4.4.1. Tắnh kháng kháng sinh của các vi khuẩn gram âm
Bảng 4.4. Mức ựộ kháng KS của Klebsiella theo một số nghiên cứu
Tên kháng sinh, (%) L T Duyên1 (2008) VV Ngọ2 (2000) [15] HM Tuấn3 (2005) [20] VH Lĩnh4 (2001) [14] PQ Hoàn5 (2008) [8] TQ Việt6 (2007) [21] VC đồng7 (2005) [5] GT Anh8 (2006) [3] Imipenem 0 19 33,5 0 0 0 2,5 0 Ciprofloxacin 25 -- 53,1 47,1 7,87 100 -- 63,6 Piperacillin + tazobactam 25 -- -- 17,6 19,32 15 -- 26,5 Ticarcillin + clavunalic 50 -- -- -- -- -- -- -- Fosmicin 50 -- -- -- -- -- -- 14,3 Amoxicillin+clavulanic 57,1 -- -- -- 27,6 100 28,1 66,6 Tazocin 66,7 -- -- -- -- -- -- -- Cefepime 71,4 60 25,2 13,3 -- -- 8,3 41,7 Ceftazidime 75 37 58,8 86,7 37,5 100 59,4 65,7 Amikacin 85,7 35,5 29,6 35,3 18,9 89 22,9 71,7 Chloramphenicol 85,7 94 66,5 -- -- -- -- -- Ampicillin 100 100 98,9 -- 86,5 -- 100 94,4 Cefuroxime 100 -- 81,5 -- -- -- -- -- Cefotaxime 100 64 73,3 47,1 59,6 100 66,7 -- Ceftriaxone 100 75 -- 46,2 37,8 -- 65,6 86,1 Cefoperazone 100 75 -- -- -- -- -- -- Gentamycin 100 77 76,6 -- 68,3 -- 88,5 -- Tobramycin 100 62,5 -- 45,4 -- -- 5,6 Co-trimoxazol 100 69 70,3 -- -- -- -- -- Chú thắch
1. Nghiên cứu của chúng tôi tại khoa HSCC BV Nhi Trung ương 2. .Nghiên cứu của Vũ Văn Ngọ tại khoa HSCC BV Nhi Trung ương
3. Nghiên cứu của Hà Mạnh Tuấn và Hoàng Trọng Kim tại khoa đTTC BV Nhi đồng 1 4. Nghiên cứu của Võ Hồng Lĩnh tại khoa đTTC BV Chợ Rẫy
5. Nghiên cứu của Phan Quốc Hoàn và CS tại BV Trung ương quân ựội 108 6. Nghiên cứu của Trần Quốc Việt tại khoa đTTC BV 175
7. Nghiên cứu của Võ Công đồng và Phùng Thế Nguyên tại BV Nhi ựồng II 8. Nghiên cứu của Giang Thục Anh tại khoa đTTC BV Bạch Mai
Trong nghiên cứu của chúng tôi Klebsiella còn nhạy cảm 100% với imipenem (Bảng 3.6), phù hợp với các nghiên cứu của Võ Hồng Lĩnh, Phan Quốc Hoàn, Trần Quốc Việt, Giang Thục Anh ( Bảng 4.4). Các KS khác còn nhạy cảm là fosmicin (50%), tazocin (33,3%), ciprofloxacin chỉ còn nhạy cảm 25%, kháng hoàn toàn hoặc hầu như hoàn toàn với cephalosporin các thế hệ và aminoglycoside.
Theo NNIS, Klebsiella kháng cephalosporin thế hệ ba là 20,6% [62]. Nghiên cứu
tại BV trẻ em ở Philadelphia trên các trẻ bị nhiễm khuẩn máu do E.coli và Klebsiella
thì imipenem là KS duy nhất còn nhạy cảm cao, chúng kháng 80% với gentamycin và kháng 20% với fluoroquinolones [77]. Akash D và CS nghiên cứu trong ựơn vị đTTC nhi ở Mumbai (Ấn độ) thì Klebsiella kháng từ 65- 70% ựối với các KS như cefotaxime, ceftriaxone, amikacin, ciprofloxacin, kháng 92,5% với chloramphenicol [24]. Nghiên cứu tại ựơn vị đTTC sơ sinh ở đài Loan cho thấy các
Enterobacteriaceae (trong ựó có Klebsiella ) tiết β-lactamase phổ rộng kháng 100% với ampicillin, amikacin, piperacillin và cephalosporin [73]. Tại Thái Lan và Philipin thì 27-43% các chủng K.pneumoniae phân lập ựược kháng với ceftazidime [55].
