XÁC ĐỊNH tỷ lệ, căn NGUYÊN VI SINH và một số yếu tố LIÊN QUAN đến NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG tâm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ MAI LONG XÁC ĐỊNH TỶ LỆ, CĂN NGUYÊN VI SINH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG TÂM LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ MAI LONG XÁC ĐỊNH TỶ LỆ, CĂN NGUYÊN VI SINH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG TÂM Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Minh Điển HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin chân thành cảm ơn: - Đảng ủy, Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo Sau Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội - Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Nhi Trung Ương, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi Trung Ương - Các bác sỹ, điều dưỡng khoa Hồi sức Ngoại – Bệnh viện Nhi Trung ương - Đảng ủy, Ban Giám Đốc, tập thể khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện Sản Nhi Hưng Yên Đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ trình học tập thực đề tài Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn: - PGS.TS Trần Minh Điển tận tình dạy dỗ, giúp đỡ, bảo cho em kiến thức quý báu hướng dẫn em thực đề tài - Em xin trân trọng cảm ơn Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học - Em xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà Nội, người nhiệt huyết truyền đạt kiến thức cho chúng em suốt thời gian học thạc sỹ Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến gia đình, bố mẹ, vợ, gái bạn bè, người thân dành cho quan tâm chăm sóc, khuyến khích, động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2017 Tác giả Vũ Mai Long LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “ Xác định tỷ lệ, nguyên vi sinh số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn huyết đường truyền tĩnh mạch trung tâm” đề tài thực hướng dẫn khoa học PGS.TS Trần Minh Điển Các số liệu nghiên cứu tự tay thu thập hồn tồn đúng, chưa cơng bố nghiên cứu Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2017 Tác giả Vũ Mai Long DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT CDC: Center for Disease Control (Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ) CNS: Coagulase negative Staphylococcus (Tụ cầu không sinh men đông) CLABSI: Central-line Associated Blood Stream Infection (Nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm) IDSA: Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh nhiễm trùng Mỹ) KSNK: Kiểm soát nhiễm khuẩn NKBV: Nhiễm khuẩn bệnh viện NKH: Nhiễm khuẩn huyết NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance System (Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn quốc gia Hoa Kỳ) TMTT: Tĩnh mạch trung tâm BVNTW: Bệnh viện Nhi Trung ương HSCC: Hồi sức cấp cứu MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin chân thành cảm ơn: - Đảng ủy, Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo Sau Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội - Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Nhi Trung Ương, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi Trung Ương - Các bác sỹ, điều dưỡng khoa Hồi sức Ngoại – Bệnh viện Nhi Trung ương - Đảng ủy, Ban Giám Đốc, tập thể khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện Sản Nhi Hưng Yên Đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ trình học tập thực đề tài .3 Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn: - PGS.TS Trần Minh Điển tận tình dạy dỗ, giúp đỡ, bảo cho em kiến thức quý báu hướng