NGHIÊN cứu NGUYÊN NHÂN và một số yếu tố LIÊN QUAN đến THỞ máy kéo dài tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ HẢI YẾN NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY KÉO DÀI TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ HẢI YẾN NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY KÉO DÀI TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Văn Thắng Hà Nội – 2018 LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học Nội trú chuyên ngành Nhi khoa trường Đại học Y Hà Nội, em may mắn tiến hành nghiên cứu khoa Điều trị tích cực, bệnh viện Nhi Trung ương Để hoàn thành luận văn Thạc sĩ này, nỗ lực thân, em nhận nhiều giúp đỡ từ phía thầy cơ, gia đình bạn bè Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học tạo điều kiện giúp đỡ em trình học tập nghiên cứu Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện thuận lợi để em hoàn thành nghiên cứu Đặc biệt với tất tình cảm mình, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Phạm Văn Thắng – Giảng viên Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn, dạy dỗ ln hết lịng ân cần với em suốt thời gian qua Em xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội tất anh chị bác sỹ, điều dưỡng khoa Hồi sức cấp cứu, thật anh chị tạo môi trường làm việc, học tập, nghiên cứu thú vị, khiến cho thân em cảm thấy có ý nghĩa, kỷ niệm đẹp học Nội trú Con xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình ln bên cạnh nguồn động lực để cố gắng thật nhiều Cuối cùng, xin cảm ơn bạn bè anh chị nội trú ln động viên, khuyến khích giúp đỡ lúc gặp khó khăn Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2018 Học viên Vũ Hải Yến LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Hải Yến, học viên Bác sĩ Nội trú - Khóa XLI Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Phạm Văn Thắng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2018 Người viết cam đoan Vũ Hải Yến CHỮ VIẾT TẮT PMV ICU PICU ĐTTC Prolonged mechanical ventilation Thơng khí máy thở kéo dài Intensive Care Unit Đơn vị điều trị tích cực Paediatric Intensive Care Unit Đơn vị điều trị tích cực nhi khoa Điều trị tích cực National Association for Medical Direction of NAMDRC NIV PRISM ARDS LSPQP Respiratory Care Hiệp hội hướng dẫn y khoa chăm sóc hơ hấp Non – Invasive Ventilation Thở máy không xâm nhập Pediatric Risk of Mortality Score Thang điểm nguy tử vong trẻ em Acute Respiratory Distress Syndrome Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Loạn sản phế quản phổi National Institute of Child Health and Human NICHD VC MIP ECMO CPAP Development Viện quốc gia sức khỏe trẻ em phát triển người Vital capacity Dung tích sống Maximum Inspiratory Pressure Áp lực hít vào tối đa Extracorporeal Membrane Oxygenation Oxy hóa máy ngồi thể Continous Positive Airway Pressure Thơng khí áp lực dương liên tục SIP NHP Sickness Impact Profile Nottingham Health Profile SF-36 Short Form - 36 PAOP Áp lực mao mạch phổi bít NKQ VAP WAT1 CPIS Nội khí quản Ventilator Associated Pneumonia Viêm phổi liên quan đến thở máy Withdrawal Assessment Tool Công cụ đánh giá hội chứng cai Clinical Pulmonary Infection Score Điểm nhiễm trùng phổi lâm sàng HT Huyết BN Bệnh nhân HATT VIS Huyết áp tâm thu Vasomotor Inotrope Score Chỉ số thuốc vận mạch GTLN Giá trị lớn GTNN Giá trị nhỏ KTC95% Khoảng tin cậy 95% VPQP Viêm phế quản phổi SDD ĐN TBS Suy dinh dưỡng Đẻ non Tim bẩm sinh BN Bại não TS Tiền sử NTBV Nhiễm trùng bệnh viện VPTM Viêm phổi thở máy MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chỉ định thở máy cai máy 1.1.1 Chỉ định thở máy 1.2.2 Cai máy thở .4 1.3 Thơng khí nhân tạo kéo dài 1.3.1 Định nghĩa 1.3.2 Dịch tễ học thở máy kéo dài 10 1.3.3 Nguyên nhân yếu tố liên quan đến thở máy kéo dài 11 1.3.4 Diễn biến kết cục bệnh nhân thở máy kéo dài 20 1.3.5 Các nghiên cứu giới Việt Nam 22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 25 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 25 2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu .25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26 2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu 26 2.3 Nội dung biến số nghiên cứu 27 2.3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 27 2.3.2 Mục tiêu 29 2.3.3 Mục tiêu 32 2.4 Kỹ thuật thu thập liệu .32 2.5 Kỹ thuật khắc phục sai số nhiễu .33 2.6 Phân tích xử lý số liệu 33 2.7 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 33 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 35 