CMV có thể lây nhiễm vào đường dạ dày ruột từ khoang miệng đến đại tràng. Biểu hiện điển hình của bệnh là tổn thương loét. Trong khoang miệng, tổn thương do CMV có thể nhầm lẫn với loét do HSV hoặc loét áp-tơ. Viêm dạ dày có thể biểu hiện bằng đau bụng và thậm chí ỉa phân máu, trong khi đó viêm đại tràng thường biểu hiện bằng ỉa lỏng.
Bệnh CMV của đường dạ dày-ruột thường ngắn hơn bệnh của các cơ
quan khác bởi vì sự bong ra thường xuyên của tế bào bị nhiễm của dịch nhày dạ dày ruột.
1.4.8. Bệnh Cytomegalovirus ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
CMV dường như là tác nhân virus quan trọng và phổ biến nhất gây biến chứng trong ghép cơ quan. Ở những người nhận cơ quan ghép như thận, tim, phổi và gan, CMV gây ra nhiều hội chứng khác nhau, bao gồm: sốt, giảm bạch cầu, viêm gan, viêm phổi, viêm thực quản, viêm ruột và viêm võng mạc. Bệnh do CMV có thể là một yếu tố nguy cơ độc lập với mất mảnh ghép và tử
vong. Thời gian có nguy cơ lớn nhất là từ 1 đến 4 tháng sau cấy ghép, mặc dù viêm võng mạc có thể là biến chứng muộn hơn. Nguy cơ của bệnh dường như
lớn hơn sau nhiễm nguyên phát so với nhiễm tái hoạt. Thêm vào đó, những nghiên cứu về sinh học phân tử chỉ ra rằng những người nhận cơ quan ghép có huyết thanh dương tính thì dễ dàng bị tái nhiễm do dạng CMV biến dị về
mặt di truyền, có nguồn gốc từ người cho và những nhiễm như thế thường dẫn
đến bệnh. Nhiễm tái hoạt, mặc dù thường xảy ra, nhưng ít quan trọng hơn so với nhiễm nguyên phát về mặt lâm sàng. Bệnh liên quan đến nhiều yếu tố
khác nhau, như là mức độ ức chế miễn dịch; bệnh nhân nhận các tác nhân ức chế miễn dịch như globulin kháng tế bào tuyến ức, dường như dễ bị mắc bệnh nghiêm trọng hơn so với những người nhận các tác nhân khác như
Cyclosporin. Những cơ quan được ghép đặc biệt dễ bị tổn thương nên trở
thành mục tiêu của nhiễm CMV; do đó có khuynh hướng bị viêm gan do CMV
sau ghép gan và viêm phổi do CMV sau ghép phổi.
CMV được xem là tác nhân gây bệnh quan trọng trên bệnh nhân bị
nhiễm HIV tiến triển, thường gây viêm võng mạc hoặc bệnh lan tỏa, đặc biệt là khi tế bào CD4+ trong máu ngoại vi xuống cho tới 100/µL. Khi điều trị HIV
được cải thiện, thì tỷ lệ mắc các nhiễm CMV nghiêm trọng (ví dụ viêm võng mạc) đã giảm hẳn. Tuy nhiên, bổ sung phác đồ điều trị kháng retrovirus có hoạt tính cao đôi khi xuất hiện cơn bùng phát cấp tính của viêm võng mạc do
Những hội chứng do CMV gây ra trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch thường bắt đầu bằng sốt kéo dài, uể oải, thiếu oxy, mệt mỏi, đổ mồ hôi đêm, đau khớp hay đau cơ. Chức năng gan bất thường, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, tăng lympho bào không điển hình có thể thấy trong những giai đoạn này. Hô hấp bị ảnh hưởng, có biểu hiện thở nhanh, giảm oxy, ho khan. Dấu hiệu X-quang phổi cho thấy mô kẽ hai bên hoặc thâm nhiễm nốt hệ võng mô, bắt đầu từ ngoại vi của các thùy phổi dưới thấp, rồi lan vào trung tâm và lên trên; các tổn thương theo kiểu khu trú từng phần, dạng nốt hay kiểu phế nang ít gặp hơn.
