ðẶT VẤN ðỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay đang được các nhà y học trong và ngoài nước quan tâm một cách đặc biệt. ðây là những nhiễm khuẩn mắc phải tại các cơ sở y tế xảy ra ở các BN nằm viện, không có biểu hiện triệu chứng hay ủ bệnh vào thời điểm nhập viện [28], [38], [43], [76]. Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy ra ở những BN có nguy cơ cao như: bệnh nặng, trẻ đẻ non, BN nằm trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt, …[57]. NKBV ở các khoa ðTTC thường cao hơn các khoa khác từ 2- 5 lần, tỉ lệ NKBV ở ðTTC trung bình là 9,2% và NKBV ngày càng trở lên đặc biệt nghiêm trọng [1]. Nhiễm khuẩn bệnh viện làm kéo dài thời gian điều trị [20], [21], [43], tăng tỉ lệ tử vong [29], [31], [32], [36], [39], [52], [67], tăng mức chi phí cho y tế và làm ảnh hưởng không nhỏ tới nền kinh tế [43]. Tại Hoa Kì, ước tính NKBV làm kéo dài thời gian điều trị lên 4 ngày, phải chi thêm cho mỗi trường hợp nhiễm khuẩn là 2100 đô la [43], là nguyên nhân của 99000 trường hợp chết mỗi năm [32]. Hàng năm Hoa Kì phải chi tới 5- 10 tỉ USD cho việc mua KS và thời gian nằm viện kéo dài do các bệnh NKBV gây ra [1]. Các VK gây NKBV thường gặp trong các đơn vị ðTTC nhiều nhất là VK gram âm như: E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas. Các VK gram dương chiếm khoảng 20% trong các NKBV, Staphylococcus là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất sau đó đến Streptococci và Enterococci [1]. Các VK này có đặc điểm chung là tính kháng thuốc ngày càng tăng. Theo số liệu của Hệ thống giám sát NKBV quốc gia Hoa Kì (NNIS), S.aureus kháng methycillin là 59,5%, Enterococus kháng vancomycin 28,5%, K.pneumoniae kháng cephalosporin thế hệ ba 20,6%, P.aeruginosa kháng imipenem 21,1% [62]. Nhìn chung tỉ lệ NKBV ở trẻ em thấp hơn ở người lớn. NKBV cao nhất ở trẻ sơ sinh, thấp nhất ở lứa tuổi vị thành niên [58]. Tại Việt Nam theo một số nghiên cứu trên trẻ em NKBV vẫn mắc tỉ lệ cao: nghiên cứu của Hoàng Trọng Kim và cộng sự tại khoa HSCC Bệnh viện Nhi ðồng I, tỉ lệ NKBV chiếm 19,6% [12]; một điều tra ngang vào 04/2005 tại BV Nhi Trung ương thấy tỉ lệ NKBV là 12,1%, trong đó cao nhất ở khoa HSCC và sơ sinh [4]. ðặc điểm NKBV khác nhau giữa các địa phương, giữa các thời điểm. Việc sử dụng KS tràn lan như hiện nay sẽ xuất hiện ngày càng nhiều các chủng VK kháng thuốc. Vì vậy NKBV luôn mang tính thời sự, luôn được sự quan tâm của các nhà y học. Nghiên cứu NKBV ở các khu vực khác nhau, ở các mốc thời gian khác nhau giúp ta hiểu được những nét đặc thù riêng của NKBV tại khu vực đó, từ đó xây dựng được phác đồ riêng biệt, đặc trưng giúp khống chế, giảm thiểu những tác hại do NKBV. Với quan điểm đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: 1 .Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, các vi khuẩn gây bệnh thường gặp và tính kháng kháng sinh tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương. 2. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THANH DUYÊN XÁC ðỊNH TỈ LỆ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2008 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI Lấ THANH DUYấN xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và một số yếu tố liên quan tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi trung ơng Chuyờn ngnh : Nhi khoa Mó s : 60.72.16 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS. Phm Vn Thng H NI - 2008 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn này cho phép tôi ñược gửi lời cảm ơn tới: ðảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng ðào tạo sau ñại học Trường ðại học Y Hà Nội. Ban lãnh ñạo Bệnh viện Nhi Trung ương, tập thể Bác sĩ, ðiều dưỡng khoa Hồi sức cấp cứu và các khoa phòng khác của Bệnh viện Nhi Trung ương ñã giúp ñỡ và tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học và làm luận văn tốt nghiệp. Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin chân thành cám ơn các thầy cô trong Bộ môn Nhi Trường ðại học Y Hà Nội. Các thầy cô trong Hội ñồng thông qua ñề cương và Hội ñồng chấm luận văn tốt nghiệp, những người ñã cho tôi nhiều ý kiến quý báu ñể hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ñến: PGS.TS. Phạm Văn Thắng là người Thầy trực tiếp hướng dẫn tôi, ñã giành nhiều thời gian, công sức, tận tình chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh ñạo Sở Y tế Hải Dương, ðảng ủy, Ban lãnh ñạo Bệnh viện ña khoa tỉnh Hải Dương. Tập thể Bác sĩ, ðiều dưỡng khoa Nhi Bệnh viện ña khoa tỉnh Hải Dương là cơ quan chủ quản ñã tạo mọi ñiều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia ñình, bạn bè, ñồng nghiệp ñã ñộng viên, chia sẻ, tạo ñiều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 31 tháng 12 năm 2008 Lê Thanh Duyên LỜI CAM ðOAN Tôi xin cam ñoan ñề tài nghiên cứu “Xác ñịnh tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và một số yếu tố liên quan tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương” là ñề tài do bản thân tôi thực hiện. Các số liệu là hoàn toàn trung thực và chưa từng ñược công bố. Tác giả Lê Thanh Duyên CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CDC Center for Disease Control (Trung tâm kiểm soát bệnh tật của- Hoa Kì) CFU Colony Forming Unit ( ñơn vị khuẩn lạc ) CS Cộng sự ðTTC ðiều trị tích cực. HSCC Hồi sức cấp cứu KS Kháng sinh NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện NKQ Nội khí quản NNIS National Nosocomial Infection Surveillance System (Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia của Hoa Kì) VK Vi khuẩn 1 ðẶT VẤN ðỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay ñang ñược các nhà y học trong và ngoài nước quan tâm một cách ñặc biệt. ðây là những nhiễm khuẩn mắc phải tại các cơ sở y tế xảy ra ở các BN nằm viện, không có biểu hiện triệu chứng hay ủ bệnh vào thời ñiểm nhập viện [28], [38], [43], [76]. Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy ra ở những BN có nguy cơ cao như: bệnh nặng, trẻ ñẻ non, BN nằm trong các ñơn vị chăm sóc ñặc biệt, …[57]. NKBV ở các khoa ðTTC thường cao hơn các khoa khác từ 2- 5 lần, tỉ lệ NKBV ở ðTTC trung bình là 9,2% và NKBV ngày càng trở lên ñặc biệt nghiêm trọng [1]. Nhiễm khuẩn bệnh viện làm kéo dài thời gian ñiều trị [20], [21], [43], tăng tỉ lệ tử vong [29], [31], [32], [36], [39], [52], [67], tăng mức chi phí cho y tế và làm ảnh hưởng không nhỏ tới nền kinh tế [43]. Tại Hoa Kì, ước tính NKBV làm kéo dài thời gian ñiều trị lên 4 ngày, phải chi thêm cho mỗi trường hợp nhiễm khuẩn là 2100 ñô la [43], là nguyên nhân của 99000 trường hợp chết mỗi năm [32]. Hàng năm Hoa Kì phải chi tới 5- 10 tỉ USD cho việc mua KS và thời gian nằm viện kéo dài do các bệnh NKBV gây ra [1]. Các VK gây NKBV thường gặp trong các ñơn vị ðTTC nhiều nhất là VK gram âm như: E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas. Các VK gram dương chiếm khoảng 20% trong các NKBV, Staphylococcus là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất sau ñó ñến Streptococci và Enterococci [1]. Các VK này có ñặc ñiểm chung là tính kháng thuốc ngày càng tăng. Theo số liệu của Hệ thống giám sát NKBV quốc gia Hoa Kì (NNIS), S.aureus kháng methycillin là 59,5%, Enterococus kháng vancomycin 28,5%, K.pneumoniae kháng cephalosporin thế hệ ba 20,6%, P.aeruginosa kháng imipenem 21,1% [62]. 