2.1.1. địa ựiểm nghiên cứu
Tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương.
2.1.2.Thời gian nghiên cứu
Tiến hành từ 01/10/2007 ựến 31/09/2008.
2.2. đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả BN vào ựiều trị tại khoa HSCC Bệnh viện Nhi Trung ương
không có biểu hiện nhiễm khuẩn trong vòng 48 giờ ựầu trên lâm sàng và xét nghiệm ựược chọn vào mẫu nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân
- Có bằng chứng về nhiễm khuẩn toàn thân hay cục bộ trong vòng 48 giờ kể từ khi vào HSCC
- Các BN sơ sinh - Các BN phẫu thuật
- Các BN không ựúng tiêu chuẩn ựiều trị tại khoa HSCC (theo tiêu chuẩn nhập khoa của BV Nhi Trung ương)
2.3. Tiêu chuẩn chẩn ựoán nhiễm khuẩn bệnh viện theo CDC [76] 2.3.1. Viêm phổi bệnh viện 2.3.1. Viêm phổi bệnh viện
Bệnh nhân có các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn X-quang: BN có 2 lần chụp trở lên (nếu BN không mắc các bệnh cơbản là tim hoặc phổi thì có thể chấp nhận 1 lần chụp) và có ắt nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
- Hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc tiến triển và tồn tại dai dẳng - Hình ảnh ựông ựặc
- Hang
- Hình ảnh tràn khắ (ở trẻ ≤ 1 tuổi)
Tiêu chuẩn lâm sàng, xét nghiệm:
đối với trẻ ≤ 1 tuổi: sự trao ựổi khắ xấu hơn (giảm ựộ bão hòa oxy, tăng nhu cầu oxy hoặc ựòi hỏi tăng thông khắ) và có ắt nhất 3 trong các tiêu chuẩn sau: - Nhiệt ựộ không ổn ựịnh không do nguyên nhân nào khác
- Bạch cầu giảm (< 4G/l) hoặc tăng (≥15G/l)
- Mới xuất hiện ựờm mủ hoặc thay ựổi tắnh chất của ựờm, hoặc tăng các chất tiết của ựường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút chất tiết
- Ngừng thở, thở nhanh, phập phồng cánh mũi cùng với co kéo thành ngực hoặc thở rên
- Khò khè, ran ẩm/nổ hoặc ran ngáy
- Ho
- Nhịp tim chậm (<100 lần/phút) hoặc nhanh (>170 lần/phút)
đối với trẻ > 1 tuổi: có tối thiểu 3 trong các tiêu chuẩn sau:
- Sốt (>38,4oC) hoặc hạ nhiệt ựộ (<36,5oC) không do nguyên nhân nào khác - Bạch cầu giảm (< 4G/l) hoặc tăng (≥15G/l)
- Mới xuất hiện ựờm mủ hoặc thay ựổi tắnh chất của ựờm, hoặc tăng các chất tiết của ựường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút chất tiết
- Ho mới khởi phát hoặc xấu hơn hoặc khó thở, ngừng thở, thở nhanh - Ran ẩm/nổ hoặc ran phế quản
- Sự trao ựổi khắ xấu hơn (giảm ựộ bão hòa oxy tăng nhu cầu oxy hoặc ựòi hỏi tăng thông khắ) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tiêu chuẩn nuôi cấy vi sinh: có ắt nhất một trong các tiêu chuẩn sau: - Cấy dịch màng phổi dương tắnh
- Cấy ựịnh lượng dương tắnh từ bệnh phẩm ựường hô hấp dưới
Chẩn ựoán viêm phổi khi BN có: Tiêu chuẩn X-quang + Tiêu chuẩn lâm sàng. Tiêu chuẩn nuôi cấy vi sinh giúp tìm VK gây viêm phổi ựặc hiệu.
2.3.2. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện
2.3.2.1. Lâm sàng, xét nghiệm xác ựịnh nhiễm khuẩn huyết
Có ắt nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn 1: Cấy máu dương tắnh một hoặc nhiều lần và tác nhân phân lập ựược từ máu không liên quan ựến ổ nhiễm khuẩn nào khác.