Ảnh hưởng của CMV lên đường tiêu hóa có thể khu trú hoặc lan rộng và hầu như đặc biệt chỉ xảy ra ở những người bị suy yếu. Loét thực quản, dạ
dày, ruột non hay đại tràng có thể gây chảy máu hoặc thủng ống tiêu hóa. Nhiễm CMV có thể làm cho bệnh viêm đại tràng thể loét thêm trầm trọng. Viêm gan cũng thường xảy ra đặc biệt sau ghép gan, viêm túi mật không do sỏi liên quan với CMV và viêm tuyến thượng thận cũng được mô tả.
Viêm võng mạc do CMV là nguyên nhân quan trọng gây mù ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt là bệnh nhân AIDS tiến triển. Những tổn thương sớm bao gồm những vùng trắng, đục và nhỏ của hoại tử võng mạc dạng hạt theo kiểu ly tâm và sau đó đi kèm với xuất huyết, bao bọc mạch máu và phù võng mạc. Cần phân biệt bệnh lý võng mạc do CMV và do những nguyên nhân khác như bệnh do Toxoplasma, do nấm Candida và nhiễm HSV.
Nhiễm CMV gây tử vong thường do sự kết hợp với virus tồn tại kéo dài trong máu và do nhiều hệ thống cơ quan bịảnh hưởng. Thâm nhiễm phổi tiến triển, giảm toàn thể các tế bào máu, tăng Amylase máu và hạ huyết áp là những đặc điểm đặc trưng thường xuất hiện kết hợp với bội nhiễm vi khuẩn, nấm hay động vật nguyên sinh. Hoại tử thượng thận lan tỏa có những thể vùi
1.5. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán nhiễm CMV không chắc chắn nếu chỉ dựa vào triệu chứng trên lâm sàng [1].
1.5.1. Chẩn đoán trực tiếp
Cytomegalovius được đào thải qua nước bọt, nước tiểu, chất dịch phế
quản nhiều tháng sau khi bị bệnh. Phân lập virus bằng cấy bệnh phẩm vào tổ
chức tế bào xơ non người, xác định hiệu ứng tế bào bệnh lý điển hình. Nhiều phương pháp xác định trực tiếp nhanh chóng virus trong bệnh phẩm gồm:
- Xác định kháng nguyên huỳnh quang sớm: Bệnh phẩm nuôi cấy tế
bào sau một đêm ủ cho phản ứng với kháng thể đơn dòng chống lại Cytomegalovirus gắn với huỳnh quang.
- Xác định kháng nguyên bạch cầu: Các tế bào đơn nhân từ máu ngoại vi được tách ly tâm rồi nhuộm với kháng thể đơn dòng gắn enzyme hoặc huỳnh quang.
- Xác định ADN của virus trong bệnh phẩm bằng phản ứng khuếch đại chuỗi gen PCR. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Phản ứng khuếch đại chuỗi (PCR) [3], [7]: PCR là một kỹ thuật phổ
biến trong sinh học phân tử nhằm khuếch đại (tạo ra nhiều bản sao) một đoạn DNA mà không cần sử dụng các sinh vật sống như E.coli hay nấm men.
PCR CMV [3], [7] hiện nay là phương pháp có giá trị nhất trong chẩn
đoán nhiễm CMV. Demmler G. J, G. J. Buffone [16] nghiên cứu thấy PCR-
CMV trong nước tiểu có độ nhạy là 93% và độ đặc hiệu là 100% khi chẩn
đoán nhiễm CMV bẩm sinh. PCR-CMV được thực hiện trên phương pháp Real-time PCR, tùy theo phương pháp chạy, kết quả có thể cho ta biết trong mẫu bệnh phẩm có DNA của CMV không (định tính) hoặc có bao nhiêu phân
tử DNA-CMV trong mẫu đó (định lượng), tuy nhiên giá trị này là bao nhiêu thì có biểu hiện lâm sàng hiện nay vẫn chưa được nghiên cứu kỹ. PCR-CMV
sẽ cho kết quả dương tính khi có >100 copies/mm3 plasma.
