Trong nghiên cứu của chúng tôi có 21 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tinh sọ não, số bệnh nhân có tổn thương trên phim CT sọ não là 4/21 (19,05%.
Đây là những bệnh nhân được chẩn đoán là nhiễm CMV bẩm sinh. Hình ảnh tổn thương thường gặp nhất là các ổ lắng đọng canxi quanh não thất (19,05%), giãn não thất (9,52%), giảm tỷ trọng nhu mô não (14,29%), ổ lắng
đọng canxi trong nhu mô não (9,52%), teo não, rộng rãnh cuộn não (9,52%). Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng gặp một bệnh nhân có hình ảnh xuất huyết não và tràn dịch dưới màng cứng.
Tác giả Marcello Lanari, Tiziana Lazzarotto [29] nghiên cứu trên 22 bệnh nhân nhiễm CMV bẩm sinh trong thời gian từ tháng 1/1997 đến tháng 12/2003 thấy tổn thương trên phim CT sọ não bao gồm canxi hóa trong chất não (42,8%), giãn não thất (39%), nang quanh não thất (9%), xuất huyết não thất (4,5%), não bé (31,8%).
Theo tác giả Monto Ho [35] tổn thương trên CT sọ não của nhiễm
CMV bẩm sinh gồm canxi hóa quanh não thất, não bé.
Tác giả Angélica Lidia Distéfano và cộng sự [12] nghiên cứu trên 61 bệnh nhi bị nhiễm CMV bẩm sinh thấy các tổn thương trên CT sọ não bao gồm canxi hóa trong nhu mô não, não bé.
Tác giả R. Aggarwal, I. Gandhoke [41] nghiên cứu trên 27 bệnh nhi bị
nhiễm CMV bẩm sinh thấy các tổn thương trên CT sọ não bao gồm tràn dịch não thất (18,5%), não bé (14,8%), canxi hóa trong nội sọ (7,4%).
Tác giả Michael M.G, Greenberg D.P [28] nghiên cứu trên 9 bệnh nhân bị nhiễm CMV bẩm sinh thấy tổn tgương trên CT sọ não bao gồm canxi hóa trong sọ (6/8), não bé (5/9).
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả
nghiên cứu của các tác giả trên: tổn thương hay gặp trên CT sọ não trong nhiễm CMV bẩm sinh bao gồm canxi hóa quanh não thất, giãn não thất và não bé.
Khi nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh các tác giả thấy rằng CMV là virus có ái tính mạnh với các tế bào nằm dưới màng não thất, các neuron thần kinh, các tế bào nội mô, các tế bào quanh mạch máu não và các bạch cầu. Khi cơ
thể bị nhiễm CMV thì virus sẽ nhân lên trong các tế bào kể trên và tiếp theo là sự phá hủy các tế bào bị nhiễm virus sẽ gây hoại tử nhu mô não, gây thoái hóa các mạch máu nuôi dưỡng và tạo thành các ổ lắng đọng canxi, kết quả làm rối loạn tăng trưởng và biệt hóa của não bộ, gây biểu hiện não bé, chậm phát triển tinh thần-vận động và co giật trên lâm sàng.
4.3. TIẾN TRIỂN ĐIỀU TRỊ
Trong 157 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 145 bệnh nhân được
điều trị kháng virus bằng Ganciclovir truyền tĩnh mạch. Lý do những bệnh nhân khác không được điều trị là do chưa đủ tiêu chuẩn hoặc bệnh nhân diễn biến nặng hơn trước khi được điều trị.
4.3.1. Kết quả điều trị chung
Kết quả điều trị nói chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu hầu hết là
ổn định sau khi điều trị, chiếm tỷ lệ 123/157 (78,34%) bệnh nhân. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân có diễn biến không tốt là 21,66%.
4.3.2. Kháng nguyên virus trong máu sau khi điều trị
Trong 145 bệnh nhân được điều trị kháng virus thì có 124 bệnh nhân
được làm xét nghiệm PCR CMV sau khi điều trị. 95,97% bệnh nhân có xét nghiệm PCR CMV âm tính sau khi điều trị.
4.3.3. Kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân Viêm gan
Trong 66 bệnh nhân có tổn thương gan do CMV sau khi điều trị hầu hết các trường hợp diễn biến tốt sau khi điều trị, chiếm tỷ lệ 83,33%. Tuy nhiên, có 9/66 (13,64%) bệnh nhân diễn biến nặng hơn hoặc tử vong. Các chỉ số
Bilirubin (TP,TT,GT) và men Transaminase (AST, ALT) đều giảm rõ rệt sau quá trình điều trị.