So với Vũ Văn Ngọ nghiên cứu năm 1999-2000 thì mức ựộ kháng thuốc của
Klebsiella ựặc biệt cao ựối với các cephalosporin (Bảng 4.4). đây là tình trạng thực sự báo ựộng. Chúng tôi cho rằng hiện tượng kháng với các cephalosporin này nguyên nhân chắnh là do ựưa vào sử dụng quá nhiều các sản phẩm của nhóm cephalosporin trong thời gian gần ựây. Trên thế giới ựã có nhiều nghiên cứu về vấn ựề này như: sử dụng KS nhóm cephalosporin thế hệ ba trước nhiễm khuẩn là một nguy cơ mắc NKBV do VK tiết β-lactamase phổ rộng [42], [77]. Nghiên cứu tại Hàn Quốc thấy rằng thay thế các cephalosporin phổ rộng bằng piperacillin+tazobactam thì giảm ựược tỉ lệ nhiễm K.pneumoniae và E.coli tiết β-lactamase phổ rộng [47]. Một nguyên nhân khác làm tăng hiện tượng kháng thuốc có thể do ựiều kiện vệ sinh chăm sóc không ựược ựảm bảo hoàn toàn tuyệt ựối, do vậy làm tăng nguy cơ lây chéo của các VK kháng thuốc.
Bảng 4.5. Mức ựộ kháng KS của P.aeruginosa theo một số nghiên cứu Tên KS, (%) L T Duyên1 (2008) VV Ngọ2 (2000) [15] HM Tuấn3 (2005) [20] VH Lĩnh4 (2005) [14] TQ Việt5 (2007) [21] GT Anh6 (2006) [3] NT Vinh7 (2007) [22] BK Hậu8 (2007) [7] LTA Hồng9 (2004) [9] Ciprofloxacin 14,3 -- 60,9 69,8 84 54,5 44,7 31,1 50 Cefoperazone 16,7 17 -- -- -- -- -- -- 100 Ticarcillin+clavunalic 25 -- -- -- -- -- 36,3 -- 85 Cefepime 28,6 -- 37,4 65,0 -- 61,3 56,5 -- -- Ceftazidime 28,6 43 48,7 73,8 84 61,3 59,7 42,9 100 Gentamycin 28,6 63 68,4 -- -- 88,6 66,2 54,3 100 Tobramycin 28,6 50 -- -- -- 75,6 -- -- 100 Amikacin 28,6 23 39,5 63,6 84 46,7 49,1 29,3 90 Cefotaxim 28,6 100 77,6 89,2 100 -- -- 53,2 -- Imipenem 33,3 0 39,2 25,0 8 6,7 18,4 16,4 0 Ceftriaxone 33,3 75 -- 88,6 -- 84,4 -- 58,9 -- Nofloxacin 50 11,5 -- -- -- -- -- 30,4 -- Fosmicin 60 -- -- -- -- 35,7 -- -- 70 Ampicillin 100 100 95,4 -- -- -- -- -- -- Amoxicillin+clavulanic 100 -- -- -- 100 -- -- -- -- Cefuroxime 100 -- 60,9 -- -- -- -- -- -- Co-trimoxazol 100 89 80,4 -- -- 100 -- -- -- Chú thắch
1. Nghiên cứu của chúng tôi tại khoa HSCC BV Nhi Trung ương 2. Nghiên cứu của Vũ Văn Ngọ tại khoa HSCC BV Nhi Trung ương
3. Nghiên cứu của Hà Mạnh Tuấn và Hoàng Trọng Kim tại khoa đTTC BV Nhi đồng I 4. Nghiên cứu của Võ Hồng Lĩnh tại khoa đTTC BV Chợ Rẫy
5. Nghiên cứu của Trần Quốc Việt tại khoa đTTC BV 175 6. Nghiên cứu của Giang Thục Anh tại khoa đTTC BV Bạch Mai 7. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vinh và CS tại một số BV trong toàn quốc 8. Nghiên cứu của Bùi Khắc Hậu tại một số BV ở Thành phố hà Nội 9. Nghiên cứu của Lê Thị Ánh Hồng tại Viện bỏng Quốc gia
Chúng tôi thấy P.aeruginosa ựề kháng rất thấp với ciprofloxacin (14,3%) (Bảng 3.7). Có thể nhóm KS này ắt ựược sử dụng tại ựây do ựó mức
ựộ kháng thuốc còn thấp. đáng chú ý là tỉ lệ kháng imipenem trong nghiên
cứu của chúng tôi lên tới 33,3%, tương tự như nghiên cứu của Hà Mạnh Tuấn
và Hoàng Trọng Kim tại BV Nhi đồng I (39,2%) [20]. Phải chăng, ựây cũng
có thể là hậu quả của việc sử dụng rộng rãi imipenem trong thời gian gần ựây.