1.5.2. Chẩn đoán huyết thanh học
Nhiều kỹ thuật huyết thanh học dùng để xác định kháng thể kháng Cytomegalovirus trong huyết thanh bệnh nhân. Kháng thể lớp IgM được xác định bằng miễn dịch liên kết enzyme hoặc miễn dịch huỳnh quang; kháng thể IgG xác
định bằng kỹ thuật ELISA hoặc thử nghiệm ngưng kết hồng cầu thụđộng.
1.6. ĐIỀU TRỊ
Một vài phương pháp dự phòng đã được áp dụng hữu ích trong việc phòng chống nhiễm CMV ở bệnh nhân có nguy cơ cao. Sử dụng máu người có phản ứng huyết thanh âm tính hoặc được làm đông, rã đông và khử
glycerol hóa làm giảm đáng kể tỷ lệ lây nhiễm CMV liên quan đến truyền máu. Tương tự như vậy, nhận cơ quan ghép hay tủy xương ghép đã có xét nghiệm huyết thanh trước đó, chỉ dùng những cơ quan của người cho có phản
ứng huyết thanh âm tính cho người nhận có phản ứng huyết thanh âm tính sẽ
làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm nguyên phát do ghép. Cả hai loại vaccin sống làm giảm độc lực hay vaccin tiểu đơn vị của CMV đều đã được lượng giá, nhưng đều không được chấp nhận đưa vào sử dụng rộng rãi.
Globulin miễn dịch kháng CMV làm giảm tỷ lệ xuất hiện hội chứng liên quan đến CMV và bội nhiễm nấm hoặc ký sinh trùng trong những người
được ghép thận có phản ứng huyết thanh âm tính. Những nghiên cứu trên người nhận tủy xương ghép đã cho kết quả đối lập. Acyclovir dự phòng được chứng minh làm giảm tỷ lệ nhiễm CMV và bệnh tật trong một số người nhận thận ghép có phản ứng huyết thanh âm tính. Tuy nhiên, Acyclovir không có hiệu quả trong điều trị bệnh do CMV hoạt động.
Ganciclovir là dẫn xuất guanosin, được xem là có hoạt tính chống CMV
tốt hơn đồng phân Acyclovir của nó.
Điều trị viêm võng mạc do CMV bằng Ganciclovir bao gồm liều tấn công 14-21 ngày (5mg/kg tiêm tĩnh mạch, 2 lần/ngày) và chế độ điều trị duy trì bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Điều trị ngoài đường uống dùng liều 5 mg/kg mỗi ngày hoặc 6 mg/kg 5 ngày 1 tuần. Sử dụng ganciclovir
đường uống để dự phòng cho bệnh nhân AIDS có nguy cơ cao (lượng tế bào CD4+ < 100/µl) được nghiên cứu trong hai thử nghiệm có đối chứng dùng giả
dược, nhưng có kết quả hơi mâu thuẫn.
Foscarnet (natri phosphonofomat) cũng có vai trò chống lại nhiễm virus
CMV bằng cách ức chế AND polymerase của virus.
Ganciclovir cũng có thể dùng dưới dạng viên phóng thích chậm đặt vào trong mắt. Dụng cụ đặt trong ổ mắt này giúp bảo vệ tại chỗ tốt, bệnh mắt ở
bên đối diện và bệnh lan tỏa không bị ảnh hưởng và bóc tách võng mạc sớm có thể xảy ra. Kết hợp điều trị trong ổ mắt và điều trị hệ thống có thể tốt hơn so với chỉ cấy vào ổ mắt.