Tác giả Tanju Basarir Ozkan [52] khi nghiên cứu ở 12 bệnh nhân viêm gan ứ mật do CMV thấy nồng độ Bilirubin toàn phần trung bình trong huyết thanh là 4,6 ± 3,2 mg% (78,2 ± 54,4 µmol/l); nồng độ Bilirubin trực tiếp trung bình là 3,9 ± 2,5 mg% (66,3 ± 42,5 µmol/l); nồng độ AST trung bình là 167 ± 68,4 U/l; nồng độ ALT trung bình là 119,4 ± 56,4 U/l; nồng
kháng virus nồng độ Bilirubin toàn phần trung bình là 1,29 ± 0,82 mg% (21,93 ± 13,94 µmol/l); nồng độ Bilirubin trực tiếp trung bình là 0,53 ± 0,27 mg% (9,01 ± 4,59 µmol/l); nồng độ AST trung bình là 53 ± 18,5 U/L; nồng độ ALT trung bình là 75 ± 28,1 U/L. Sự khác biệt một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm không điều trị.
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như của tác giả Tanju Basarir Ozkan [52].
KẾT LUẬN
Qua khảo sát 157 trường hợp nhiễm CMV trong thời gian từ 01 tháng 7 năm 2008 đến 30 tháng 6 năm 2009, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh do CMV:
- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 9,44 ± 21,27 tháng. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là <12 tháng tuổi (85,98%). Tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ = 1,62/1.
- Tổn thương lâm sàng hay gặp nhất là Viêm gan (42,04%) và tổn thương cơ quan huyết học (28,66%). Viêm phổi và TBCĐNNK do CMV
chiếm tỷ lệ 14,65% và 11,47%. Các tổn thương ít gặp hơn là Viêm não-màng não (3,82%) và bệnh CMV bẩm sinh (2,55%).
- Đặc điểm cận lâm sàng: 89,81% bệnh nhân có kháng thể CMV-IgG dương tính; 28,03% bệnh nhân có kháng thể CMV-IgM dương tính. Tất cả
bệnh nhân đều có phản ứng PCR CMV dương tính trong máu. Ngoài ra, CMV có thể tìm thấy trong nước tiểu, dịch rửa phế quản và dịch não tủy. Tải lượng virus trung bình là: 216.636,9 ± 738.558,2 copies/ml.
- Viêm gan do CMV: Biểu hiện lâm sàng chủ yếu ở giai đoạn sơ sinh là hoàng đảm (100%), nước tiểu sẫm màu (97,50%), gan to (95,0%), phân bạc màu (72,50%) và sốt (10,0%). Ngoài giai đoạn sơ sinh, các triệu chứng thường gặp là hoàng đảm (96,15%), nước tiểu sẫm màu (92,31%), gan lách to (100%) và phân bạc màu gặp (57,69%).
- XHGTC do CMV: Ngoài biểu hiện lâm sàng là xuất huyết dưới da và niêm mạc, triệu chứng lách to cũng khá thường gặp (18/23 BN). Triệu chứng cận lâm sàng chủ yếu là giảm số lượng tiểu cầu trong máu.
- Thiếu máu do CMV: Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là da xanh (14/14), niêm mạc nhợt (12/14), gan lách to (14/14) và sốt kéo dài (5/14). Dấu
hiệu cận lâm sàng là giảm Hemoglobin trong máu ngoại vi kèm theo biểu hiện thiếu máu tan máu hoặc không.
- Viêm phổi do CMV: Biểu hiện lâm sàng trong và ngoài giai đoạn sơ
sinh là thời gian bị bệnh kéo dài trên 1 tuần, thở nhanh, sốt kéo dài và gan lách to. Triệu chứng cận lâm sàng thường không đặc hiệu, có thể tìm thấy
CMV trong dịch rửa phế quản.
- Viêm não-màng não do CMV: Triệu chứng chủ yếu là dấu hiệu màng não, rối loạn ý thức. Triệu chứng da xanh và gan lách to cũng là triệu chứng thường gặp.
