ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học công nghệ nói chung và của ngành y học nói riêng, mô hình bệnh tật ở trẻ em Việt Nam đã có nhiều thay đổi. Trong khi các bệnh do vi khuẩn, suy dinh dưỡng, tiêu chảy được khống chế tốt thì các bệnh do virus ngày càng được phát hiện nhiều hơn. Nhiễm Cytomegalovirus (CMV) vẫn tiềm tàng hoặc vô hại ở những cơ thể có miễn dịch khỏe mạnh, nhưng có thể gây nhiễm trùng toàn thể, tử vong ở những cơ thể có tình trạng suy giảm miễn dịch. Theo Monto Ho, có sự khác nhau quan trọng về tỷ lệ nhiễm CMV ở các nhóm dân số khác nhau. Khoảng 81% số đối tượng trên 35 tuổi tại Washington D.C có huyết thanh dương tính với CMV [35], [45]. Một vài nghiên cứu được tiến hành tại Hoa Kỳ cho thấy người Mỹ gốc Phi có tỷ lệ huyết thanh dương tính với CMV từ 75-100%, cao gấp hai lần người da trắng [50]. Trong khi đó các quốc gia ở Bắc Âu, Bắc Mỹ và Australia tỷ lệ người có huyết thanh dương tính với CMV là 40-60% so với gần 100% dân số ở Đông Nam Á và Châu Phi [43]. Theo Stuart P.Adler, Beth Marshall, hàng năm tại Hoa Kỳ có khoảng 1-2% dân số nhiễm CMV và gây ảnh hưởng đến khoảng dưới 2% trẻ sơ sinh trên thế giới [51]. Theo Sergio Stagno, hàng năm ở Hoa Kỳ có khoảng 8000 trẻ sơ sinh mắc các di chứng thần kinh do nhiễm CMV bẩm sinh [47]. Ở Nhật trung bình có khoảng 1,6/100000 trẻ sinh ra sống có triệu chứng nhiễm CMV bẩm sinh [36]. Những trẻ có triệu chứng nhiễm CMV bẩm sinh có tỷ lệ tử vong khá cao, có thể lên tới 30% và khoảng gần 90% trẻ sơ sinh nhiễm trùng CMV có triệu chứng nhiễm trùng lúc sinh sẽ có những bất thường về thần kinh. Trong khi đó, chỉ có khoảng 5-10% trẻ sơ sinh nhiễm trùng không triệu chứng sẽ có những di chứng về sau này [15]. Theo Fowler và cộng sự [19], 22,8% và 4% trẻ nhiễm CMV bẩm sinh xuất hiện các triệu chứng điếc thần kinh lúc 3 tháng tương ứng nhóm có triệu chứng lâm sàng nhiễm CMV bẩm sinh và không có triệu chứng lâm sàng lúc sinh; 36,4% và 11,3% lúc 72 tháng tuổi. Bệnh thường để lại những di chứng muộn như điếc, chậm phát triển tâm thần-vận động, liệt não và giảm thị lực. Ngoài nhiễm trùng bẩm sinh, CMV có thể lây cho trẻ trong giai đoạn sơ sinh và ngoài sơ sinh. CMV có thể gây tổn thương ở hầu hết các cơ quan trong cơ thể. Viêm gan, viêm phổi cũng đã được ghi nhận ở những bệnh nhân có hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn do CMV. Ở những cơ thể bị suy giảm miễn dịch thì CMV có thể gây tổn thương nặng nề hơn như viêm não-màng não, viêm gan và viêm phổi sau ghép các cơ quan. Phát hiện và điều trị kịp thời bệnh CMV cũng góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng lâu dài ở trẻ em. Tại Việt Nam, trường hợp nhiễm CMV bẩm sinh lần đầu tiên được chẩn đoán tại Bệnh viện Nhi Trung ương vào tháng 10 năm 2003 [6]. Một nghiên cứu khác đã tiến hành số thống kê về tỷ lệ nhiễm CMV ở bệnh nhân gan mật [4], [9]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đầy đủ về tình hình nhiễm CMV, cũng như các biểu hiện lâm sàng của bệnh, nhất là ở trẻ em. Với mong muốn có được những hiểu biết về đặc điểm tổn thương trên lâm sàng, cận lâm sàng và một thể lâm sàng của bệnh do CMV ở trẻ em, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh do Cytomegalovirus ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 2. Nhận xét tiến triển điều trị một số thể lâm sàng bệnh do Cytomegalovirus ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KHÚC VĂN LẬP NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH DO CYTOMEGALOVIRUS Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KHÚC VĂN LẬP NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH DO CYTOMEGALOVIRUS Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 60.72.16 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. PHẠM NHẬT AN HÀ NỘI - 2009 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 U 1.1. LỊCH SỬ VÀ ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC CỦA CYTOMEGALOVIRUS 3 1.2. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC 5 1.3. SINH LÝ BỆNH HỌC 7 1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC THỂ LÂM SÀNG NHIỄM CMV 11 1.4.1. Bệnh Cytomegalovirus ở trẻ sơ sinh 11 1.4.2. Tăng bạch cầu đơn nhân do Cytomegalovirus 14 1.4.3. Viêm gan do CMV 15 1.4.4. Xuất huyết giảm tiểu cầu và thiếu máu do CMV 16 1.4.5. Viêm phổi do CMV 16 1.4.6. Viêm não-màng não do CMV 17 1.4.7. Viêm dạ dày và viêm đại tràng do CMV 17 1.4.8. Bệnh Cytomegalovirus ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch 18 1.5. CHẨN ĐOÁN 20 1.5.1. Chẩn đoán trực tiếp 20 1.5.2. Chẩn đoán huyết thanh học 21 1.6. ĐIỀU TRỊ 21 1.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 22 1.7.1. Nước ngoài 22 1.7.2. Tại Việt Nam 23 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 U 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 U 2.2. PHƯƠNG PHÁP 25 2.2.1. Các chỉ số nghiên cứu: 25 2.2.2. Đánh giá 26 2.2.3. Thu thập số liệu 28 2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 29 U 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU 29 U Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 U 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ MẶT DỊCH TỄ HỌC 30 3.1.1. Tuổi mắc bệnh 30 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 31 3.1.3. Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân theo giới 32 3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo địa dư 33 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA MỘT SỐ THỂ LÂM SÀNG BỆNH DO CMV 33 3.2.1. Phân loại một số tổn thương cơ quan do CMV 33 3.2.2. Đặc điểm lâm sàng viêm gan do CMV 36 3.2.3. Đặc điểm lâm sàng xuất huyết giảm tiểu cầu do CMV 37 3.2.4. Đặc điểm lâm sàng thiếu máu do CMV 38 3.2.5. Đặc điểm lâm sàng Viêm phổi do CMV 39 3.2.6. Triệu chứng lâm sàng viêm não-màng não do CMV 40 3.2.7. Triệu chứng lâm sàng bệnh CMV bẩm sinh 41 3.2.8. Các biến đổi trong công thức máu ngoại vi của bệnh nhi khi vào viện42 3.2.9. Các xét nghiệm sinh hóa máu của bệnh nhân khi vào viện 45 3.2.10. Phản ứng huyết thanh chẩn đoán bệnh do CMV 48 3.2.11. Sự hiện diện của kháng nguyên CMV trong các dịch cơ thể 49 3.2.12. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não ở nhóm VN-MN do CMV 50 3.2.13. Các rối loạn điện giải của bệnh nhân khi vào viện 51 3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 51 3.3.1. Kết quả điều trị chung 52 3.3.2. Kháng nguyên virus trong máu sau khi điều trị 53 3.3.3. Kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân Viêm gan 53 3.3.4. Kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu 55 3.3.5. Kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân thiếu máu 55 3.3.6. Kết quả điều trị theo nhóm tuổi bệnh nhân 56 3.3.7. Thời gian nằm viện trung bình 56 Chương 4 BÀN LUẬN 57 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ MẶT DỊCH TỄ HỌC 57 4.1.1. Số bệnh nhân được khảo sát 57 4.1.2. Một số đặc điểm chung về mặt dịch tễ học 57 4.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH DO CYTOMEGALOVIRUS 59 4.2.1. Phân loại một số tổn thương cơ quan do CMV 59 4.2.2. Đặc điểm lâm sàng Viêm gan do CMV 61 4.2.3. Đặc điểm lâm sàng xuất huyết giảm tiểu cầu và thiếu máu do CMV 63 4.2.4. Biểu hiện lâm sàng Viêm phổi do CMV 65 4.2.5. Triệu chứng lâm sàng Viêm não-màng não do CMV 66 4.2.6. Triệu chứng lâm sàng Bệnh CMV bẩm sinh 68 4.2.7. Các biến đổi trong công thức máu ngoại vi của bệnh nhi khi vào viện 69 4.2.8. Các xét nghiệm sinh hóa máu của bệnh nhân khi vào viện 71 4.2.9. Phản ứng huyết thanh chẩn đoán bệnh do CMV 73 4.2.10. Sự hiện diện của kháng nguyên CMV trong các dịch cơ thể 75 4.2.11. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não 76 4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 78 4.3.1. Kết quả điều trị chung 78 4.3.2. Kháng nguyên virus trong máu sau khi điều trị 78 4.3.3. Kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân Viêm gan 78 KẾT LUẬN 80 KIẾN NGHỊ Error! Bookmark not defined. Tài liệu tham khảo Phụ lục DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi lúc có biểu hiện lâm sàng 30 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 31 Bảng 3.3: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân theo giới tính 32 Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo địa dư 33 Bảng 3.5: Phân loại tổn thương cơ quan do CMV 33 Bảng 3.6: Tổn thương cơ quan do CMV trong giai đoạn sơ sinh 34 Bảng 3.7: Tổn thương cơ quan do CMV ngoài giai đoạn sơ sinh 35 Bảng 3.8: Triệu chứng lâm sàng Viêm gan do CMV 36 Bảng 3.9: Đặc điểm lâm sàng xuất huyết giảm tiểu cầu do CMV 37 Bảng 3.10: Đặc điểm lâm sàng thiếu máu do CMV 38 Bảng 3.11: Đặc điểm lâm sàng viêm phổi do CMV 39 Bảng 3.12: Triệu chứng lâm sàng viêm não-màng não do CMV 40 Bảng 3.13: Triệu chứng lâm sàng bệnh CMV bẩm sinh 41 Bảng 3.14: Đặc điểm công thức máu ngoại vi của bệnh nhi khi vào viện 42 Bảng 3.15: Các biến đổi công thức máu ngoại vi của bệnh nhi khi vào viện 43 Bảng 3.16: Các biến đổi sinh hóa máu ở bệnh nhân khi vào viện 45 Bảng 3.17: Biến đổi men gan AST và ALT ở nhóm bệnh nhi viêm gan 46 Bảng 3.18: Hoạt độ men AST theo nhóm tuổi 47 Bảng 3.19: Hoạt độ men ALT theo nhóm tuổi 47 Bảng 3.20: Phản ứng huyết thanh chẩn đoán bệnh CMV 48 Bảng 3.21: Kháng nguyên CMV trong các dịch cơ thể 49 Bảng 3.22: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não ở nhóm VN-MN do CMV 50 Bảng 3.23: Các rối loạn điện giải của bệnh nhân khi vào viện 51 Bảng 3.24: Kết quả điều trị chung 52 Bảng 3.25: Kháng nguyên virus trong máu sau khi điều trị 53 Bảng 3.26: Kết quả điều trị ở bệnh nhân viêm gan 53 Bảng 3.27: Sự biến đổi một số chỉ số sinh hóa sau điều trị 54 Bảng 3.28: Kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu 55 Bảng 3.29: Kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân thiếu máu 55 Bảng 3.30: Kết quả điều trị theo nhóm tuổi bệnh nhân 56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 31 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 31 Biểu đồ 3.3: Kết quả điều trị chung 52 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Cấu trúc phân tử của Cytomegalovirus 5 Hình 2: Nồng độ kháng thể trong nhiễm CMV 9 Hình 3: Hình ảnh tế bào bị nhiễm CMV 10 Hình 4: Hình ảnh canxi hóa trong não ở trẻ nhiễm CMV bẩm sinh 12 Hình 5: Hình ảnh ban đỏ trong nhiễm CMV bẩm sinh 13 Hình 6: Tổn thương võng mạc trong nhiễm CMV bẩm sinh 13 5,9,10,12,13,31,52 1-4,6-8,11,14-30,32-51,53-98 [...]... tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: 1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh do Cytomegalovirus ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương 2 Nhận xét tiến triển điều trị một số thể lâm sàng bệnh do Cytomegalovirus ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ VÀ ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC CỦA CYTOMEGALOVIRUS Cytomegalovirus lần đầu tiên được chú ý vào năm 1881 bởi Ribbert... Bệnh viện Nhi Trung ương vào tháng 10 năm 2003 [6] Một nghiên cứu khác đã tiến hành số thống kê về tỷ lệ nhi m CMV ở bệnh nhân gan mật [4], [9] Tuy nhi n chưa có nghiên cứu nào đầy đủ về tình hình nhi m CMV, cũng như các biểu hiện lâm sàng của bệnh, nhất là ở trẻ em Với mong muốn có được những hiểu biết về đặc điểm tổn thương trên lâm sàng, cận lâm sàng và một thể lâm sàng của bệnh do CMV ở trẻ em, ... biệt ở gan Các phản ứng u hạt thỉnh thoảng có xuất hiện, đặc biệt trong gan Các phản ứng miễn dịch bệnh lý cũng góp phần vào bệnh CMV Phức hợp miễn dịch được phát hiện ở những trẻ bị