Tiêu chuẩn 2: BN có ắt nhất một trong các dấu hiệu sau: sốt (>38oC), rét run hoặc hạ huyết áp và:
Các dấu hiệu, triệu chứng và kết quả cấy máu không liên quan tới một
vị trắ nhiễm khuẩn nào khác và:
Cấy máu từ 2 lần trở lên ở các thời ựiểm khác nhau tìm thấy các VK lây nhiễm trên da ( Diphteroids, Baccillus sp, Propionibacterium sp, NC
Staphylococci, Micrococci).
Tiêu chuẩn 3: Trẻ em ≤ 1 tuổi có ắt nhất một trong các dấu hiệu sau: sốt (>38oC), hạ nhiệt ựộ (<37oC), ngừng thở hoặc nhịp tim chậm và:
Các dấu hiệu, triệu chứng và kết quả cấy máu không liên quan tới một
vị trắ nhiễm khuẩn nào khác và:
Cấy máu từ 2 lần trở lên ở các thời ựiểm khác nhau tìm thấy các VK lây nhiễm trên da ( Diphteroids, Baccillus sp, Propionibacterium sp, NC
Staphylococci, Micrococci).
(Chú ý: tiêu chuẩn 1 và 2 cho mọi lứa tuổi bao gồm trẻ ≤ 1 tuổi)
2.3.2.2. Nhiễm khuẩn huyết lâm sàng
Chỉ sử dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, không sử dụng cho trẻ lớn và người trưởng thành.
Trẻ em ≤ 1 tuổi có ắt nhất một trong các triệu chứng lâm sàng sau mà không có nguyên nhân nào khác ựược xác nhận: sốt (>38oC), hạ nhiệt ựộ (<37oC), ngừng thở, nhịp tim chậm và cấy máu không ựược thực hiện hoặc cấy máu âm tắnh và không có nhiễm khuẩn rõ ràng ở vị trắ nào khác và bác sĩ lâm sàng quyết ựịnh ựiều trị nhiễm khuẩn máu.
2.3.3. Nhiễm khuẩn liên quan ựến ống thông
Nhiễm khuẩn liên quan ựến ống thông phải có ắt nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn 1: BN có ắt nhất một trong các triệu chứng sau và không có nguyên nhân nào khác ựược phát hiện: sốt (> 38oC), ựau, nóng, ựỏ tại chỗ và cấy ựầu ống thông mọc trên 15 CFU bằng phương pháp bán ựịnh lượng và cấy máu không ựược thực hiện hoặc cấy máu âm tắnh.
Tiêu chuẩn 2: BN có mủ tại vị trắ ống thông mạch máu và cấy máu không ựược thực hiện hoặc cấy máu âm tắnh.
Tiêu chuẩn 3: Trẻ em ≤ 1 tuổi có ắt nhất một trong các dấu hiệu sau và không có nguyên nhân nào khác: sốt (>38oC), hạ nhiệt ựộ (<37oC), ngừng thở, nhịp tim chậm, li bì, nóng, ựỏ, ựau tại chỗ và cấy ựầu ống thông mọc trên 15 CFU bằng phương pháp bán ựịnh lượng và cấy máu không ựược thực hiện hoặc cấy máu âm tắnh.
2.3.4. Nhiễm khuẩn ựường tiết niệu
2.3.4.1. Nhiễm khuẩn ựường tiết niệu có triệu chứng
Nhiễm khuẩn ựường tiết niệu có triệu chứng phải có ắt nhất một trong các tiêu chuẩn sau.