Một số nghiên cứu khác thì tỉ lệ kháng với imipenem dao ựộng từ 5-20%. Nghiên cứu của Vũ Văn Ngọ thì không có chủng nào kháng với imipenem (Bảng 4.5).
Theo tổng hợp của NNIS, P.aeruginosa kháng cephalosporin là 20,6%, kháng quinolone 29,5% và kháng 21,1% với imipenem [62]. Số liệu tổng hợp từ 17 BV trong 15 thành phố tại Trung Quốc thì P.aeruginosa kháng 10,6% với imipenem [80]. Akash D và CS nghiên cứu trong ựơn vị đTTC nhi ở Mumbai (Ấn độ), Pseudomonas nhạy cảm cao nhất với ticarcillin (52,6%), nhạy cảm 47,3% với amikacin và ciprofloxacin [24]. Nghiên cứu trong một ựơn vị đTTC sơ sinh tại Thổ Nhĩ Kì cho thấy P.aeruginosa nhạy cảm 100% với quinolone, nhạy cảm 75% với carbapenem, piperacillin-tazobactam và ceftazidime [60].
Nhìn chung các chủng P.aeruginosa phân lập ựược trong nghiên cứu của chúng tôi còn nhạy cảm với nhiều KS như: ciprofloxacin, một số cephalosporin (cefepime, cefoperazone, ceftazidime), imipenem, các aminoglycoside (gentamycin, amikacin, tobramycin). Tỉ lệ nhạy cảm của các KS trên trong khoảng 65-90%.
Các VK gram âm khác chúng tôi chỉ phân lập ựược 1- 2 chủng do vậy chưa ựủ bằng chứng ựể kết luận tắnh kháng thuốc của từng chủng. Tắnh chung cho tất cả các chủng gam âm chúng tôi thấy rằng imipenem vẫn là thuốc hiệu
quả nhất, nhạy cảm tới 81,2%. Kết quả này cũng phù hợp với rất nhiều tác giả khác. Ciprofloxacin nhạy cảm 55,6%, cefepime 50%, các aminoglycoside nhạy cảm từ 35-50%, các cephalosporin thế hệ ba nhạy cảm từ 9-40% (Bảng 3.8). Như vậy các cephalosporin thế hệ ba ựã bị VK gram âm kháng rất mạnh
mẽ. Việc quản lý và sử dụng các cephalosporin thế hệ ba là một yêu cầu cấp
thiết phải ựặt ra.
4.4.2. Tắnh kháng kháng sinh của các vi khuẩn gram dương
Các VK gram dương chúng tôi phân lập ựược là S.aureus, NC Staphylococcus, Enterococcus mỗi loại chỉ ựược một chủng, do vậy cũng chưa ựủ bằng chứng ựể kết luận về tắnh nhạy cảm kháng sinh của từng chủng.
Kết quả KS ựồ của 3 VK này chúng tôi thấy chúng ựều nhạy cảm với
vancomycin (100%), chỉ có 1 VK nhạy cảm với fosmicin, các kháng sinh còn
lại ựều bị kháng (Bảng 3.9).
Nghiên cứu Jonson AP và cộng sự về kháng thuốc của VK gram dương ở đTTC thì S.aureus chưa phát hiện kháng vancomycin, 1,2% CN
Staphylococci kháng với vancomycin, 9,0% trong số các E.faecium kháng với vancomycin, các chủng E.faecium và E.faecalis kháng gentamycin ở mức cao [50]. Theo NNIS, vancomycin bị Enterococci kháng lên tới 28,5% [62].