Cidifovir là chất tương tự nucleotid có thời gian bán hủy trong tế bào dài hơn cho phép tiêm tĩnh mạch từng đợt. Liều 5 mg/kg hàng tuần trong 2 tuần, theo sau là liều duy trì 3-5 mg/kg mỗi 2 tuần.
1.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.7.1. Nước ngoài (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.7.1.1. Tại Hoa Kỳ
Nhiễm trùng do CMVđược cho là phổ biến ở người. Tuổi biểu hiện, triệu chứng lâm sàng và con đường lây nhiễm có thể thay đổi từ người này đến người khác, nhưng rất ít người tránh khỏi nhiễm trùng trong suốt cuộc đời.
1.7.1.2. Thế giới
Các nghiên cứu huyết thanh học được tiến hành trên toàn cầu chứng minh CMV là nhiễm trùng phổ biến của loài người. Tùy thuộc vào số lượng dân số được thăm dò, CMV có thể tìm thấy 40-100% tùy thuộc vào điều kiện kinh tế-xã hội. Nhiễm trùng sớm hơn trong cuộc đời thường gặp ở các nước
đang phát triển, trong khi đó có tới 50% thanh niên trưởng thành ở các nước phát triển có huyết thanh âm tính.
1.7.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, có rất ít các nghiên cứu về bệnh do CMV. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trường hợp nhiễm CMV bẩm sinh lần đầu tiên được chẩn
đoán vào tháng 10-2003 [6]. Tác giả Hoàng Hạnh Phúc và Hồ Thị Hiền cũng
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Tất cả các bệnh nhân dưới 15 tuổi được chẩn đoán nhiễm CMV tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian từ tháng 7/2008 đến tháng 6/2009.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán: Những bệnh nhân được chẩn đoán bệnh CMV
theo triệu chứng của các cơ quan tổn thương và tiêu chuẩn vàng là tìm kháng nguyên CMV trong các dịch cơ thể như máu, dịch não tủy, nước tiểu, dịch rửa phế quản.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Chúng tôi loại trừ tất cả những bệnh nhân có tổn thương tương tự do CMV nhưng do các nguyên nhân khác hoặc tổn thương phối hợp cùng CMV và nhiễm CMV trên bệnh nhân ghép tạng.
* Chẩn đoán xác định
Xác định ADN của virus trong bệnh phẩm bằng phản ứng khuếch đại chuỗi gen PCR.
Xét nghiệm PCR CMV được tiến hành tại Phòng Sinh học phân tử, Khoa Vi sinh Bệnh viện Nhi trung ương. Bệnh phẩm là 1 ml máu chống đông, nước tiểu, dịch rửa phế quản hoặc dịch não tủy. Bệnh phẩm được gửi lên phòng xét nghiệm trong vòng giờ đầu và bệnh phẩm được phải được bảo quản
ở nhiệt độ lạnh.
* Chẩn đoán huyết thanh học
Nhiều kỹ thuật huyết thanh học dùng để xác định kháng thể kháng Cytomegalovirus trong huyết thanh bệnh nhân. Kháng thể lớp IgM được xác định
bằng miễn dịch liên kết enzyme hoặc miễn dịch huỳnh quang; kháng thể IgG xác
định bằng kỹ thuật ELISA hoặc thử nghiệm ngưng kết hồng cầu thụđộng.
2.2. PHƯƠNG PHÁP
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu. - Cỡ mẫu và chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện. 2.2.1. Các chỉ số nghiên cứu: - Lâm sàng: + Sốt + Gan to + Lách to + Hạch to + Cổ trướng + Vàng da + Xuất huyết dưới da - Các thể lâm sàng:
+ Bệnh Cytomegalovirus trong thời kỳ sơ sinh + Tăng bạch cầu đơn nhân do CMV
+ Viêm gan do CMV
+ Xuất huyết giảm tiểu cầu và thiếu máu do CMV
+ Viêm phổi do CMV
+ Viêm não-màng não do CMV (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Viêm dạ dày và viêm đại tràng do CMV
- Xét nghiệm: + CTM
+ Bilirubin huyết thanh + AST, ALT
+ Dịch não tủy
+ Kháng thể kháng CMV (IgM, IgG) + Kháng nguyên CMV trong dịch cơ thể
+ Chẩn đoán hình ảnh: XQ phổi, CT scan sọ não cho bệnh nhân Viêm não-màng não do CMV và Bệnh CMV bẩm sinh.
