XÁC ĐỊNH tỷ lệ rối LOẠN CƯƠNG DƯƠNG và một số yếu tố LIÊN QUAN ở NGƯỜI có hội CHỨNG CHUYỂN hóa tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng chuyển hóa (HCCH) nhóm rối loạn chuyển hóa liên quan đến bệnh lý mạch vành, đột quỵ HCCH thường kèm theo nhiều biến chứng, làm tăng nguy tim mạch hội chứng ngừng thở ngủ hai giới đặc biệt biến chứng hay gặp nam giới Rối loạn cương dương [1] Tỷ lệ bệnh nhân bị Hội chứng chuyển hóa khơng tăng giới, mà nước Châu Á, có Việt nam Theo Liên đồn đái tháo đường quốc tế IDF năm 2006 ước tính giới có khoảng 20-25% dân số trưởng thành mắc hội chứng chuyển hóa Khơng có vậy, Hội chứng chuyển hóa gia tăng với tình trạng béo phì Tại Mỹ nghiên cứu NHANES từ năm 1988-1994 (với 6436 bệnh nhân) NHANES từ năm 1999-2000 (với 1677 bệnh nhân) thấy tỷ lệ Hội chứng chuyển hóa tăng từ 24,1% lên 27% [2] Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu Hội chứng chuyển hóa rộng rãi phạm vi nước Nghiên cứu Lê Nguyễn Trung Đức Sơn năm 2005 người sống thành thị thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc Hội chứng chuyển hóa 18,5% [3] Theo nghiên cứu đa trung tâm dựa 43 nghiên cứu tập cho thấy bệnh nhân mắc Hội chứng chuyển hóa có nguy bị bệnh tim mạch tử vong tăng gấp hai lần, nguy bị đái tháo đường tăng gấp năm lần so với nhóm chứng [3,4] Các nghiên cứu gần cho thâý tỷ lệ nam giới mắc Hội chứng chuyển hóa cao 18-40% có xu hướng gia tăng, kèm theo tình trạng Rối loạn cương dương (RLCD) Rối loạn cương dương tình trạng bệnh lý biểu dương vật không cương người nam giới có ham muốn tình dục cương khơng đủ cứng để giao hợp người nam giới đưa dương vật vào âm đạo người phụ nữ, dương vật xìu xuống, người nam giới khơng tiến hành trọn vẹn giao hợp [5] Bệnh phổ biến mang tính xã hội, bệnh khơng gây tử vong, khơng cần xử trí cấp cứu lâu dài gây ảnh hưởng sâu sắc tới đời sống tinh thần người đàn ông hạnh phúc gia đình họ Trong xã hội đại, RLCD bệnh hay gặp nam giới, theo nghiên cứu O'Donnell A.B cộng tiến hành Hoa Kỳ cho thấy 52% đàn ông Mỹ bị RLCD mức độ khác ước tính đến năm 2025 có khoảng 322 triệu người bị RLCD tồn giới [6] Tại Việt Nam, theo cơng trình nghiên cứu Trần Quán Anh tỷ lệ RLCD 15,7% [7] Gần đây, RLCD xem biểu rối loạn chức và/hoặc bất thường cấu trúc ảnh hưởng tới lưu thông tưới máu cho dương vật, biểu rối loạn mạch hệ thống [8] Do RLCD thường với bệnh rối loạn chuyển hóa Ngày chất lượng sống vấn đề mấu chốt, điều trị bệnh đưa người bệnh trở sống bình thường, điều vấn đề RLCD ngày quan tâm nhiều Tuy nhiên, đặc điểm văn hóa phương Đơng nên vấn đề RLCD đề cập đến, người bệnh ngại nói bác sĩ chưa quan tâm nhiều tới vấn đề Những năm gần đây, điều kiện kinh tế phát triển, có giao lưu văn hóa nhiều nên Việt Nam cởi mở vấn đề này, người bệnh quan tâm đến RLCD Trong Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu chun sâu RLCD người có HCCH.Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Xác định tỷ lệ Rối loạn cương dương số yếu tố liên quan người có Hội chứng chuyển hóa Bệnh viện Bạch Mai ” với hai mục tiêu: Xác định tỷ lệ Rối loạn cương dương người có Hội chứng chuyển hóa Bệnh viện Bạch Mai Nhận xét mối liên quan tình trạng Rối loạn cương dương số thành tố Hội chứng chuyển hóa Chương TỔNG QUAN 1.1 HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 1.1.1 Định nghĩa Hội chứng chuyển hóa bao gồm tập hợp yếu tố nguy tim mạch rối loạn chuyển hóa Các yếu tố xuất hội chứng chuyển hóa bao gồm: Béo phì nhấn mạnh đến béo phì vùng bụng, rối loạn chuyển hóa lipid máu theo kiểu xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, rối loạn dung nạp đường huyết Nguyên nhân hội chứng chuyển hóa bao gồm thừa cân, béo phì, lười vận động yếu tố di truyền [9] 1.1.2 Lịch sử Hội chứng chuyển hóa mơ tả lần Kylin, bác sỹ người Thụy Điển, vào năm 1923 mối liên quan tăng huyết áp gút Năm 1940 Jean Vague đưa khái niệm phân bố mỡ khác biệt nam nữ, khởi đầu khái niệm béo phì vùng bụng Năm 1967 Avogaro bàn hậu chuyển hóa béo phì vùng bụng Năm 1988, Reaven mơ tả hội chứng X gồm tập hợp yếu tố nguy tim mạch đề kháng insulin, tăng huyết áp, tăng đường huyết, giảm HDL-cholesterol, tăng VLDL triglyceride [10] Năm 1998, tổ chức y tế thể giới WHO đưa định nghĩa hội chứng chuyển hóa tiêu chuẩn chẩn đốn, nhấn mạnh đến vai trò kháng insulin Năm 2001, NCEP ATP III đưa tiêu chuẩn dựa nguy bệnh tim mạch mà khơng thiết phải có bất thường đường huyết insulin máu, tiêu chuẩn cập nhật lại năm 2005 theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, Hiệp hội Tim mạch, phổi, huyết học giảm tiêu chuẩn đường huyết lúc đói từ 110mg/dl xuống 100mg/dl Năm 2006, Liên đoàn đái tháo đường quốc tế IDF nhận thấy béo trung tâm yếu tố cần thiết với khác vòng eo chủng tộc, vòng eo tiêu chuẩn bắt buộc tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa hiệp hội 1.1.3 Dịch tễ học Theo ước tính giới hội có khoảng 20-25% dân số có hội chứng chuyển hóa [11] Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa khác châu lục Tỷ lệ phụ thuộc nhóm tuổi, địa dư đặc điểm dân tộc nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng Theo điều tra năm 1999-2002 tỷ lệ bị hội chứng Mỹ 34,5% theo tiêu chuẩn NCEP ATP III 39% theo tiêu chuẩn IDF [12] Ở châu Âu khoảng phần tư dân số bị hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn NCEP ATP III, Đơng Nam Á tỷ lệ thấp khoảng phần năm dân số Hội chứng chuyển hóa ngày gia tăng Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa chung nước Mỹ theo tiêu chuẩn NCEP ATP III từ 24% năm 1988-1994 tăng lên 27,1% năm 1999-2000 Nguyên nhân tình trạng tình trạng thừa cân béo phì già dân số Ở Mỹ tỷ lệ bệnh nhân béo phì 23,5% khoảng 1988-1994 tỷ lệ tăng lên năm 1999-2000 30,5% Các nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa tăng theo tuổi 1.1.4 Sinh bệnh học hội chứng chuyển hóa Theo IDF ngun nhân hội chứng chuyển hóa là: kháng insulin béo phì vùng bụng Ngồi có yếu tố gen, tình trạng lười vận động, tuổi, tình trạng tiền đơng, tiền viêm, thay đổi hormone Tuy nhiên yếu tố có vai trò khác phụ thuộc vào chủng tộc [14] a Kháng insulin Giả thuyết chấp nhận nhiều chế sinh bệnh hội chứng chuyển hóa tình trạng kháng insulin Kháng insulin tình trạng thiếu hụt hoạt động chức insulin gây tăng insulin máu để trì