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 35 3.1.2 Điểm tiên lượng nguy tử vong trẻ em 35 3.1.3 Bệnh khiến bệnh nhân phải thở máy 36 3.1.4 Thời gian thở máy thời gian điều trị bệnh nhân nghiên cứu 37 3.1.5 Kết cục sau điều trị 38 3.2 Xác định nguyên nhân số yếu tố liên quan đến thở máy kéo dài bệnh viện Nhi Trung ương .39 3.2.1 Liên quan giới tính thở máy kéo dài .39 3.2.2 Liên quan tuổi thở máy kéo dài 39 3.2.3 Liên quan điểm PRISM với thở máy kéo dài .40 3.2.4 Liên quan số ngày thở máy tuyến trước với thở máy kéo dài 40 3.2.5 Liên quan bệnh nền/ tiền sử với thở máy kéo dài 41 3.2.6 Liên quan hội chứng cai thở máy kéo dài 44 3.2.7 Số lần đặt lại ống nội khí quản trình điều trị 45 3.2.8 Liên quan tình trạng viêm phổi thở máy thở máy kéo dài .45 3.2.9 Phân tích đa biến để xác định số yếu tố liên quan đến thở máy kéo dài 46 3.3 Nhận xét diễn biến kết cục bệnh nhân thở máy kéo dài 47 3.3.1 Số ngày nằm viện bệnh nhân thở máy kéo dài .47 3.3.2 Các diễn biến điều trị bệnh nhân thở máy kéo dài 49 3.3.3 Biến chứng liên quan đến thở máy nhóm bệnh nhân thở máy kéo dài 50 3.3.4 Tỉ lệ mở khí quản bệnh nhân thở máy kéo dài 50 3.3.5 Tỉ lệ sống/ tử vong 51 Chương 4: BÀN LUẬN .53 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 53 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 54 82 Dorzi cộng cho thấy viêm phổi liên quan thở máy có thời gian thở máy dài nhóm khơng có viêm phổi thở máy [57] [58] Rodrigues cộng cho thấy thở máy kéo dài yếu tố nguy viêm phổi thở máy [59] Khi phân tích đa biến nghiên cứu VPTM, Torres & CS ghi nhận thời gian thở máy ngày yếu tố nguy độc lập (p < 0,05) [60], Shally Awasthi & CS lại thấy thời gian thở máy > ngày yếu tố nguy VPTM (p < 0,01; OR = 3,8) [61] Trong nghiên cứu tác giả Lê Xuân Ngọc, tỷ lệ thở máy 10 ngày nhóm VPTM (68,8%) cao rõ rệt so với nhóm khơng VPTM (14,0%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001; OR = 13,5) (bảng 110 3.26) Thời gian thở máy trung bình nhóm bệnh cao nhóm chứng (18,3 ± 13,6 so với 7,06 ± 5,8; p < 0,001) [11] 4.3.4 Tỉ lệ mở khí quản bệnh nhân thở máy kéo dài Trong số 39 bệnh nhân thở máy kéo dài nghiên cứu chúng tơi, có 12 bệnh nhân mở khí quản chiếm 6,90% Trong số có bệnh nhân mở khí quản từ lần điều trị trước lần nhập khoa thở máy qua canuyn mở khí quản Nếu loại trừ bệnh nhân ra, có 50% số bệnh nhân mở khí quản sau 18 ngày thở máy Có 25% số bệnh nhân sau 30 ngày thở máy mở khí quản vả có 25% số bệnh nhân thở máy khoa Điều trị tích cực 13 ngày mở khí quản Bệnh nhân mở khí quản sớm ngày Bệnh nhân mở khí quản muộn 37 ngày Mở khí quản thủ thuật phổ biến thực đơn vị hồi sức cấp cứu bệnh nhân dự đoán phải thở máy kéo dài Mở khí quản có nhiều lợi so với đặt ống nội khí quản Nó giảm kháng trở đường thở đặt 83 ống nội khí quản có đường kính giống hệt, giảm thơng khí khoảng chết, khơng gây lt miệng, dễ dàng vệ sinh miệng, tạo thoải mái cho bệnh nhân Hơn nữa, mở khí quản dẫn đến sử dụng thuốc an thần hơn, việc di chuyển bệnh nhân dễ hơn, việc ăn đường miệng thực Mở khí quản giải pháp cho bệnh nhân thở máy kéo dài, nhiên, thời điểm mở khí quản cịn nhiều tranh luận Theo Rumbak MJ cộng sự, bệnh nhân có thời gian đặt nội khí quản dài hai tuần, việc điều trị mở khí quản ưu tiên, không để hạn chế nguy tổn thương quản có liên quan đến đặt nội khí quản mà giảm thời gian nằm viện, nhu cầu an thần số lượng nhân viên y tế cần thiết để chăm sóc bệnh nhân [18] Tuy nhiên, trẻ em có khả chịu đựng thời gian đặt nội khí quản dài người lớn Và chưa có khuyến cáo đồng thuận cho định thời gian mở khí quản cho trẻ em thở máy kéo dài [19], [17] Còn nghiên cứu chúng tơi, có bệnh nhân sau ngày mở khí quản, có bệnh nhân sau 30 ngày mở, khoảng cách thời gian lớn, tất phải tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân để đưa định mặt định thời gian Cũng cần có thêm nghiên cứu cho nhóm bệnh để đưa định phù hợp vấn đề mở khí quản với bệnh nhân thở máy kéo dài 4.3.5 Tỉ lệ sống/ tử vong Theo nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân nặng về/ tử vong nhóm bệnh nhân thở máy kéo dài 25,60% (10/39 bệnh nhân) nhóm bệnh nhân thở máy khơng kéo dài 84 25,70% (35/ 136 bệnh nhân) Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ tử vong nhóm bệnh nhân thở máy kéo dài thở máy không kéo dài với p=0,99 độ tin cậy 95% Kết nghiên cứu chúng tơi có khác biệt kết tác giả Ezequiel Monteverde với tỉ lệ bệnh nhân tử vong nhóm bệnh nhân thở máy kéo dài cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân thở máy không kéo dài (21% so với 43% với p