nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu trong sọ ở trẻ lớn không do chấn thương tại khoa thần kinh, bệnh viện nhi trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM MẠNH CƯỜNG NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG CH¶Y M¸U TRONG Sä ë TRÎ LíN KH¤NG DO CHÊN TH¦¥NG T¹I KHOA THÇN KINH, BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA KHÓA 2007- 2013 Hà Nội - 2013 LỜI CAM ĐOAN 1 Tôi xin cam đoan khóa luận này là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong luận án này là trung thực và chưa được một tác giả nào khác công bố Nếu có điều gì sai trái tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm Tác giả Phạm Mạnh Cường LỜI CẢM ƠN 2 Hoàn thành bản Khóa Luận này , tôi xin bày tỏ lòng kính trọng ,biết ơn chân thành sâu sắc tới: Phòng đào tạo đại học, Bộ môn Nhi Trường Đại Học Y Hà Nội Phòng kế hoạch tổng hợp , phòng lưu trữ hồ sơ, Khoa Thần Kinh Bệnh viện Nhi Trung Ương Đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm PGS.TS NGUYỄN VĂN THẮNG người thầy luôn động viên, dìu dắt,giành nhiều thời gian quý báu trực tiếp hướng dẫn tôi từng bước trưởng thành trên con đường học tập và hoàn thành Khóa Luận này Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha, Mẹ, Gia đình và Bạn bè tôi đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong học tập, phấn đấu và trưởng thành trong cuộc sống và sự nghiệp PHẠM MẠNH CƯỜNG MỤC LỤC 3 ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………… Chương I: TỔNG QUAN 1.1 Địnhnghĩavàphânloại………………………… 1.2 Lịchsửnghiêncứuchảymáunãotrẻlớnkhông do chấnthương………………………………………………… … 1.2.1 Trênthếgiới………………………………… 1.1.3 Trongnước…………………………………… 1.3.Đặc điểmtuầnhoànnão…………………………… 1.3.1 Độngmạchđốtsống……………………………… 1.3.2 Độngmạchcảnhtrong……………………………… 1.3.3 Tĩnhmạchnão……………………………………… 1.4.Bệnhchảymáutrongsọkhông do chấnthương 1.4.1.Nguyênnhân………………………………………… 1.4.2 Sinhlýbệnh……………………………………… 1.4.3.Giảiphẫubệnhcủa ổ chảymáu………………… 1.5 Đặcđiểmlâmsàng………………………………… 1.6 Đặcđiểmcậnlâmsàng………………………………… 1.7.Tiếntriểnvàtiênlượng………………………………… CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4 2.1 Đốitượngnghiêncứu………………………………… 2.2 Tiêuchuẩnlựachọnbệnhnhân……………………… 2.3.Tiêuchuẩnlọaitrừ………………………………… 2.4.Phươngphápnghiêncứu………………………………… 2.4.1, Thiếtkếnghiêncứ………………………………… 2.4.2.Phươngphápthuthậpsốliệu…………………… 2.4.3.Phươngphápphântíchvàxửlýsốliệu………… CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………… 3.1 Đặcđiểmchung……………………………………… 3.2 Đặcđiểmlâmsàng…………………………………… 3.3 Đăcđiểmcậnlâmsàng………………………………… 3.4 Kếtquảđiềutrị……………………………………… CHƯƠNGIV: BÀN LUẬN……………………… 4.1.Đặc điểmlâmsàng………………………………… 4.1.1 Đặcđiểmchung………………………………… 4.1.2.Đặc điểmlâmsàng……………………………… 4.1.3 Đặcđiểmvềcậnlâmsàng…………………… 4.2 Kếtquảđiềutrị………………………………………… KẾT LUẬN ……………………………………………… TÀI LIỆU THAM KHẢO 5 PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu trong sọ là một bệnh lý thường gặp ở trẻ em Các nghiên cứu về bệnh này trên thế giới và trong nước cho thấy bệnh có đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng và tổn thương bệnh lý khác nhau theo tuổi Ở trẻ sơ sinh, nguyên nhân chảy máu trong sọ liên quan nhiều đến