đường huyết bình thường Bình thường insulin có tác động lên quan: + Gan: tăng cường tổng hợp glycogen Insulin tăng cường trình tổng hợp protein, triglyceride VLDL- cholesterol gan Insulin ức chế trình tổng hợp đường tăng ly giải glycogen + Cơ: thúc đẩy tổng hợp protein, glycogen + Mỡ: insulin thúc đẩy q trình dự trữ triglyceride mơ mỡ Insulin ức chế hoạt động enzyme lipase tế bào Sự giảm acid béo tự đến gan coi mấu chốt vai trò làm giảm tân tạo đường Yếu tố góp phần vào tiến triển tình trạng kháng insulin tình trạng tăng mức lượng acid béo hệ tuần hoàn Acid béo giải phóng từ khối mơ mỡ kích thước lớn thể Khi acid béo đến quan làm giảm tính nhạy cảm với insulin tổ chức Acid béo qua hệ thống tĩnh mạch cửa đến gan gây tình trạng đề kháng insulin nên gan tăng tổng hợp đường, đồng thời làm giảm hấp thu đường Do làm tăng đường huyết, điều kích thích tụy tăng tiết insulin Đối với chuyển hóa lipid máu, gan acid béo làm tăng tổng hợp triglyceride, giải phóng VLDL gây tình trạng gan nhiễm mỡ lâm sàng Khi insulin bị đề kháng làm tăng hoạt tính enzym lipase, enzym tăng phân hủy triglyceride dự trữ mơ mỡ, lại làm tăng acid béo, dẫn tới tình trạng kháng insulin tiếp diễn b Béo phì vùng bụng Béo phì yếu tố quan trọng hội chứng chuyển hóa Theo tiêu chuẩn chẩn đốn IDF béo trung tâm yếu tố bắt buộc Mặc dù có bệnh nhân có cân nặng bình thường có tình trạng kháng insulin, bệnh nhân có tăng lượng mỡ tạng Mỡ tạng hay mỡ trung tâm có chuyển hóa khác với lớp mỡ da Các nghiên cứu cho thấy mỡ tạng đề kháng với tác dụng insulin lớp mỡ da Mỡ tạng đáp ứng cao với kích thích phân hủy lipid lượng lớn acid béo tự giải phóng vào tuần hồn để đến gan gây tình trạng đề kháng insulin Mặt khác tế bào mơ mỡ phì đại dự trữ q nhiều acid béo, chúng không dự trữ thêm nữa, mỡ dự trữ gan Béo phì vùng bụng làm tăng acid béo tự ứ đọng mỡ quan gọi tình trạng ngộ độc lipid Mỡ tạng tăng tiết enzym 11 beta hydroxysteroiddehydrogenazase-1, men xúc tác chuyển cortisol không hoạt động thành cortisol Cortisol tái phân bố mỡ gây số thay đổi chuyển hóa béo nhiều bụng c Tăng đường huyết Trong hội chứng chuyển hóa insulin giảm chức làm tăng tổng hợp đường gan, giảm khả thu nạp đường mơ ngoại vi Để bù đắp lại tình trạng thiếu hụt này, insulin tăng tiết để trì đường huyết Nếu tình trạng bị thiếu hụt, suy giảm tiết insulin chiếm ưu tăng đường huyết xảy gây bệnh đái tháo đường typ Mặc dù acid béo tự kích thích tụy tiết insulin, tiếp xúc acid béo tự kéo dài gây ức chế tụy tiết insulin Cơ chế tình trạng gọi ngộ độc lipid d Rối loạn Lipid máu Kháng insulin có đặc điểm làm chức ức chế phân hủy lipid insulin mô mỡ, dẫn tới sản xuất mức acid béo huyết tương Dòng acid béo vào gan dẫn tới tăng tổng hợp triglyceride gan, cholesterol ester, tăng VLDL máu Nồng độ cao triglyceride VLDL làm tăng hoạt động protein vận chuyển cholesterol ester, chất kích hoạt chuyển triglyceride từ VLDL sang HDL, sau HDL bị tăng đào thải cuối giảm nồng độ HDL máu Nó kích thích chuyển triglyceride vào LDL trao đổi với LDL cholesterol ester LDL giàu triglyceride bị thủy phân enzyme lipase gan lipoprotein lipase, dẫn tới tạo hạt LDL nhỏ, dày đặc thiếu cholesterol e Tăng huyết áp Insulin yếu tố gây giãn mạch người bình thường lại yếu tố co mạch người có kháng insulin Kháng insulin gây giảm tiết NO, giảm tưới máu tổ chức giảm chuyển hóa đường Kháng insulin làm tăng phản ứng hệ giao cảm dẫn tới co mạch ngoại vi, tăng nhịp tim tăng huyết áp Mặt khác, insulin có tác dụng chống đào thải natri niệu thơng qua hệ renin- angiotensin-aldosterone Khi có kháng insulin có tăng thể tích tuần hồn tăng giữ natri, làm tăng huyết áp Bơm Na +/K + ATP ase nhạy cảm với insulin Trong tình trạng kháng insulin, bơm làm tăng nồng độ natri tế bào kéo theo tăng nồng độ calci dẫn đến nhiều biến chứng thành mạch f Tình trạng tiền viêm, tiền đông Mỡ tạng hoạt động mạnh sản xuất nhiều chất PAI-1, yếu tố hoại tử u alpha (TNF alpha), IL-6, resistin angiotensinogen, chất có tính viêm, gây rối loạn chức nội mạc, khuynh hướng tạo cục máu đông TNF alpha làm tăng kết dính LDL- cholesterol vào tế bào nội mạch Trong môi trường đường huyết cao rối loạn chuyển hóa LDL dễ bị oxy hóa glycat hóa, sau bị nuốt đại thực bào trở thành tế bào bọt, yếu tố mảng xơ vữa Tăng PAI -1 tăng nguy xuất cục máu đơng, tăng kích thước cục máu đông cũ, gia tăng nguy bị nhồi máu tim 1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đốn Hội chứng chuyển hóa khác Hiện tiêu chuẩn IDF WHO quốc tế chấp nhận tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn xác định người có hội chứng chuyển hóa *Tiêu chuẩn Tổ chức y tế giới (TCYTTG hay WHO) năm1999: Một người chẩn đốn xác định có Hội chứng chuyển hóa khi:  Đường huyết: - Tăng đường huyết lúc đói ≥ 6,1 mmol/l - Hoặc rối loạn dung nạp đường đường huyết sau ăn 2h ≥ 7,8 mmol/l - Hoặc đái tháo đường: đường huyết lúc đói ≥ 7mmol/l đường huyết sau ăn 2h ≥ 11 mmol/l - Hoặc có đề kháng insulin Và kèm với thành phần sau  Béo phì: Vòng bụng/vòng mơng  0,85 (Nữ),  0,90 (Nam) và/hoặc BMI  30 kg/m2  RL lipid máu: TG  150mg/dL và/hoặc HDL-C  40mg/dL  Tăng huyết áp:  140/90 mmHg dùng thuốc điều trị THA  Albumin niệu vi thể: độ lọc albumin AER  20g/phút, albumin /Creatinin  30 mg/g * Tiêu chuẩn hội chứng chuyển hóa NCEP - ATP III (National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III) (2001): Được chẩn đốn xác định có Hội chứng chuyển hóa có thành phần sau:  Béo phì dạng nam: Vòng bụng  102cm (Nam),  88cm (Nữ)  Tăng triglyceride máu:  150mg/dL (1,69mmol/L)  Giảm HDL-C:  40mg/dL (1,04mmol/L) (Nam),  50mg/dL (1.29mmol/L) (Nữ)  Tăng huyết áp:  130 / 85 mmHg dùng thuốc điều trị THA  Tăng đường huyết: đường huyết tĩnh mạch lúc đói  6,1mmol/L * Tiêu chuẩn chẩn đoán Hiệp hội nhà Nội tiết Lâm sàng Mỹ - AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) 2003: + Tiêu chuẩn chính:  Đề kháng insulin biểu tăng nồng độ insulin máu tương đối so với đường huyết  BMI ≥ 25kg/m2  RL lipid máu TG ≥ 150mg/dL HDL-C < 40mg/dL nam < 50mg/dL nữ  Tăng huyết áp ≥ 130/85mmHg  Rối loạn đường huyết đói hay ĐTĐ type  Tăng acid uric máu + Tiêu chuẩn phụ:  Tăng đông máu  Albumin niệu vi thể  Hội chứng buồng trứng đa nang  Bệnh động mạch vành  Rối loạn chức lớp nội mạc mạch máu * Tiêu chuẩn chẩn đốn Liên đồn đái tháo đường quốc tế - IDF (International Diabetes Federation) 2006 Béo phì kháng insulin nguyên nhân gây hội chứng chuyển hóa Một bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa phải có: + Béo trung tâm (được xác định cách đo vòng eo, có giá trị khác theo chủng tộc) Theo IDF bệnh nhân khu vực Châu Á: nam có vòng eo ≥ 90 cm, nữ có vòng eo ≥80 cm coi có béo trung tâm hay béo bụng 10 Cộng với hai số bốn yếu tố sau: Tăng Triglyceride máu ≥ 150mg/dl (1,7mmol/l) điều trị rối loạn lipid máu Nam: < 40mg/dl (1,03 mmol/l) Giảm HDL- C Nữ: < 50mg/dl (1,29mmol/l) Hoặc điều trị rối loạn lipid máu Huyết áp Huyết áp tâm thu ≥ 130 HA tâm trương ≥ 85 mmHg điều trị tăng huyết áp Tăng đường huyết đói Đường huyết lúc đói ≥ 5,6 mmol/l chẩn đoán đái tháo đường typ 2, nghiệm pháp dung nạp đường khuyến cáo có tăng đường huyết lúc đói khơng bắt buộc 1.1.5 Kết cục lâm sàng hội chứng chuyển hóa Hội chứng chuyển hóa yếu tố nguy quan trọng dẫn tới mắc bệnh đái tháo đường typ2 bệnh lý tim mạch sau Ý nghĩa lâm sàng việc chẩn đốn hội chứng chuyển hóa xác định bệnh nhân cần thay đổi lối sống dựa giảm cân nặng tăng cường hoạt động thể lực Theo nghiên cứu phân tích gộp gồm 16 nghiên cứu tập, bệnh nhân bị hội chứng chuyển hóa có nguy mắc đái tháo đường tăng gấp đến lần so với nhóm chứng (phụ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán) Theo nghiên cứu phân tích gộp, hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn IDF NCEP ATP III làm tăng nguy mắc bệnh lý tim mạch khoảng 1,53-2,18 lần nguy tử vong nguyên nhân 1,27-1,6 lần Một số rối loạn khác liên quan đến hội chứng chuyển hóa là: gan nhiễm mỡ, hội chứng buồng trứng đa nang, hội chứng ngừng thở ngủ, gút tăng ure máu đặc biệt Rối loạn cương dương nam giới 82 Nồng độ testosterone thấp liên quan đến tăng nồng độ LDL-cholesterol triglyceride, giảm nồng độ HDL-cholesterol nghiên cứu việc điều trị thay testosterol giúp cải thiện phần số lipid máu [82-84] Mohamed nghiên cứu áp dụng câu hỏi IIEF lượng hóa theo mức điểm để đánh giá mức độ nặng câu hỏi Tác giả kết luận có tương quan chặt chẽ mức độ nặng triệu chứng Hội chứng chuyển hóa với mức độ nặng rối loạn cương dương [85] Tỉ lệ % thành tố Hội chứng chuyển hóa có mối liên quan với mức độ nặng rối loạn cương Chúng thấy tỉ lệ % thành tố nhóm rối loạn cương nặng trung bình cao đáng kể so với nhóm rối loạn cương nhẹ với p < 0,01 Rối loạn cương nặng trung bình có ý nghĩa gợi ý tới liên quan chặt chẽ với hội chứng chuyển hóa cao so với mức rối loạn cương nhẹ Trong nghiên cứu mối liên quan rối loạn cương dương với chất lượng sống đối tượng nghiên cứu nam giới Đài Loan, tác giả Hwang kết luận có liên quan chặt thành tố Hội chứng chuyển hóa, tần suất xuất mức độ với mức độ nặng rối loạn cương Nguy rối loạn cương với tăng tần suất xuất thành tố Hội chứng chuyển hóa có mối liên quan rõ rệt nhóm rối loạn cương nặng trung bình so với nhóm khác [Error: Reference source not found] D Kapoor nghiên cứu rối loạn cương dương người có Hội chứng chuyển hóa ghi nhận tương quan phần % xuất Hội chứng chuyển hóa với điểm số IIEF-5 với r=0,32; p