Nghiên cứu nhiễm trùng bệnh viện do nấm và một số yếu tố liên quan tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial infection) là nhiễm khuẩn mắc phải gặp ở bệnh nhân sau khi nhập viện mà ở thời điểm nhập viện không có hoặc không nằm trong thời kỳ ủ bệnh. Triệu chứng của nhiễm khuẩn bệnh viện có thể xuất hiện sau khi xuất viện , . Trong những thập niên gần đây trên thế giới nhiễm trùng bệnh viện là vấn đề gây đau đầu cho cỏc bỏc sỹ lâm sàng, không chỉ vi khuẩn bệnh viện kháng thuốc mà cả do vi nấm. Theo nhiều chuyên gia trong lĩnh vực lâm sàng đánh giá thì mối đe doạ của vi nấm đối với con người nói riêng và động vật nói chung chỉ đứng sau virus và vi khuẩn 41. Tại Mỹ, năm 1980 tỷ lệ tử vong do nấm đứng hàng thứ 10 trong các nguyên nhân nhiễm trùng, nhưng đến năm 1997 tăng 3.4 lần vượt lên hàng thứ 7 và là một trong 4 bệnh nhiễm trùng hàng đầu gây tử vong 7. Ở trẻ em, đặc biệt trẻ nằm HSCC tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm vi nấm ước tính khoảng 11% đứng hàng thứ 3trong số các bệnh nhiễm trùng 29. Sự phát triển của các bệnh do vi nấm gây ra trong vài thập niên trở lại đây là do nhiều nguyên nhân. Trong đó nhiễm vi nấm Candida là rất phổ biến ở các nước vùng nhiệt đới có khí hậu nóng ẩm quanh năm, nhất là ở các cộng đồng dân cư thiếu thốn điều kiện vệ sinh môi trường. Nấm Candida là vi nấm nộihoại sinh ở người 1. Khi gặp điều kiện thuận lợi như phụ nữ có thai, người b bệnh tiểu đường, béo phì, suy dinh dưỡng, hoặc sử dụng các loại kháng sinh kéo dài, sử dụng nhiều kỹ thuật can thiệp, tình trạng suy giảm miễn d ch nhất là do HIVAIDS thì vi nấm sẽ chuyển từ trạng thái hoại sinh thành gây bệnh làm cho tỷ lệ nhiễm khuẩn do nấm ngày càng tăng cao. Ngoài ra cũn cỏc loại nấm khác như Cryptococcus neofornans gây viêm não màng não hay gặp ở bệnh nhân AIDS 6, viêm phổi do Aspergillus ở trẻ em giảm miễn d ch 36, và một số loại nấm gây bệnh hiếm gặp khác nữa. 2 Những bệnh lý do nấm ngày càng ra tăng đặc biệt tại các trung tâm HSCC nói chung và hồi sức nhi nói riêng. Vì đây là nơi người bệnh trong tình trạng bệnh lý nặng nhất, cần phải can thiệp rất nhiều các dụng cụ, kỹ thuật xâm nhập nhằm duy trì các chức năng sống, tình trạng miễn d ch của trẻ b rối loạn, cũng như việc sử dụng các thuốc rộng rãi như kháng sinh phổ rộng… một cách thường qui làm cho nguy cơ nhiễm nấm ngày càng ra tăng. Một mặt việc phát hiện nhiễm nấm kể cả ở trẻ em lẫn người lớn ở các trung tâm HSCC còn nhiều khó khăn do các triệu chứng lâm sàng thường hay b lẫn vào với các bệnh lý chính, mặt khác là các nhà lâm sàng chưa thực sự quan tâm đến nhiễm nấm. Do đó ở Việt Nam các nghiên cứu về nấm chỉ mới được thực hiện chủ yếu là người lớn, chủ yếu tập trung vào những người suy giảm miễn d ch mắc phải HIVAIDS hoặc các bệnh lý nấm đặc biệt. Chính vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu nhiễm trùng bệnh viện do nấm và một số yếu tố liên quan tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi trung ương” Với 2 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm trùng bệnh viện do nấm tại khoa HSCC 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng do nấm tại khoa HSCC