chấn thương sản khoa, ngạt sơ sinh, thể tạng sơ sinh non tháng; ở trẻ nhỏ (trẻ bú mẹ) liên quan đến các các rối loạn đông máu do giảm tỷ lệ prothrombin; ở trẻ lớn (2-15) tuổi chủ yếu do dị dạng mạch não [9] Chảy máu trong sọ ở trẻ lớn không do chấn thương theo thong báo trên thế giới chiếm tỷ lệ khoảng 2,52 trẻ / 100.000 trẻ dưới 15 tuổi Nguyên nhân của nhóm bệnh tuổi này phần lớn là do vỡ các dị dạng động – tĩnh mạch, u mạch tĩnh mạch, u mạch xoang hang, giãn mao mạch và vỡ phình mạch Trong đó, nguyên nhân do dị dạng thông động – tĩnh mạch và phình mạch hay gặp nhất Bệnh phần lớn có tính chất bẩm sinh do rối loạn phát triển mạch máu trong thời kỳ phôi thai Các tổn thương dị dạng mạch máu não biểu hiện bệnh hoặc gây biến chứng chảy máu trong sọ chiếm khoảng 10% trong mười năm đầu tiên, 45% trong mười năm thứ 2 và 45% trong mười năm tiếp theo của cuộc đời , [17] Chảy máu trong sọ do dị dạng mạch máu não là một bệnh nguy kịch vì tỷ lệ tử vong cao hoặc để lại nhiều di chứng nặng nề Nếu không được điều trị triệt để căn nguyên thì nguy cơ chảy máu tái phát rất cao, ở những lần sau tỷ lệ tử vong và di chứng còn cao hơn nhiều so với lần đầu [14] 6 Tỷ lệ tử vong của chảy máu trong sọ ở trẻ lớn là 20% - 30% trong ngày đầu, các trường hợp tử vong sẽ giảm dần theo thời gian kể từ lúc chảy máu Nếu bệnh được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì tỷ lệ tử vong cũng như những di chứng thần kinh nặng nề đó sẽ giảm đi đáng kể [15] Chảy máu trong sọ do vỡ phình mạch máu não có tỷ lệ tái phát ước tính khoảng 20 – 50% trong vòng hai tuần đầu, tỷ lệ tử vong 50%; do vỡ thông động– tĩnh mạch có tỷ lệ tái phát thấp hơn, gần bằng 6% trong năm đầu Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, nhất là việc ứng dụng rộng rãi kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính sọ não (CCLVT) và chụp động mạch não theo phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền hay chụp mạch cộng hưởng từ, vấn đề xác định chẩn đoán và tìm hiểu nguyên nhân đã trở nên thuận lợi và mở ra nhiều bước tiến cho phẫu thuật và các điều trị triệt để Các nghiên cứu về chảy máu não do dị dạng mạch máu não đã được công bố nhiều ở Việt Nam nhưng chủ yếu tiến hành ở người lớn, còn những nghiên cứu về lâm sàng và cận lâm sàng của chảy máu trong sọ ở trẻ lớn do dị dạng mạch máu não chưa có nhiều vì vậy đề tài này nghiên cứu nhằm mục tiêu: 1.Đặc điểm lâm sàng chảy máu não không do chấn thương ở trẻ lớn 2.Đặc điểm cận lâm sàng chảy máu não không do chấn thương ở trẻ lớn 7 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1.Định nghĩa và phân loại [1]: Định nghĩa: Chảy máu trong sọ tự phát ở trẻ em là tình trạng máu chảy ra khỏi lòng mạch, tụ lại trong sọ và không do chấn thương Tùy theo vị trí của máu chaỷ trong sọ được phân thành các thể khác nhau: Chảy máu ngoài màng cứng, chảy máu dưới màng cứng, chảy máu khoang dưới nhện, chảy máu trong não thất và chảy máu trong nhu mô não Phân loại: -Chảy máu ngoài màng cứng: Máu đọng lại ở giữa xương và màng cứng Thường gặp do chấn thương sọ, tổn thương một tĩnh mạch hoặc động mạch màng não giữa -Chảy máu dưới màng cứng : Máu đọng giữa màng cứng và lá thành