ĐÁNH GIÁ kết QUẢ tức THỜI và TRUNG hạn BỆNH NHÂN còn ỐNG ĐỘNG MẠCH, TĂNG áp lực ĐỘNG MẠCH PHỔI NHIỀU SAU CAN THIỆP bít ỐNG ĐỘNG MẠCH QUA DA BẰNG DỤNG cụ KÍCH THƯỚC lớn

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI TRN SINH CNG ĐáNH GIá KếT QUả TứC THờI Và TRUNG HạN BệNH NHÂN CòN ốNG ĐộNG MạCH, TĂNG áP LựC ĐộNG MạCH PHổI NHIềU SAU CAN THIệP BíT ốNG ĐộNG MạCH QUA DA BằNG DụNG Cơ KÝCH TH¦íC LíN Chun ngành : Tim mạch Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN LÂN HIẾU HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Với tất lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, hoàn thành luận văn này, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới : Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn tim mạch trường Đại Học Y Hà Nội, Viện tim mạch Việt Nam Đã tạo điều kiện cho thực đề tài PGS TS Nguyễn Lân Hiếu người thầy giản dị, nhiệt tình hết lòng dạy dỗ, bảo giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu để tơi hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn GS, PGS, TS hội đồng chấm luận văn dạy dỗ trình học tập đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp cho luận văn hồn thiện Tơi vô biết ơn thầy, cô Bộ mơn tim mạch, cán nhân viên phòng thơng tim, phòng siêu âm tim, bệnh phòng điều trị Viện Tim Mạch Việt Nam tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập thực nghiên cứu khoa, phòng Cuối tơi xin gửi tới gia đình lời biết ơn sâu sắc nhất, người chịu thiệt thòi hy sinh nhiều cho ngày hôm Hà Nội, tháng năm 2017 Trần Sinh Cường LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Sinh Cường, học viên cao học khóa XXIV, chuyên ngành tim mạch, Trường Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan : Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng năm 2017 Tác giả Trần Sinh Cường CÁC CHỮ VIẾT TẮT 2D : Siêu âm bình diện ALĐMP : Áp lực động mạch phổi ALĐMPtt : Áp lực động mạch phổi tâm thu ALĐMPtb : Áp lực động mạch phổi trung bình ƠĐM : Ống động mạch CƠĐM : Còn ống động mạch BN : Bệnh nhân Dd : Đường kính thất trái cuối tâm trương Ds : Đường kính thất trái cuối tâm thu ĐMC : Động mạch chủ NT : Nhĩ trái ĐMP : Động mạch phổi EF : Phân suất tống máu NYHA : Hội tim mạch New York VNTMNK : Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Qp : Lưu lượng máu qua động mạch phổi Qs : Lưu lượng máu qua động mạch chủ Rp : Sức cản hệ mạch phổi Rs : Sức cản mạch hệ thống MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH 1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu 1.1.2 Phôi thai học, giải phẫu ống động mạch 1.1.3 Sinh lý sinh lý bệnh ống động mạch 1.2 CHUẨN ĐỐN BỆNH CỊN ỐNG ĐỘNG MẠNH 1.2.1 Lâm sàng ống động mạch đơn 1.2.2 Cận lâm sàng 1.3 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH .13 1.4 TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI VÀ CÔĐM 14 1.4.1 Định nghĩa tăng áp lực động mạch phổi 14 1.4.2 Phân loại tăng áp lực động mạch phổi 14 1.4.3 TALĐMP bệnh tim bẩm sinh 16 1.4.4 Chỉ định đóng ÔĐM bệnh nhân TALĐMP 16 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP BÍT ƠĐM 17 1.5.1 Phẫu thuật bít ống động mạch .17 1.5.2 Thắt ống động mạch qua nội soi lồng ngực có video hỗ trợ 20 1.5.3 Bít ống động mạch can thiệp qua da 21 1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ BÍT ƠĐM 27 1.6.1.Trên giới 27 1.6.2 Tại Việt Nam 28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .30 2.2.2 Đối tượng nghiên cứu 30 2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu 30 2.2.4 Các biến số nghiên cứu 32 2.2.5 Quy trình nghiên cứu 33 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 37 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới nhóm đối tượng nghiên cứu: 38 3.1.2 Một số đặc điểm khác 40 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41 3.2.1 Các triệu chứng .41 3.2.2 Triệu chứng thực thể .43 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 45 3.3.1 Các đặc điểm điện tâm đồ 45 3.3.2 Kết siêu âm - Doppler tim 46 3.4 KẾT QUẢ THƠNG TIM VÀ ĐĨNG ÔĐM .49 3.4.1 Tỷ lệ thành công chung thủ thuật 49 3.4.2 ƠĐM dụng cụ bít ƠĐM 49 3.4.3 Các kết huyết động 51 3.4.4 Mối tương quan kết ALĐMP thông tim siêu âm tim 52 3.5 CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN Q TRÌNH ĐĨNG ƠĐM 53 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 54 4.1.1 Về tuổi đối tượng nghiên cứu 54 4.1.2 Về giới tính nhóm đối tượng nghiên cứu .55 4.1.3 Đặc điểm khác .55 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 56 4.2.1 Các triệu chứng .56 4.2.2 Triệu chứng thực thể .56 4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 58 4.3.1 Các đặc điểm điện tâm đồ 58 4.3.2 Kết siêu âm tim 58 4.4 KẾT QUẢ THƠNG TIM – ĐĨNG ƠĐM 63 4.4.1 Bàn luận tỷ lệ thành công thủ thuật 63 4.4.2 Bàn luận ÔĐM dụng cụ đóng ƠĐM 64 4.4.3 Bàn luận kết huyết động 66 4.5 BÀN LUẬN VỀ CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN QUÁ TRÌNH THỦ THUẬT 67 4.5.1 Các biến chứng sớm sau trình can thiệp 67 4.5.2 Các biến chứng muộn trình theo dõi .68 KẾT LUẬN 69 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại lâm sàng tăng áp phổi 15 Bảng 1.2 Khuyến cáo đóng ƠĐM theo ESC 2010 .17 Bảng 2.1 Mức độ giãn thất trái siêu âm tim 34 Bảng 3.1 So sánh mức độ khó thở trước sau thời gian theo dõi 42 Bảng 3.2 Một số dấu hiệu nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43 Bảng 3.3 Tiếng thổi ÔĐM nghe thời điểm khác 43 Bảng 3.4 Các triệu chứng thực thể khác bệnh nhân CÔĐM 44 Bảng 3.5 Những thay đổi điện tim đồ 45 Bảng 3.6 : Thay đôi thông số siêu âm tim trước sau can thiệp 46 Bảng 3.7 Tỷ lệ mức độ shunt tồn lưu sau bít sau ≥ tháng .48 Bảng 3.8 Tỷ lệ mức độ hở van tim trước sau can thiệp 48 Bảng 3.9 Kết bít ống động mạch 49 Bảng 3.10 So sánh đường kính dụng cụ đường kính ƠĐM 49 Bảng 3.11 Loại dụng cụ sử dụng qua năm nghiên cứu 50 Bảng 3.12 Liên quan dụng cụ tỷ lệ biến chứng 50 Bảng 3.13 Kết thông tim trước can thiệp .51 Bảng 3.14 Thay đổi huyết động trước sau bít ƠĐM thơng tim .51 Bảng 4.1 Đối chiếu kết nghiên cứu với ngiên cứu số tác giả 62 Bảng 4.2 Tỷ lệ thành công nghiên cứu giới .64 Bảng 4.3 So sánh đường kính ƠĐM qua nghiên cứu 65 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 38 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính .39 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tỉnh thành 40 Biểu đồ 3.4 Phân nhóm mức độ khó thở trước can thiệp .41 Biểu đồ 3.5 Phân nhóm mức độ khó thở sau can thiệp ≥ tháng 42 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ shunt tồn lưu sau bít ngày 47 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ shunt tồn lưu sau bít ≥ tháng 47 Biểu đồ 3.8 Tương quan ALĐMPtt thông tim siêu âm trước bít .52 Biểu đồ 3.9 Tương quan ALĐMPtt thơng tim siêu âm sau bít 52 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu ống động mạch Hình 1.2 Điện tâm đồ bệnh ống động mạch Hình 1.3 X-quang tim phổi bệnh ống động mạch Hình 1.4 Siêu âm tim bệnh ống động mạch 11 Hình 1.5 Phẫu thuật thắt ống động mạch .18 Hình 1.6 Phẫu thuật cắt ống động mạch .19 Hình 1.7 Đóng ống động mạch qua nội soi lồng ngực có video hỗ trợ 20 Hình 1.8 Dụng cụ Coil Nit-Occlud bít ống động mạch .22 Hình 1.9 Dụng cụ Amplatzer bít ống động mạch 24 Hình 1.10 Dụng cụ Cocoon bít ống động mạch 26 Hình 1.11 Dụng cụ Searcare bít ống động mạch 27 66 đánh giá kết sau bệnh nhân viện hồn tồn dựa vào nghe tim, thơng tim định bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng gợi ý có tái thơng ƠĐM gây ảnh hưởng huyết động rõ Ngày nay, tỷ lệ chẩn đoán shunt tồn lưu cao nhờ độ nhậy cao siêu âm Doppler xung, Doppler liên tục đặc biệt Doppler màu chẩn đoán Với Doppler màu, dù với chút màu (khơng phải dòng màu) riêng rẽ, khơng liên quan đến dòng chảy bình thường thân ĐMP, sát vị trí dụng cụ bít ống đồng nghĩa với tồn shunt tồn lưu Doppler xung Doppler liên tục góp phần khẳng định chẩn đốn Điều thực có ý nghĩa thực hành lâm sàng Trong nghiên cứu chúng tôi, siêu âm - Doppler tim sau can thiệp ngày cho thấy tỷ lệ shunt tồn lưu bệnh nhân chiếm 24.2% (bảng 3.7) Đối chiếu với số nghiên cứu nước ngoài, nghiên cứu tác giả Malin Yu 19 bệnh nhân bít ƠĐM kích thước lớn dụng cụ Searcare cho thấy tỉ lệ shunt tồn lưu sau bít 26.3 % [46] nghiên cứu C Yan cộng 20 bệnh nhân CÔĐM kèm theo tăng áp lực động mạch phổi nặng tỉ lệ shunt tồn lưu sau bít 20 % [43] Sau thời gian theo dõi trung bình ≥ tháng kết 1/23 bệnh nhân có shunt tồn lưu chiếm tỷ lệ 4.3 % Kết thu tương tự với số tác giả khác Bảng 4.1 Đối chiếu kết nghiên cứu với ngiên cứu số tác giả Tác giả Shunt tồn lưu Shunt tồn lưu sau ngày sau ≥ tháng Man-li YU cs [46] 26.3% 0% C Yan cs [43] 20% 0% Quang JI cs [45] 22.2% 0% Chúng 24.2% 4.3% 4.3.2.4 Đánh giá số tai biến siêu âm – Doppler tim 67 Siêu âm – Doppler tim cho phép xác định dụng cụ đóng ống có nằm vị trí ƠĐM hay khơng Trong nhóm bệnh nhân chúng tơi 100% dụng cụ đóng ÔĐM vị trí ÔĐM ban đầu từ sau can thiệp lần kiểm tra sau Mặt khác dù dụng cụ có kích thước lớn không thấy tượng chèn ép dụng cụ vào ĐMP trái hay ĐMC xuống Khơng có tượng tăng tốc dòng chảy ĐMC xuống Kết siêu âm – Doppler tim cho thấy tượng tái thơng ống, khơng có gẫy dù Chúng nhận thấy phương pháp siêu âm – Doppler tim thăm dò khơng chảy máu, có độ tin cậy cao, tiến hành nhiều lần bệnh nhân, thuận tiện cho việc đánh giá, theo dõi hiệu điều trị lâu dài 4.4 KẾT QUẢ THƠNG TIM – ĐĨNG ƠĐM 4.4.1 Bàn luận tỷ lệ thành công thủ thuật Trong nghiên cứu thủ thuật can thiệp thành cơng tất bệnh nhân có trường hợp thành cơng khó khăn Q trình thủ thuật bị kéo dài việc lựa chọn dụng cụ không phù hợp Đây trường hợp bệnh nhân nữ, 21 tuổi, ƠĐM kích thước lớn với đường kính phía ĐMC 19 mm, phía ĐMP 15 mm, bệnh nhân bít dụng cụ Cocoon 20x22 kiểm tra dù bám không chắc, dụng cụ rút sau thay dù Cocoon kích thước lớn 24x26 mm Kiểm tra dụng cụ cố định tốt, ALĐMP cải thiện rõ rệt, ALĐMPtt giảm từ 76mmHg xuống 24 mmHg 68 Bảng 4.2 Tỷ lệ thành công nghiên cứu giới Các nghiên cứu Số bệnh nhân Tỷ lệ thành công Chúng 33 100% Quang JI cs [45] 100% Man-li Yu cs [46] 19 100% C Yan cs [43] 29 93.1% Duan-zhen Zhang [44] 137 98.5% Trong nghiên cứu C Yan cộng sự, có bệnh nhân ( 6.9% ) không thành công dụng cụ không phù hợp, shunt tồn lưu sau bít nhiều Trong nghiên cứu Duan-zhen Zhang có bệnh nhân ( 1.5%) xuất đau ngực, khó thở q trình bít thử, dụng cụ thu lại sau 4.4.2 Bàn luận ƠĐM dụng cụ đóng ƠĐM ƠĐM bệnh nhân nghiên cứu có kích thước lớn Khi so sánh với số nghiên cứu tác giả nước ngồi, chúng tơi thấy tương tự đường kính ƠĐM nghiên cứu Điều đối tượng nghiên cứu có ƠĐM kích thước lớn bệnh nhân có TALĐMP nặng 69 Bảng 4.3 So sánh đường kính ƠĐM qua nghiên cứu Tác giả C Yan cs [50] Man-li Yu cs [51] Anja Lehner cs [52] Quang JI cs [53] Duan- zhen Zhang cs [54] Chúng tơi Trung bình đường kính (mm) 10.3 12.8 12 10.3 10 10.1 Min – Max – 16 10 – 18 – 14 5.5 – 15 – 17 – 15 - Khi so sánh đường kính dụng cụ sử dụng để đóng ƠĐM đường kính đo thơng tim bảng 3.10 phần kết thấy có khác biệt có ý nghĩa (p 16/14 mm, có loại dụng cụ sử dụng dụng cụ Searcare xuất xứ từ Trung Quốc dụng cụ Cocoon xuất xứ từ Thái Lan Từ 8/2013 đến tháng 3/2017 dụng cụ Searcare sử dụng cho 22/33 bệnh nhân, dụng cụ Cocoon dùng cho 11 bệnh nhân Kết can thiệp tỉ lệ tai biến loại dụng cụ khác trình bày bảng 3.12 phần kết quả, dụng cụ Searcare cho thấy tỉ lệ đóng kín hồn tồn cao khơng có biến chứng đáng kể sau can thiệp Dụng cụ Cocoon có tỉ lệ đóng kín hồn tồn thấp tỉ lệ biến chứng cao hơn, có 11 bệnh nhân bít dụng cụ Cocoon có trường hợp tai biến bao gồm bệnh nhân đái máu, bệnh nhân cuồng nhĩ sau can thiệp bệnh nhân tử vong Kết tương đồng với nghiên cứu có cỡ mẫu lớn tác giả Nguyễn Huy Lợi 2006-2011 [40] cho thấy dụng cụ Cocoon có tỉ lệ biến chứng cao với tỉ lệ đái máu 13/229 bệnh nhân (5.7%), tỷ lệ shunt 70 tồn lưu sau bít 27.9% dụng cụ Searcare có tỉ lệ đái máu 0/18 bênh nhân ( 0%) shunt tồn lưu sau bít 18.8% 4.4.3 Bàn luận kết huyết động Các kết huyết động thơng tim trình bày bảng 3.13 phần kết cho thấy tất bệnh nhân có TALĐMP nặng shunt trái – phải với tỉ lệ Qp/Qs >1.5, sức cản phổi Rp tăng cao trung bình 6.78 đơn vị Wood, có bệnh nhân sức cản phổi lên tới 18 đơn vị Wood nhiên tất bệnh nhân có tỉ lệ Rp/Rs < 2/3, phù hợp với tiêu chuẩn đóng ƠĐM theo guideline ESC 2010 Bảng 3.14 cho thấy sau thủ thuật ALĐMP giảm rõ rệt thông số ALĐMP tâm thu,tâm trương trung bình giảm với p < 0.001 Kết tương đồng với giảm ALĐMP siêu âm – Doppler tim điều mong đợi tiến hành can thiệp cho bệnh nhân Tuy nhiên đánh giá kết ALĐMP thông tim siêu âm Doppler tim nhận thấy có khác biệt, trước can thiệp có bệnh nhân ALĐMP siêu âm tim lên tới 150 mmHg thông tim 90 mmHg có bệnh nhân siêu âm tim ALĐMP 75 mmHg thông tim lại 120 mmHg nhiên kết khơng làm thay đổi chẩn đốn bệnh nhân TALĐMP nặng Biểu đồ 3.8 3.9 cho ta thấy mối tương quan tương đối chặt chẽ ALĐMP đo siêu âm thơng tim trước sau bít với hệ số tương quan r= 0.639 ( p