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhinh vim khun mc phi gp  bp vi thm nhp vic m trong thi k  bnh. Triu chng ca nhim khun bnh vi th xut hin sau khi xut vin [], []. Trong nhng th g gii nhim nh vin  v u cho cc bc s  vi khun bnh vin  do vi nm. Theo nhi  ca vi ni vng vt  n [41]. Ti M l t vong do n   7 t trong 4 bnh nhim   vong [7].  tr c bit tr nm HSCC t l t n nhim vi nc kho 3trong s nh nhim  [29]. S n cnh do vi n li  nhim vi nm Candida  rt ph bin   ng u thu kin v ng. Nm Candida m ni-hoi sinh  i [1]. Khi gu kin thun lph n  ng, hoc s d i    , s dng nhiu k thut can thip,  ng suy gim min dch nhm s chuyn t trni sinh nh  l nhim khun do n c loi nm kneofornans  p  b [6]i do Aspergillus  tr em gim min dch [36], t s loi nnh him ga. 2 Nhng b        c bit t    HSCC i si b trng bng nht, cn phi can thip rt nhing c, k thut p nhng min dch ca tr b ri loc s dc r r mm n Mt mt vin nhim nm k c  tr em li ln   u chng hay b l, mc s n nhim nm.  Viu v nm ch mi c thc hin ch yi ln, ch yu ti suy gim min dch mc phi HIV/AIDS hoc bit. u: “Nghiên cứu nhiễm trùng bệnh viện do nấm và một số yếu tố liên quan tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi trung ương” Với 2 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm trùng bệnh viện do nấm tại khoa HSCC 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng do nấm tại khoa HSCC 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Tình hình nhiễm nấm 1.1.1. Lịch sử phát hiện nhiễm nấm ở người T rthi Hippocrates  bnh do n ming tr em [31]. Nm andida .spp b thc vt hc Marie Christine Berkhout trong lui hc Utrecht   hi ngh sinh vt hc ln th   thng nhi c [1].  i b nhim nm Aspergillus  ph n nh dn chung chim b  [31].       ng hp nhim nm Blastomyosis  da mt bnh c [4] nu ca th k i ta ch  nh ca nm Blastomyosis  m  [31].    Argentina, Posadas   bnh nhim nm coccidioidomycosis [31]. p c nm.  bnh do nm Cryptococcus.  1894, n p lu b    n ra b  i n  c g c nm. 4 c c hai biu hin nhim nu bt ngun t phi [31]. Bnh xut hin ch yu    b ng do nm Aspergillus [1]. Trong nhng tha th k XX tr li s hin din ci dm ph bii  i ca th k t nhiu tin b trong y n b c ra nhiu hy vng mi cho bnh nhi nt b trong HSCC nhiu p nhm ti cu sng b nh vin do vi nm ph bi 1.1.2. Tình hình nhiễm trùng do nấm 1.1.2.1. Nhiễm nấm ở các bệnh viện ở Việt Nam: u ti bnh vin nhi H  l nhc bnh nm mi vin y h nh nhi [9]. T  06/2003, Bnh vi nhim khun dn  bm vic 0,7% do nm [ ].  u 104 b thanh qun do nm thy t l nhim nm Aspergillus l 32,7% [4]. ng s u ti bnh vin nhi vong  b [6]. 