của màng nhện -Chảy máu khoang dưới nhện: Máu ở khoang dưới nhện (giữa hai lá của màng nhện), thường thấy máu thoát qua được màng não, chảy vào nhu mô não gây chảy máu não-màng não, thể này thường gặp ở trẻ bú mẹ -Chảy máu trong nhu mô não: Máu tụ ở nhu mô não.thể này thường gặp ở trẻ lớn,do vỡ dị dạng mạch não -Chảy máu trong não thất: Máu chảy từ đám rối mạch mạc trong màng não thất và tụ lại ở não thất,gọi là chảy máu não thất tiên phát Nếu máu tụ ở nhu mô thoát vào não thất,gọi là chảy máu não thất thứ phát Máu chảy ở não thất hòa vào dịch não-tủy,cùng theo sự lưu thông của dịch não- tủy vào khoang dưới nhện,khi đó gọi là máu chảy dưới nhện thứ phát Cho dù là tiên phát hay thứ phát chúng đều có quá trình sinh bệnh học giống nhau và rất 8 nặng nề là hậu quả của co thắt mạch máu do các chất trung gian hóa học tiết ra từ sự phân hủy máu tụ Trong thực tế ở bệnh nhi thường chảy máu đồng thời ở nhiều vị trí,như ở màng não và ở não,vì vậy thật ngữ chảy máu não-màng não được sử dụng cho đối tượng có đặc điểm chảy máu này Đối với trẻ lớn,xuất huyết não thường gặp từ trẻ 10 tuổi 1.2 Lược sử nghiên cứu chảy máu não ở trẻ lớn không do chấn thương 1.2.1.Trên thế giới: Chảy máu trong sọ do dị dạng mạch máu não đã được đề cập từ rất lâu Năm 1775, Giovani Morgagni chỉ ra rằng chảy máu trong sọ có thể là hậu quả của vỡ phình mạch não Năm 1893, William Gowers tình cờ phát hiện chảy máu trong sọ trong khi nghiên cứu bệnh dị dạng mạch máu não và ông đã công bố một bản ghi chép đầy đủ những biểu hiện lâm sàng cảu chảy máu não – màng não do vỡ phình mạch não Năm 1895, Steidheil chẩn đoán lâm sàng chính xác trường hợp đầu tiên chảy máu não do thong động – tĩnh mạch não Năm 1927, E gas Moniz đã phát minh ra phương pháp chụp mạch não và sau đó 6 năm (1933) tác giả công bố nhìn thấy dị dạng mạch não trên phim chụp mạch Năm 1953, Seldinger với phương pháp chụp mạch não qua ống thông catete cho phép chụp bốn mạch não dễ dàng [19] Năm 1971, Hounsfield và Ambrose (Anh) phát minh ra chiếc máy chụp cắt lớp sọ não đầu tiên Chụp cắt lớp vi tính sọ não cho phép xác định kích thước, vị trí ổ chảy máu, ngoài ra đôi khi còn có thể thấy được hình ảnh dị dạng mạch não [10] 9 Đến năm 1983, trong lĩnh vực chụp mạch có một tiến bộ mới đó là chụp mạch xóa nền, phương pháp này cho phép nhìn rõ các cấu trúc mạch với lượng cản quang rất ít Gần đây chụp mạch cộng hưởng từ là phương pháp không gây chấn thương đã được áp dụng để chẩn đoán dị dạng mạch máu não 1.2.2 Trong nước: Năm 1961, Nguyễn Thường Xuân và cộng sự đã nghiên cứu trẻ lớn tuổi bị chảy máu não và phát hiện ra u mạch (dị dạng động tĩnh mạch) Chảy máu não là một triệu chứng biến chứng của u mạch,chỉ khi chảy máu não thì u mạch mới được phát hiện Năm 1992,Phạm thị hiền nghiên cứu về chảy máu dưới nhện qua kết quả chụp mạch và chụp cắt lớp vi tính sọ não cho biết nguyên nhân chính gây chảy máu dưới nhện là vỡ phình mạch não và thông động tĩnh mạch não,thường gặp ở lứa tuổi 20-40 tuổi,ở trẻ em dưới 16 tuổi gặp 15 trường hợp,chiếm tỷ lệ 24,5% trong số 61 trường hợp nghiên cứu [7] Năm 1996, Ninh Thị Ứng thông báo vị trí chảy máu của 40 trường hợp trẻ lớn bị chảy máu