2.2.2. Đánh giá
2.2.3.1. Sốt
+ Sốt được xác định khi nhiệt độ trực tràng trên 37,8oC, hoặc đo ở
nách ≥ 37oC.
+ Phân loại sốt theo nhiệt độ cơ thể (nhiệt độ lấy ở nách, luôn thấp hơn nhiệt độ trung tâm 0,5o - 1oC)
2.2.3.2. Gan lách to
+ Theo American Academy of Pediatrics ở trẻ sơ sinh gan được xác
định là to khi sờ thấy dưới bờ sườn phải >3,5cm và không có dấu hiệu sa gan. Ngoài lứa tuổi sơ sinh gan được xác định là to khi sờ thấy dưới bờ sườn phải.
+ Lách được xác định là to khi sờ thấy lách dưới bờ sườn trái.
2.2.3.3. Cổ trướng
Được xác định khi bệnh nhân có dịch trong ổ bụng được phát hiện qua lâm sàng và kiểm tra qua siêu âm ổ bụng.
2.2.3.4. Vàng da
+ Vàng da là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân khác nhau ở trẻ
em, do nồng độ Bilirubin trong máu tăng lên. Ở người lớn và trẻ lớn, có biểu hiện vàng da trên lâm sàng khi nồng độ bilirubin trên 2mg% (34 μmol/l) và ở
trẻ sơ sinh là trên 7mg% (119 μmol/l).
+ Đặc điểm của vàng da trên lâm sàng chia thành da vàng sáng hay vàng xỉn. Mức độ vàng da trên lâm sàng chia thành 5 mức độ theo bảng phân vùng vàng da của Kremer.
2.2.3.5. Xuất huyết dưới da
Được xác định trên lâm sàng bằng dấu hiệu ấn kính.
2.2.3.6. Thiếu máu
Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO):
+ Trong giai đoạn sơ sinh trẻ được xác định là thiếu máu khi nồng độ
Hemoglobin (Hb) < 13g/dl ở trẻ sinh ≥ 28 tuần tuổi và < 12g/dl khi trẻ sinh < 28 tuần tuổi.
+ Trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi được xác định là thiếu máu khi nồng độ Hb <11 g/dl, được chia thành 3 mức độ:
- Thiếu máu nhẹ: Nồng độ Hb từ 9-11 g/dl. - Thiếu máu vừa: Nồng độ Hb từ 6-9 g/dl. - Thiếu máu nặng: Nồng độ Hb < 6 g/dl. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Trẻ từ 6 tuổi đến dưới 15 tuổi được xác định là thiếu máu khi nồng
2.2.3.7. Giảm tiểu cầu
Bình thường số lượng tiểu cầu nằm trong khoảng 150.000- 400.000/mm3. Số lượng tiểu cầu được xác định là giảm khi < 100.000/mm3.
2.2.3.8. Bạch cầu
Bình thường số lượng bạch cầu nằm trong giới hạn từ 4000-10.000/mm3. Số lượng bạch cầu được xác định là tăng khi số lượng > 10.000/mm3. Số lượng bạch cầu được xác định là giảm khi số lượng < 4000/mm3.
* Các xét nghiệm huyết học được tiến hành bằng cách lấy 1ml máu tĩnh mạch chống đông vào buổi sáng trước khi ăn và được làm tại Khoa Huyết học Bệnh viện Nhi Trung ương.
* Các xét nghiệm sinh hóa được tiến hành bằng cách lấy 2ml máu tĩnh