1.7.1.1. Sự lây truyền chéo
Tại các ựơn vị đTTC nhiều yếu tố làm tăng khả năng lây chéo của các VK kháng thuốc. Trong những trường hợp khẩn cấp thường không có thời gian rửa tay và thực hiện ựúng quy trình các kĩ thuật vô khuẩn. VK có thể lan truyền từ BN này ựến BN khác qua bàn tay không ựược vệ sinh của nhân viên y tế. Một số lượng lớn nhân viên y tế có những sự ưng thuận trái ngược nhau trong việc thực hiện các thói quen cần thiết cho BN như rửa tay, ựi găng và mặc áo choàng. Sự sử dụng các chất ựể rửa tay, mức ựộ vô khuẩn ựể duy trì các thiết bị xâm nhập, BN quá ựông trong các ựơn vị hồi sức cũng ảnh hưởng ựến việc lan truyền của tác nhân gây bệnh. VK kháng thuốc cũng xuất hiện khi vận chuyển BN nặng giữa các trung tâm hồi sức [72].
1.7.1.2. Sự bảo vệ của vật chủ
Các BN ở đTTC có thể dẫn ựầu trong lây nhiễm các VK kháng thuốc
bởi vì da và hàng rào niêm mạc thường bị phá vỡ bởi các thiết bị xâm nhập.
Hơn nữa, các BN tại các khoa hồi sức thường bị bệnh nặng, hệ thống miễn dịch bị suy giảm, suy dinh dưỡng và thường xuyên phải nằm viện do ựó làm tăng khả năng lây nhiễm các VK kháng thuốc [72].
1.7.1.3. Sử dụng kháng sinh
Nhiều nghiên cứu ựã chỉ ra mối tương quan giữa việc sử dụng KS và
mức ựộ kháng thuốc của các VK trong BV. Sử dụng KS không thắch hợp sẽ làm
phát sinh nhiều VK kháng thuốc, ựặc biệt là trong các ựơn vị hồi sức [72].
1.7.2. Các vi khuẩn kháng kháng sinh thường gặp 1.7.2.1. Vi khuẩn gram dương
Các VK gram dương như S.aureus, NC Staphylococci, Enterococci là hay gặp trong các nhiễm khuẩn liên quan ựến các thiết bị nội mạch hoặc nhiễm khuẩn vết mổ [72]. S.aureus nguyên nhân phổ biến gây nhiễm khuẩn nghiêm trọng trong các phòng chăm sóc sơ sinh từ những năm 50 của thể kỉ XX [33], [43]. đến 1960, ở Hoa Kì, S.aureus kháng methicillin là tác nhân gây bệnh thường xuyên liên quan ựến vấn ựề chăm sóc [33]. Sự gia tăng của tụ cầu kháng methicillin yêu cầu phải ựiều trị bằng vancomycin. Theo số liệu của NNIS, vancomycin bị Enterococci kháng lên tới 28,5% [62]. Tại Canada,
Enterococci kháng vancomycin tăng từ 0,37 tới 1,32 trường hợp trong 1000 BN nhập viện từ 1999 tới 2005 [63]. Enterococci kháng vancomycin cũng là căn nguyên gây bệnh ở bệnh nhân nhi [43] . Một nghiên cứu ở đài Loan cho thấy trên 40% trẻ sơ sinh nằm viện có sự ựịnh cư của S.aureus kháng methicillin [81]. Nghiên cứu Jonson AP và CS về kháng thuốc của VK gram dương ở đTTC cho kết quả 47,6% là S.aureus, NC Staphylococci (30,6%), Enterococci (14,3%), Pneumococci (2,8%) và các Streptococci khác (3,5%).
S.aureus chưa phát hiện kháng vancomycin, 1,2% NC Staphylococci kháng với vancomycin, 9% trong số các E.faecium kháng với vancomycin, các chủng E.faecium và E.faecalis kháng gentamycin ở mức cao [50].