trong sọ[11] và Hoàng Đức Kiệt [10] công bố 53 trẻ em từ 8-15 tuổi bị chảy máu trong sọ do bệnh lý mạch máu não trong số 649 trường hợp chảy máu trong sọ, chiếm tỷ lệ 8,2% Cũng năm 1996, Lê Văn Thính,Lê Đức Hinh,Nguyễn Chương qua nghiên cứu 65 trường hợp chảy máu dưới nhện tại khoa thần kinh Bệnh viện Bạch mai nhận thấy chảy máu dưới nhện là bệnh thường gặp ở người trẻ mà nguyên nhân hàng đầu là vỡ phình mạch não Năm 1998, Võ Văn Nho và cộng sự nhận xét túi phình động mạch trong sọ là 1 nguy cơ gây chảy máu trong sọ dẫn đến tử vong cao Năm 1999, Nguyễn Thanh Bình nghiên cứu 35 trường hợp dị dạng mạch máu não, trong số 30 trường hợp dị dạng mạch máu não gây chảy máu trong 10 cạnh não thất, rồi đến các vị trí khác Kết quả này cũng phù hợp với đối chiếu lâm sàng Theo Yves [24], Nguyễn văn Đăng [9], Nguyễn Thị Thanh Hương [3] vị trí ổ tụ có giá trị gợi ý khu vực mạch tổn thương vì thường gần hoặc trùng với ổ dị dạng Do đó dựa vào vị trí ổ chảy máu ta có thể đánh giá sơ bộ vị trí khối dị dạng - Kích thước khối chảy máu: Đa số khối chảy máu mà đánh giá được có kích thước từ 1-3 cm có 12 bệnh nhân chiếm 38,7%, số bệnh nhân khối chảy máu có kích thước trên 3cm chiếm 29%,kích thước khối chảy máu dưới 1cm chỉ có 2 bệnh nhân chiếm 6,5%.Số bệnh nhân còn lại không đánh giá được kích thước trên phim chụp Tác giả Hoàng Đức Kiệt nghiên cứu trên 649 trường hợp chảy máu nội sọ thấy khối máu tụ kích thước dưới 5cm chiếm ưu thế,84,6% [10] Trong kết quả nghiên cứu 68 trường hợp chảy máu nội sọ của Nguyễn Thị Thanh Hương thấy khối máu tụ phần lớn có kích thước lớn và vừa,chiếm 80,8%, kích thước trung bình 5,96 +_ 2,11 cm Kích thước khối máu tụ có ảnh hưởng tới hiệu ứng khối và tiên lượng của bệnh;khối máu tụ càng lớn càng gây choán chỗ trong sọ, chèn ép các vùng chức năng của não, đè đẩy đường giữa càng nhiều, rối loạn ý thức càng nặng và càng ảnh hướng xấu tới tiên lượng của bệnh Nhận xét đó của chúng tôi phù hợp với nhận xét của Nguyễn Thị Thanh Hương [3], Hoàng Đức Kiệt [9], Nguyễn Liên Hương[6], Stever Roach [19]       Các tổn thương khác: Có 10 bệnh nhân chiếm 32,3% có phù não đơn thuần Có 7 bệnh nhân chiếm 22,6% có giãn não thất đơn thuần Có 3 bệnh nhân chiếm 9,7% có phù não và lệch đường giữa Có 1 bệnh nhân chiếm 3,2% có phù não và giãn não thất Có 2 bệnh nhân chiếm 6,5% có phù não,lệch đường giữa và giãn não thất Còn lại 8 bệnh nhân không thấy hình ảnh tổn thương phối hợp 40 Kết quả trên thấy trên bệnh nhân chảy máu não kèm theo nhiều tổn thương khác phối hơp góp phần làm bệnh nặng lên Các tổn thương phối hợp này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian chụp, vị trí, kích thước khối máu tụ Các tổn thương phối hợp này làm cho tiên lượng của bệnh càng trở lên khó khăn hơn Bệnh nhi càng có nhiều tổn thương phối hợp tiên lượng càng xấu,việc điều trị càng trở lên phức tạp.