- Bệnh CMV bẩm sinh: Triệu chứng của bệnh CMV bẩm sinh chủ yếu là vàng da (2/4), xuất huyết dưới da (1/4), nước tiểu sẫm màu (3/4), phân bạc màu (3/4)và gan lách to (4/4), tổn thương hệ thần kinh trung ương (1/4). Triệu chứng ít gặp như viêm võng mạc, phát ban. Triệu chứng cận lâm sàng chủ yếu là thiếu máu (3/4), giảm tiểu cầu (2/4), canxi hóa trong não (2/4).
3. Tiến triển điều trị
- Kết quả điều trị chung: Sau khi điều trị, 78,34% các trường hợp ổn
định sau khi điều trị; 21,66% các trường hợp diễn biến không tốt. - 95,97% bệnh nhân PCR CMV âm tính sau khi điều trị.
- Ở nhóm bệnh nhân viêm gan: 83,33% các trường hợp diễn biến tốt sau khi điều trị; 13,64% các trường hợp diễn biến nặng hơn hoặc tử vong. Nồng độ Bilirubin, AST và ALT giảm rõ rệt sau điều trị.
- Kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu và thiếu máu do CMV: Tất cả các trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu và thiếu máu do
CMVđều diễn biến tốt sau khi điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1. Bài giảng vi sinh (1995). Trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản y học. Tr.280.
2. Lê Trọng Dụng (2008). “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm não Herpes tại Khoa Truyền Nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương”. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II. Trường Đại học Y Hà nội.
3. Hồ Huỳnh Thùy Dương (2003). “Sinh học phân tử”. Nhà xuất bản giáo dục, Hà Nội. Tr.57-64.
4. Hồ Thị Hiền (2004). “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng một số bệnh Viêm gan mạn tính không do virus viêm gan B ở trẻ em tai Bệnh viện Nhi Trung ương”. Luân văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II. Trường Đại học Y Hà Nội.
5. Huỳnh Thị Bích Huyền (1998). “Khảo sát các virus CMV, HEV, HCV, HIV và một số yếu tố lây lan khác ở máu cuống rốn”. Tạp chí y học Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, số 2, tập 221. Tr.12-14.
6. Nguyễn Công Khanh, Bùi Ngọc Lan (2004). “Nhiễm Cytomegalovirus bẩm sinh, nhân trường hợp đầu tiên được chẩn đoán tại Bệnh viện Nhi Trung ương”. Tạp chí Nhi khoa, Tổng hội Y Dược học Việt Nam, tập 12, số 1-2004.
7. Võ Thị Lan (2005). “Sinh học phân tử”. Nhà xuất bản Đại học Quốc Gia, Hà Nội. Tr.42-49.
8. Nguyên lý y học nội khoa Harrison (1999). Nhà xuất bản Y học, Tập 1. (Bản dịch). Tr.1580-1585.
9. Hoàng Hạnh Phúc, Nguyễn Thị Huệ (2006). "Tỷ lệ nhiễm CMV và sự biến đổi một số chỉ số hóa sinh trên bệnh nhi bị bệnh gan mật tại Bệnh viện Nhi Trung ương". Tạp chí nghiên cứu y học, Nhà xuất bản Y học, quyển 44, số 4, tháng 11/2006. (Số đặc biệt, hội nghị khoa học Nhi khoa Việt-Úc lần thứ tư).
10. Vũ Thị Hải Yến (2003). “Tìm hiểu căn nguyên, đặc điểm lâm sàng và biến đổi một số chỉ số huyết học, hóa sinh trong viêm gan virus cấp trẻ
em tại Bệnh viện Nhi Trung ương”. Luận văn thạc sỹ y học. Trường
Đại học Y Hà nội.
TIẾNG ANH
11. Andrew A. Adjei, Henry B. Armah et al (2008). “Seroprevalence of HHV-8, CMV and EBV among the general population in Ghana, West Africa”. BMC Infectious Disease, 8(111). P.1-8.
12. Angelica Lidia Distéfano, Alicia Alonso et al (2004). “Human cytomegalovirus: detection of congenital and perinatal infection in Argentina”. BMC Pediatrics, 4(11). P.1-5.
13. Arne B. Brantsaeter, Mona Holberg Petersen et al (2007). “Cytomegalovirus quantitative PCR in the diagnosis of cytomegalovirus disease in patients with HIV infection-retrospective autospy based study”. BMC Infectious Diseases, 7(127). P.1-8.
14. Benjamin T. Kerry, Ardythe Morrow et al (2006). “Breast milk as a source for acquisition of cytomegalovirus (HCMV) in a premature infant with sepsis syndrome: Detection by real time PCR”. Journal of Clinical Virology, Volume 35, Issue 3. p.313-316.
15. David Zieve (2007). “Congenital cytomegalovirus”. Medical Encyclopedia. Review provided by VeriMed Healthcare Network
16. Demmler G.J, G.J Buffone et al (1988). “Detection of cytomegalovirus in urine from newborns by using polymerase chian reaction DNA amplification”. J. Infect Disease 158(6). P.1177-1184. 17. Ellen Bowman, Simon Fraser (2006). “Cytomegalovirus infection”.
Neonatal Handbook. Editorial Board. P. 42-44.
18. Emmanuel Bottieau, Jan Clerinx et al (2006). “Infectious Mononucleosis-Like Syndromes in Febrile Travelers returning from the Tropics”. Journal of Travel Medicine, Volume 13, Issue 4. p.191-197. 19. Fowler K.B, A.J. Dahle et al (1999). “Newborn hearing screening:
will children with hearing loss caused by congenital cytomegalovirus infection be missed?”. J. Pediatr 135(1). p.60-64.
20. Goedhals D, Kriel J et al (2008). “Human cytomegalovirus infection in infants prolonged neonatal jaundice”. J. Clin Virol 43(2). P.216-218. 21. Isca R. Wilms, Al M Best et al (2008). “Cytomegalovirus infection
among African-Americans”. BMC Infectious Diseases, 8(107). P. 1-6. 22. Johan van Sprosen et al (1996). “Cytomegalovirus-induced
thromcytopenia and haemolysis in a immunocompetent adult”. Bristish Journal of Haematology, Volume 92, No.1. p.218-220.
23. John H. Menkes, Harvey B. Sarnat (2000). “Cytomegalovirus congenital infections”. Child Neurology. 6th edition. Lippincott Williams & Wilkins Publishers. p.506-510.
24. Kunno A, Abe M et al (1997). “Clinical and histological features of cytomegalovirus in previously healthy adults”. Liver 17(3). P.129-32. 25. Lori Scanga, Shu Chaing et al (2006). “Diagnosis of human
congenital cytomegalovirus infection by amplification of viral DNA from dried blood spots on perinatal cards”. Journal of Molecular Diagnosis, Volume 8, No. 2. p.240-245.
26. Lutz von Müller, Anke Klemm et al (2006). “Active cytomegalovirus infection in patients with septic shock”. Emerg infect Dis. Volume 12, No.10. p.1517-1522.
27. M. Häusler, L. Schaade et al (2000). “Severe cytomegalovirus- triggered autoimmune hemolytic anemia complating vertically acquired HIV infection”. Eur J. Clin Microbiol Infect Dis 19. p.57-60.
28. Michael M. G, Greenberg D. P et al (2004). “ Treatment of children with congenital cytomegalovirus infection with ganciclovir”. Pediatr Infect Dis J. 23(1). P.88-89.
29. Marcello lanari, Tiziana Lazzarotto et al (2006). “Neonatal cytomegalovirus blood load and risk of sequelae in symptomatic and asymptomatic congenitally infected newborns”. Pediatrics, 117(1).
P.76-83.
30. Maria Angela Bellano-Brandao, Paola D. Andrale et al (2009). “Cytomegalovirus frequency in neonatal intrahepatic cholestasis determined by rerology, histology, immunohistochemistry and PCR”.
World J Gastroenterol 15(27). P. 3411-3416.
31. Maria Grazia Revello, Giuseppe Gerna (2002). “Diagnosis and management of human cytomegalovirus infection in the mother, fetus and newborn infant”. Clinical Microbiology Reviews, Volume 15, No.4.
p.680-715.
32. Mark J. Eisenberg, Baruch Kaplan (1993). ”Cytomegalovirus- induced thrombocytopenia in an immunocompetent adult”. The Western Journal of Medicine, 158(5). P.525-526.
33. Martin S. Hirsch (2005). “Cytomegalovirus”. Harrison,s Principles of Internal Medicine, Part VI, 16th edition, The McGraw-Hill Companies. p.1049-1052.
34. Maurice E. Murphy, Bruce Polsky (2003). “Viral infection”.
Infectious Disease. Chapter 125. 2nd edition, Jonathan Cohen, William Powderly Publishers. p. 1275-1279.