Tại Việt Nam, tỉ lệ S.aureus kháng oxacillin ựã khá cao. đặc biệt ở BV Trung ương Huế (64,4%), BV Chợ Rẫy (52,6%) và BV Bình định (47,8%), tắnh chung cho cả nước năm 2004 là 38,1% [22]. Một nghiên cứu khác cho
thấy tỉ lệ ựa ựề kháng KS của các chủng S.aureus ở cán bộ BV cao gấp 3,3 lần
so với các chủng ở cán bộ các cơ quan khác [13]. Theo nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư và CS thì hầu hết các chủng gram dương gây NKBV là
Staphylococci (80%), trong ựó S.aureus là 60%, NC Staphylococci là 20%,
Enterococci chiếm tỉ lệ 14% trong ựó chủ yếu là E.faecalis (9%) và E.faecium
(5%), Streptococci chiếm tỉ lệ 4%, kết quả kháng sinh ựồ cho thấy tỉ lệ
S.aureus kháng methicillin là 83,3%, kháng gentamycin là 78,3%, NC
Staphylococci kháng methicillin là 90,5% [17]. Nhìn chung các chủng S.aureus
ở Việt Nam còn nhạy cảm cao với vancomycin [3], [12], [13], [20], [21], [22].
1.7.2.2. Vi khuẩn gram âm
Trực khuẩn gram âm thường xuyên kết hợp với NKBV trong những BN nằm ở đTTC, ựặc biệt là viêm phổi liên quan ựến thở máy và nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan ựến thông tiểu [72]. Mức ựộ kháng KS của trực khuẩn gram âm ựã trở lên nghiêm trọng, aminoglycoside bị kháng lan rộng trong nhiều năm. Sự ựưa vào và sử dụng các cephalosporin thế hệ ba ựã làm nổi lên và phát tán các trực khuẩn ựã biến ựổi nhiễm sắc thể dẫn ựến ựề kháng với cephalosporin. Trong những năm cuối của thập niên 80 và những năm ựầu thập niên 90 ( thế kỉ XX ), các gen kháng thuốc mang trên plasmid và khả năng tiết các β-lactamase phổ rộng làm bất hoạt các cephalosporin thế hệ ba của VK ựã ựược ghi nhận trên toàn thế giới bao gồm các loài Klebsiella,
Enterobacter, E.coli, Citrobacter, Morganella morganii và P.aeruginosa. Sự
Theo NNIS, P.aeruginosa kháng 31,9% với cephalosporin thế hệ ba, kháng 29,5% với quinolone và 21,1% với imipenem, K.pneumoniae kháng cephalosporin thế hệ ba 20,6%, Enterobacter kháng cephalosporin thế hệ ba 31,1% [62]. Nghiên cứu trong 55 ựơn vị đTTC ở 8 quốc gia khác nhau cho thấy 51% các chủng Enterobacteriaceae phân lập ựược kháng với ceftriaxone và 59% P.aeruginosa kháng với fluoroquinolons [78]. Có nghiên cứu ựưa ra kết luận ựối với VK tiết β-lactamase phổ rộng thì KS nhóm carbapenem là lựa chọn ựể ựiều trị, piperacillin- tazobactam và cefepime không nên lựa chọ ựể ựiều trị những VK này [30]. Một số nghiên cứu còn khuyến cáo sử dụng KS nhóm cephalosporin thế hệ ba trước nhiễm khuẩn là một nguy cơ mắc NKBV do VK tiết β-lactamase phổ rộng [42], [77].
Một số nghiên cứu tại Việt Nam
Klebsiella: Nghiên cứu tại BV Trung ương Quân ựội 108 cho kết quả các chủng K.pneumoniae tiết β-lactamase phổ rộng ựều kháng lại rất nhiều KS như: cephalosporin các thế hệ, aminoglycoside, fluoroquinolons, tỉ lệ kháng lần lượt là 92,1% ựến 100%, 60,2% ựến 94,2% và 73,7% [8]. Tại BV Bạch Mai, K.pneumoniae kháng hầu hết với các KS β-lactam, chưa phát hiện chủng nào kháng imipenem [3]. Tại BV Nhi Trung ương, K.pneumoniae nhạy cảm 81% với tienam, 77% với norfloxacin, hầu nhưcác cephalosprin ựều kém nhạy cảm [15]. BV Nhi đồng I, VK này cũng ựã kháng hầu hết với cephalosporin thế hệ ba, kháng imipenem là 10% [12]. Tại BV Nhi đồng II, kháng 66,7% với cefotaxime, 65,6% với ceftriaxone, 59,4% với ceftazidime, còn nhạy 70,7% với cefepim, 87,5% với quinolon và 96,6% với imipenem [5].