5 nh Tun Tru v tn xut NTBV ti khoa HSCC nhi, cng 1 nhn thy NTBV do vi nm chim 3,2%. Ch y []. c m NTBV ti khoa hi sng Bnh ving I, nhn thy NTBV do nm chim 1,8% NTBV. Ch y   n th Thanh Thu   u 41 b   thc qun do nm (chim t l 1.2% bn nng tiu ho tr ng nm Candida.spp [7] nh vin mt tr 9 tui b   [ ] T -10/2007, Phm Lc, Khc qua ra ph qun, ph nang trong bi nng ti khoa HSCC bnh vin Phm Ngc Thch 11% nhim nm [11]. -2007, bnh vin Ch R  n 2 b  nhim n lao phi [8]. ghin cu ca Trn Ph M Quang Thng, cho thy: Bnh nhim nm t l cao m HIV/AIDS chim t l thp (25,33%). Chng vi n ng g  Candida albicans (75%); Bnh nhim nm ng ti    dt ng sonde ti bng chim tng gCandida albicans Candida tropicalis chim t l  Bnh nhim nm phn tut nt ng thi nghin thu  m t l cao. Chng vi n ng g  Candida albicans (80%) [14]. 6 ng Quang Thuyu v nh  BV do nm   chim 1,3% NTBV chung []. 1.1.2.2.Trên thế giới  1998.Trong m       M  u 110.709 bi sc cp cu nhi, 3 v  bnh vin  tr nm HSCC     m khu    nhing tiu. Mi nhiu ct thin vic s dng c can thip.T l nhi huyt do n nhi   p do n   nhi  ng tiu do n  14% [ ] Theo th  a h thng nhim  bnh vin ca M cho thy nhim trdo nt th  cho thy nhim  do nm trong nh 1990 s ng hp nhim khun do n        m vin.     do nm Candida   Aspergillus    i k     Candida.albicans ng s nhim khun do nm Candida.spp. T l t n nhim nm Candida . theo  m , chi yCandida 86,5% [].  u NTBV t HSCC nhi  Alexandria, cho thy v m 47%, nhi tit nii bnh vim chim 10% tng s nhi   u   HSCC  M  Brazil thy t l nhim n  p do    nh c nhim nmt thiu t  7 nhim khun do n rng, thi gian nm HSCC, c mt qui lut v kh m Candida nu km cc yu t  [28].  [] nhim np t Italy, cho th i n  Rafael Zaragora   nghiu bnh n l t vong do nhim   l t n n 38%. [30] 1.2. Đại cƣơng về nhiễm khuẩn do nấm 1.2.1. Đặc điểm và phân loại nấm 1.2.1.1.Đặc điểm của nấm [1], [12], [13], [15] [36], [31] - Nm thut. -  nch, sinh sn b   ng nh  i:   h     c sinh ra tu thuu kin ngoi cnh. - Th ng sinh ca n  m men) hoc dng si (nm mc). Mt s ng hnh(tn ti c hai d u ki - Nm ging thc v i th h  ng(ngoi tr mt s c b n  a nm gi  c v     phc: ch y c v - N  c vt  ch    t d ng(gi ng vt) ng vt  ch ng vt th  8 ri mi tiu hoc li ti git hc tn ri mi hp thu . N i dng vt. -  t thay th cholesterolcos   ng vt. -  a nm rt nh n c k  hu  - Tu thui cn ng: hong sinh. 1.2.1.2. Hình dạng và cấu trúc: [1], [15] - i nng:  Dng si gm mc  Dm men. - Nm mc: Png dng si, nh y bng mt n s si mycelium. H sp ng trn cc qu b mi hyphae hoc dng cng t  a nc s dng trong chnh   n nhanh t im cy bng vic n cc nhnh. - Nm men:  ng hou v  phc hp t  dng si. Hu ht n kiu ny chi, mt s o king vi khung thn l n lc ca vi khun 9 ng l. Mt s t u to bi        ng c  ococcus neofomans, mng gp ca b 1.2.1.3.Tình lưỡng hình và sự phát triển: [1], [15] Nhiu loi n n t  n ti hoc nm dng si hoc dng nm men tu thuc u kin.      a penicilliosis  histoplastosis l   Penicilium. marneffei  Histoplasma.capsulatum    t nm men trong mt s u ki   n dng si trong mt s u kin  -  u kim, s chuyc to ra bi nhi. Pha nm men khi   chuyn i dng nm ch xy ra khi nn   nh  n ti dng ny  c li vi Candida      i dng si(gi si)  a vt ch. - i tt c i nu tn ti d i qua s bi:  Cryptococcus.neofomans n ti  dng nm men.  