Về triệu chứng chung của các loại NKBV (Bảng 3.11), chúng tôi thấy nhiệt ựộ của BN (thời ựiểm vào viện là 37,4 ổ 0,9oC, thời ựiểm phát hiện NKBV: 38,3 ổ 0,9oC) và số lượng bạch cầu (vào viện: 10,4ổ5,6: thời ựiểm phát hiện NKBV: 16,3 ổ 6,9) tăng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Hai triệu chứng này phù hợp bởi vì tiêu chuẩn lựa chọn BN của chúng tôi là không nhiễm khuẩn vào thời ựiểm nhập viện; sau khi BN có sốt, bạch cầu tăng là dấu hiệu gợi ý hoặc là một trong những tiêu chuẩn ựể chẩn ựoán NKBV. Các triệu chứng khác như hôn mê, tần số mạch, huyết áp trung bình, phải thở máy,
ựộ bão hòa oxy không có sự khác biệt. Chúng tôi cho rằng tình trạng hôn mê
có thể thay ựổi tùy thuộc vào bệnh chắnh của BN. Còn tần số mạch trong NKBV có thể tăng hoặc giảm, huyết áp thường hạ trong những BN nhiễm khuẩn huyết
[59], tần số phải thở máy tăng lên và ựộ bão hòa oxy giảm thường gặp trong những BN viêm phổi BV [28], [76]. Cần phải có một nghiên cứu có số lượng BN nhiều hơn, chi tiết cho từng loại NKBV ựể thấy các sự khác biệt trên.
Chúng tôi chỉ có 2 BN chẩn ựoán nhiễm khuẩn tiết niệu BV, 1 BN nhiễm khuẩn huyết và 1 BN nhiễm khuẩn liên quan ựến ống thông. Số liệu chưa ựủ
ựể ựưa ra những kết luận về các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của các
vị trắ nhiễm khuẩn này. Vì vậy chúng tôi chỉ tập chung vào phân tắch về các
ựặc ựiểm lâm sàng và xét nghiệm của nhóm viêm phổi BV có số lượng bệnh nhân nhiều hơn (19BN).
Hầu như các BN viêm phổi BV trong mẫu nghiên cứu ựều có sốt (73,7%), tăng tiết ựờm (89,5%), phổi có ran ẩm hoặc nổ (78,9%), bạch cầu tăng (78,9%), chụp X-quang có hình ảnh mờ thâm nhiễm mới (89,5%). Các triệu chứng ắt gặp như ựờm mủ (10,5%), hình ảnh ựông ựặc (10,5%) trên X-quang. 89,5% số BN viêm phổi bệnh BV phân lập ựược VK gây bệnh (Bảng 3.12). Nghiên cứu của Vũ Văn Ngọ về viêm phổi mắc phải sau ựặt ống NKQ cũng thấy nhiệt ựộ và số lượng bạch cầu tăng có ý nghĩa, ran ẩm gặp ở 84% số BN và 87,5% số BN viêm phổi mắc phải có biến ựổi về hình ảnh X-quang [15]. Theo các tác giả nước ngoài thì viêm phổi BV phải ựược nghĩ ựến khi BN nhập viện có sốt, bạch cầu tăng, ựờm mủ hoặc tăng dịch tiết khắ phế quản và hình ảnh thâm nhiễm mới trên phim X-quang ngực [49]. Cũng theo các tác giả nước ngoài thì viêm phổi BV ựược chẩn ựoán bằng các dấu hiệu lâm sàng
chỉ có dưới 50% là tìm thấy VK gây bệnh [49]. Nghiên cứu của Hà Mạnh
Tuấn và Hoàng Trọng Kim tại khoa đTTC BV Nhi đồng I thì tỉ lệ nuôi cấy
dương tắnh của viêm phổi BV cao hơn các nghiên cứu của tác giả nước ngoài (75%) [20]. Chúng tôi có tỉ lệ nuôi cấy phân lập ựược VK còn cao hơn (89,5%). Khác biệt này có thể do: mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 44 BN
trong ựó có 19 BN viêm phổi BV, trong khi ựó nghiên cứu của Hà Mạnh
Tuấn và Hoàng Trọng Kim ựược thực hiện trên 671 BN và có 76 BN bị viêm
phổi [20]; một nguyên nhân khác có thể do việc sử dụng KS trước NKBV chưa phù hợp, vì vậy VK không những không bị tiêu diệt mà còn làm phát triển thêm các VK kháng thuốc, do ựó khả năng cấy bắt gặp VK cao hơn.