Tiêu chuẩn 1: BN có ắt nhất một trong các triệu chứng sau mà không có nguyên nhân nào khác ựược xác nhận: sốt (>38oC), ựái khó, ựái rắt, ựái buốt, ựau tức trên xương mu và cấy nước tiểu dương tắnh có ≥ 105 VK/ml với nhiều nhất là hai tác nhân. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhân có ắt nhất hai trong các triệu chứng sau mà không có nguyên nhân nào khác ựược xác nhận: sốt (>38oC), ựái khó, ựái rắt, ựái buốt, ựau tức trên xương mu và có ắt nhất một trong các tiêu chuẩn sau: - Tổng phân tắch nước tiểu có bạch cầu dương tắnh và hoặc nitrite dương tắnh - đái mủ: ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu
- Nhuộm Gram thấy VK
- Cấy nước tiểu ắt nhất hai lần thấy cùng một loại vi sinh vật gây bệnh ựường niệu ( vi khuẩn gram âm hoặc S.saprophyticus ) với trên 102 CFU/ml
- ≤ 105 CFU/ml với một loại vi sinh vật gây bệnh ựường niệu ( VK gram âm hoặc S.saprophyticus ) ở BN ựang ựược ựiều trị KS hiệu quả với nhiễm khuẩn ựường tiết niệu
- Bác sĩ lâm sàng chẩn ựoán nhiễm khuẩn ựường tiết niệu - Bác sĩ lâm sàng ựiều trị phù hợp nhiễm khuẩn ựường tiết niệu
Tiêu chuẩn 3: Trẻ em ≤ 1 tuổi có ắt nhất một trong các triệu chứng lâm sàng sau mà không có nguyên nhân nào khác ựược xác nhận: sốt (>38oC), hạ nhiệt ựộ (<37oC), ngừng thở, nhịp tim chậm, ựái khó, li bì, nôn và cấy nước tiểu dương tắnh có ≥ 105 VK/ml với nhiều nhất là hai tác nhân.
Tiêu chuẩn 4: Trẻ em ≤ 1 tuổi có ắt nhất một trong các triệu chứng lâm sàng sau mà không có nguyên nhân nào khác ựược xác nhận: sốt (>38oC), hạ nhiệt ựộ (<37oC), ngừng thở, nhịp tim chậm, ựái khó,li bì, nôn và có ắt nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
- Tổng phân tắch nước tiểu có bạch cầu dương tắnh và hoặc nitrite dương tắnh
- đái mủ: ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu - Nhuộm Gram thấy VK
- Cấy nước tiểu ắt nhất hai lần thấy cùng một loại vi sinh vật gây bệnh ựường niệu ( VK gram âm hoặc S.saprophyticus ) với trên 102 CFU/ml
- ≤ 105 CFU/ml với một loại vi sinh vật gây bệnh ựường niệu ( VK gram âm hoặc S.saprophyticus ) ở BN ựang ựược ựiều trị KS hiệu quả với nhiễm khuẩn tiết niệu
- Bác sĩ chẩn ựoán nhiễm khuẩn ựường tiết niệu
- Bác sĩ lâm sàng ựiều trị phù hợp nhiễm khuẩn ựường tiết niệu
2.3.4.2. Nhiễm khuẩn ựường tiết niệu không có triệu chứng
Nhiễm khuẩn ựường tiết niệu không có triệu chứng phải có ắt nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn 1: BN có ựặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước khi cấy và cấy nước tiểu dương tắnh có ≥ 105 VK/ml với nhiều nhất là hai tác nhân và BN không có sốt (>38oC), ựái khó, ựái rắt, ựái buốt, ựau tức trên xương mu.
Tiêu chuẩn 2: BN không ựặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước khi cấy
dương tắnh lần ựầu và có ắt nhất hai lần cấy dương tắnh ≥ 105 VK/ml với cùng
loại VK và nhiều nhất là hai tác nhân gây bệnh và BN không có sốt (>38oC), ựái khó, ựái rắt, ựái buốt, ựau tức trên xương mu.
2.4. Phương pháp nghiên cứu 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu. - Hồi cứu từ 01/10/2007 ựến 31/01/2008 - Tiến cứu từ 01/02/2008 ựến 31/09/2008 2.4.2. Phương pháp thu thập số liệu - Hồi cứu: lấy tất cả các hồ sơ của BN vào khoa HSCC ựiều trị trên 48 giờ
trong thời gian 01/10/2007 ựến 31/01/2008 chọn ra những BN ựủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Tiến cứu: mỗi BN ựều ựược hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cần thiết.