dẫn em thực đề tài .3 - Em xin trân trọng cảm ơn Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học .3 - Em xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà Nội, người nhiệt huyết truyền đạt kiến thức cho chúng em suốt thời gian học thạc sỹ Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến gia đình, bố mẹ, vợ, gái bạn bè, người thân dành cho tơi quan tâm chăm sóc, khuyến khích, động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2017 Tác giả Vũ Mai Long LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “ Xác định tỷ lệ, nguyên vi sinh số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn huyết đường truyền tĩnh mạch trung tâm” đề tài thực hướng dẫn khoa học PGS.TS Trần Minh Điển Các số liệu nghiên cứu tự tay tơi thu thập hồn tồn đúng, chưa cơng bố nghiên cứu Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2017 Tác giả Vũ Mai Long DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số định nghĩa khái niệm 1.1.1 Nhiễm trùng bệnh viện (Nosocomial infection) 1.1.2 Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến Catheter tĩnh mạch trung tâm .5 1.2 Một số số dịch tễ học 1.3 Đặc điểm nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm 1.3.1 N guyên nhân: Thường gặp coagulase - negative staphylococcus S.aureus, sau Enterococcus spp, Candida albicans, Enterobacteriacae Theo số liệu thống kê Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn Quốc gia Hoa Kỳ (NNIS) từ tháng 10 - 1986 đến tháng 12 - 1990, nhiễm trùng huyết coagulase - negative staphylococcus đứng đầu (28,2%), sau S.aureus (16,1%), Enterococcus spp (12%), Candida spp (10,2%) Enterobacteriacae (5,3%) [20] 1.3.2 Sinh bệnh học 10 Có nguồn chủ yếu gây nhiễm khuẩn catheter: 10 Nhiễm khuẩn da vị trí đặt catheter (1) 10 Nhiễm khuẩn từ lòng ống catheter (2) 10 Nhiễm khuẩn di chuyển theo đường máu từ xa tới (3) .10 Nhiễm khuẩn tiêm truyền không đảm bảo vô khuẩn (4) 10 1.3.3 Đặc điểm lâm sàng 10 1.3.4 Đặc điểm vi sinh vật .11 1.4 Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp 12 1.4.1 Các yếu tố làm tăng tượng kháng kháng sinh đơn vị hồi sức cấp cứu 12 1.4.2 Kháng thuốc 12 1.5 Hậu nhiễm khuẩn bệnh viện [7] 14 1.6 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn huyết đường truyền tĩnh mạch trung tâm 14 1.6.1 Yếu tố nguy bệnh nhân 14 1.6.2 Yếu tố nguy đặt catheter .15 1.6.3 Yếu tố nguy sau đặt catheter 16 1.7 Chiến lược dự phòng nhiễm khuẩn catheter 17 1.7.1 Lựa chọn catheter 17 1.7.2 Vị trí đặt catheter 17 1.7.3 Kỹ thuật đặt 18 1.7.4 Thời gian lưu catheter .19 1.7.5 Thay đổi loại dịch truyền 19 1.7.6 Catheter phủ kháng sinh chất kháng khuẩn .19 1.8 Điều trị nhiễm khuẩn catheter 20 Chương 23 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 23 2.2 Đối tượng nghiên cứu .23 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .23 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm theo CDC (2009) [4] 23 2.3.1 Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm .23 2.3.2 Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm 23 2.3.3 Định nghĩa ca bệnh nghiên cứu 23 2.3.4 Nghiên cứu nguyên vi khuẩn gây bệnh đầu catheter mức độ kháng kháng sinh chủng vi khuẩn phân lập 24 2.4 Phương pháp nghiên cứu 26 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.4.2 Quy trình chọn mẫu 26 2.4.3 Các biến nghiên cứu .26 2.5 Xử lý số liệu thuật toán sử dụng nghiên cứu 29 2.6 Khống chế sai số 30 2.7 Đạo đức nghiên cứu 31 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 32 Chương .33 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 33 Nghiên cứu theo dõi 300 