổi ở những bệnh nhân mắc BPTNMT [70], [100], [102] Nghiên cứu của Kulawik và CS (2003) nhận thấy dịch rửa phế quản phế nang ở những người hút thuốc có số lượng ĐTB cao gấp