- Các số liệu thu thập ựược ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. Số BN nghiên cứu ựược chia thành hai nhóm: nhóm có NKBV và nhóm không NKBV.
2.4.3. Các biến nghiên cứu
2.4.3.1. đặc ựiểm chung của nhóm nghiên cứu Tuổi bệnh nhân: ựược chia thành 4 nhóm tuổi Tuổi bệnh nhân: ựược chia thành 4 nhóm tuổi - < 1 tuổi
- Từ 5 tuổi tới < 10 tuổi - Từ 10 tuổi tới 15 tuổi
Giới tắnh: ựược chia thành trẻ nam và nữ.
Bệnh chắnh khi vào khoa HSCC: ựược chia thành các nhóm bệnh dựa theo chẩn ựoán của khoa bao gồm: nhóm bệnh thần kinh trung ương, thần kinh-cơ, chuyển hóa, huyết học, tiêu hóa, hô hấp, ngộ ựộc, ...
Kết quả ựiều trị: ựược chia thành 2 nhóm: - Khỏi bệnh/ ựỡ chuyển khoa
- Tử vong/ nặng xin về (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.4.3.2. Xác ựịnh tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, các chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp và tắnh nhạy cảm kháng sinh
Xác ựịnh tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện
- Tỉ lệ NKBV = Số BN NKBV/Số BN nghiên cứu (%)
- Tỉ lệ từng vị trắ NKBV = Số BN mắc nhiễm khuẩn từng vị trắ/Tổng số BN
NKBV (%)
Xác ựịnh các chủng vi khuẩn gây bệnh và sự nhạy cảm kháng sinh
* Các phương pháp lấy bệnh phẩm
- Phương pháp lấy dịch phế quản qua ống nội khắ quản: dùng ống hút vô khuẩn cỡ 6F luồn ống hút qua ống nội khắ quản tới khi không luồn ựược ống,
sau ựó hút dịch rồi rút ống sonde ra, cho dịch hút vào ống canh thang vô
khuẩn ựưa ngay về phòng xét nghiệm vi sinh.
- Phương pháp lấy bệnh phẩm ựầu ống thông tĩnh mạch trung tâm: sát khuẩn tại chân ống thông bằng cồn 70o, sau ựó cắt chỉ, rút ống thông ra cắt một ựoạn khoảng 3-4 cm ở ựầu dưới ống thông cho vào ống nghiệm canh thang vô khuẩn ựưa về khoa vi sinh nuôi cấy.
- Phương pháp lấy nước tiểu: ựặt ống thông vô khuẩn, nếu BN chưa có thông tiểu ta tiến hành ựặt thông tiểu theo quy trình sau ựó lấy nước tiểu vào ống vô khuẩn và gửi ựến khoa vi sinh trong vòng 30 phút.
- Phương pháp lấy máu: sát khuẩn tại chỗ dùng bơm kim tiêm vô khuẩn, lấy máu cho vào ống canh thang với tỉ lệ máu/canh thang là 1/10, nếu là chai thương phẩm ta lấy 1- 3ml máu cho một chai thương phẩm. Lấy xong gửi ựến khoa vi sinh nuôi cấy.
* Kỹ thuật phân lập VK: theo quy trình của khoa vi sinh. Bệnh phẩm sẽ ựược nuôi cấy vào các môi trường khác nhau (thạch máu, canh thang,...) và theo dõi
sự phát triển của khuẩn lạc. Từ khuẩn lạc ựịnh danh các VK dựa vào:
- Hình dạng, kắch thước, tắnh chất của khuẩn lạc - Nhuộm Gram soi dưới kắnh hiển vi
- Phản ứng sinh vật hóa học
* Xác ựịnh sự nhạy cảm KS: theo quy trình khoa vi sinh. Làm kháng sinh ựồ
theo phương pháp Kirby-Bauer (khoanh giấy KS khuếch tán trên thạch).