2 Nhìn chung tỉ lệ NKBV ở trẻ em thấp hơn ở người lớn. NKBV cao nhất ở trẻ sơ sinh, thấp nhất ở lứa tuổi vị thành niên [58]. Tại Việt Nam theo một số nghiên cứu trên trẻ em NKBV vẫn mắc tỉ lệ cao: nghiên cứu của Hoàng Trọng Kim và cộng sự tại khoa HSCC Bệnh viện Nhi ðồng I, tỉ lệ NKBV chiếm 19,6% [12]; một ñiều tra ngang vào 04/2005 tại BV Nhi Trung ương thấy tỉ lệ NKBV là 12,1%, trong ñó cao nhất ở khoa HSCC và sơ sinh [4]. ðặc ñiểm NKBV khác nhau giữa các ñịa phương, giữa các thời ñiểm. Việc sử dụng KS tràn lan như hiện nay sẽ xuất hiện ngày càng nhiều các chủng VK kháng thuốc. Vì vậy NKBV luôn mang tính thời sự, luôn ñược sự quan tâm của các nhà y học. Nghiên cứu NKBV ở các khu vực khác nhau, ở các mốc thời gian khác nhau giúp ta hiểu ñược những nét ñặc thù riêng của NKBV tại khu vực ñó, từ ñó xây dựng ñược phác ñồ riêng biệt, ñặc trưng giúp khống chế, giảm thiểu những tác hại do NKBV. Với quan ñiểm ñó chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài này với mục tiêu: 1 .Xác ñịnh tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, các vi khuẩn gây bệnh thường gặp và tính kháng kháng sinh tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương. 2. Nhận xét ñặc ñiểm lâm sàng, xét nghiệm và một số yếu tố liên quan ñến nhiễm khuẩn bệnh viện. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn bệnh viện ñược xác ñịnh là nhiễm khuẩn ñược phát triển trong thời gian BN ñiều trị tại BV không có sự biểu hiện và ủ bệnh vào thời ñiểm BN nhập viện [28], [38], [43], [76]. Nguyên nhân có thể do VK, virus và kí sinh trùng. Hầu hết các nhiễm khuẩn biểu hiện sau 48 giời kể từ khi nhập viện thì ñược coi là NKBV ( thời kỳ ủ bệnh ñặc trưng ). Tuy nhiên thời kỳ ủ bệnh có thể thay ñổi tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh và tùy thuộc vào BN. Vì vậy mỗi nhiễm khuẩn phải ñược ñánh giá riêng biệt và gắn liền với quá trình ñiều trị tại BV [38]. Các tình huống ñặc biệt sau ñược coi là NKBV: (1) các bằng chứng lâm sàng ghi nhận từ quan sát trực tiếp vị trí nhiễm khuẩn (ví dụ như vết thương ) hoặc tổng hợp các thông tin ghi lại từ BN về lâm sàng hoặc các bảng biểu theo dõi, (2) bác sĩ hoặc phẫu thuật viên chẩn ñoán nhiễm khuẩn ghi nhận từ quan sát trực tiếp trong quá trình phẫu thuật, trong nội soi hoặc các nghiên cứu chẩn ñoán khác hoặc từ các ñánh giá lâm sàng là một tiêu chuẩn có thể chấp nhận, trừ khi có bằng chứng thuyết phục ñể bác bỏ, (3) nhiễm khuẩn sơ sinh do hậu quả khi lọt qua ñường dưới [76]. Nhiễm khuẩn trong các trường hợp sau thì không ñược xem là do BV: (1) nhiễm khuẩn có liên quan ñến biến chứng hoặc lan rộng của một ổ nhiễm khuẩn ñã sẵn có từ lúc nhập viện, trừ khi có sự thay ñổi về tác nhân hoặc triệu 4 chứng gợi ý mắc phải một nhiễm khuẩn mới; (2) ñối với trẻ sơ sinh, một nhiễm khuẩn ñược biết hoặc ñược chứng minh là mắc phải qua rau thai (Toxoplasmosis, Rubella, Herpes simplex, Cytomegalovirus, …) và biểu hiện rõ ràng ≤48 giờ sau sinh; (3) sự hoạt ñộng trở lại của một nhiễm khuẩn tiềm tàng (Herpes zoster, Syphylis, Tuberculosis…) [76]. Các tình trạng sau không ñược coi là nhiễm khuẩn: (1) sự cư ngụ của VK trên da, niêm mạc, các vết thương hở, các dịch tiết mà không gây ra các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng; (2) các phản ứng viêm do ñáp ứng của mô với tổn thương hoặc kích thích không nhiễm khuẩn như hóa chất [76]. 