bệnh nhân lưu catheter tĩnh mạch trung tâm 48 33 Tổng số ngày lưu catheter tĩnh mạch trung tâm 2294 ngày 33 Tổng số ngày nằm viện 6258 ngày 33 Tổng số mẫu cấy đầu catheter tĩnh mạch trung tâm dương tính 43 mẫu .33 Tổng số mẫu cấy máu ngoại vi dương tính 62 mẫu 33 Tổng số mẫu cấy đầu catheter tĩnh mạch trung tâm trùng với mẫu cấy máu ngoại vi dương tính loại vi khuẩn 35 mẫu 33  Tỷ lệ ca bệnh mắc nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm (CLABSI) 11,67% .33  Tần xuất mắc CLABSI/1000 ngày lưu catheter tĩnh mạch trung tâm 15,25 ca/1000 catheter ngày 33  Tỷ lệ ca nhiễm khuẩn đầu catheter tĩnh mạch trung tâm 14,3% 33  Tần xuất mắc CLABSI/1000 ngày nằm viện 5,6 ca/1000 ngày 33 3.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo tuổi 33 3.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo giới 34 3.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo cân nặng 34 3.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân theo lý vào viện 34 3.1.5 Phân bố theo nhóm bệnh phẫu thuật .35 3.2 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn huyết catheter 35 3.2.1 Địa điểm bệnh nhân đặt catheter 35 3.2.2 Loại Catheter sử dụng 36 3.2.3 Vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 36 3.2.4 Thời gian lưu catheter .37 3.2.5 Màu sắc da vùng chân catheter .37 3.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm 38 57 nghiên cứu tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp nhất, chiếm 22,9% Sở dĩ tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch đùi thấp catheter tĩnh mạch đùi thường định đặt hồi sức tích cực để lọc máu, thời gian lưu thường ngày, tỷ lệ nhiễm khuẩn so với đường khác 4.3.2 Về thời gian lưu catheter Kết nghiên cứu thời gian lưu catheter dài nguy nhiễm khuẩn cao, cụ thể tỷ lệ nhiễm khuẩn nhóm bệnh nhân lưu ngày chiếm 80%, cao hẳn so với nhóm lưu ngày 20%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Như thời gian lưu catheter dài nguy nhiễm khuẩn catheter cao Hầu hết nghiên cứu nhiễm khuẩn catheter cho kết tương đương Serkan nghiên cứu 300 bệnh nhân nằm điều trị khoa hồi sức tích cực kết cho thấy thời gian trung bình lưu catheter ± 2,8 ngày Có chứng tỷ lệ nhiễm khuẩn cao catheter lưu ngày 24,2% so với lưu ngày 12,9% [13] 4.3.3 Về số nịng catheter Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy catheter 03 nịng có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao nhất, chiếm 54,4%, điều giải thích việc dùng nhiều chạc ba nối vào nòng catheter, lần tiếp xúc với chạc ba để thực tiêm truyền làm gia tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter Chưa có nhiều tác giả nghiên cứu vấn đề 4.4 Về nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter TMTT mức độ kháng kháng sinh vi khuẩn 4.4.1 Về nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter TMTT Tất bệnh nhân nghiên cứu điều trị khoa Hồi sức Ngoại cấy đầu catheter rút, nhân kết 35 mẫu bệnh phẩm dương 58 tính trùng với vi khuẩn cấy máu ngoại vi 265 mẫu âm tính Tỷ lệ mọc vi khuẩn mẫu chiếm tỷ lệ 11,67% Tỷ lệ tương đương kết nghiên cứu Vũ Thị Hằng [35] 16,2%, Giang Thục Anh [17] 10,4%, Vũ Đình Hưng [34] 14,2% Trên giới, theo số báo cáo nhiễm khuẩn qua catheter TMTT, tỷ lệ dao động từ từ – 16% Độ lớn dao động phản ánh khác biệt thật tỷ lệ phát nhiễm khuẩn catheter nhóm bệnh nhân khác [41] Trong nghiên cứu C.CLIN [42], tỷ lệ 17%, theo nghiên cứu Serkan cộng tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter 16,7% [13] 4.4.2 Về đặc điểm vi khuẩn học gây nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm Kết nghiên cứu cho