phình động mạch chủ dưới động mạch thận- xác suất , đặc điểm dịch tể học, chỉ định điều trị, phương pháp phẫu thuật, kết quả điều trị đề tài nghiên cứu khoa học cấp thành phố

S Khoa H c & Công Ngh TP HCM S Y t TP HCM H i đ ng KHKT BV Bình Dân PHÌNH Đ NG M CH CH B NG DƯ I Đ NG M CH TH N: T N SU T, Đ C ĐI M D CH T H C, CH Đ NH ĐI U TR , PHƯƠNG PHÁP PH U THU T, K T QU ĐI U TR Đ TÀI NGHIÊN C U KHOA H C C P THÀNH PH (Đã ch nh s a theo góp ý c a H i Đ ng Nghi m thu) CH NHI M Đ TÀI: PGS VĂN T N - TP H CHÍ MINH 2007 - S Khoa H c & Công Ngh TP HCM S Y t TP HCM H i đ ng KHKT BV Bình Dân PHÌNH Đ NG M CH CH B NG DƯ I Đ NG M CH TH N: T N SU T, Đ C ĐI M D CH T H C, CH Đ NH ĐI U TR , PHƯƠNG PHÁP PH U THU T, K T QU ĐI U TR Đ TÀI NGHIÊN C U KHOA H C C P THÀNH PH CH NHI M Đ TÀI: PGS VĂN T N 371 Đi n biên ph , qu n 3, TP H Chí Minh, Vi t Nam Đi n tho i: 8394747 - 8330205 Email: binhdanhospital@hcm.vnn.vn - TP H CHÍ MINH 2007 - H P TÁC NGHIÊN C U − Khoa-B môn Ngo i L ng ng c - M ch máu BV Bình Dân − Trung tâm ch n đoán Y khoa MEDIC − Trung tâm Đào t o B i dư ng CBYT TP HCM − B nh vi n Th ng Nh t − B nh vi n 175 − C ng tác viên ph i h p chính: TT H tên Phan Thanh H i H cv/ Ngành chuyên môn ch c danh Đơn v công tác BS BS hình nh h c TT CĐ Medic H Nam Th S BS Ngo i LN-MM BV Bình Dân Tr n Công Quy n CK I BS Ngo i LN-MM BV Bình Dân Nguy n Đăng Ph n Th S BS Ngo i TQ BV Bình Dân Hoàng Danh T n CK II BS Ngo i LN-MM BV Bình Dân H Huỳnh Long CK I BS Ngo i LN-MM BV Bình Dân Nguy n Ng c Bình Th S BS Ngo i LN-MM BV Bình Dân H Khánh Đ c BS BS Ngo i LN-MM BV Bình Dân H Minh Lê Th S BS Gây mê BV Bình Dân TT H tên H cv/ Ngành chuyên môn ch c danh Đơn v công tác 10 Lê Th H ng CK II BS H i s c BV Bình Dân 11 Ph m Th Nga CK II BS H i s c BV Bình Dân 12 Vũ văn Dũng CK II BS Gây mê BV Bình Dân 13 Đ ng Đình Hoan CK I BS hình nh h c BV Bình Dân 14 Tr n Thi n Hoà Th c sĩ BS Ngo i TQ TTĐT&BD CBYT L i nói đ u Phình ĐMC b ng nhóm b nh m ch máu ngày g p nhi u t i b nh vi n chúng tơi M i năm có kho ng 100 b nh nhân đ n u tr , đa s ph i nh p vi n c p c u đau b ng, có tru tim m ch v túi phình M c p c u nh ng trư ng h p túi phình v t n r t nhi u mà k t qu chưa t t s c m t máu suy đa t ng, trái l i m k ho ch nh ng trư ng h p túi phình chưa v t n k t qu r t t t Nghiên c u có m c đích khuy n cáo b nh nhân b phình ĐMC b ng ph i đư c đ nh b nh s m, đư c làm b nh án, làm xét nghi m, ch p hình, đư c theo dõi, u tr b nh n n, đư c ch đ nh u tr thích h p đư c m lúc nh m gi m t l v túi phình, m t bi n ch ng đe tính m ng Mu n đ t m c đích trên, chúng tơi th y c n nghiên c u: (1) xác đ nh t n su t phình ĐMC b ng ngư i > 50 tu i t i TP H Chí Minh đ nhà qu n lý y t có s lên k ho ch mua s m trang thi t b yêu c u đào t o cán b , (2) bi t nh ng đ c m d ch t h c b nh phình ĐMC b ng đ bác sĩ tim - m ch nghiên c u nguyên nhân, di n ti n b nh, cách phịng ng a, tìm ch đ nh u tr thích h p tìm phương pháp u tr n i khoa, ngo i khoa h p lý hi u qu nh t Nhóm nghiên c u mang trang thi t b hi n đ i đi u tra b n tìm trư ng h p phình ĐMC b ng qu n huy n TPHCM su t 10 tháng năm 2006 Nhóm bác sĩ ph u thu t làm k b nh án b nh nhân phình ĐMC b ng, nghiên c u xây d ng ch đ nh u tr thích h p, tích c c u tr b nh n n đ b nh nhân đư c m s m, th c hi n cu c m t mĩ, c n th n ph u thu t c p c u k ho ch đ khơng sai sót Nhóm nghiên c u c i ti n công đo n ph u thu t cho phù h p v i ngư i Vi t Nam, nghiên c u ng d ng phương pháp ph u thu t m i