1.2. Lịch sử nhiễm khuẩn bệnh viện Thuật ngữ NKBV ( Nosocomial Infection ) có nguồn gốc từ tiếng Hi Lạp: nosos có nghĩa là bệnh, komeion nghĩa là chăm sóc. Lịch sử của NKBV gắn liền với sự phát triển của BV. Các BV ở Châu Âu thời kì Trung Cổ và Phục Hưng quá ñông ñúc và không hợp vệ sinh, trẻ em phải chịu hậu quả của các bệnh truyền nhiễm lan truyền trong các BV trong thời kì này. Tới thế kỉ XVIII và XIX các kiến thức thô sơ về NKBV ở bệnh nhi bắt ñầu ñược hình thành. ðầu thế kỉ XX người ta quan tâm tới việc nghiên cứu các nhiễm khuẩn chéo trong BV như: sởi, thủy ñậu, ho gà, bạch hầu, … ñặc biệt trong các phòng chăm sóc sơ sinh và ñưa ra các biện pháp can thiệp ñể giảm thiểu vấn ñề này [43]. Sự bùng nổ của nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng (S.aureus) ở trẻ sơ sinh nằm viện ñã ñược ghi nhận từ cuối thế kỉ XIX và ñầu thế kỉ XX. Tới thập niên 50 và 60 của thế kỉ XX các vụ dịch lớn trong BV do tụ cầu vàng ñã lôi cuốn sự chú ý ñặc biệt. Nhiễm khuẩn do tụ cầu là nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật và tử vong, ñặc biệt trong các phòng chăm sóc sơ sinh [43]. 5 Năm 1934, cuộc họp chính thức ở Stockholm ñã cung cấp bằng chứng NKBV là nguyên nhân gây ra bệnh tật và tử vong ở trẻ em nằm viện một cách ñáng kể [43]. Năm 1970, một chương trình theo dõi và kiểm soát NKBV ñược thành lập tại BV Trẻ em ở Boston và các số liệu mới về nghiên cứu NKBV quốc gia ñược báo cáo ở trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC). Tỉ lệ mới mắc của NKBV là 4,6%. S.aureus là nguyên nhân phổ biến nhất nhưng hơn 60% là trực khuẩn gram âm bao gồm P.aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh), E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia [43]. Những tiến bộ về chẩn ñoán virus vào những năm 70 của thế kỷ XX cho thấy NKBV do virus là nguyên nhân quan trọng nhất là ở bệnh nhi. Virus hợp bào hô hấp và Rotavirus ñược phát hiện trở thành vấn ñề lớn, ñặc biệt trong các phòng ñiều trị nhi khoa [43]. Các VK ngày càng trở lên kháng thuốc như: S.aureus kháng methicillin, Enterococci kháng vancomycin và trực khuẩn gram âm tiết β- lactamase phổ rộng ngày càng trở lên phức tạp. Ngoài ra, còn có sự gia tăng của nhiễm khuẩn do nấm như Candida và Aspergillus. Những nguy cơ của nhiễm khuẩn ñường máu do HIV, viêm gan B,C ñối với BN và nhân viên y tế cũng ñã ñược ghi nhận [43]. 1.3. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam 1.3.1. Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong các ñơn vị ðTTC trên thế giới Tỉ lệ NKBV thay ñổi theo tuổi, các quốc gia khác nhau, các ñơn vị chăm sóc BN khác nhau. Nhưng nhìn chung tỉ lệ NKBV ở trẻ em thấp hơn ở người lớn. Ở trẻ em, cao nhất ở trẻ sơ sinh [58], ñặc biệt trẻ càng thấp cân [...]... p là nhi m khu n huy t, viêm ph i và nhi m khu n ti t ni u [28], [61], [74], [78] Các thi t b xâm nh p là nguyên nhân chính ñe d a s an toàn cho ngư i b nh [78] Các thi t b liên quan ñ n nhi m khu n trong các ñơn v ðTTC hay g p là: nhi m khu n liên quan ñ n ng thông n i m ch, viêm ph i liên quan ñ n th máy, nhi m khu n ti t ni u liên quan ñ n thông ti u [28], [78] 11 1.6.1 Nhi m khu n huy t và nhi. .. khu n n ng, s c nhi m khu n[43] Nh ng BN mang ng thông n i m ch có s t và không có bi u hi n nhi m khu n v trí nào khác có giá tr tiên ñoán nhi m khu n máu liên quan ñ n ng thông Tuy nhi n trong s các BN có mang ng thông khoa ðTTC xu t hi n s t, có t i 75- 80% không liên quan ñ n nhi m khu n ng thông [59] N u nghi ng nhi m khu n liên quan ñ n ng thông c n l y m u b nh ph m t ng thông và t máu tĩnh m... ñoán nhi m khu n liên quan ñ n ng thông, ch n ñoán dương tính khi VK m c trên 