nhi m, đôi khi đi kèm với bệnh lý cầu thận liên quan đến CMV Bệnh thận do phức hợp miễn dịch được quan sát thấy ở một vài bệnh nhân nhi m CMV sau ghép thận 11 1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC THỂ LÂM SÀNG NHI M... Hiền cũng đã nghiên cứu về tỷ lệ nhi m CMV ở bệnh nhân gan mật [4], [9] 24 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU - Tất cả các bệnh nhân dưới 15 tuổi được chẩn đoán nhi m CMV tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian từ tháng 7/2008 đến tháng 6/2009 - Tiêu chuẩn chẩn đoán: Những bệnh nhân được chẩn đoán bệnh CMV theo triệu chứng của các cơ quan tổn thương và tiêu chuẩn... vong ở những bệnh nhân ghép tủy dị gen có viêm phổi kẽ từ 15-75% Tỷ lệ đã nhi m CMV tăng cùng với tuổi Tuổi cũng được ghi nhận là một yếu tố nguy cơ cho bệnh CMV ở một số lượng bệnh nhân ghép nhất định 1.3 SINH LÝ BỆNH HỌC Nhi m CMV bẩm sinh có thể do mẹ bị nhi m nguyên phát hoặc nhi m tái hoạt Tuy nhi n, bệnh lý lâm sàng ở bào thai hay ở trẻ mới sinh hầu như đều liên quan một cách đặc thù với nhi m... hội Nhi m trùng sớm hơn trong cuộc đời thường gặp ở các nước đang phát triển, trong khi đó có tới 50% thanh niên trưởng thành ở các nước phát triển có huyết thanh âm tính 1.7.2 Tại Việt Nam Tại Việt Nam, có rất ít các nghiên cứu về bệnh do CMV Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trường hợp nhi m CMV bẩm sinh lần đầu tiên được chẩn đoán vào tháng 10-2003 [6] Tác giả Hoàng Hạnh Phúc và Hồ Thị Hiền cũng đã nghiên. .. trị nhi m CMV bẩm sinh có thể làm giảm mức độ nặng của bệnh [39] Cần phải chẩn đoán phân biệt bệnh thể vùi tế bào khổng lồ ở trẻ sơ sinh với bệnh giang mai, bệnh Rubeon, bệnh do Toxoplasma, nhi m virus herpes simplex hoặc enterovirus và nhi m khuẩn huyết do vi khuẩn Hầu hết các trường hợp nhi m CMV bẩm sinh đều không có triệu chứng rõ ràng trên lâm sàng khi sinh ra Theo nghiên cứu, 5-10 trong 1000 trẻ. .. động 2.2 PHƯƠNG PHÁP - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu - Cỡ mẫu và chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện 2.2.1 Các chỉ số nghiên cứu: - Lâm sàng: + Sốt + Gan to + Lách to + Hạch to + Cổ trướng + Vàng da + Xuất huyết dưới da - Các thể lâm sàng: + Bệnh Cytomegalovirus trong thời kỳ sơ sinh + Tăng bạch cầu đơn nhân do CMV + Viêm gan do CMV + Xuất huyết giảm tiểu cầu và thiếu máu do CMV +... nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỉ lệ viêm phổi do CMV ở những bệnh nhân có miễn dịch hoàn chỉnh là 19% Chủ yếu, viêm phổi được phát hiện qua chụp ngực và không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu Viêm phổi CMV có lâm sàng rầm rộ và đe dọa tính mạng có thể gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch Những trường hợp có nguy cơ là những bệnh nhân ghép tủy xương và ghép phổi Ở những bệnh nhân ghép tủy xương có nhi m... Chúng tôi loại trừ tất cả những bệnh nhân có tổn thương tương tự do CMV nhưng do các nguyên nhân khác hoặc tổn thương phối hợp cùng CMV và nhi m CMV trên bệnh nhân ghép tạng * Chẩn đoán xác định Xác định ADN của virus trong bệnh phẩm bằng phản ứng khuếch đại chuỗi gen PCR Xét nghiệm PCR CMV được tiến hành tại Phòng Sinh học phân tử, Khoa Vi sinh Bệnh viện Nhi trung ương Bệnh phẩm là 1 ml máu chống đông, . 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh do Cytomegalovirus ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 2. Nhận xét tiến triển điều trị một số thể lâm sàng bệnh do Cytomegalovirus ở trẻ. KHÚC VĂN LẬP NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH DO CYTOMEGALOVIRUS Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 60.72.16. của bệnh, nhất là ở trẻ em. Với mong muốn có được những hiểu biết về đặc điểm tổn thương trên lâm sàng, cận lâm sàng và một thể lâm sàng của bệnh do CMV ở trẻ em, chúng tôi tiến hành nghiên cứu