thấy phần lớn vi khuẩn phân lập vi khuẩn thường gặp nhiễm khuẩn bệnh viện Trong đó, chiếm tỷ lệ cao trực khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ 71,4%, vi khuẩn gram dương chiếm tỷ lệ 22,8%, thấp nấm chiếm tỷ lệ 5,8 % Trong nghiên cứu thấy Acinetobacter baumannii vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao 34,3%, Klebsiella pneumonia 28,6% Đây loại vi khuẩn thường gặp nhiễm khuẩn bệnh viện Trong nghiên cứu khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn – bệnh viện Nhi Trung ương năm 2011 Lê Kiến Ngãi cộng nhiễm khuẩn bệnh viện có kết tương tự nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện [43] Theo tác giả Vũ Thị Hằng (2005) nghiên cứu nhiễm trùng catheter TMTT khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện Việt Đức, cho thấy nguyên vi khuẩn Acinetobacter baumannii chiếm 20%, Klebsiella pneumonia chiếm 20% [35] Kết tương tự nghiên cứu Nguyễn Ngọc Sao 45,4% 59 Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumonia, Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa 27,3%, 18,2%, 9,1% [37] Tại bệnh viện Nhi đồng I vi khuẩn phân lập đứng hàng đầu Klebsiella (36,5%), Acinetobacter (20,5%) [37] Tương tự nghiên cứu Sao-Paulo, Braxin, nguyên nhân nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm thấy 54,8% vi khuẩn tìm thấy Gram âm Acinectobacter baumannii Klebsiella pneumoniae [11] Tỷ lệ trực khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao 71,4% Đây loại vi khuẩn thường gặp nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung nhiễm khuẩn catheter nói riêng Chúng vi khuẩn hiếu khí định cư khu vực khác da thể Theo D Pittet, 21% nhân viên y tế có Acinetobacter vi khuẩn thuộc nhóm Klebsiella cư trú bàn tay, số lượng vi khuẩn phân lập đầu ngón tay nhân viên y tế dao động từ đến 300 khuẩn lạc sau tiếp xúc với máu, dịch thể như: chăm sóc vết thương, đặt catheter tĩnh mạch, hút đờm dãi, chất tiết bệnh nhân [44] Một tỷ lệ đáng kể cầu khuẩn Gram dương S.aureus chiếm 22,9% phân lập nghiên cứu Các tụ cầu vàng thường cư trú mũi, tóc, nách, nếp hậu môn Tỷ lệ người mang vi khuẩn tụ cầu vàng da niêm mạc vào khoảng 10 – 90 % Đây nguồn lây chéo đơn vị điều trị tích cực, đặc biệt bệnh nhân có thơng khí nhân tạo, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, suy giảm miễn dịch [4] Việc phát chủng Staphylococus cấy đầu catheter dường ủng hộ quan điểm nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ da bệnh nhân, từ bàn tay bẩn nhân viên y tế [13] Có thể nói loại vi khuẩn Gram âm tồn thường xuyên môi trường bệnh viện, đa kháng kháng sinh nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn bệnh viện 60 Như để phòng chống lây chéo, chống nhiễm khuẩn catheter nói riêng nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung phải cơng việc tưởng chừng đơn giản: rửa tay quy trình, thay găng tay bác sỹ thao tác Vệ sinh bàn tay giúp loại bỏ vi sinh vật có bàn tay hữu hiệu Theo bác sỹ Vũ Văn Giang, bệnh viện Thanh Nhàn “ Trong công tác kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện vấn đề vệ sinh bàn tay đưa lên hàng đầu, tài liệu giới nói rằng, làm tốt cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt vệ sinh bàn tay làm giảm 50% nhiễm khuẩn bệnh viện, hiệu lớn”[45] 4.4.3 Về mức độ kháng kháng sinh chủng vi khuẩn phân lập Kết nghiên cứu cho thấy mức độ kháng kháng sinh chủng vi khuẩn thật đáng lo ngại 4.4.3.1 Cầu khuẩn Gram dương Staphylococus aureus Trong số vi khuẩn Gram dương, S.aureus tác nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm, vi khuẩn có đặc tính sinh beta-lactamase (80 – 90%), thay đổi protein gắn với thuốc, điều trị kháng sinh nhóm betalactam thơng thường Penicillin, Ampicillin [46] [47] Nghiên cứu bảng 3.26 cho thấy tỷ lệ chủng S.aureus kháng với penicillin 100%, vi khuẩn kháng với Meronem 100% Vi khuẩn nhạy 100% với kháng sinh Vancomycin, Chloramfenicol Lizonalid Còn nhạy 50% với Clindamycin Moxifloxacin S.aureus kháng 100% với Methicilin Từ năm 1961, người ta phát chủng S.aureus kháng Methicillin (MRSA) lần Anh Ngay sau đó, vi khuẩn gây vụ dịch lớn Tuy nhiên, đầu năm 1970 số chủng kháng Methicillin kèm theo đa đề kháng kháng sinh giảm nước phương Tây Nhưng đầu năm 61 1980, S.aureus lại tăng đề kháng, chủ yếu liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện [48] Các tụ cầu kháng với Methicillin thường kháng với nhiều kháng sinh khiến cho việc điều trị nhiễm khuẩn thường khó khăn Hiện nay, tỷ lệ MRSA số bệnh viện lên tới 60 – 70%, chí 100% yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ tử vong, đặc biệt tử vong nhiễm khuẩn lan rộng [48] Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ S.aureus cịn nhạy với Vancomycin, Lizonalid Chloramphenicol 100%, nhiên số chủng mọc khơng nhiều khó có nhìn tồn diện tình hình kháng kháng sinh S.aureus Như Vancomycin kháng sinh lựa chọn hàng đầu nghi ngờ có MRSA mà chưa có kết kháng sinh đồ 4.4.3.2 Trực khuẩn gram âm Acinetobacter baumanii Kết nghiên cứu bảng 3.25 cho thấy Acinetobacter baumanii kháng với hầu hết loại kháng sinh Kết nhiều nghiên cứu khác bệnh viện khác đưa kết tương đương Tại Việt Nam, theo thống kê thức Bộ y tế vào năm 2004, tình hình kháng kháng sinh Acinetobacter kháng Ceftriaxone, Ceftazidime Ciprofloxacin theo thứ tự 70% - 64% - 55% [49] Nghiên cứu khoa hồi sức cấp cứu Bỉ có tới 80% chủng Acinetobacter kháng thuốc [50] Tại Mỹ, từ năm 1988 xuất chủng Acinetobacter kháng với nhiều loại kháng sinh, Cacbapenem tăng lên nhanh [26] Acinetobacter kháng kháng sinh qua nhiều chế : Đột biến nhiễm sắc thể sinh enzyme AmpC betalactamase gây kháng Ceftazidime, sinh Penicillinase qua trung gian plasmid gây kháng Ticarcillin Tỷ lệ kháng Aminoglycoside thay đổi từ 30 – 70%, kháng quinonol từ 30 – 90% [26] 62 Cơ chế kháng với carbapenem cịn phức tạp nhiều, ngồi sinh enzyme AmpC betalactamase hoạt tính mạnh, cịn sản xuất carbapenemase qua trung gian plasmid; giảm tính thấm qua màng với carbapenem, giảm protein gắn với Penicillin [51] Trong kết nghiên cứu Acinetobacter kháng 100% với kháng sinh Imipenem, Meronem, Ceftazidime, Ampi + Sulbactam, Pipe + Tazobactam, Amikacin Còn nhạy 33% với Doxycyclin, Minocyclin Chỉ nhạy cảm với Colistin 100% Klebsiella trực khuẩn gram âm khác Theo nghiên cứu cho thấy hầu hết vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae đề kháng cao với Ampicillin cephalosporin khác bị kháng nhiều Còn nhạy tốt với Imipenem, Meronem, Gentamycin, Amikacin, Fosmycin, Co-trimoxazol, tỷ lệ nhạy 100% Việc sản sinh Beta-lactamase chế vi khuẩn gram âm để kháng kháng sinh nhóm Betalactama, trung gian qua plasmid enzyme TEM1 SHV1 Người ta biết 30 loại TEM1 loại SHV1 [26] Từ phát vi khuẩn sản xuất betalactamase, việc tìm cephalosporin Ceftriaxone, Cefotaxime, Ceftazidime, có kết hợp chuỗi bên oxyimio nhân 2amino-5thiazolyl mở hướng kháng sinh liệu pháp Các kháng sinh bền với enzyme TEM1 SHV1 beta-lactamase trực khuẩn gram âm E.coli Klebsialla sinh [26] Việc sử dụng thường xuyên không hợp lý kháng sinh Cephalosporin hệ dẫn đến áp lực chọn lọc vi khuẩn, trực khuẩn Gram âm tạo đột biến chuyển dạng TEM SHV hệ đầu, sinh beta-lactamase mới, gọi enzyme