Tại Việt Nam, tỉ lệ S.aureus kháng oxacillin khá cao, ựặc biệt ở BV Trung ương Huế (64,4%), BV Chợ Rẫy (52,6%) và BV Bình định (47,8%), tắnh chung trong cả nước năm 2004 là 38,1% [22]. Nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư và CS, tỉ lệ S.aureus kháng methicillin là 83,3%, kháng gentamycin là 78,3%, NC Staphylococcus kháng methicillin là 90,5% [17]. Theo Vũ Văn
Ngọ cũng nghiên cứu tại khoa HSCC BV Nhi Trung ương thì S.aureus còn nhạy
cảm với nhiều KS trong ựó có vancomycin [15]. Nhiều nghiên cứu thấy rằng S.aureus
4.5. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm khi vào khoa
Qua bảng 3.10, chúng tôi thấy nhiệt ựộ và số lượng bạch cầu ựều ở mức bình thường không có sự khác biệt giữa 2 nhóm NKBV và không NKBV.
đây là chỉ tiêu cơ bản ựể ựánh giá BN không có nhiễm khuẩn vào thời ựiểm
nhập viện. Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm khác không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Theo Trần Duy Anh [1] tổng hợp tình hình NKBV ở một
số ựơn vị đTTC trong và ngoài nước thấy rằng hôn mê là yếu tố nguy cơ
quan trọng ựối với sự phát triển NKBV ở các khoa hồi sức. Trong nghiên cứu
của chúng tôi không thấy sự khác biệt. Nghiên cứu của Hà Mạnh Tuấn và
Hoàng Trọng Kim [20] tại khoa HSCC BV Nhi đồng I thì trẻ suy dinh dưỡng
có tỉ lệ mắc NKBV cao hơn. Nghiên cứu của chúng tôi có 4 trẻ suy dinh
dưỡng trong nhóm có NKBV chiếm 17% cao hơn so với nhóm không NKBV có 2 trẻ suy dinh dưỡng chiếm 9,5%. Có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi có ắt BN nên không thấy sự khác biệt trên.
4.6. Lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn bệnh viện
Về triệu chứng chung của các loại NKBV (Bảng 3.11), chúng tôi thấy nhiệt ựộ của BN (thời ựiểm vào viện là 37,4 ổ 0,9oC, thời ựiểm phát hiện NKBV: 38,3 ổ 0,9oC) và số lượng bạch cầu (vào viện: 10,4ổ5,6: thời ựiểm phát hiện NKBV: 16,3 ổ 6,9) tăng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Hai triệu chứng này phù hợp bởi vì tiêu chuẩn lựa chọn BN của chúng tôi là không nhiễm khuẩn vào thời ựiểm nhập viện; sau khi BN có sốt, bạch cầu tăng là dấu hiệu gợi ý hoặc là một trong những tiêu chuẩn ựể chẩn ựoán NKBV. Các triệu chứng khác như hôn mê, tần số mạch, huyết áp trung bình, phải thở máy,
ựộ bão hòa oxy không có sự khác biệt. Chúng tôi cho rằng tình trạng hôn mê
có thể thay ựổi tùy thuộc vào bệnh chắnh của BN. Còn tần số mạch trong NKBV có thể tăng hoặc giảm, huyết áp thường hạ trong những BN nhiễm khuẩn huyết
[59], tần số phải thở máy tăng lên và ựộ bão hòa oxy giảm thường gặp trong những BN viêm phổi BV [28], [76]. Cần phải có một nghiên cứu có số lượng BN nhiều hơn, chi tiết cho từng loại NKBV ựể thấy các sự khác biệt trên.
Chúng tôi chỉ có 2 BN chẩn ựoán nhiễm khuẩn tiết niệu BV, 1 BN nhiễm khuẩn huyết và 1 BN nhiễm khuẩn liên quan ựến ống thông. Số liệu chưa ựủ
ựể ựưa ra những kết luận về các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của các
vị trắ nhiễm khuẩn này. Vì vậy chúng tôi chỉ tập chung vào phân tắch về các
ựặc ựiểm lâm sàng và xét nghiệm của nhóm viêm phổi BV có số lượng bệnh nhân nhiều hơn (19BN).