Aspergillus n ti dng nm si.  Candida xut hin dng ny chi bii: t c t ny chi v    ng dng si. S kt hi gi(h si gi). -  m, hu hi nng  y vi khun, nh 10 nm t hi t 25   C, mc du vy, mt s  nh nn tt   ho  A. fumigatus   n  nhi cao t 1.2.3. Cơ chế gây bệnh: [1], [15], [31], [36] Mc du s c  ca nt ln (khong 6 000 chi vu may m  kh i. N sau: 1.2.3.1. Gây bệnh thông qua đáp ứng miễn dịch: Mt s n dp ng min d dn   n ng d ng(hi   n) khi xut hi   c hic chi Aspergillus sng hoi sinh rt ph bin  trong t  ng g t ph qun  1.2.3.2. Gây bệnh thông qua độc tố(mycotoxin)  c t  c to ra trn cc cht h  t khi n  nhitrin. Mycotoxin (ch yn phm chuyn  cp ca np chng v cu cht rc vng vi k c khi ch ti  thuc loc t i gian ti nh cc m d: c t nc t ng gc phm bo qui hn  1.2.3.3. Gây bệnh thông qua nhiễm nấm ký sinh(mycosis) [...]... biến số thu thập theo nghiên cứu tỷ lệ nhi m nấm - Tỷ lệ nhi m khuẩn bệnh viện do nấm tại khoa HSCC: được tính bằng số bệnh nhân NTBV do nấm/ Tổng số bệnh nhân vào khoa HSCC(%) được xét nghiệm tìm nấm trong thời gian đó - Nhi m nấm theo cơ quan: được tính bằng số bệnh nhân b nhi m nấm tại cơ quan đó/ Tổng số bệnh nhân nhi m nấm( %) + Hô hấp + Mỏu + Nước tiểu + D ch não tuỷ + D ch khác… - Xác đ nh loại nấm. .. bằng số bệnh nhân nhi m loại nấm đó/ tổng số bệnh nhân b nhi m nấm( %) + Candida.albicans + Candida.spp + Loại khác 2.4.1.3.Các biến số thu thập theo nghiên cứu yếu tố liên quan 2.4.1.3.1 Chọn nhóm chứng: Để phục vụ cho mục tiêu 2 chỳng tôi tiến hành lấy bệnh nhân vào nhóm chứng theo tiêu chẩn sau: - Tất cả các bệnh nhi nằm điều tr tại khoa HSCC bệnh viện nhi trung ương được làm xét nghiệm cấy tìm nấm. .. trong vòng 10 ngày trước đó + Bệnh nhi NTBV do vi khuẩn khụng kốm với nhi m vi nấm + Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn nhập khoa HSCC(theo tiêu chuẩn nhập khoa HSCC Bệnh viện Nhi Trung ương 2.2.1 Tiêu chuẩn xác định NTBV do nhi m nấm: 2.1.1.1 Xác định NTBV: Dựa theo tiêu chuẩn nhi m trùng bệnh viện của CDC [] 2.2.1.1.1.Viêm phổi bệnh viện: Bệnh nhân nhập viện ≥ 48h, có ít nhất một trong hai tiêu chuẩn sau:... sắc tố „hồng‟ và sợi nấm „hỡnh chổi‟ 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu: 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu từ 01/09/2009 đến tháng 31/03/2011 và tiến cứu từ 01/04/2011 đến 31/08/2011 2.3.2 Chọn mẫu: Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chọn vào mẫu nghiên cứu 2.3.3 Phƣơng pháp thu thập số liệu - Hồi cứu: Lấy hồ sơ bệnh nhân nằm tại khoa HSCC đủ tiêu chuẩn nghiên cứu - Tiến cứu: Mỗi bệnh. .. qui trình của labo xét nghiệm do cỏc bỏc sỹ sinh hoá và huyết học BV Nhi Trung ương thực hiện + Chẩn đoán hình ảnh: Theo qui trình chẩn đoán hình ảnh và kết quả do cỏc bỏc sỹ ở khoa chẩn đoán hình ảnh đọc * Các bệnh nhân vào viện được thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cơ bản và được làm xét nghiệm lại nếu nghi ngờ có nhi m nấm Một số yếu tố liên quan đến nhi m trùng do nấm - Thời gian sử dụng kháng... 