beta-lactamase hoạt phổ rộng (ESBL) có thủy phân beta-lactamase mang chuỗi bên oxyimio Gen mã hóa cho ESBL qua trung gian plasmid sở cho đề kháng với nhóm kháng 63 sinh khác, đặc biệt Aminoglycosid [26] Do vậy, trực khuẩn gram âm, có E.coli Klebsiella sinh ESBL thực đa kháng trở thành vấn đề nan giải nhiễm khuẩn từ thập kỷ Năm 1996, Jacoby ( Mỹ) đưa tỷ lệ Klebsiella kháng Cefotaxime 23%, đến năm 1997 – 1998 tỷ lệ lên tới 36% khoa hồi sức cấp cứu Nam Tây Âu [53] Tại Việt Nam, năm 2004 theo thống kê Bộ y tế, tỷ lệ 24% [49] Một số biện pháp áp dụng nhằm làm giảm tỷ lệ Klebsiella kháng với Cephalosporin Imipenem là: - Hạn chế sử dụng kháng sinh phổ rộng - Quay vòng thay kháng sinh: Pipercillin + Tazobactam, Ampicillin + Sulbactam, Quinolon, Aminoglycoside - Hạn chế sử dụng kéo dài Imipenem 72 4.5 Hậu nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter TMTT 4.5.1 Về thời gian nằm viện Nghiên cứu cho kết thời gian nằm viện nhóm CLABSI cao hẳn so với nhóm khơng mắc CLABSI 14,2 ± 3,2 ngày so với 10,4 ± 2,7 ngày, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết phù hợp với nghiên cứu Vũ Đình Hưng khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai năm 2012 [34] Theo chúng tơi thời gian nằm viện vừa nguyên nhân vừa hậu nhiễm khuẩn bệnh viện Nằm viện kéo dài làm tăng nguy mắc nhiễm khuẩn bệnh viện bệnh nhân nằm dài ngày trường hợp bệnh nặng kèm theo nhiều biến chứng, có nhiễm khuẩn bệnh viện Ngược lại, nhiễm khuẩn bệnh viện làm kéo dài thời gian điều trị, làm tăng chi phí điều trị, vấn đề cần quan tâm [49] 4.5.2 Về mối liên quan nhiễm khuẩn catheter kết điều trị Trong kết nghiên cứu bảng 3.29, tỷ lệ tử vong nhóm mắc CLABSI 51,4% cao hẳn so với nhóm khơng mắc CLABSI 17,4%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Kết 64 tương đương kết nghiên cứu Vũ Đình Hưng Bệnh viện Bạch Mai năm 2012 tỷ lệ tử vong nhóm CLABSI 57,1% [34] Nghiên cứu tác giả Lê Bảo Huy năm 2013 khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Thống Nhất cho thấy tỷ lệ tử vong nhóm CLABSI 50%, so với nhóm khơng mắc CLABSI có tỷ lệ tử vong 12,1% [16] Tác giả M.J Ziegler cộng nghiên cứu tổng hợp 18 nghiên cứu từ bệnh viện Hoa Kỳ năm 2014, bao gồm 1.976 catheter cho thấy nguy tử vong liên quan với CLABSI 2,75 (95% CI: 1,86 – 4,07) [58] 65 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu theo dõi 300 bệnh nhân hồi sức có lưu catheter tĩnh mạch trung tâm khoa hồi sức Ngoại – Bệnh viện Nhi Trung ương thời gian từ 01/07/2016 đến 31/06/2017, rút số kết luận theo mục tiêu sau: Mục tiêu 1: Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm (CLABSI) 11,67%, tần xuất đợt mắc CLABSI 1000 ngày lưu catheter TMTT 15,25 ca/1000 catheter ngày Căn nguyên vi sinh gây nhiễm khuẩn huyết đứng đầu vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ cao 71,4 % gồm: A.baumanii (34,3%), K.pneumonia (28,6%), P.aeuginosa (8,6%), vi khuẩn gram dương chiếm 22,9%, nấm Candida albicans chiếm 5,7% Vi khuẩn gram âm kháng hầu hết với kháng sinh thông dụng dùng theo kinh nghiệm, chí kháng với kháng sinh meronem imipenem Vi khuẩn gram dương không cịn nhạy với kháng sinh nhóm Betalactam thơng thường Tụ cầu vàng nhạy 100% với Vancomycin kháng với meronem imipenem Mục tiêu 2: Một số yếu tố nguy gây mắc nhiễm khuẩn huyết liên quan đến TMTT qua phân tích đơn biến gồm: địa điểm đặt (p < 0,05), số nòng catheter ≥ (p < 0,05), vị trí đặt tĩnh mạch cảnh (p < 0,05), thời gian lưu ≥ ngày (p < 0,05), nhiễm khuẩn qua chân catheter (sưng đỏ, chảy mủ) (p < 0,001), thời gian điều trị ≥ 14 ngày (p < 0,05), trẻ mắc CLABSI có