Đa số bệnh nhân có phù não phố hợp Kích thước khối máu tụ làm đè đẩy, lệch đường giữa Kết quả trên cho ta thấy 1 điều trong điều trị bệnh phải phối hợp nhiều biện pháp giải quyết nguyên nhân và biến chứng của khối máu chảy Kết quả chụp mạch: Loại và vị trí khối dị dạng Trong số trẻ nghiên cứu được chụp mạch có 27 trẻ chiếm tỷ lệ 87,1% có dị dạng mạch Trong đó thông động tĩnh mạch(AVM) là 26 bệnh nhi chiếm tỷ lệ 83,9%, một trường hợp có phình mạch phối hợp chiếm tỷ lệ 3,2%, không ghi nhận trường hợp nào chỉ có phình mạch não đơn thuần Còn lại 4 trẻ không thấy khối dị dạng chiếm 12,9% Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương trong số 68 trẻ nghiên cứu thông động tĩnh mạch não có 46 trẻ chiếm tỷ lệ 67,7%, phình mạch não phối hợp với thông động tĩnh mạch não có 2 trẻ chiếm tỷ lệ 2,9%, 10 trường hợp có phình mạch não đơn thuần chiếm tỷ lệ 14,7% Có 10 trẻ không tìm thấy khối di dạng chiếm 14,7% Theo Phan Anh Phong [4] trong số bệnh nhân nghiên cứu có dị dạng mạch thì số bệnh nhân có phình mạch phối hợp với dị dạng chiếm tỷ lệ 3,3% và cũng không ghi nhận trường hợp nào có túi phình đơn thuần Theo Selman [18], Tool [13] chụp mạch có thể không phát hiện được dị dạng khi chụp vào thời điểm mạch máu bị co thắt che lấp tổn thương, hoặc 41 cục máu đông bít tắc, che lấp tạm thời ổ dị dạng, hoặc ổ dị dạng bị xẹp do vỡ, hay các vi phình mạch khó phát hiện,thường các trường hợp này đa số các tác giả khuyên chụp lại sau ba đến sáu tháng Như vậy kết quả ngiên cứu của chúng tôi khá phù hợp với các nghiên cứu trước đó Như vậy nguyên nhân gây chảy máu ở các trẻ nghiên cứu chủ yếu do vỡ khối dị dạng thông động tĩnh mạch Vị trí khối dị dạng: Khối dị dạng AVM nằm trong các thùy não chiếm tỷ lệ cao.Đây là một đặc điểm khác biệt cơ bản so với vị trí chảy máu trong sọ ở người lớn do tăng huyết áp Theo Adams [12] và Creissard [22]: Chảy máu não do tăng huyết áp, vị trí máu tụ hay gặp nhất là ở vùng nhân xám trung ương; chảy máu do vỡ dị dạng mạch não chủ yếu là chảy máu thùy Theo Phan Anh Phong [4] nghiên cứu 30 bệnh nhân chảy máu do dị dạng thì số bệnh nhân có khối dị dạng tại thùy não là 27 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 90% Kích thước khối dị dạng: Theo wilson [4] kích thước khối thông động tĩnh mạch não có thể chỉ vài mm và có khi rất to chiếm cả bán cầu Menkes [17] nhận xét các thông động tĩnh mạch não kích thước có thể thay đổi từ 1mm đến 10mm Merienne [23] nhận thấy thông động tĩnh mạch não kích thước dưới 5cm là 90%, trên 5cm khoảng 10% Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì đa số trẻ có khối dị dạng kích thước dưới 30mm chiếm 77,7% Kích thước từ 31 - 60mm là 14,9mm còn lai là khối có kích thước trên 60mm 42 Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi thì chảy máu não chủ yếu xảy ra ở những khối dị dạng có kích thước vừa và nhỏ Kết quả này phù hợp với nhận định của Nguyễn Thị Thanh Hương[3] là loại dị dạng có kích thước dưới 60mm chiếm 85,7% cao hơn loại có kích thước lớn trên 60mm là 7, 4% Trong kết quả nghiên cứu của Phan Anh Phong thì tỷ lệ khối dị dạng có kích thước < 30mm là 73,7%, khối có kích thước từ 31- 60 mm là 21% và còn lại là khối có kích thước trên 60mm Và phù hợp với nhận định của Stever Roach [19] là thông động tĩnh mạch não có kích thước vừa và nhỏ hay biến chứng vỡ mạch nhiều hơn, đặc biệt là loại kích thước nhỏ Trong một nghiên cứu gồm 280 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch, Piepgras DG và cộng sự thấy thông động tĩnh mạch có kích thước dưới 3cm thường thấy biến chứng chảy máu trong sọ, trên 3m thường gây biến chứng động kinh Như vậy chảy máu não do khối dị dạng ở trẻ chủ yếu xảy ra ở những khối có kích thước nhỏ Điều này hiện nay vẫn còn là một điều mà chúng ta vẫn chưa giải thích được Kết quả choc dịch não tủy: Ngày nay nhờ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại mà các nhà lâm sàng có thể chẩn đoán xác định chảy máu não một cách dễ dàng, mặt khác khi chọc dịch não tủy có thể gây những biến chứng nguy hiểm Do đó chỉ định chọc dịch não tủy để xác định chẩn đoán ngày càng hạn chế được chỉ định Creissard [22], cho rằng nghi ngờ máu tụ: nếu thấy có triệu chứng thần kinh khu trú kèm rối loạn ý thức hoặc tràn dịch não cấp thì chọc dò dịch não tủy là chống chỉ định, cần làm CCLVT sọ não cấp.Theo Selmal[18] trong các trường hợp có nghi ngờ chảy máu dưới nhện, CCLVT sọ não bình thường thì 43 nên chọc dò dịch não - tủy Đa số các tác giả giải thích nếu chảy máu dưới nhện lượng máu ít, thời điểm chụp muộn sẽ không phát hiện được và lúc này chọc dò dịch não - tủy sẽ phát huy tác dụng Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân được tiến hành chọc dịch não tủy do nghi ngờ có nhiễm khuẩn màng não phối hợp.Kết quả cho thấy có 3 bệnh nhân có viêm màng não phối hợp Như vậy trong chảy máu não ở trẻ có thể phối hợp thêm các nhiễm khuẩn màng não, do đó việc tiên lượng và điều trị cho bệnh nhân sẽ có sự khác biệt Do đó bác sỹ lâm sàng nên chú ý để phát hiện sớm các biến chứng phối hợp để có thể điều trị kịp thời tránh để lại những di chứng và hậu quả đáng tiếc cho bệnh nhân 4.2.Kết quả điều trị Trong số trẻ nghiên cứu được điều trị tại khoa thần kinh bệnh viện nhi trung ương tỷ lệ ổn định chiếm tỷ lệ cao 93,5% Đa số các trẻ này trong quá trình chụp mạch hoặc sau đó được tiến hành nút mạch Các trẻ ra viện trong tình trạn ổn định Có 2 trẻ tử vong do tổn thương quá nặng khối máu tụ kích thước lớn và có nhiều tổn thương não phối hợp 44 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 31 bệnh nhi chảy máu trong sọ ở độ tuổi từ 2- 15 tuổi, được chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp vi tính và chụp mạch máu não số hóa xóa nền,chúng tôi rút ra kết luận sau: - Chảy máu trong sọ ở trẻ lớn gặp ở tất cả các lứa tuổi, thường gặp nhất là trẻ ở - lứa tuổi học đường Bệnh xảy ra ở cả nam và nữ nhưng gặp ở trẻ nam nhiều hơn Tỷ lệ trẻ nam/ - nữ là 1, 58 Đa số trẻ nghiên cứu có tiền sử sản khoa và tiền sử bản thân bình thường Bệnh xảy ra quanh năm nhưng cao điểm vào mùa nóng từ tháng 4-9 Bệnh có tính chất khởi phát đột ngột với các triệu chứng đau đầu dữ dội - chiếm 90,3%, nôn 74,2 %, dấu hiệu thần kinh khu trú 38,7% Các bệnh nhi đến viện muộn chiếm tỷ lệ khá cao (38,7%) Các bệnh nhi vào viện đa phần trong trường hợp nặng, rối loạn ý thức nặng : - Hôn mê (29,1% ), ly bì (22,6%) Đa số chảy máu não trong sọ không gây thiếu máu (83,9%) Trên chụp CLVT vị trí chảy máu trong sọ có thể ở nhiều vị trí nhưng chủ yếu trong nhu mô não (48,4%), kích thước khối máu tụ khác nhau tùy thuộc vào thời gian, vị trí tổn thương kích thước khối máu tụ chủ yếu trên 10mm Và trên phim chụp ta còn thấy có nhiều tổn thương não khác phối hợp như phù não (32,3%), giãm não thất(22,6%), đè đẩy đường giữa (9,7) và các tổn - thương trên phối hợp với nhau Kết quả chụp mạch cho thấy đa số nguyên nhân gây chảy máu là do khối dị dạng (87,1%), trong đó chủ yếu là do thông động tĩnh mạch(83,9%) Vị trí khối dị dạng chủ yếu là ở các thùy não (66,7%), khối dị dạng chủ yếu có kích - thước nhỏ vào vừa, đặc biệt là kích thước nhỏ (77,7%) Bệnh nhi bị chảy máu não có thể phối hợp với nhiễm khuẩn màng não (9,7%) 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt: 1 Trường Đại Học Y Hà Nội(2009), Bài giảng nhi khoa,nhà xuất bản Y học; Hà nội, tr 244-278 2 Nguyễn Văn Thắng (2002) , Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng của bệnh xuất huyết não- màng não ở trẻ nhỏ tại các bệnh viện hà nội, Luận văn Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà nội,tr 55-85 3 Nguyễn Thị Thanh Hương(2002) , Nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và chụp mạch máu não củabệnh chảy máu trong sọ tự phát ở trẻ 01 đến 15 tuổi, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà nội 4 Phan Anh Phong (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,hình ảnh và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân xuất huyết não do vỡ dị dạng động tĩnh mạch não tại khoa cấp cứu bệnh viện bạchmai,Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà nội 5 Hồ Hữu Lương(1998), Tai biến mạch máu não, Nhà xuất bản y học, Hà nội,tr 46-110 6 Nguyễn Liên Hương , Hoàng Đức Kiệt(1996) ,” Một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của chảy máu não” Tạp chí y học Việt Nam, 208(9),tr.25-28 7 Phạm Thị Hiền (1992), Một số nhận xét về xuất huyết dưới nhện qua kết quả chụp não cắt lớp vi tính,Nội san Tâm thần- Thần kinh- Phẫu thuật thần kinh,Số đặc biệt chào mừng 90 năm ngày thành lập Trường Đại học Y Hà nội , tr 114-123 46 8 Phạm Minh Thông(2002), “ Bệnh lý mạch máu não” , Tài liệu đào tạo cắt lớp vi tính , khoa chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch mai,Hà nội,tr118-123 9 Nguyễn Thanh Bình (1999), “Nhận xét 35 trường hợp dị dạng mạch máu não về chẩn đoán và hướng điều trị”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú các bệnh viện, Trường Đại học Y Hà nội,tr 35- 50 10 Hoàng Đức Kiệt(1998), "Chẩn đoán X- quang cắt lớp vi tính sọ não" Các phương pháp bổ trợ về thần kinh, Tập huấn y tế chuyên sâu chuyên đề chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Hữu nghị, Hà nội, tr.111-134 11 Ninh Thị Ứng(1996), "Một số nhận xét về xuất huyết nội sọ ở trẻ em qua kết quả X- quang cắt lớp vi tính", Tạp chí Y Học Việt Nam, 208(9),tr.20-22 Tiếng anh 12 Adam R.D, Victor M, Ropper A.H (1997), "Cerebrovascular disease” Principles of Neurology, 6th edit, Mc Graw Hill, Williams and Wilkins,pp,777- 854 13 Allard J.C et al(1989), "Magnetic Resonsnce Imaging in aFamily with hereditary Cerebral arteriovenous malformations” , Arch Neurol( 46),pp, 184-187 14 Fiedchi C,Falcou A, Sacchetti M.L and Toni D (1998): pathogenesis, Diagnosis and Epidemiology of stroke , CNS Drugs, 9 supplement(1),pp,1-9 15 Hashi K (1995), Silent cerebral Aneurysm, Stroke,pp.10-15 16 Tool J.F, Patel