th c hi n th gi i, sau m ngày đêm theo dõi sát b nh nhân đ phát hi n u tr bi n ch ng k p th i Sau năm mi t mài làm vi c, nhóm nghiên c u tìm đư c nh ng l i gi i, đáp ng đư c h u h t m c tiêu đ nghiên c u Đư c v y, m t m t nh S KHCN & MT thành ph t n tình giúp đ , cung c p kinh phí nghiên c u, k đ n nh s h p tác tích c c c a TT MEDIC mà BS Phan Thanh H i, ngư i tr c ti p góp ph n, GS TS Lê Hồng Ninh, GĐ Vi n VSDT trung ương t n tình góp ý u tra b n; m t khác, đ th c hi n, nh s tích c c h p tác c a cán b gi ng sinh viên B Môn Ngo i chung TT ĐT & BD CBYT, BS khoa – B Môn t i BV Bình Dân khoa Ngo i L ng Ng c - M ch máu, khoa Ch n đoán Hình nh, khoa Ph u thu t, khoa SSĐB; b nh vi n b n khoa L ng ng c - M ch máu BV 175, khoa L ng ng c - Tim m ch BV Th ng Nh t Ngồi cịn nh Ban Giám Đ c HĐ KHKT BV Bình Dân, GS TS Ch t ch Nguy n Khánh Dư thành viên HĐ th m đ nh, góp ý thơng qua đ cương nghiên c u, sơ k t n a nhi m kỳ nghiên c u t ng k t, nghi m thu đ tài Chúng h t s c cám ơn s giúp đ t n tình, h p tác tích c c, khích l chân tình mà v dành cho chúng tơi trình nghiên c u đ tài TP H Chí Minh ngày 11/11/2007 CN đ tài: PGS Văn T n CÁC CH VI T T T BC: bi n ch ng BN: b nh nhân CHF: suy tim CS: c ng s CT: ch p hình c t l p n toán CTA, MSCTA: ch p đ ng m ch b ng k thu t c t l p n tốn ĐK: đư ng kính ĐM: đ ng m ch ĐMC: đ ng m ch ch DSA: ch p ĐM xố n n H: hình HA: huy t áp MOF: suy đa t ng MRI: c ng hư ng t NC: nghiên c u NKQ: n i khí qu n PT: ph u thu t SA: siêu âm SSĐB: săn sóc đ c bi t TB: trung bình TH: trư ng h p TL: th t lưng TMCT: thi u máu tim TV: t vong huy t M CL C Đ m c Trang Đ t v n đ - M c tiêu nghiên c u Chương 1: T NG QUAN Xu t đ d ch t h c Di n ti n t nhiên Nguy v Ch đ nh u tr Lâm sàng đ nh b nh T m soát b nh n n trư c m 10 L ch s ph u thu t phình ĐMC b ng 14 Phương pháp ph u thu t 16 Ph u thu t n i m ch phình ĐMC 20 Phình ĐMC b ng dư i ĐM th n v 21 BC sau m phình ĐMC b ng dư i ĐM th n 23 T vong 27 Chương 2: Đ I TƯ NG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U 31 Thi t k nghiên c u 31 Đ i tư ng phương pháp nghiên c u 31 - Đi u tra b n 31 - Nghiên c u d ch t h c 31 - Ch đ nh u tr theo phác đ d ki n 31 - Phương pháp ph u thu t kinh n d ki n 32 - C i ti n PT kinh n đ ngh 35 - D ki n ng d ng k thu t m i 36 - H i s c x lý BC 37 - K t qu PT d ki n 37 - K t qu ng n trung h n 38 Thu th p x lý s li u 38 Chương 3: K T QU NGHIÊN C U VÀ BÀN LU N 39 K t qu u tra b n bàn lu n 39 K t qu nghiên c u d ch t h c bàn lu n 40 Ch đ nh u tr bàn lu n 49 K t qu u tr bàn lu n 52 4.1 K t qu u tr n i khoa bàn lu n 52 4.2 K t qu ph u thu t kinh n, c i ti n bàn lu n 54 K T LU N 75 Tài li u tham kh o 79 Ph l c 1: M u b nh án nghiên c u 83 Ph l c 2: Danh sách 60 BN ph u thu t 87 Ph l c 3: Danh sách 81 BN u tr n i theo dõi 92 Ph l c 4: T n su t, y u t nguy phình ĐMC b ng dư i ĐM th n 96 Ph l c 5: Đ c m d ch t h c phình ĐMC b ng dư i ĐM th n 110 Ph l c 6: B ng ch đ nh u tr phình ĐMC b ng dư i ĐM th n 121 Ph l c 7: K t qu u tr n i khoa phình ĐMC b ng dư i ĐM th n 122 Ph l c 8: Đĩa CD PT u tr phình ĐMC b ng dư i ĐM th n 132 DANH M C CÁC B NG Trang B ng 1: Nguy v phình ĐMC b ng dư i ĐM th n / ĐK túi phình B ng 2: M t s y u t có liên quan đ n cu c m 10 B ng 3: TV m k ho ch phình ĐMC b ng dư i ĐM th n 16 B ng 4: Nguyên nhân TV 28 B ng 5: TV sau m k ho ch phình ĐMC 29 B ng 6: T l s ng năm sau PT 29 B ng 7: Các nguyên nhân gây TV mu n 30 B ng 8: Phân b theo gi i 40 B ng 9: Phân b theo tu i 41 B ng 10: Phân b theo nơi cư trú 41 B ng 11: Phân b theo ngh nghi p 41 B ng 12: Ti n 42 B ng 13: Lý nh p vi n 42 B ng 14: Tính ch t kh i u b ng B ng 15: D u hi u b t thư ng ĐM ph thu c 43 43 B ng 16: B nh k t h p 44 B ng 17: Sinh hoá máu 44 B ng 18: Các thành ph n lipid máu b t thư ng 45 B ng 19: ECG 45 B ng 20: SA tim 45 B ng 21: SA doppler túi phình ĐMC 46 B ng 22: SA doppler ĐM khác 46 B ng 23: T n thương MSCT, MRA 47 B ng 24: Sai bi t c a MSCT, RMA so v i lúc m 48 B ng 25: Ch đ nh u tr 52 B ng 26: Lý không ph u thu t 52 B ng 27: K t qu theo dõi – u tr n i 52 B ng 28: T vong 53 TH không ph u thu t 118 V thói quen ti n căn, BN hút thu c nhi u ti n gia đình khơng rõ, nh t n Đi u ki n s ng ch đ ăn nh hư ng đ n vi c phát sinh phình ĐMC b ng dư i ĐM th n V tình hu ng phát hi n đa s nh p vi n c p c u đau kh i u b ng, s TH phát hi n tình c r t s BN đư c đ nh b nh trư c theo dõi chưa nhi u, b ng ch ng nghiên c u ch có 40 BN m k ho ch có đ n khám, đư c đ nh b nh đư c theo dõi túi phình nh khám l n đ u R i l an m máu xơ v a đ ng m ch chi m t l cao cho th y có liên h m t thi t đ n s hình thành, phát tri n c a phình ĐMC b ng dư i ĐM th n Đi u tr n i khoa r i l an m máu có th ch m l i s phát tri n c a túi phình M t khác, nh ng b nh nhân có r i l an m máu kéo dài c n SA đ ng m ch ch đ phát hi n s m túi phình có th có Đáng lưu ý s BN b r i lo n chuy n hoá lipid , đa s có cao HA chưa đư c u tr theo dõi V đ nh b nh ch đ nh u tr , kh i u b ng đau, h u h t đư c xác đ nh qua SA b ng, m t s trư ng h p sinh hi u khơng n m c p c u hay bán c p c u an tồn mà khơng c n ch p hình ĐMC (MSCT, MRA hay DSA) Đi u b t tồn c a SA b ng khó phát hi n phình ĐM ch u xác đ nh v trí đ u túi phình phình đo n ĐMC ĐM th n Vì v y đ có ch đ nh u tr phương pháp ph u thu t, tr TH c p c u, c n ch p hình MSCT hay MRI (TH suy th n n ng) ĐMC, ĐM ch u-đùi túi phình Đ c bi t có m t trư ng h p phát hi n phình ĐMC b ng dư i ĐM th n m b ng thám sát b nh lý đ i tràng, m c dù trư c m có làm SA CT scanner b ng, cho th y c n nghĩ đ n b nh lý phình ĐM đ truy tìm làm ch n đóan hình nh V b nh k t h p, đáng lưu ý b nh tim mà thi u máu tim h van đư c phát hi n ECG SA tim r t cao Ngoài ra, xơ v a h p hay ngh t ĐM ch u-đúi-khoeo, c ng chân, bàn chân, ĐM c nh, ĐM th n ĐM t ng b ng, b nh ph i, suy th n, ti u đư ng chi m t l đáng k nh hư ng nhi u đ n k t qu ph u thu t K t lu n Kh o sát 141 BN, g m 81 BN chưa m 60 BN m , cho th y: - Phình ĐMC b ng dư i ĐM th n b nh lý c a ngư i cao tu i (trung bình: 74.1tu i), nam m c b nh nhi u n (Nam/n = 4.3) Đi u ki n s ng, lao đ ng, cân n ng (trung bình 56Kg), BMI (trung bình: 18) r t liên quan đ n s hình thành, phát tri n túi phình 119 - Ph n l n b nh nhân có ti n b nh lý tim m ch (cao HA = 60%, u tr b nh tim m ch = 37%, b nh ti u đư ng 8%, bi t có túi phình 17%) hút thu c nhi u (56%) - Khám lâm sàng, có nghĩ đ n b nh lý phình ĐMC b ng, s phát hi n đư c túi phình đa s TH (U b ng: 95%), đ ng th i ghi nh n nh ng b nh thư ng k t h p (b nh m ch máu nơi khác: 34%, b nh n i khoa: 37%, HA cao: 68%) - Chú ý xét nghi m phát hi n r i l an m máu (72%), Suy th n (29%), ti u đư ng (9.5%) - Phát hi n b nh m ch vành (51%) b ng SA Doppler tim Th c hi n x hình tim m t s trương h p đ c bi t đ u tr k t h p - MSCT có tái t o chi u v n hình nh t t nh t hi n t i đ đánh giá b nh phình ĐMC b ng dư i ĐM th n Tài li u tham kh o: Tan V et al (2006): Progresses in the treatment of infrarenal AA for the Vietnamese pts: reported in the 7th International Congress on the Society for Vascular Surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, August 2006 Estes JE Jr (1950): AAA: A study of 102 cases Circulation 1950;1: 258-264 Szilagyi DE et al (1966): Contribution of an AA aneurysmectomy to prolongation of life Ann Surg 1966, 164: 678-699 Darling RC III et al (1989): Are familial AAA different ? J Vasc Surg 1989; 10:39-43 Crawford JL (1981): Infrarenal AAA, factor influencing survival after operation performed over a 25 years period Ann Surg 1981;195:699-709 Ouriel K, Green RM (1992): An evaluation of new methods of expressing AA size relationship to rupture J Vasc Surg 1992;15:12-20 De Bakey ME, Cooley DA (1953) Surgical treatment of AAA by resection and restoration of continuity with homograft Sur Gynec Obtet 97:257,1953 Cronenwett JL et a (1985)l: Acturial analysis of variables associated with rupture of small AAA Surgery 1985;98:472-483 Cao van Thinh (2002): AAA: clinical characteristics, diagnosis, therapeutic indications, prognostic fators and early results Ph.D thesis HCM Medical School 2002 10 Reilly JM (1999): Vascular Surgery: Theory and Practice International Edit.1999 Allain D Callow, Calvin B Ernst Chapter 61: AAA, p 859-72 11 Nagi GS, Rajendran S, Rajan MR et al (2006): Is there an universal single threshold diameter for AAA repair ? 7th International Congress of the Asian Society for Vascular Surgery Kuala Lumpur, August 2006 Abstract book p 101 12 Lim C, Iqbal S, Singh-Ranger G et al (2006): Factors influencing perioperative mortality after ruptured AAA 7th International Congress of the Asian Society for Vascular Surgery Kuala Lumpur, August 2006 Abstract book p 101 13 Balakrishnan D et al (2006): Surgery for AAA- An Indian perspective 7th International Congress of the Asian Society for Vascular Surgery Kuala Lumpur, August 2006 Abstract book p 103 120 14 Ernst CB, Tyndall SH (1995): Infrarenal AA: Vascular Surgery: Theory and Practice, International Edit Allain D Callow, Calvin B Ernst.1995 Chap 65, pp 921-937 15 Cole W et al (1994): Proceeding of the workshop on the control of AAA Chron dis Can (suppl) 1994;15:S1-S64 16 Lederle FA et al (1997): Prevalence of associations of AAA detected through screening Ann Intern Med 1997;126: 441-449 17 Alcorn HG et al (1996): Risk factors for AAA in older adults enrolled in the C-V health study aterioscler Thromb Vasc Biol 1996; 16:963-970 18 Hollier LH et al (1992): Recommanded indications for operative treatment of AAA J Vasc Surg 1992; 15:1046-1056 19 Bernstein EF et al ( 1984): Growth rates of small AAA Surgery 1974; 89:765-773 20 Delin A et al (1985): Growth rates of AAA mesured by CT Br J Surg 1985;72;530-532 21 Allen BT (2000): Preoperative medical evaluation for AAA Surgery Chap 11 in ‘Surgery of Aorta & its Branches, Gewertz & Schwartz Saunders Company Eit 2000, p 113-123 22 Johnston KW (1989): Multicenter postspective study of nonruptured AAA Part II:Variables predicting morbidity and mortality J Vasc, Surg 1989;9:437-447 121 Ph l c 6: B NG CH Đ NH ĐI U TR PHÌNH ĐMC B NG DƯ I ĐM TH N − Đi u tr n i theo dõi: • Nhóm phình ĐMC b ng dư i ĐM th n nh , ĐK ngang < 45mm < 40mm n nam • Nhóm phình ĐMC b ng dư i ĐM th n l n t ch i m • Nhóm phình ĐMC b ng dư i ĐM th n l n, chưa có tri u ch ng mà ph u thu t m có nguy cao, g m: BN > 80 tu i, t ng tr ng kém, có b nh tim m ch, hô h p n ng BN có b nh m n tính ung thư t ng, suy t ng quan tr ng, không th s ng qua năm BN m i b nh i máu tim c p đư c u tr < tháng BN b suy tim máu c n th i gian u tr n i khoa BN b b nh c p tính u tr hay m i đư c m t ng < tháng BN b suy hô h p COPD − Đi u tr ngo i: • BN b phình ĐMC b ng dư i ĐM th n có ĐK ngang > 45mm > 40mm n nam • BN b phình ĐMC b ng dư i ĐM th n l n nhanh (đư ng kính ngang phát tri n > 2-3mm/3 tháng), túi phình ĐMC b ng dư i ĐM th n đau, túi phình ĐMC b ng dư i ĐM th n có tri u ch ng d a v hay v , rị vào ng tiêu hố hay rị vào tĩnh m ch • BN b phình ĐMC b ng dư i ĐM th n gây BC ngh t h p lòng, chèn ép t ng lân c n, thuyên t c m ch chi dư i • BN b phình ĐMC b ng dư i ĐM th n kèm phình ĐM ch u có ĐK ngang > 30mm, h p hay t c ĐM ch u-đùi xơ v a 122 Ph l c 7: K T QU ĐI U TR N I KHOA PHÌNH ĐMC B NG DƯ I ĐM TH N B nh nhân có phình đ ng m ch ch b ng dư i đ ng m ch th n (đmcbdđmt) đ n khám t i b nh vi n có nh ng trư ng h p khơng m nhi u lý do, đ theo dõi có hi u qu cho nh ng b nh nhân c n ph i hi u v đ c m lâm sàng c n lâm sàng, phát hi n y u t nguy u tr n i khoa thích h p kh dĩ làm ch m di n ti n c a b nh [6][7] đ ng th i m k p th i trư ng h p có ch đ nh ph u thu t chưa có bi n ch ng n ng, đem l i k t qu t t cho ngư i b nh M c tiêu nghiên c u: Tìm hi u đ c m v d ch t h c, di n ti n c a b nh nhân có phình đmcbdđmt khơng m Đánh giá hi u qu c a vi c dùng Doxicillin [6][7] aspirin vi c làm ch m di n ti n c a túi phình T đưa đư c hư ng x trí cho nh ng trư ng h p b nh nhân có phình đmcbdđmt khơng m Phương pháp nghiên c u: Ti n c u, c t d c, so sánh Ch n t t c nh ng b nh nhân nh p b nh vi n Bình Dân t tháng 1/10/2005 đ n 15/7/2007 (21 tháng), có ch n đốn xác đ nh phình đmcbdđmt đư c xu t vi n khơng có m s a túi phình đmcb B nh nhân đư c theo dõi đ nh kỳ túi phình m i tháng b ng siêu âm Doppler, th i m theo dõi cu i ngày 15/10/07 S b nh nhân th i gian theo dõi đư c ch n ng u nhiên đ chia thành nhóm: nhóm đư c cho u ng Doxicillin 100mg/ngày + aspirin 81mg/ngày liên t c t lúc xu t vi n cho đ n h t th i gian nghiên c u (dài nh t năm, ng n nh t tháng), nhóm khơng dùng Doxicillin + aspirin C nhóm đ u đư c u tr b nh kèm thư ng g p nh ng b nh nhân cao huy t áp (đ c bi t cao huy t áp tâm trương), thi u vành, tăng m máu, b nh ph i t c ngh n mãn tính…K t qu di n ti n túi phình s đư c so sánh gi a nhóm b nh nhân K t qu : T ng c ng có 81 trư ng h p nh p vi n, t l theo dõi đ t 87,65 % s cases theo dõi 71 s cases không theo dõi 10 t ng 81 Th i gian theo dõi trung bình 13.6 tháng (dài nh t 24 tháng, ng n nh t tháng) Trong 10 b nh nhân không theo dõi đư c có: T vong chu ph u (b nh khác) T vong suy th n < 30 ngày Không ch p nh n u tr T ng 10 123 th t vong đ u có phình nh b nh nhân tình c phát hi n pđmcbdđmt lúc m thám sát b ng nghi k đ i tràng sigma, b nh nhân t vong sau 25 ngày n m vi n, b nh nhân không theo dõi đư c không ch p nh n u tr có: T ch i m Phình nh T ng Như v y 10 th khơng theo dõi đư c có th phình nh th phình l n Trong 81 th, n có 16 th, nam 65 T l n /nam = 1/4 Tu i 41-92, trung bình 74,95 (41-92) 40-49 2,5% 50-59 1,2% 60-69 13 16% 70-79 44 54,2% 80-89 19 23,4% >90 2,5% t ng 81 Nơi : 48, t nh 33 (t l # 2/1) Ti n căn: Hút thu c 45/81 55,5% Cao huy t áp 50/81 56,7% Bi t có phình 8,6% Tbmmn Lao ph i Viêm ph qu n mãn Thi u máu tim, thi u 60 74% vành Đ t stent / b c c u m ch vành Suy th n mãn Suy tim Ti u đư ng Gia đình có phình 1,2% Lâm sàng: Lý nh p vi n Ub ng 31 38,2 % Đau b ng 27 33,3 % Đau chân 4,9 % Đi m i 124 M t Ti u máu Bí ti u Đau lưng Táo bón Tiêu phân đen T ng 1 81 8,6 % S th y u b ng 44 th (54,3%) (= debaky (+)) T L L T ir n ch T ch P ng 16 36,4% 23 52,3% 11,3% 44 Đau nơi túi phình 1% th m ch chân y u ho c không b t đư c (-) m ch b n (-) b n t (-) m ch khoeo Y u m ch b n p 1 C n lâm sàng: Sinh hố: b nh nhân có th lúc có nhi u r i l an sinh hóa Tăng lipid máu 36 44,4% Suy th n 23 28,4% Thi u máu 6,1% Ti u đư ng VDRL (+) X quang ph i: 45 th (55,5%) có xơ hố, thâm nhi m, vơi hố ph i ECG: 70 cases (86,4%) có b t thư ng ECG Thi u vành 48 59,2% S o nh i máu tim Ngo i tâm thu Block (AV, nhánh) 13 Rung nhĩ 125 Siêu âm Doppler: 78 (96.3%) trư ng h p đư c kh o sát, ngồi t n thương phình đ ng m ch ch b ng dư i th n, t n thương khác kh o sát th y sau: H p đ ng m ch c nh >50% Gi m tư i máu Đm c nh T c m ch h chi Gi m tư i máu h chi 13 20,0% T n thương Đm ch u 6,2% T ng 34 42,0% Xơ v a vôi hóa Huy t kh i vách Xơ v a + huy t kh i Viêm dày thành m ch Tách vách M ng T ng Đư ng kính ngang tb túi phình 36,5 mm 22 21 13 11 78 27,1% 27,1% 16,0% 13,6% 8,6 % 7,4 % Siêu âm tim: 92% cases đư c làm, EF trung bình 63% (15-79%) Thi u máu tim 49 75,3% H vale đmc 2/4-3/4 10,7% Tăng áp l c đm ph i 7,6% MSCTA: 70 cases chi m 87,6% MRA: case (d ng c n quang) th có CT scanner khơng phát hi n phình, m thám sát th y túi phình cm Hình d ng túi phình S th T l Hình thoi 67 94,4% Hình túi 4,2% Phình gi 1,4% T ng 71 Vách túi phình Tách vách 11,26% M ng Huy t kh i 32 Xơ v a 30 Ch có th trùng k t qu tách vách gi a MSCTA SA Doppler 126 Th vách m ng: SA Doppler cho k t qu viêm dày nh Kích thư c túi phình (ts x n x d) Kích thư c đmc Cách đm th n Trung bình 35,1 x 37 x 69,3 17,8 33,3 nh nh t - l n nh t 25 - 60 mm 15 - 21 mm 05 - 70 mm Ch có 70 th v a có MSCTA SA Doppler, so sánh cho th y MSCTA cho k t qu kích thư c ngang túi phình l n SA Doppler S trư ng h p MSCTA SA Doppler = = 33 > 28 < Đư ng kính ngang tb 37 mm 36.5 mm T l 12.86% 47.14% 40.0% T n thương đm kèm chi m 65,4%, đó: AAA dư AAA dư AAA dư AAA dư AAA dư T ng i đm th i đm th i đm th i đm th i đm th n + t n thương đm ch u n + h p đm t ng n + h p đm th n n + phình đm đùi t n + phình đmc đm th n 27 17 53 33.3% 4.9% 21.0% 4.9% Trong 27 th có t n thương đ ng m ch ch u có 25.9% phình đm ch u, 3.7% h p ho c t c đm ch u: Dãn đm ch u H p đm ch u > 50% T c hòan tòan đm ch u T c đm ch u t Phình đm ch u Phình đm ch u p Phình đm ch u t T ng Trong 17 th h p đm th n có: T n thương H p đm th n H p đm th n p H p đm th n t T ng 11.1% 1 77.7% 27 S th CHA 3 17 T l 47% 127 th h p đm t ng đ u h p đa đm (thân t ng, m c treo tràng trên, th n, ch u) th phình đmc đm th n có: Phình eo đmc ng c Phình đm ch lên Phình đm ch xu ng T ng Lý không m : Nh không m T ch i m Không m nguy cao T ng 59 71,6% 14 17,3% 11,1% 81 14 th t ch i m : bn không tr l i tái khám, 11 bn theo dõi đư c AAA nh + h p đm ch u thi u máu h chi n ng AAA nh + phình đm ch u g c p AAA nh + phình đm ch u g c t AAA to AAA to + phình đm ch u g c t nh AAA to + phình đm ch u g c p T ng 11 AAA to + phình đm ch u g c AAA d ng túi AAA to + t c đm ch u T T ng 1 11 th t ch i m theo dõi đư c n m đ u nhóm Có dùng Doxicillin Khơng dùng Doxicillin AAA khg đ i AAA tăng kt T ng Trong th không dùng Doxicillin có th AAA nh kèm phình ch u, th AAA 44mm S th khơng có ý nghĩa th ng kê cases khơng m (do nguy cao ho c chưa bi n ch ng/>80t ): 128 Lý khơng m phình túi / k t y k t y ăn lan Pđmcbdt to hình túi xhth / xơ gan child c Pđmcbdt to k f i di gan Pđmcbdt to + phình ch u to nmct cũ / 85 t Pđmcbdt nh +phình ch u g c t to Phình ng c xu ng Pđmcbdt to tách vách+phình ch u suy hh / lao ti n bên tri n Pđmcbdt 44mm + phình ch u to suy th n, COPD / 80 t Pđmcbdt to tách vách cũ + t c đm Nmct cũ /83 t ch u th t vong, th s ng Theo dõi T vong T vong T vong T vong Tăng 3mm/14 thg Không đ i T vong nghi v Không đ i/6 thg Đi u tr n i khoa: Có th t vong q trình theo dõi u tr n i khoa, có th (1.4%) đ t t nghi v túi phình (khg dùng Doxicillin): Ch n đóan AAA nh /92t AAA túi/k t y AAA nh /k bàng quang AAA nh AAA nh /xơ gan child c AAA to/ k f i di AAA 44 mm/80t, COPD AAA to+PIA to/85t, suy th n, nmct cũ Nguyên nhân t vong Viêm ph i K t y ti n tri n Di n ti n AAA Không đ i Không đ i K bàng quang ti n tri n Tbmm não Xhth n ng Không đ i Doxicillin/ t dõi có/14 tháng khơng/15 tháng Khơng/ tháng Không đ i Không đ i Không/12tháng Không/ tháng K f i ti n tri n Đ tt Không đ i Không/ tháng Tăng mm Không/ tháng Suy th n Tăng mm Không/ tháng th tăng kích thư c túi phình đ u có kích thư c túi phình lúc phát hi n l n Trong th t vong có th dùng Doxicillin khơng đ i kích thư c, cịn l i th đ u không dùng Doxicillin (5 th không đ i kt, th tăng kt) 129 Có th qua theo dõi th y túi phình l n nhanh b nh nhân có tri u ch ng đau túi phình ti n hành ph u thu t 71 th theo dõi đư c chia thành nhóm sau: Có dùng Khơng dùng T ng T l Doxicillin Doxcillin S th 42 29 71 Không 22 19 41 57.7% đ i kt Tăng kt 20 10 30 42.3% S t (không đ i kt) 11.3% vong Chúng tơi c kích thư c đư ng kính ngang túi phình đo b ng siêu âm doppler màu đ xác đ nh s tăng gi m kích thư c túi phình Khơng có trư ng h p túi phình gi m kích thư c Khơng đ i Tăng T ng Tăng tb/t ng s Tăng tb/s tăng Có Doxicillin 22 20 42 0.1667 0.3501 Khơng Doxicillin 19 10 29 0.1442 0.4182 Dùng phép ki m X2 đ so sánh khơng th y có s khác bi t có ý nghĩa th ng kê gi a nhóm Dùng phép ki m t đ so sánh đ tăng trung bình gi a nhóm khơng th y có s khác bi t Bàn lu n: Các đ c m v d ch t nh ng b nh nhân có phình ĐMC b ng dư i ĐM th n không m , đư c u tr n i khoa khơng có s khác bi t so v i nh ng b nh nhân đư c m tr nh ng tri u ch ng đau túi phình, kích thư c túi phình, t l t vong vi c l a ch n b nh đ ch đ nh m l i ích t vi c ph u thu t mang l i Đi u tr n i khoa theo dõi đư c ch đ nh cho nh ng TH phình ĐMC có kích thư c nh kích thư c l n chưa b bi n ch ng T m t s hi u bi t v nguyên nhân, ch hình thành di n ti n c a túi phình, m t vài lo i thu c đư c ñ ngh s d ng nh m ngăn ch n s phát tri n c a túi phình Cho đ n nay, dù chưa hi u rõ ch b nh sinh xác minh đư c m t s y u t có liên quan ch t ch tăng huy t áp, viêm thoái hoá thành m ch Trên s này, u tr 130 n i khoa đư c đ t T năm 1996, có nhi u nghiên c u th c nghi m đ ng v t th nghi m ngư i ñ đánh giá hi u qu c a thu c K t qu cho th y, dùng lâu dài thu c ch ng viêm ch n l c có tác d ng ngăn ng a s hình thành phát tri n c a túi phình ĐMC đ ng v t, gi m t c đ phát tri n c a túi phình ĐMC ngư i, nh t phình thối hố, xơ v a thành m ch Trên th c nghi m, propranolol có tác d ng ngăn ch n s hình thành phát tri n túi phình ĐMC chu t [1][2] K t qu bư c đ u c a m t s nghiên c u đ i ch ng ngư i cho th y thu c ch ng viêm glucocorticoids [3], anti-CD18 [4] nh t thu c c ch ch n l c COX-2 (nhóm oxicam - c ch sinh t ng h p prostaglandin t i v trí viêm m nh niêm m c d dày ho c th n) có tác d ng gi m viêm thành m ch Thu c c ch MMPs (matrix metalloproteinases) doxycycline [5]]8] có tác d ng gi m 50% t c đ phát tri n túi phình (theo dõi năm) nh ng trư ng h p túi phình nh (đư ng kính ngang < 40 mm), sau năm t l b nh nhân có ch đ nh ph u thu t k ho ch (đư ng kính ngang túi phình ≥ 50 mm) nhóm có dùng doxycycline liên t c ch b ng m t n a so v i nhóm ch ng (khơng dùng doxycycline) Doxycycline đư c s d ng trư c m nh m gi m viêm thành m ch đ ch khâu n i v i ng ghép ch c ch n [9] Trong nghiên c u c a chúng tơi, m c dù có đ i ch ng nhưng: 1- S BN đư c nghiên c u không nhi u, 2- Th i gian theo dõi chưa đ dài, 3- Siêu âm đo đư ng kính khó xác, nên k t qu chưa rõ Đ có th kh ng đ nh k t qu , c n nghiên c u khác v i s BN nhi u hơn, th i gian theo dõi dài ki m ch ng đư ng kính ĐMC b ng qua hình nh xác (CT) K t lu n: Đa s b nh nhân không m túi phình đmcbdđmt túi phình nh có tu i cao > 70t, ph n l n nam có hút thu c cao huy t áp đ ng m ch, thi u máu tim K t qu cho th y có trư ng h p qua theo dõi nh p vi n l i đ m túi phình có ch đ nh m (1 l n nhanh, đau v ) K t qu di n ti n kh i phình nhóm b nh nhân có dùng thu c so v i nhóm b nh nhân khơng dùng thu c doxicillin aspirin khơng có s khác bi t mang ý nghĩa th ng kê T l t vong 11.3% ch y u b nh k t h p, 1.4% th đ t t v phình Tài li u tham kh o: Brophy C, Tilson JE, Tilson MD (1988): Propranolol delays the formation of aneurysms in the male botchy mouse J Surg Res 1988;44:687-689 Slaiby JM, Ricci MA, Gadowski GR et al (1994): Expansion of AA is reduced by Propranolol in hypertensive rat model J Vasc Surg 1994;20:278183 131 Dobrin PD, Baumgartner N, Anidjar S et al (1996): Inflammatory aspects of experimental aneurysms Effect of methylprednisolone and cyclosporin Ann NY Acad Sci 1996;800:74-88 Ricci MA, Strindberg G, Slaiby JM et al (1996): Anti-CD 18 monoclonal antibody slows experimental AA expansion J Vasc Surg 1996; 23:301-307 Petrinec D, Holmes DR, Liao S et al (1996): Suppression of experimental aneurysmal degeneration with chemical modified tetracycline derivatives Ann NY Acad Sci 1996;800:263-265 Curci JA, Petrinec D, Liao S et al (1998): Pharmacological suppression of experimental AAA A comparison of doxycycline and chemically modified tetracyclines J Vasc Surg 1998; 28:1082-1093 Thompson RW, Liao S, Curci JA (1998): Therapeutic potential of tetracycline derivatives to suppress the ground of AAA Adv Dent Res 1998;12:159-165 Thompson RW, Baxter BT (1999): MMP inhibition in AAA Rationale for prospective randomized clinical trial Ann NY Acad Sci 1999;878:159-178 Curci JA, Mao D, Bohner DG et al (2000): Preoperative treatment with doxycycline reduces aortic wall expression and activation of MMP in patients with AAA J Vasc Surg 2000;31:325-342 132 Ph l c 8: ĐĨA CD PT ĐI U TR PHÌNH ĐMC DƯ I ĐM TH N ... dacron, hay đúc b ng PTFE Phương pháp ghép-n i ĐMC thay túi phình t lịng ĐMC, khơng c t b túi phình, đư c Creech DeBakey [8] gi i thi u năm 196 6, phương pháp PT kinh n, an tồn hi u qu , khơng... a túi phình (H. 2, H. 3, H.4) nư c phương Tây, v túi phình di n ti n t nhiên c a nh ng túi phình có ĐK > 60mm [7][8][9] Estes [3 ], 30 năm trư c m t s tác gi khác, sau nghiên c u đ i ch ng, khuy... nh phình ĐMC b ng đ bác sĩ tim - m ch nghiên c u nguyên nhân, di n ti n b nh, cách phịng ng a, tìm ch đ nh u tr thích h p tìm phương pháp u tr n i khoa, ngo i khoa h p lý hi u qu nh t Nhóm nghiên