4.7. Một số yếu tố liên quan ựến nhiễm khuẩn bệnh viện
4.7.1. Liên quan giữa viêm phổi BV với thở máy và thủ thuật ựặt NKQ
Nhiều nghiên cứu nhận thấy việc ựặt NKQ và thở máy làm tăng nguy cơ của viêm phổi BV [4], [10], [11], [12], [18], [19], [20], [35], [56]. đặt NKQ và thông khắ nhân tạo làm phá vỡ cơ chế bảo vệ sinh lý bình thường của hệ hô hấp, dễ tắc nghẽn ứ ựọng ựờm dãi, tạo ựiều kiện cho tác nhân gây bệnh ựường hô hấp trên xâm nhập và phát triển. Ống NKQ như một ựường dẫn thuận lợi cho sự xâm nhập của VK mà bình thường chúng bị ngăn lại bởi cơ chế bảo vệ của vật chủ. Viêm phổi liên quan ựến thở máy nguy cơ tăng cao hơn ở BN ựặt NKQ ựường mũi [39]. Theo Patra PK và CS thì ựặt lại NKQ nhiều lần và thời gian thông khắ kéo dài là những nguy cơlàm tăng tỉ lệ viêm phổi BV. đặt lại NKQ làm tăng nguy cơhắt các VK ựịnh cưở họng miệng BN [64].
Thời gian thở máy và lưu ống NKQ của nhóm viêm phổi BV trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình 24,9 ổ 32,3 ngày, thời gian ngắn nhất là 5 ngày, dài nhất là 154 ngày, dài hơn so với nhóm không viêm phổi BV (5,2ổ3.6 ngày) (Bảng 3.13). Số lần ựặt NKQ của nhóm viêm phổi BV cũng nhiều hơn nhóm không viêm phổi BV 4,1 ổ 2,7 lần so với 1,4 ổ 0,9 lần (Bảng 3.14). Các sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Như vậy, thời gian lưu ống NKQ, thời gian thở máy, ựặt lại NKQ nhiều lần là những yếu tố ảnh hưởng tới tỉ lệ viêm phổi BV. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Vũ tại khoa đTTC BV ựa khoa Cần Thơ [23] và Vũ Văn Ngọ tại khoa HSCC BV
Nhi Trung ương [15] cũng thấy thời gian thở máy của nhóm viêm phổi BV cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không viêm phổi BV.
4.7.2. Liên quan giữa viêm phổi bệnh viện với sử dụng thuốc kháng a-xit
Trong HSCC chỉ ựịnh dùng thuốc kháng a-xit với mục ựắch làm giảm
loét dạ dày- tá tràng do stress ở BN thở máy. Các BN ựược dùng thuốc kháng
a-xit trong nghiên cứu của chúng tôi thì nhóm viêm phổi BV có tỉ lệ dùng thuốc là 63,2%, cao hơn nhóm không viêm phổi BV (24%) và thời gian dùng thuốc của nhóm viêm phổi BV là 12,7ổ8,4 ngày cao hơn nhóm không viêm phổi BV (3ổ2,4 ngày), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (Bảng 3.15). Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc sử dụng các thuốc kháng histamine ở thụ thể H2 và các thuốc kháng a-xit khác ựể dự phòng loét dạ dày do stress ở BN hồi sức tạo thuận lợi cho sự phát triển của VK ở ựường dạ dày ruột [28], [43], [59] và thường là VK gram âm. Vi khuẩn di chuyển ngược chiều vào ựường hô hấp trên và ựược hắt vào ựường hô hấp dưới gây viêm phổi [59]. Ở trẻ em, ống NKQ thường là không có Cuff do ựó dễ bị hắt vào phổi các dịch bẩn từ vùng hầu họng. Sử dụng thuốc kháng a-xit làm tăng tỉ lệ NKBV cũng như viêm phổi liên quan ựến thở máy [1], [69]. Vì vậy các khuyến cáo gần
ựây ựể giảm viêm phổi BV nên cho BN thở máy với tư thế cổ hơi gập ựể
tránh trào ngược và hắt dịch vào ựường thở, nếu có thể ta nên giảm sử dụng
các loại thuốc kháng a-xit [35].