A.N (1974), “ Vascular Malformation,Fistulae, and Encephalofacial Angiomatosis”, Cerebrovascular disorder,2nd Edit, Williams and Wilkins,pp.314-328 17 Menkes , John H (1995), “ cerebrovascular Disorders” , Texbook of neurology,5th Edition, Williams and Wilkins,pp.127-136 47 18 Selman W.R , Ratcheson RA(1995): Intracranial Aneurysms Neurology in clinical practice, 2nd Edit, Betterworth Henemann, Vol II, 10681084 19 Roach Steve(1998) Spontaneous intracranial hemorrhage in children : A study of 84 patiens Cerebrovascular disease andstroke in childhood; Institute of child health and great ormond street hospital for children NHS trust.Pp.9-10 20 Loughnan P.P , Mc Dougall P.N (1993)," Epidemiology of lateonset haemorrhagic disease" , J Pediatric - child - health(29),pp 177- 181 21 Gilroy (1992), Basic Neurology, Mc Graw Hill,pp.159- 182 Tiếng pháp 22 Creissard P (1993), " Anesvrysmes intracraniens" Accidents vasculaires cérébraux, Donin edit,pp.511-523 23 Merienne L , Roux F-X (1993), " Malformaions artério- veineuses cérébrales, Accidents vasculaires cérébraux", Doin edit,pp.523-528 24 Yves D (1987), Hesmorragie mesningee et hémorragie intracérébrale, Impact- Internat, Pais,pp.203-2016 48 MỤC LỤC 49 DANH MỤC BẢNG 50 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT HỌ TÊN GIỚI TUỔI NGÀY VÀO VIỆN Mà BÊNH NHÂN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Ngô Lí Huy H Nguyễn Văn S Đặng Ngọc Quỳnh A Tống Thị T Nguyễn Hoàng A Phạm Quang Tr Phạm Phúc S Vũ Đức A Phạm Thị Kim A Nguyễn Thành L Nguyễn Nam H Võ Mạnh S Dương Thị Ng Nguyễn Văn Ng Trần Quý Mạnh C Phạm Thị Th Bùi Quang H Nguyễn Bá L Nguyễn Thu Ng Nguyễn Thùy Tr Triệu THị D Nguyễn Thị Hồng Ng Đỗ Quang T Lê Thị Thùy D Phùng Ngọc M Phan Nam A Nguyễn Đăng M Vũ Huy Th Nguyễn Yến L Nguyễn Ngọc Á Phạm Văn Bão A Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam 7 15 10 15 6 13 11 13 14 12 6 8 13 14 7 3 11 10 7 9 3 12 13 15 11 15 5 8 3 9 2 30/7/2011 2/6/2010 21/5/2010 9/3/2010 27/8/2010 16/5/2010 29/4/2010 30/8/2010 22/6/2012 17/7/2012 4/4/2010 10/4//2011 2/3/2010 13/12/2010 11/10/2012 29/8/2011 8/2/2011 22/7/2012 9/12/2011 20/12/2010 15/10/2012 21/3/2010 6/8/2011 12/5/2010 31/8/2010 7/6/2010 28/1/2012 19/8/2011 20/10/2011 20/10/2012 22/3/2011 11164751 10678979 10102283 10028398 572762 1093590 0070722 06808645 12199277 12226103 1140423 1164160 09289467 10133612 12233094 11202196 11007257 12241613 11317925 591695 12350570 1036050 11165828 1093335 10908521 10117113 11355164 00193352 09862145 05113550 12878942 51 ... chưa có nhi? ??u đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu: 1 .Đặc điểm lâm sàng chảy máu não không chấn thương trẻ lớn 2 .Đặc điểm cận lâm sàng chảy máu não không chấn thương trẻ lớn Chương TỔNG QUAN 1.1.Định... để Các nghiên cứu chảy máu não dị dạng mạch máu não công bố nhi? ??u Việt Nam chủ yếu tiến hành người lớn, nghiên cứu lâm sàng cận lâm sàng chảy máu sọ trẻ lớn dị dạng mạch máu não chưa có nhi? ??u... tượng có đặc điểm chảy máu Đối với trẻ lớn, xuất huyết não thường gặp từ trẻ 10 tuổi 1.2 Lược sử nghiên cứu chảy máu não trẻ lớn không chấn thương 1.2.1.Trên giới: Chảy máu sọ dị dạng mạch máu não