Hầu như các BN viêm phổi BV trong mẫu nghiên cứu ựều có sốt (73,7%), tăng tiết ựờm (89,5%), phổi có ran ẩm hoặc nổ (78,9%), bạch cầu tăng (78,9%), chụp X-quang có hình ảnh mờ thâm nhiễm mới (89,5%). Các triệu chứng ắt gặp như ựờm mủ (10,5%), hình ảnh ựông ựặc (10,5%) trên X-quang. 89,5% số BN viêm phổi bệnh BV phân lập ựược VK gây bệnh (Bảng 3.12). Nghiên cứu của Vũ Văn Ngọ về viêm phổi mắc phải sau ựặt ống NKQ cũng thấy nhiệt ựộ và số lượng bạch cầu tăng có ý nghĩa, ran ẩm gặp ở 84% số BN và 87,5% số BN viêm phổi mắc phải có biến ựổi về hình ảnh X-quang [15]. Theo các tác giả nước ngoài thì viêm phổi BV phải ựược nghĩ ựến khi BN nhập viện có sốt, bạch cầu tăng, ựờm mủ hoặc tăng dịch tiết khắ phế quản và hình ảnh thâm nhiễm mới trên phim X-quang ngực [49]. Cũng theo các tác giả nước ngoài thì viêm phổi BV ựược chẩn ựoán bằng các dấu hiệu lâm sàng
chỉ có dưới 50% là tìm thấy VK gây bệnh [49]. Nghiên cứu của Hà Mạnh
Tuấn và Hoàng Trọng Kim tại khoa đTTC BV Nhi đồng I thì tỉ lệ nuôi cấy
dương tắnh của viêm phổi BV cao hơn các nghiên cứu của tác giả nước ngoài (75%) [20]. Chúng tôi có tỉ lệ nuôi cấy phân lập ựược VK còn cao hơn (89,5%). Khác biệt này có thể do: mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 44 BN
trong ựó có 19 BN viêm phổi BV, trong khi ựó nghiên cứu của Hà Mạnh
Tuấn và Hoàng Trọng Kim ựược thực hiện trên 671 BN và có 76 BN bị viêm
phổi [20]; một nguyên nhân khác có thể do việc sử dụng KS trước NKBV chưa phù hợp, vì vậy VK không những không bị tiêu diệt mà còn làm phát triển thêm các VK kháng thuốc, do ựó khả năng cấy bắt gặp VK cao hơn.
4.7. Một số yếu tố liên quan ựến nhiễm khuẩn bệnh viện
4.7.1. Liên quan giữa viêm phổi BV với thở máy và thủ thuật ựặt NKQ
Nhiều nghiên cứu nhận thấy việc ựặt NKQ và thở máy làm tăng nguy cơ của viêm phổi BV [4], [10], [11], [12], [18], [19], [20], [35], [56]. đặt NKQ và thông khắ nhân tạo làm phá vỡ cơ chế bảo vệ sinh lý bình thường của hệ hô hấp, dễ tắc nghẽn ứ ựọng ựờm dãi, tạo ựiều kiện cho tác nhân gây bệnh ựường hô hấp trên xâm nhập và phát triển. Ống NKQ như một ựường dẫn thuận lợi cho sự xâm nhập của VK mà bình thường chúng bị ngăn lại bởi cơ chế bảo vệ của vật chủ. Viêm phổi liên quan ựến thở máy nguy cơ tăng cao hơn ở BN ựặt NKQ ựường mũi [39]. Theo Patra PK và CS thì ựặt lại NKQ nhiều lần và thời gian thông khắ kéo dài là những nguy cơlàm tăng tỉ lệ viêm phổi BV. đặt lại NKQ làm tăng nguy cơhắt các VK ựịnh cưở họng miệng BN [64].
Thời gian thở máy và lưu ống NKQ của nhóm viêm phổi BV trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình 24,9 ổ 32,3 ngày, thời gian ngắn nhất là 5 ngày, dài nhất là 154 ngày, dài hơn so với nhóm không viêm phổi BV (5,2ổ3.6 ngày) (Bảng 3.13). Số lần ựặt NKQ của nhóm viêm phổi BV cũng nhiều hơn nhóm không viêm phổi BV 4,1 ổ 2,7 lần so với 1,4 ổ 0,9 lần (Bảng 3.14). Các sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Như vậy, thời gian lưu ống NKQ, thời gian thở máy, ựặt lại NKQ nhiều lần là những yếu