35. Monto Ho (2008). “The History of cytomegalovirus and its diseases”.
Medical Microbiology and Immunology 197(2). p.65-73
36. Morita M, T. Morishima et al (1998). “Clinical survey of congenital cytomegalovirus infection in Japan”. Acta Paediatr Jpn 40(5). p.432-436.
37. Murray J.C, Bernini J.C et al (2001). “Infantile cytomegalovirus- associated autoimmune hemolytic anemia”. J. Pediatr Hematol Oncol 23(5). P.318-20.
38. Pass R.F, E.A. Little et al (1987). “Young children as a probable source of maternal and congenital cytomegalovirus infection”. N. Engl. J. Med. 316(22). P.1366-70.
39. Pass R.F et al (2005). “Congenital cytomegalovirus infection and hearing loss”. Herpes 12(2): 50-5.
40. Petros I. Rafailidis, Eleni G. Mourtzoukou et al (2008). “Severe cytomegalovirus infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review”. Virology Journal 5:47. p.1743-1749.
41. R. Aggarwal, I. Gandhoke et al (2003). “Congenital cytomegalovirus infection: diagnosis in symptomatic infants”. Indian Journal of Medical Microbiology. Volume 27, Issue 3. p. 222-225.
42. R. Mihailescu, S. Paraschiv et al (2008). “Impact of highly active antiretroviral therapy on cytomegalovirus viraemia, in the absence of specific anti-cytomegalovirus therapy”. Journal of the International AIDS society, 11(Suppl 1). P.255.
43. Reynolds DW, Stagno S, Hosty TS et al (1973). “Maternal cytomegalovirus excretion and perinatal infection”. N Engl J Med 289: p.1-5.
44. Robert Finberg, Joyce Fingeroth (2005). “Infection in transplant recipients”. Harrison,s Principles of Internal Medicine, Part VI, 16th edition, The McGraw-Hill Companies. p.781-789.
45. Rowe WP, Hartley JW, Waterman S et al (1956). “Cytopathegenic agent resembling human salivary gland virus recovered from tissue cultures of human adenoids”. Proc Soc Exp Biol Med 92: p.418-424. 46. Sanchez Pablo J (2005). “Cytomegalovirus infection in the fetus and
neonate”. American Academy of Pediatrics. Neoreviews, Volume 6, No.1.
(online edition).
47. Sergio Stagno (2003). “Cytomegalovirus”. Nelson textbook of Pediatrics, Chapter 234, 17th edition, W.B Saunders Company. p.1066-1069.
48. Sian C. Munro (2005). “Symptomatic infant characteristics of congenital cytomegalovirus disease in Australia”. J.Peadiatrics. Child Health. p.449-452.
49. Smith M.G (1956). “Propagation in tissue cultures of a cytopathogenic virus from human salivary virus (SVG) diease”. Proc Soc Exp Biol Med 92: p.424-430.
50. Staras S, A. Stephanie, Dollard SC, Radford KW, Flanders WD, Pass RF, Cannon MJ (2006). “Seroprevalence of cytomegalovirus infection in the United States 1988-1994”. CID 43. p.1143-1151.
51. Stuart P. Adler and Beth Mashall (2007). “Cytomegalovirus infection”. Pediatr. Rev 28. p. 92-100.
52. Tanju Basarir Ozkan, Resit Mistik et al (2007). “Antiviral therapy in
neonatal cholestatic cytomegalovirus hepatitis”. BMC
Gastroenterology 7(9). P.1471-1475.
53. Todd S. Wills, James M. Goodrich (2008). “Cytomegalovirus”.
Http://www.emedicine.com
54. Tzu-Chi Lee, Ching-Piao Tsai et al (2003). “Human primary immunodeficiencies of type 1 interferons”. Biochinie, 89(6-7).
P.878-83.
55. Valder R. Arruda, Cláudio L. Rossi et al (1997). “Cytomegalovirus infection as cause of severe thrombocytopenia in a nonimmunosuppressed patient”. Acta Haematology, 98. p.228-30.
56. Victor Hugo Aquino, Aldo de Albuquerque Cunha et al (2002). “Diagnosis of cytomegalovirus by qualitive and quantitative in HIV infected patients”. Rev. Inst. Med. Tro. S. Paulo, 44(3). P.127-132. 57. Vujacich C, Vidiella G et al (2006). “Cytomegalovirus infection with
hepatic involvement in immunocompetent adults”. Medicina (B aires). 66(3). P. 206-10.
58. W. Hall, J. Hassan et al (2007). “Immunological response to