15CFU môi trư ng th ch [43], [48], [54], [59] M t phương pháp khác ít s d ng là c y ñ nh lư ng VK b ng cách cho ñ u ng thông vào d ch l ng và ñánh b t các VK ra nh s d ng năng lư ng sóng âm [54], [59] 1.6.1.6 ði u tr ði u tr nhi m khu n huy t và nhi m khu n liên quan ñ n ng thông ph thu c vào tình tr ng lâm sàng c a BN [34] Nhi. .. nhi m khu n liên quan ñ n ng thông 1.6.1.1 M t s khái ni m Nhi m khu n huy t th phát là nhi m khu n có ngu n g c t các nhi m khu n t các nơi khác c a cơ th ( ñư ng ti t ni u, v t m , ph i, …), lo i này chi m kho ng 30 – 40% nhi m khu n huy t BV [48], [59] Nhi m khu n huy t không xác ñ nh ñư c ñư ng vào c th ñư c g i là nhi m khu n huy t tiên phát Nhi m khu n huy t BV tiên phát có liên quan h u h t... b n i m ch, kho ng 90% các thi t b n i m ch liên quan ñ n ng thông tĩnh m ch trung tâm [48], [59] Nhi m khu n huy t liên quan ñ n ng thông ñư c xác ñ nh khi tác nhân phân l p ñư c t máu gi ng v i tác nhân cư trú t i ng thông th i ñi m và không ph i th phát do cùng nhi m khu n nào khác có cùng căn nguyên ñó [48], [59] Nhi m khu n liên quan ñ n ng thông ñư c xác ñ nh khi có các tri u ch ng sưng, nóng,... vào ñi u tr t i khoa HSCC B nh vi n Nhi Trung ương không có bi u hi n nhi m khu n trong vòng 48 gi ñ u trên lâm sàng và xét nghi m ñư c ch n vào m u nghiên c u 2.2.2 Tiêu chu n lo i b nh nhân - Có b ng ch ng v nhi m khu n toàn thân hay c c b trong vòng 48 gi k t khi vào HSCC - Các BN sơ sinh - Các BN ph u thu t - Các BN không ñúng tiêu chu n ñi u tr t i khoa HSCC (theo tiêu chu n nh p khoa c a BV Nhi. .. t là viêm ph i liên quan ñ n th máy và nhi m khu n ti t ni u liên quan ñ n thông ti u [72] M c ñ kháng KS c a tr c khu n gram âm ñã tr lên nghiêm tr ng, aminoglycoside b kháng lan r ng trong nhi u năm S ñưa vào và s d ng các cephalosporin th h ba ñã làm n i lên và phát tán các tr c khu n ñã bi n ñ i nhi m s c th d n ñ n ñ kháng v i cephalosporin Trong nh ng năm cu i c a th p niên 80 và nh ng năm ñ... t i khoa H i s c tăng cư ng BV Nhi ð ng I, t l NKBV là 19,6% tr nh p khoa ðTTC, viêm ph i BV chi m t l cao nh t (62,3%), k ñ n là nhi m khu n t i v trí ng thông m ch máu (18%), nhi m khu n huy t BV (16%) [12] M t nghiên c u khác cũng t i BV Nhi ð ng I, t l NKBV BN HSCC là 22,9%, trong ñó viêm ph i BV cũng chi m t l cao nh t (49,3%) [20] ði u tra c a Khu Th Khánh Dung và CS t i BV Nhi Trung ương vào... ch trung tâm và nhi m khu n huy t l n lư t là 64,3%, 24,7%, 6% và 5% [21] Trong lĩnh v c ngo i khoa, nghiên c u c a Nguy n Ng c Bích cho th y t l nhi m khu n v t m chung là 4,2% [2] Nghiên c u c a Hoàng Hoa H i và CS t i khoa ngo i BV Ch R y, t l nhi m khu n v t m chi m 14,3% [6] Các nghiên c u trên b nh nhi cho th y t l khác nhau t ng v trí ñ a lí, t ng th i ñi m Nghiên c u c a Hoàng Tr ng Kim và. .. sinh và tr nh , không s d ng cho tr l n và ngư i trư ng thành Tr em ≤ 1 tu i có ít nh t m t trong các tri u ch ng lâm sàng sau mà không có nguyên nhân nào khác ñư c xác nh n: s t (>38oC), h nhi t ñ ( . Lấ THANH DUYấN xác định tỉ lệ nhi m khuẩn bệnh viện và một số yếu tố liên quan tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi trung ơng Chuyờn ngnh : Nhi khoa Mó s : 60.72.16 LUN. DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THANH DUYÊN XÁC ðỊNH TỈ LỆ NHI M KHUẨN BỆNH VIỆN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG. cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương. 2. Nhận xét ñặc ñiểm lâm sàng, xét nghiệm và một số yếu tố liên quan ñến nhi m khuẩn bệnh viện. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm về nhi m