P.aeruginosa: Tại BV Bạch Mai, chỉ có imipenem là nhạy cảm cao với
P.auruginosa [3]. Nghiên cứu của Lê Thị Ánh Hồng cũng thấy VK này chỉ nhạy cảm cao với imipenem, các chủng gây NKBV kháng 100% với
gentamycin, tobramycin, ceftazidime, cefoperazone [9]. Theo nghiên cứu của Bùi Khắc Hậu, tỉ lệ kháng với gentamycin là 54,3%, cefotaxime (53,2%), ceftriaxone (58,9%) và imipenem là 16,4% [7].Tại BV Nhi Trung ương, nhạy cảm 100% với imipenem, 83% với cefoperazone, 77% với norfloxacin, kháng hoàn toàn với các KS như: cefotaxime, ampicillin, chloramphenicol [15].
Acinetobacter: Nghiên cứu tại BV Bạch Mai thì VK này còn nhạy cảm với imipenem là 94,5%, neltimycin (60%), các KS khác nhạy cảm dưới 20% [3]. Tại BV Nhi Trung ương, VK còn nhạy cảm cao với các KS như imipenem, amikacin, norfloxacin, cefepime, nhạy cảm dưới 50% ựối với các KS như ceftazidime, cefotaxime, gentamycin, ampicillin [15]. BV Nhi ựồng I, các kháng sinh như: ciprofloxacin, cefotaxime, ceftazidime, gentamycin kháng trên 60%, kháng 10% với imipenem [12].
Chương 2
đỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. địa ựiểm và thời gian nghiên cứu 2.1.1. địa ựiểm nghiên cứu 2.1.1. địa ựiểm nghiên cứu
Tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương.
2.1.2.Thời gian nghiên cứu
Tiến hành từ 01/10/2007 ựến 31/09/2008.
2.2. đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả BN vào ựiều trị tại khoa HSCC Bệnh viện Nhi Trung ương
không có biểu hiện nhiễm khuẩn trong vòng 48 giờ ựầu trên lâm sàng và xét nghiệm ựược chọn vào mẫu nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân
- Có bằng chứng về nhiễm khuẩn toàn thân hay cục bộ trong vòng 48 giờ kể từ khi vào HSCC
- Các BN sơ sinh - Các BN phẫu thuật
- Các BN không ựúng tiêu chuẩn ựiều trị tại khoa HSCC (theo tiêu chuẩn nhập khoa của BV Nhi Trung ương)
2.3. Tiêu chuẩn chẩn ựoán nhiễm khuẩn bệnh viện theo CDC [76] 2.3.1. Viêm phổi bệnh viện 2.3.1. Viêm phổi bệnh viện
Bệnh nhân có các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn X-quang: BN có 2 lần chụp trở lên (nếu BN không mắc các bệnh cơbản là tim hoặc phổi thì có thể chấp nhận 1 lần chụp) và có ắt nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
- Hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc tiến triển và tồn tại dai dẳng - Hình ảnh ựông ựặc
- Hang
- Hình ảnh tràn khắ (ở trẻ ≤ 1 tuổi)
Tiêu chuẩn lâm sàng, xét nghiệm:
đối với trẻ ≤ 1 tuổi: sự trao ựổi khắ xấu hơn (giảm ựộ bão hòa oxy, tăng nhu cầu oxy hoặc ựòi hỏi tăng thông khắ) và có ắt nhất 3 trong các tiêu chuẩn sau: - Nhiệt ựộ không ổn ựịnh không do nguyên nhân nào khác
- Bạch cầu giảm (< 4G/l) hoặc tăng (≥15G/l)
- Mới xuất hiện ựờm mủ hoặc thay ựổi tắnh chất của ựờm, hoặc tăng các chất tiết của ựường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút chất tiết
- Ngừng thở, thở nhanh, phập phồng cánh mũi cùng với co kéo thành ngực hoặc thở rên
- Khò khè, ran ẩm/nổ hoặc ran ngáy
- Ho
- Nhịp tim chậm (<100 lần/phút) hoặc nhanh (>170 lần/phút)
đối với trẻ > 1 tuổi: có tối thiểu 3 trong các tiêu chuẩn sau:
- Sốt (>38,4oC) hoặc hạ nhiệt ựộ (<36,5oC) không do nguyên nhân nào khác - Bạch cầu giảm (< 4G/l) hoặc tăng (≥15G/l)
- Mới xuất hiện ựờm mủ hoặc thay ựổi tắnh chất của ựờm, hoặc tăng các chất tiết của ựường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút chất tiết
- Ho mới khởi phát hoặc xấu hơn hoặc khó thở, ngừng thở, thở nhanh - Ran ẩm/nổ hoặc ran phế quản
- Sự trao ựổi khắ xấu hơn (giảm ựộ bão hòa oxy tăng nhu cầu oxy hoặc ựòi hỏi tăng thông khắ)
Tiêu chuẩn nuôi cấy vi sinh: có ắt nhất một trong các tiêu chuẩn sau: - Cấy dịch màng phổi dương tắnh
- Cấy ựịnh lượng dương tắnh từ bệnh phẩm ựường hô hấp dưới
Chẩn ựoán viêm phổi khi BN có: Tiêu chuẩn X-quang + Tiêu chuẩn lâm sàng. Tiêu chuẩn nuôi cấy vi sinh giúp tìm VK gây viêm phổi ựặc hiệu.
2.3.2. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện
2.3.2.1. Lâm sàng, xét nghiệm xác ựịnh nhiễm khuẩn huyết
Có ắt nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn 1: Cấy máu dương tắnh một hoặc nhiều lần và tác nhân phân lập ựược từ máu không liên quan ựến ổ nhiễm khuẩn nào khác.
Tiêu chuẩn 2: BN có ắt nhất một trong các dấu hiệu sau: sốt (>38oC), rét run hoặc hạ huyết áp và:
Các dấu hiệu, triệu chứng và kết quả cấy máu không liên quan tới một
vị trắ nhiễm khuẩn nào khác và:
Cấy máu từ 2 lần trở lên ở các thời ựiểm khác nhau tìm thấy các VK lây nhiễm trên da ( Diphteroids, Baccillus sp, Propionibacterium sp, NC
Staphylococci, Micrococci).
Tiêu chuẩn 3: Trẻ em ≤ 1 tuổi có ắt nhất một trong các dấu hiệu sau: sốt (>38oC), hạ nhiệt ựộ (<37oC), ngừng thở hoặc nhịp tim chậm và:
Các dấu hiệu, triệu chứng và kết quả cấy máu không liên quan tới một
vị trắ nhiễm khuẩn nào khác và:
Cấy máu từ 2 lần trở lên ở các thời ựiểm khác nhau tìm thấy các VK lây nhiễm trên da ( Diphteroids, Baccillus sp, Propionibacterium sp, NC
Staphylococci, Micrococci).
(Chú ý: tiêu chuẩn 1 và 2 cho mọi lứa tuổi bao gồm trẻ ≤ 1 tuổi)
2.3.2.2. Nhiễm khuẩn huyết lâm sàng
Chỉ sử dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, không sử dụng cho trẻ lớn và người trưởng thành.
Trẻ em ≤ 1 tuổi có ắt nhất một trong các triệu chứng lâm sàng sau mà không có nguyên nhân nào khác ựược xác nhận: sốt (>38oC), hạ nhiệt ựộ (<37oC), ngừng thở, nhịp tim chậm và cấy máu không ựược thực hiện hoặc cấy máu âm tắnh và không có nhiễm khuẩn rõ ràng ở vị trắ nào khác và bác sĩ lâm sàng quyết ựịnh ựiều trị nhiễm khuẩn máu.
2.3.3. Nhiễm khuẩn liên quan ựến ống thông
Nhiễm khuẩn liên quan ựến ống thông phải có ắt nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn 1: BN có ắt nhất một trong các triệu chứng sau và không có nguyên nhân nào khác ựược phát hiện: sốt (> 38oC), ựau, nóng, ựỏ tại chỗ và cấy ựầu ống thông mọc trên 15 CFU bằng phương pháp bán ựịnh lượng và cấy máu không ựược thực hiện hoặc cấy máu âm tắnh.
Tiêu chuẩn 2: BN có mủ tại vị trắ ống thông mạch máu và cấy máu không ựược thực hiện hoặc cấy máu âm tắnh.
Tiêu chuẩn 3: Trẻ em ≤ 1 tuổi có ắt nhất một trong các dấu hiệu sau và không có nguyên nhân nào khác: sốt (>38oC), hạ nhiệt ựộ (<37oC), ngừng thở, nhịp tim chậm, li bì, nóng, ựỏ, ựau tại chỗ và cấy ựầu ống thông mọc trên 15 CFU bằng phương pháp bán ựịnh lượng và cấy máu không ựược thực hiện hoặc cấy máu âm tắnh.