tỷ lệ tử vong cao (p < 0,05) 66 Qua phân tích đa biến, yếu tố nguy gây mắc CLABSI có ý nghĩa thống kê (p < 0,1) gồm: vị trí đặt catheter TMTT tĩnh mạch cảnh (OR = 1,32, 95% CI: 1,15 – 3,7), thời gian lưu catheter ngày (OR = 1,52, 95% CI: 0,38 – 3,4) 67 KIẾN NGHỊ Qua kết nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết liên quan đến bệnh nhân có lưu đường truyền tĩnh mạch trung tâm khoa Hồi sức Ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương, chúng tơi xin có số kiến nghị sau: Do tỷ lệ mắc CLABSI khoa Hồi sức Ngoại cao, bác sỹ điều dưỡng cần tn thủ quy trình đặt catheter TMTT: đảm bảo vơ khuẩn, hạn chế sử dụng catheter nhiều nịng, vị trí đặt nên đường tĩnh mạch địn, kiểm sốt chân catheter hàng ngày, sưng đỏ cần rút bỏ ngay, thời gian lưu không nên ngày Căn nguyên vi sinh gây bệnh hậu CLABSI nặng nề, ảnh hưởng đến kết điều trị, chí gây tử vong, cần ý cấy máu cấy chân catheter nhằm phát sớm CLABSI, sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ Nghiên cứu bước đầu áp dụng định nghĩa CLABSI CDC, thực đơn vị hồi sức Bệnh viện Nhi Trung ương, cần phải có nghiên cứu tiếp theo, rộng tất đơn vị hồi sức cấp cứu tồn bệnh viện nhằm đảm bảo tính khoa học thực tiễn TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số thứ tự:…… MSBA:……………… I HÀNH CHÍNH Họ tên BN:………………………… .Tuổi Ngày/tháng/năm sinh: Giới: Nam (1) / Nữ (2):…………… Cân nặng:….……… Ngày vào viện:………………………………….Ngày viện…………………… Số ngày điều trị…………………………………………… Chẩn đoán:……………… Nhóm bệnh Phẫu thuật: Thần kinh Lồng ngực Thận – tiết niệu Lý vào viện: Cấp cứu Kết điều trị: Tử vong Ổ bụng Khác Theo hẹn Đỡ khỏi, chuyển khoa, viện: Tiền sử bệnh: ………………… II CHUYÊN MÔN Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng: Nhiệt độ Màu sắc chân Catheter (Nề đỏ, loét mủ, rỉ dịch Bình thường) Số lượng bạch cầu Bạch cầu trung tính CRP hs Procalcitonin máu PH PaCO2 PaO2 HCO3 Lactat Ure Khi vào Khi 48h sau Khi rút 48h Sau rút viện đặt CT đặt CT CT CT Khi vào Khi 48h sau Khi rút 48h Sau rút viện đặt CT đặt CT CT CT Cre Glucose máu Albumin Protein SGOT SGPT PT APTT Fibrinogen Cấy máu ngoại vi Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn catheter: Ngày đặt catheter:……………………Ngày rút catheter:…….…………… …… Thời gian lưu catheter: ………………………… Địa điểm đặt Catheter: Khoa HS Ngoại Vị trí đặt: TM cảnh Loại catheter: 1 nòng Khoa GMHS TM đòn TM bẹn 2 nòng 3 nòng Các đường dẫn lưu từ thể bệnh nhân: 1.Dẫn lưu Ổ bụng 2.Dẫn lưu màng phổi 3.Dẫn lưu não thất Sonde bàng quang Các thủ thuật xâm lấn vào thể: 1.Đo huyết áp động mạch xâm lấn: 2.Các thủ thuật chọc dò: Kết phân lập vi khuẩn kháng sinh đồ: Cấy đầu catheter TMTT: Ngày cấy:……………………… Kết quả: âm tính dương tính Loại vi khuẩn phân lập được:…………………………………………………… Kháng sinh đồ:………………………………………………………………… Kết cấy máu: Ngày cấy:………………………… Kết quả: âm tính dương tính Loại vi khuẩn phân lập được:………………………………………………… Kháng sinh đồ: ... ? ?Xác định tỉ lệ, nguyên vi sinh số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn huyết đường truyền tĩnh mạch trung tâm? ?? nhằm hai mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ mắc, nguyên vi sinh nhiễm khuẩn huyết liên quan. .. liên quan đến đường truyền tĩnh mạch trung tâm Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn huyết đường truyền tĩnh mạch trung tâm 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số định nghĩa khái niệm 1.1.1 Nhiễm. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ MAI LONG XÁC ĐỊNH TỶ LỆ, CĂN NGUYÊN VI SINH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG TÂM Chuyên ngành: