NGHIÊN cứu một số đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG của TĂNG áp lực ĐỘNG MẠCH PHỔI TRÊN TRẺ LOẠN sản PHẾ QUẢN PHỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ccc HOÀNG THỊ THU HẰNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG CỦA TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI TRÊN TRẺ LOẠN SẢN PHẾ QUẢN PHỔI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ccc HOÀNG THỊ THU HẰNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG CỦA TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI TRÊN TRẺ LOẠN SẢN PHẾ QUẢN PHỔI Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Đào Minh Tuấn TS Phạm Thu Hiền HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, nhận dạy bảo tận tình thầy cơ, giúp đỡ bạn đồng nghiệp, động viên to lớn gia đình người thân Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến sỹ Đào Minh Tuấn - Trưởng khoa hơ hấp, Phó viện trưởng Viện nghiên cứu sức khỏe trẻ em Bệnh viện Nhi Trung Ương, Tiến sỹ Phạm Thu Hiền- Trưởng phòng Tổ chức cán Bệnh viện Nhi Trung Ương, người thầy kính yêu tận tình ủng hộ, động viên, giúp đỡ hướng dẫn tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới: - Các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ, thành viên Hội đồng thơng qua đề cương chấm luận văn - Đảng ủy, Ban giám hiệu Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn - Bộ mơn Nhi trường Đại học Y Hà Nội, thầy giáo, giáo tận tình dìu dắt tơi bạn suốt hai năm học vừa qua - Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng ban Bệnh viện Nhi Trung ương tồn thể bác sỹ, điều dưỡng Khoa Hô hấp, Khoa Sơ sinh, Khoa Hồi sức cấp cứu giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bố mẹ anh chị em bạn bè chia sẻ, hết lòng giúp đỡ động viên tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận văn Hồng Thị Thu Hằng LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan nghiên cứu riêng Tôi xin đảm bảo tính khách quan xác số liệu kết luận văn Những kết nghiên cứu chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Tác giả luận văn Hoàng Thị Thu Hằng DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALĐMC ALĐMPTT ALMM BPD CRP E coli ELBW FiO2 K pneumonia LBW NICHD Áp lực động mạch chủ Áp lực động mạch phổi tâm thu Áp lực mao mạch Bronchopulmonary dysplasia - Loạn sản phế quản phổi C creative Protein Escherichia coli Extremely low birth weight (Cân nặng sinh cực thấp) Nồng độ oxy khí thở vào Klebsislla pneuminiae Low birth weight (Cân nặng sinh thấp) National Institute of Child Health and Human Development P aeruginosa P aeruginosa PAH RLLN S aureus SDD SHH WHO (Viện quốc gia sức khỏe trẻ em phát triển người) Pseudomonas aeruginosa- Trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa - Trực khuẩn mủ xanh Pulmonary arterial hypertension - Tăng áp động mạch phổi Rút lõm lồng ngực Staphylococcus aureus- Tụ cầu vàng Suy dinh dưỡng Suy hô hấp Tổ chức y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Loạn sản phế quản phổi (LSPQP) 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.2 Dịch tễ học bệnh LSPQP 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh .5 1.1.4 Phân loại mức độ LSPQP: theo NICHD Hoa Kì năm 2001 [3] 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng 1.1.6 Triệu chứng cận lâm sàng .7 1.1.7 Điều trị .9 1.2 Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) 12 1.2.1 Định nghĩa .12 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh chung TAĐMP 12 1.2.3 Phân loại tăng áp động mạch phổi .15 1.2.4 Triệu chứng lâm sàng [25], [26], [27] 17 1.2.5 Triệu chứng cận lâm sàng [28], [29],[3] 18 1.2.6 Điều trị tăng áp động mạch phổi 20 1.3 Mối liên quan TAĐMP LSPQP .23 1.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh tử vong TAĐMP trẻ LSPQP .23 1.3.2 Cơ chế bệnh học TAĐMP trẻ LSPQP 24 1.3.3 Nguyên nhân yếu tố nguy dẫn đến TAĐMP trẻ LSPQP .26 Chương 30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .31 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .31 2.3 Các thông số nghiên cứu 32 2.3.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng .32 2.3.2 Một số yếu tố liên quan đến TAĐMP trẻ LSPQP .32 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá 33 2.4.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng .33 2.4.2 Một số yếu tố liên quan đến TAĐMP trẻ LSPQP .38 2.5 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu, phương pháp xử lý số liệu 39 2.5.1 Thu thập số liệu .39 2.5.2 Xử lý số liệu 39 2.6 Đạo đức nghiên cứu 39 Chương 40 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng nhóm TAĐMP trẻ LSPQP 40 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi phát bệnh .40 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới .41 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo khoa điều trị 41 3.1.4 Phân bố bệnh nhân TAĐMP theo tuổi thai 42 3.1.5 Phân bố bệnh nhân TAĐMP theo cân nặng sinh 42 3.1.6 Tình trạng dinh dưỡng nhóm TAĐMP vào viện .42 3.1.7 Mức độ LSPQP nhóm TAĐMP 43 3.1.8 Các mức độ nặng TAĐMP .43 3.1.9 Đặc điểm lâm sàng nhóm TAĐMP 44 3.1.10 Xét nghiệm huyết học nhóm TAĐMP 45 3.1.11 Xét nghiệm sinh hóa máu lúc vào viện nhóm TAĐMP 45 3.1.12 Kết xét nghiệm miễn dịch nhóm TAĐMP 46 3.1.13 Tỉ lệ phân lập vi khuẩn nhóm TAĐMP 46 3.1.14 Căn nguyên vi khuẩn gây bệnh nhóm TAĐMP 46 3.1.15 Nồng độ ProBNP lúc vào viện viện nhóm TAĐMP 47 3.1.16 Nồng độ ProBNP lúc vào viện viện theo mức độ TAĐMP 48 3.1.17 Kết điều trị theo mức độ nặng TAĐMP .48 3.1.18 Kết điều trị chung 48 3.2 Một số yếu tố liên quan đến TAĐMP trẻ LSPQP 49 3.2.1 Tiền sử mang thai mẹ tình trạng TAĐMP 49 3.2.2 Liên quan số yếu tố tiền sử thân trẻ với mắc TAĐMP 50 3.2.3 Một số yếu tố liên quan tình trạng bệnh lý với TAĐMP 53 Chương 59 BÀN LUẬN 59 4.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng đối tượng nghiên cứu 59 4.1.1 Tỷ lệ mắc bệnh .59 4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi phát bệnh .60 4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo giới .60 4.1.4 Phân bố theo tuổi thai 61 4.1.5 Tình trạng dinh dưỡng 62 4.1.6 Mức độ LSPQP nhóm TAĐMP 63 4.1.7 Các mức độ nặng TAĐMP .64 4.1.8 Đặc điểm lâm sàng nhóm TAĐMP 64 4.1.9 Tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng vào viện nhóm TAĐMP 65 4.1.10 Xét nghiệm sinh hóa nhóm TAĐMP .66 4.1.11 Kết xét nghiệm miễn dịch 66 4.1.12 Tỉ lệ phân lập nguyên vi khuẩn 67 4.1.13 Nồng độ ProBNP lúc vào viện viện 67 4.1.14 Kết điều trị 68 4.2 Một số yếu tố liên quan đến TAĐMP trẻ LSPQP 70 4.2.1 Tiền sử mang thai mẹ tình trạng TAĐMP 70 4.2.2 Liên quan tiền sử trẻ đến tỷ lệ mắc TAĐMP 74 4.2.3 Mối liên quan tình trạng bệnh lý TAĐMP 78 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Các biện pháp điều trị TAĐMP 21 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi phát bệnh 40 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân TAĐMP theo tuổi thai 42 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân TAĐMP theo cân nặng sinh 42 Bảng 3.4 Tình trạng dinh dưỡng nhóm TAĐMP vào viện .42 Bảng 3.5 Các mức độ nặng TAĐMP 43 Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng nhóm TAĐMP .44 Bảng 3.7 Xét nghiệm huyết học nhóm TAĐMP 45 Bảng 3.8 Kết sinh hóa nhóm TAĐMP 45 Bảng 3.9 Kết xét nghiệm miễn dịch nhóm TAĐMP 46 Bảng 3.10 Tỉ lệ phân lập vi khuẩn nhóm TAĐMP 46 Bảng 3.11 Nồng độ ProBNP lúc vào viện viện nhóm TAĐMP 47 Bảng 3.12 Nồng độ ProBNP lúc vào viện viện theo mức độ TAĐMP 48 Bảng 3.13 Kết điều trị theo mức độ nặng TAĐMP 48 Bảng 3.14 Kết điều trị chung .48 Bảng 3.15 Liên quan số yếu tố tiền sử mẹ đến TAĐMP 49 Bảng 3.16 Tuổi mẹ TAĐMP 50 Bảng 3.17 Liên quan tuổi thai TAĐMP 50 Bảng 3.18 Liên quan sử dụng sulfactan sau sinh TAĐMP 51 Bảng 3.19 Liên quan cân nặng lúc sinh TAĐMP .52 Bảng 3.20 Liên quan mức độ phụ thuộc Oxy sau sinh với TAĐMP 53 Bảng 3.21 Liên quan thời gian thở máy xâm nhập sau sinh TAĐMP 53 Bảng 3.22 Liên quan cân nặng lúc vào viện TAĐMP 54 Bảng 3.23 Liên quan tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng lúc vào viện TAĐMP .55 Bảng 3.24 Liên quan tình trạng rối loạn điện giải, giảm Protid, Albumin máu với TAĐMP 56 Bảng 3.25 Liên quan tình trạng suy giảm miễn dịch TAĐMP 57 Bảng 3.26 Liên quan nồng độ ProBNP vào viện viện với TAĐMP 57 Bảng 3.27 Điểm cut-off số yếu tố TAĐMP 58 82 - Áp lực động mạch phổi trung bình 39,9 ± 7,8 mmHg, chủ yếu tăng nhẹ 66,7%, tăng vừa 33,3% Khơng có trường hợp TAĐMP nặng cố định - 75,4% trẻ TAĐMP có giảm huyết sắc tố, 94,7% trẻ có giảm protid máu.61,4% trẻ có tăng giảm bạch cầu, CRP tăng gặp 52,6% - Có 26,8% trẻ TAĐMP giảm IgA, IgM, IgG 7,3% số trẻ giảm CD 3, 4, - Nồng độ proBNP lúc viện nhóm nặng xin tử vong cao so với nhóm sống với p < 0,05 Nồng độ ProBNP viện nhóm sống nhỏ có ý nghĩa so với vào viện, ngược lại nhóm nặng xin tử vong nồng độ ProBNP viện cao so với vào viện với p < 0,05 - Điểm cut-off proBNP xác định nguy bị TAĐMP trẻ LSPQP nghiên cứu 546,0 pg/ml - Có 30/57 bệnh nhân (52,6%) viện tự thở phụ thuộc Oxy nhà, 27/57 bệnh nhân (47,4%) tử vong nặng xin Một số yếu tố liên quan đến TAĐMP trẻ LSPQP - Tuổi thai non, cân nặng sinh thấp, mức độ LSPQP nặng, thời gian thở Oxy sau sinh kéo dài khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm có TAĐMP khơng TAĐMP với p1 83 KIẾN NGHỊ Qua q trình nghiên cứu, chúng tơi có số đề xuất sau: Loạn sản phế quản phổi bệnh lý hô hấp hay gặp trẻ đẻ non, tăng áp động mạch phổi biến chứng nặng đe dọa tính mạng Các bác sĩ nhi khoa cần phát theo dõi sát biến chứng Để phát sớm điều trị kịp thời, cần: Luôn ý tới biến chứng TADDMP trẻ LSPQP biến chứng thường gặp, đặc biệt trẻ LSPQP, có tuổi thai non, cân nặng sinh thấp, thời gian phụ thuộc oxy kéo dài sau sinh Tất trẻ chẩn đoán LSPQP phải làm siêu âm tim sàng lọc TAĐMP nhiều lần loại bỏ hẳn TAĐMP Một xét nghiệm có giá trị chẩn đốn tiên lượng TAĐMP ProBNP với điểm cutoff 546 pg/ml có độ nhạy độ đặc hiệu cao tới 80% Tất trẻ LSPQP nên làm xét nghiệm để sàng lọc chẩn đoán theo dõi biến chứng TAĐMP Cần nhiều nghiên cứu sâu hơn, đặc biệt nghiên cứu theo dõi dọc biến chứng TAĐMP trẻ LSPQP đánh giá đầy đủ bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Bancalari E, Abdenour G E, Feller R , et al (1979) Bronchopulmonarydysplasia: clinical presentation J Pediatr, 95, 819-823 Northway W Jr, Rosan R., Porter D (1967) Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane disease: bronchopulmonary dysplasia N Engl J Med, 276, 357-368 Jobe AH, Bancalari E (2001) Bronchopulmonary dysplasia Am J Respir Crit Care Med, 163, 1723-1729 Smith LJ, McKay KO, van Asperen PP., et al (2010) Normal development of the lung and premature birth, Paediatr Respir Rev, 11, 135-142 An, HS., Bae (2010) Pulmonary hypertension in preterm infants with bronchopulmonary dysplasia Korean Circ J, 40 (3), 131–136 Slaughter, JR., Pakrashi (2011) Echocardiographic detection of pulmonary hypertension in extremely low birth weight infants with bronchopulmonary dysplasia requiring prolonged positive pressure ventilation J Perinatol Resources B o M a C (1989) Guidelines for the careof children with chronic lung disease Pediatr Pulmonol, 6, 3-4 Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL et al (2007) Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants Am J Obstet Gynecol, 147-196 Stoll BJ., H N e al (2010) Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network Pediatrics, 126-443 10 Shah PS, Sankaran K., A K e al (2012) Outcomes of preterm infants