2.3.4. Nhiễm khuẩn ựường tiết niệu
2.3.4.1. Nhiễm khuẩn ựường tiết niệu có triệu chứng
Nhiễm khuẩn ựường tiết niệu có triệu chứng phải có ắt nhất một trong các tiêu chuẩn sau.
Tiêu chuẩn 1: BN có ắt nhất một trong các triệu chứng sau mà không có nguyên nhân nào khác ựược xác nhận: sốt (>38oC), ựái khó, ựái rắt, ựái buốt, ựau tức trên xương mu và cấy nước tiểu dương tắnh có ≥ 105 VK/ml với nhiều nhất là hai tác nhân.
Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhân có ắt nhất hai trong các triệu chứng sau mà không có nguyên nhân nào khác ựược xác nhận: sốt (>38oC), ựái khó, ựái rắt, ựái buốt, ựau tức trên xương mu và có ắt nhất một trong các tiêu chuẩn sau: - Tổng phân tắch nước tiểu có bạch cầu dương tắnh và hoặc nitrite dương tắnh - đái mủ: ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu
- Nhuộm Gram thấy VK
- Cấy nước tiểu ắt nhất hai lần thấy cùng một loại vi sinh vật gây bệnh ựường niệu ( vi khuẩn gram âm hoặc S.saprophyticus ) với trên 102 CFU/ml
- ≤ 105 CFU/ml với một loại vi sinh vật gây bệnh ựường niệu ( VK gram âm hoặc S.saprophyticus ) ở BN ựang ựược ựiều trị KS hiệu quả với nhiễm khuẩn ựường tiết niệu
- Bác sĩ lâm sàng chẩn ựoán nhiễm khuẩn ựường tiết niệu - Bác sĩ lâm sàng ựiều trị phù hợp nhiễm khuẩn ựường tiết niệu
Tiêu chuẩn 3: Trẻ em ≤ 1 tuổi có ắt nhất một trong các triệu chứng lâm sàng sau mà không có nguyên nhân nào khác ựược xác nhận: sốt (>38oC), hạ nhiệt ựộ (<37oC), ngừng thở, nhịp tim chậm, ựái khó, li bì, nôn và cấy nước tiểu dương tắnh có ≥ 105 VK/ml với nhiều nhất là hai tác nhân.
Tiêu chuẩn 4: Trẻ em ≤ 1 tuổi có ắt nhất một trong các triệu chứng lâm sàng sau mà không có nguyên nhân nào khác ựược xác nhận: sốt (>38oC), hạ nhiệt ựộ (<37oC), ngừng thở, nhịp tim chậm, ựái khó,li bì, nôn và có ắt nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
- Tổng phân tắch nước tiểu có bạch cầu dương tắnh và hoặc nitrite dương tắnh
- đái mủ: ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu - Nhuộm Gram thấy VK
- Cấy nước tiểu ắt nhất hai lần thấy cùng một loại vi sinh vật gây bệnh ựường niệu ( VK gram âm hoặc S.saprophyticus ) với trên 102 CFU/ml
- ≤ 105 CFU/ml với một loại vi sinh vật gây bệnh ựường niệu ( VK gram âm hoặc S.saprophyticus ) ở BN ựang ựược ựiều trị KS hiệu quả với nhiễm khuẩn tiết niệu
- Bác sĩ chẩn ựoán nhiễm khuẩn ựường tiết niệu
- Bác sĩ lâm sàng ựiều trị phù hợp nhiễm khuẩn ựường tiết niệu
2.3.4.2. Nhiễm khuẩn ựường tiết niệu không có triệu chứng
Nhiễm khuẩn ựường tiết niệu không có triệu chứng phải có ắt nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn 1: BN có ựặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước khi cấy và cấy nước tiểu dương tắnh có ≥ 105 VK/ml với nhiều nhất là hai tác nhân và BN không có sốt (>38oC), ựái khó, ựái rắt, ựái buốt, ựau tức trên xương mu.
Tiêu chuẩn 2: BN không ựặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước khi cấy
dương tắnh lần ựầu và có ắt nhất hai lần cấy dương tắnh ≥ 105 VK/ml với cùng
loại VK và nhiều nhất là hai tác nhân gây bệnh và BN không có sốt (>38oC), ựái khó, ựái rắt, ựái buốt, ựau tức trên xương mu.