Dựa vào kết quả nuôi cấy và kháng sinh ựồ chúng tôi xác ựịnh:
- Tỉ lệ % mỗi loại VK ựối với NKBV chung
- Tỉ lệ % mỗi loại VK ựối với từng vị trắ nhiễm khuẩn (viêm phổi, nhiễm
khuẩn huyết, nhiễm khuẩn liên quan ựến ống thông, nhiễm khuẩn tiết niệu) - Mức nhạy cảm KS cho mỗi loại VK
- Mức nhạy cảm kháng sinh của VK gram dương và gram âm
2.4.3.3. đặc ựiểm lâm sàng, xét nghiệm và một số yếu tố liên quan ựến NKBV
đặc ựiểm lâm sàng, xét nghiệm
- Ý thức: ựược ựánh giá theo thang ựiểm AVPU, hôn mê khi BN ở mức ựộ từ
V/AVPU.
- Mạch: tần số lần/ phút, biên ựộ mạch: ựược xác ựịnh qua theo dõi nhịp tim trên Monitor máy Life Scope.
- Huyết áp: ựo theo phương pháp thường quy, ựược xác ựịnh trên Monitor máy Life Scope, chỉ số huyết áp tối ựa, huyết áp tối thiểu, huyết áp trung bình, tắnh bằng mmHg. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Nhiệt ựộ: lấy nhiệt ựộ qua da, sốt khi nhiệt ựộ ≥37,5oC ựo ở nách.
- Tình trạng hô hấp: ựược chia thành các BN suy hô hấp phải ựặt NKQ và không phải ựặt NKQ, ựo SpO2 bằng Monitor máy Life Scope, tắnh bằng %. - Các triệu chứng lâm sàng ựặc thù của từng vị trắ nhiễm khuẩn như: tăng tiết ựờm, ran ẩm/nổ, ựái ựục/mủ, sưng/ ựỏ/ mủ chân cetherter,... do bác sĩ của khoa nhận ựịnh.
- Các xét nghiệm sinh hóa (ựường máu, ure, creatinin, protein, albumin), huyết học (công thức máu), ựược tiến hành và ựọc kết quả do các bác sĩ chuyên khoa Sinh hóa và Huyết học BV Nhi Trung ương thực hiện.
- X-quang: kết quả do các bác sĩ của khoa chẩn ựoán hình ảnh ựọc.
* Các BN vào viện ựược thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cơ bản và
ựược ựánh giá lại khi nghi ngờ NKBV.
* Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm ựặc thù ựược xếp theo từng vị trắ NKBV: viêm phổi BV, nhiễm khuẩn huyết BV, nhiễm khuẩn ựường tiểu và nhiễm khuẩn liên quan ựến ống thông.
Một số yếu tố liên quan ựến nhiễm khuẩn bệnh viện
- Thời gian thở máy với viêm phổi BV - Số lần ựặt ống NKQ với viêm phổi BV
- Thời gian dùng thuốc kháng acid với viêm phổi BV - Thời gian lưu thông tiểu với nhiễm khuẩn tiết niệu - Số lần ựặt thông tiểu với nhiễm khuẩn tiết niệu
- Số lần ựặt ống thông tĩnh mạch trung tâm với nhiễm khuẩn huyết - Thời gian dùng corticoid với NKBV
- Sử dụng KS trước NKBV với NKBV
- Thời gian ựiều trị tại khoa HSCC với NKBV
2.5. Xử lắ số liệu
- Xử lắ số liệu theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0. - Các kết quả ựược tắnh theo tỉ lệ phần trăm ựối với các biến phân loại rời rạc.
Tắnh giá trị trung bình, ựộ lệch chuẩn dưới dạng ổ SD với các biến liên tục.
- So sánh tỉ lệ giữa các biến phân loại dùng phép kiểm ựịnh χ2 hoặc FisherỖs exact test. So sánh trung bình với các biến ựịnh lượng bằng test t- Student. Giá trị p ≤ 0,05 với kiểm ựịnh 2 phắa ựược xem là có ý nghĩa thống kê.
SƠ đỒ NGHIÊN CỨU BN ựủ tiêu chuẩn lựa chọn Khám lâm sàng Làm XN cơbản Nhiễm khuẩn Theo dõi trong vòng 48 giờ