1.2.8 Phòng bệnh Đối tượng chính cần phòng là: Con bà mẹ b HIV/AIDS Bệnh nhân b HIV/AIDS có CD4 thấp Suy giảm miễn d ch bẩm sinh Bệnh nhân điều tr hoá chất hống ung thư Bệnh nhân ghép tạng, tiểu đường, … 26 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu Tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương 2.1.2 Thời gian nghiên cứu: Tiến hành... 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu: - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: + Tất cả các bệnh nhi nằm điều tr tại khoa HSCC bệnh viện nhi trung ương được làm xét nghiệm cấy tìm nấm ở các bệnh phẩm khác nhau + Bệnh nhi điều tr tối thiểu ở bệnh viện từ 48h trở lên - Tiêu chuẩn loại bệnh nhân: + Cách lấy mẫu xét nghiệm không đảm bảo + Bệnh nhân không được làm xét nghiệm tìm nấm + Bệnh nhõn dùng thuốc chống nấm trong vòng... loại nấm chủ yếu gây bệnh hay gặp do chỳng cú một số đặc điểm sau: Đa số các loại nấm liên quan đến các bệnh ở người đều sống tự do ngoài môi trường - Mắc nấm qua hít phải, tiếp xúc với nấm, hoặc lây nhi m do cấy ghộp mụ - Nấm có thể tồn tại trên cơ thể người khoẻ bình thường Bình thường mức dộ miễn d ch chống lại các loại nấm gây bệnh là rất cao cho tất cả mọi người Bằng chứng cho thấy ở người b nhi m. .. cứu: Mỗi bệnh nhân đều được hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm xét nghiệm cần thiết - Các số liệu thu được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất Số bệnh nhân thu được chia làm hai nhúm: nhúm NTBV do nhi m nấm và nhúm khụng NKBV 2.4 Các biến số đƣợc thu thập trong quá trình nghiên cứu về NTBV do nấm 33 2.4.1.Cách thức tiến hành thu thập số liệu 2.4.1.1 Các biến số thu thập chung - Tuổi: chia thành... phổi có vi nấm + Cấy d ch màng phổi có vi nấm 2.2.1.1.2 Nhi m trùng huyết bệnh viện do vi nấm Dựa vào cả tiêu chẩn lâm sàng và cận lâm sàng sau: - Tiêu chuẩn lâm sàng: Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: + Sốt trên 38˚C hoặc hạ nhi t độ( . Nghiên cứu nhi m trùng bệnh viện do nấm và một số yếu tố liên quan tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi trung ương Với 2 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhi m. lâm sàng nhi m trùng bệnh viện do nấm tại khoa HSCC 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến nhi m trùng do nấm tại khoa HSCC 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Tình hình nhi m nấm 1.1.1. Lịch. b nh vin do vi nm ph bi 1.1.2. Tình hình nhi m trùng do nấm 1.1.2.1. Nhi m nấm ở các bệnh viện ở Việt Nam: u ti bnh vin nhi  H 