Nghiên cứu được thực hiện đánh giá đầy đủ hoạt động kê đơn của bác sĩ thông qua đánh giá việc thực hiện quy định kê đơn và các chỉ số sử dụng thuốc một cách toàn diện, đồng thời đánh giá sự hài lòng của người dân về cơ sở y tế. Đã tiến hành so sánh hiệu quả của một số giải pháp can thiệp tại 3 cơ sở y tế làm cơ sở để triển khai rộng các giải pháp này tại các cơ sở từ việc rút kinh nghiệm của 3 cơ sở trên, góp phần nâng cao thực tế hành nghề cũng như quản lý tại Thành phố Cần Thơ - một thành phố lớn, phát triển nhất của đồng bằng sông Cửu Long với số lượng cơ sở khám chữa bệnh khá lớn (11 cơ sở) nên kết quả nghiên cứu sẽ có tính đại diện và có giá trị khoa học.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN PHỤC HƯNG ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BẢO HIỂM Y TẾ Ở MỘT SỐ CƠ SỞ Y TẾ CÔNG LẬP TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ GIAI ĐOẠN 2016-2018 Chuyên ngành: Tổ chức quản lý dược Mã số: 72 02 12 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI – NĂM 2020 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc đóng vai trò quan trọng việc điều trị bệnh Tuy nhiên sử dụng không cách tự ý sử dụng gây hậu xấu ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ người kéo dài thời gian điều trị, gia tăng tỷ lệ tử vong người bệnh, tăng chi phí điều trị, đặc biệt gia tăng tình trạng quen thuốc nói chung kháng kháng sinh nói riêng Theo thống kê, giới có 50% thuốc sử dụng không hợp lý Năm 1985, Tổ chức Y tế giới tổ chức hội nghị lớn Nairobi – Kenya sử dụng thuốc hợp lý xây dựng số sử dụng thuốc Tại Việt Nam, thực trạng kê đơn không nằm xu hướng chung nước phát triển, tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê nhiều thuốc đơn thuốc Ngoài ra, thời gian qua số sở khám bệnh, chữa bệnh chưa quan tâm mức điều kiện phục vụ người bệnh nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh, có ý kiến người bệnh, cộng đồng quan truyền thông chất lượng dịch vụ y tế chưa tương xứng với chi phí Tại sở y tế cơng lập Cần Thơ có tiếp nhận khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2015, trung bình ngày có 6.351 lượt người bệnh đến khám ngoại trú, có khoảng 97% trường hợp có thẻ bảo hiểm y tế Vì vậy, cơng tác kê đơn khám chữa bệnh chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế bệnh viện cần giám sát chặt chẽ Từ thực tiễn trên, đề tài: “Đánh giá thực trạng kê đơn chăm sóc bệnh nhân điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế số sở y tế công lập thành phố Cần Thơ giai đoạn 20162018” thực với mục tiêu: Đánh giá thực trạng kê đơn hiệu số giải pháp can thiệp kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú số sở y tế công lập thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018 Đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh hiệu số giải pháp can thiệp chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú số sở y tế công lập thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018 Những đóng góp luận án: Nghiên cứu thực đánh giá đầy đủ hoạt động kê đơn bác sĩ thông qua đánh giá việc thực quy định kê đơn số sử dụng thuốc cách tồn diện, đồng thời đánh giá hài lòng người dân sở y tế Đã tiến hành so sánh hiệu số giải pháp can thiệp sở y tế làm sở để triển khai rộng giải pháp sở từ việc rút kinh nghiệm sở trên, góp phân nâng cao thực tế hành nghề quản lý Thành phố Cần Thơ - thành phố lớn, phát triển Đồng Bằng Sông Cửu Long với số lượng sở khám chữa bệnh lớn (11 sở) nên kết nghiên cứu có tính đại diện có giá trị khoa học Bố cục luận án: Nội dung luận án trình bày 146 trang, gồm chương Đặt vấn đề: trang; Chương - Tổng quan: 34 trang; Chương - Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 25 trang; Chương - Kết nghiên cứu: 42 trang; Chương - Bàn Luận: 40 trang; Kết luận: trang; Kiến nghị: trang Luận án gồm có: 54 bảng, sơ đồ Tham khảo: 120 tài liệu Chương TỔNG QUAN 1.1 Qui định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, số sử dụng thuốc, yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc 1.1.1 Qui định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Theo điều thông tư số 05/2016/TT-BYT Bộ Y tế, yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc: * Ghi đủ, rõ ràng xác mục in đơn thuốc * Ghi xác địa nơi thường trú tạm trú * Đối với trẻ 72 tháng tuổi phải ghi số tháng tuổi ghi tên bố mẹ trẻ * Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên thương mại ngoặc đơn sau tên chung quốc tế * Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng loại thuốc * Số lượng thuốc gây nghiện phải viết chữ, chữ đầu viết hoa * Số lượng thuốc: viết thêm số phía trước số lượng có chữ số (nhỏ 10) * Trường hợp sửa chữa đơn người kê đơn phải ký tên bên cạnh nội dung sửa * Gạch chéo phần giấy trống từ phía nội dung kê đơn đến phía chữ ký người kê đơn; ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn 1.1.2 Chỉ số sử dụng thuốc Các nghiên cứu để đánh giá việc sử dụng thuốc khác nơi, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: nhu cầu thông tin đặc thù nhà quản lý y tế, loại hình hệ thống lưu trữ hồ sơ có sở, người cung cấp dịch vụ với thói quen mơ tả, nguồn lực để thực nghiên cứu 1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc 1.1.3.1 Theo Tổ chức Y tế giới * Chiến lược đào tạo đơn giản, ngắn hạn thường khơng có hiệu nhiều ảnh hưởng khơng mang tính bền vững * Sử dụng tài liệu in ấn đơn thường không hiệu * Các chiến lược phối hợp, đặc biệt chiến lược khác việc đào tạo kết hợp với quản lý thường cho kết tốt * Các hội thảo chuyên đề tập trung vào nhóm nhỏ trao đổi trực tiếp cho thấy có hiệu giảng viên điều phối viên có lực * Việc giám sát, phản hồi đánh giá chiến lược hiệu đòi hỏi phải thống việc sử dụng chuẩn mực định để đánh giá việc kê đơn (ví dụ hướng dẫn điều trị chuẩn) * Các khung thưởng tiền cách có hiệu lực việc thay đổi hành vi; nhiên có nhược điểm dẫn tới hành vi không mong muốn thúc đẩy sử dụng thuốc không hợp lý * Các can thiệp mang tính pháp lý có ảnh hưởng không mong muốn xấu dự kiến ban đầu (ví dụ thay thuốc bị cấm thuốc không phù hợp) 1.1.3.2 Theo Trung tâm khoa học quản lý y tế Mỹ (MSH: Management Sciences for Health) Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc: hệ thống y tế; người kê đơn; người cấp phát thuốc; người bệnh cộng đồng MSH đề xuất chiến lược can thiệp cải thiện việc sử dụng thuốc: chiến lược giáo dục; chiến lược quản lý; chiến lược kinh tế; chiến lược điều tiết 1.2.4 Tóm lược số nghiên cứu kê đơn chăm sóc người bệnh giới Việt Nam * Hạn chế đề tài: + Các nghiên cứu nghiên cứu cắt ngang, kết mang tính đại diện cho thời điểm năm, khơng đại diện hồn tồn tình hình sử dụng thuốc sở cách bao quát + Chưa nêu giải pháp can thiệp tiến hành chưa có kiến nghị với quan quản lý nhà nước để theo dõi đánh giá + Cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ, chưa đánh giá đầy đủ hết số kê đơn + Các nghiên cứu Việt Nam thường tiến hành CSYT, chưa đánh giá tình hình sử dụng thuốc so sánh CSYT khác hay khu vực khác thời điểm Do đó, kết số nghiên cứu khơng đại diện cho tồn khu vực hay quốc gia + Một số nghiên cứu thực bệnh viện hạng ba cần nghiên cứu thêm thơng số tuyến trung ương + Các nghiên cứu khảo sát khía cạnh kinh tế sử dụng thuốc Tuy nhiên họ chưa đánh giá mối liên hệ tính an tồn hợp lý với tính kinh tế + Các nhà nghiên cứu chưa đánh giá toàn diện nguyên nhân vấn đề sử dụng thuốc an toàn hợp lý Tình trạng tải CSYT cần có đánh giá hướng giải + Vấn đề can thiệp, giám sát sử dụng thuốc chưa thực triệt để Các nhà nghiên cứu chưa mạnh dạn can thiệp tác động vào hệ thống kê đơn sử dụng thuốc Do nghiên cứu dừng lại mức độ cảnh báo cho nhà quản lý y tế * Về phạm vi nghiên cứu: Vấn đề cần phải nghiên cứu giải là: sở khám chữa bệnh hoạt động nào, có theo qui định, hướng dẫn đề hay không hiệu tác động đến việc kê đơn, cấp phát thuốc CBYT thông qua hoạt động thông tin, tư vấn sử dụng thuốc Hội đồng thuốc điều trị chưa phát huy bệnh viện, phần lớn hoạt động mờ nhạt, mang tính chất đối phó, chưa sâu vào phân tích tình hình sử dụng, cấp phát thuốc bệnh viện để đề biện pháp khắc phục Chưa có nghiên cứu có phân tích biện pháp can thiệp vào hoạt động Hội đồng thuốc điều trị bệnh viện từ đánh giá lại số sử dụng thuốc việc sử dụng thuốc hợp lý SCT Các đề tài chủ yếu nghiên cứu đối tượng bác sĩ, dược sĩ, chưa đánh giá sâu phân tích đơn thuốc CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu * 11 CSYT thỏa mãn điều kiện nghiên cứu * Các đơn thuốc BHYT ngoại trú 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu * CSYT cơng lập có điều trị ngoại trú BHYT, người bệnh, người nhà người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu trả lời đầy đủ câu hỏi phiếu vấn * Đơn thuốc ngoại trú có BHYT với mơ hình bệnh tật bệnh quản lý thường gặp cộng đồng 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ * Các CSYT, bác sĩ khoa khám, dược sĩ cấp phát thuốc BHYT ngoại trú, người bệnh, người nhà người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu * Những người bệnh đến khám ngoại trú chuyển vào nội trú cấp cứu bệnh viện 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu * Phương pháp quan sát trực tiếp hoạt động kê đơn, cấp phát thuốc * Phương pháp vấn trực tiếp người bệnh * Phương pháp nghiên cứu can thiệp 2.2.2 Cỡ mẫu Dựa vào hướng dẫn điều tra số sử dụng thuốc TCYTTG, CSYT chọn 100 đơn thuốc, nên theo bảng số liệu thống kê năm 2015 Bảo hiểm xã hội TP Cần Thơ, bệnh viện ĐHYDCT có số lượt khám bệnh ngoại trú TB ngày thấp nên chọn bệnh viện ĐHYDCT 100 đơn thuốc, theo tỷ lệ tương ứng, số đơn thuốc số người bệnh cần vấn sở số lượt khám ngoại trú TB ngày có BHYT sau: Bảng 2.2 Số lượng mẫu cần lấy phân chia theo 11 sở y tế Cơ sở KCB TT Số Số đơn người thuốc bệnh Trung tâm y tế quận Bình Thủy 136 136 Trung tâm y tế huyện Cờ Đỏ 249 249 Bệnh viện Đa khoa quận Ơ Mơn 681 681 Bệnh viện Đa khoa quận Thốt Nốt 630 630 Trung tâm y tế quận Cái Răng 163 163 Trung tâm y tế huyện Phong Điền 303 303 Bệnh viện Đa khoa huyện Thới Lai 377 377 Bệnh viện Đa khoa huyện Vĩnh Thạnh 304 304 Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ 218 218 10 Bệnh viện Trường ĐH Y Dược Cần Thơ 100 100 11 Bệnh viện Đa khoa TP Cần Thơ 885 885 4.046 4.046 Tổng cộng SCT, chọn mẫu số lượng, mơ hình bệnh tật, nhóm tuổi, giới tính, trình độ học vấn tương đồng so với TCT 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 2.2.4.1 Thực trạng kê đơn điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế số sở y tế công lập địa bàn thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2017 * Xác định đơn thuốc thực theo quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Bộ trưởng BYT * Các số kê đơn: số thuốc kê trung bình đơn, tỷ lệ thuốc kê theo tên generic tên chung quốc tế (ngoại trừ thuốc nhiều thành phần kê theo tên thương mại theo qui định BYT), tỷ lệ đơn kê có KS, tỷ lệ đơn kê có thuốc tiêm, tỷ lệ đơn kê có vitamin, tỷ lệ đơn kê có corticoid, tỷ lệ thuốc kê đơn có danh mục thuốc thiết yếu danh mục thuốc chủ yếu BYT ban hành, tỷ lệ đơn có tương tác thuốc * Các số sử dụng thuốc tồn diện: chi phí cho thuốc TB đơn, tỷ lệ chi phí thuốc dành cho KS, tỷ lệ chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm, tỷ lệ chi phí thuốc dành cho vitamin, tỷ lệ chi phí thuốc dành cho corticoid, tỷ lệ đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị * Khảo sát tính hợp lý thực hành kê đơn ngoại trú: Tính hợp lý thực hành kê đơn thuốc xây dựng theo định nghĩa chương 27.2 Trung tâm khoa học quản lý y tế Mỹ (MSH-Management sciences for Health): định hợp lý, liều dùng hợp lý (đơn thuốc liều dùng: liều lần, liều 24h chia số lần quy định – tra tờ hướng dẫn sử dụng thuốc tra cứu online thông tin thuốc), đường dùng hợp lý (tra tờ hướng dẫn sử dụng thuốc tra cứu online thơng tin thuốc), khoảng thời gian trị liệu thích hợp (không 30 ngày), thông tin hợp lý cho người bệnh (đơn thuốc đầy đủ thông tin hướng dẫn cách dùng, liều dùng, lưu ý đặc biệt) 2.2.4.2 Đánh giá hiệu số giải pháp can thiệp kê đơn điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế số sở y tế công lập thành phố Cần Thơ * Biện pháp can thiệp: giải pháp giáo dục, nâng cao kiến thức thúc đẩy việc cấp phát thuốc hợp lý * Đánh giá SCT: 11 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết đánh giá thực trạng kê đơn hiệu số giải pháp can thiệp kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú số sở y tế công lập địa bàn thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018 3.1.1 Kết đánh giá thực trạng kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú số sở y tế công lập địa bàn thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2017 3.1.1.1 Kết khảo sát việc chấp hành quy chế kê đơn thuốc ngoại trú * Về tuân thủ quy định thủ tục hành chính: thực tốt (4/5 yêu cầu đạt 100%), xuất sai sót ghi địa nhà người bệnh, đạt TB chung 88,3%, sai sót thường ghi địa thiếu chi tiết ghi tên quan công tác người bệnh * Về tuân thủ quy định nội dung đơn thuốc: đạt 89,8% việc ghi đầy đủ nội dung đơn, 96% ghi số lượng thuốc 3.1.1.2 Kết khảo sát số kê đơn * Số thuốc kê trung bình đơn: TB chung 5,00 * Tỷ lệ thuốc kê theo tên generic tên chung quốc tế: BVĐK quận Cái Răng sở không đạt tuyệt với 85,32% Trong biệt dược kê không kèm tên hoạt chất nhiều Apitim (amlodipine) tỷ lệ 12,55%, Domitral (nitroglycerin) tỷ lệ 11,63% Detracyl (mephenesin) tỷ lệ 6,36% 12 * Tỷ lệ đơn có kháng sinh: TB chung tỷ lệ đơn có KS 31,1% KS lựa chọn ban đầu cho điều trị tiêu hóa, hơ hấp, tiết niệu, chủ yếu KS nhóm β-lactam * Tỷ lệ đơn có thuốc tiêm: tỷ lệ chung 0,9% * Tỷ lệ đơn có vitamin: tỷ lệ sử dụng vitamin 24,7% * Tỷ lệ đơn có corticoid: tỷ lệ chung cho 11 CSYT 12,1% TTYT huyện Phong Điền chiếm tỷ lệ cao 22,8% bệnh viện Trường ĐHYDCT thấp với tỷ lệ 4,0% Prednisolon Methyl prednisolone corticoid sử dụng đầu tay bác sĩ * Tỷ lệ thuốc kê đơn có DMTTY DMTCY: TTY dùng TB chung 41,98% TCY TB chung 63,07% 3.1.2 Đánh giá hiệu số giải pháp can thiệp kê đơn thuốc điều trị ngoại trú số sở y tế công lập thành phố Cần Thơ giai đoạn 2017-2018 3.1.2.1 Việc chấp hành quy chế kê đơn thuốc ngoại trú Sau can thiệp, tỷ lệ tuân thủ quy chế ghi xác địa BVĐK quận Ơ Mơn có tăng lên chưa có ý nghĩa Chỉ số bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ TTYT huyện Phong Điền lại có tăng lên có ý nghĩa với p < 0,05 bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ tăng từ 85,0% lên 100,0% TTYT huyện Phong Điền từ 90,8% đến 100,0% Yêu cầu ghi số lượng thuốc nhỏ 10 SCT tỷ lệ tuân thủ bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ có thay đổi nhiên khơng có ý nghĩa với p > 0,05 Riêng TTYT huyện Phong Điền có tăng có ý nghĩa thống kê ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng loại thuốc từ 62,7% đến 93,2% 13 3.1.2.2 Chỉ số kê đơn * Số thuốc kê trung bình đơn SCT: Bảng 3.24 Số thuốc kê trung bình đơn sau can thiệp TT Tên CSYT thuốc Q25 Q50 Q75 TCT 100 SCT 100 TCT 681 4 SCT 681 4 Phong TCT 303 6 Điền SCT 303 6 ĐHYD Ơ Mơn Tứ phân vị (Q) Số đơn p > 0,05 < 0,05 > 0,05 TB tổng số thuốc kê BVĐK quận Ơ Mơn tăng có ý nghĩa sau can thiệp với p < 0,05 với Q75 từ 4,00 đến 5,00 thuốc đơn, nhiên tăng không đáng kể 3.2 Kết đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh hiệu số giải pháp can thiệp chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú số sở y tế công lập thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018 3.2.1 Kết đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú số sở y tế công lập thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2017 3.2.1.1 Các số chăm sóc người bệnh * Thời gian khám bệnh trung bình: thống kê thời gian khám bệnh thấp cao bệnh viện cho thấy 0,2 phút thời gian khám thấp 33,10 phút cao TB chung nghiên cứu 2,64 phút 14 * Thời gian cấp phát thuốc trung bình: kết nghiên cứu cao, nhiên theo chủ yếu lại thời gian chờ đợi phòng phát thuốc BHYT lượng người bệnh đông chưa phải thời gian giao tiếp trực tiếp cán cấp phát người bệnh * Tỷ lệ thuốc cấp phát thực tế: đạt 99,96% * Tỷ lệ đơn dán nhãn đầy đủ: tỷ lệ mức thấp 47% * Sự hiểu biết người bệnh liều lượng dùng thuốc: kiến thức thời gian đợt điều trị 77,1%, cách sử dụng loại thuốc 76,4 %, liều dùng loại thuốc 75,3%, thời gian thời điểm sử dụng thuốc 76,7% 3.2.1.2 Sự hài lòng người bệnh dịch vụ chăm sóc sức khỏe Về khả tiếp cận, tỉ lệ trung bình mức mức 11 CSYT cao 71,58% Sự minh bạch thông tin thủ tục đạt mức hài lòng từ trở lên với tỷ lệ 80% CSYT: TTYT huyện Phong Điền, TTYT quận Cái Răng, TTYT huyện Thới Lai Tỷ lệ TB chung 11 CSYT 71,77% Thái độ, lực chuyên môn nhân viên y tế CSYT khảo sát đánh giá tỷ lệ cao 3.2.2 Đánh giá hiệu số giải pháp can thiệp chăm sóc người bệnh điều trị ngoại trú số sở y tế công lập thành phố Cần Thơ giai đoạn 2017-2018 3.2.2.1 Chỉ số chăm sóc người bệnh * Thời gian khám bệnh trung bình: sau can thiệp, thời gian khám bệnh bệnh viện tăng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ tăng từ 2,50 phút lên 5,09 phút, BVĐK quận Ơ Mơn tăng thấp từ 2,25 phút lên 4,62 phút TTYT huyện Phong Điền tăng từ 1,88 phút lên 3,93 phút Có thể nói, giải pháp can thiệp tiến hành phần phát huy hiệu 15 * Thời gian cấp phát thuốc trung bình: Bảng 3.37 Thời gian cấp phát thuốc trung bình sau can thiệp Tên CSYT ĐHYD Ơ Mơn Phong Điền Số đơn Tứ phân vị (Q) thuốc Q25 Q50 Q75 TCT 100 5,24 5,8 6,33 SCT 100 5,77 6,29 6,53 TCT 681 4,75 6,58 7,83 SCT 681 6,34 7,65 9,68 TCT 303 2,43 3,1 5,5 SCT 303 5,45 6,07 6,42 p < 0,05 < 0,05 < 0,05 Tương tự thời gian khám bệnh, thời gian cấp phát thuốc tăng lên SCT có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Đây tín hiệu đáng mừng chứng minh giải pháp can thiệp có hiệu * Tỷ lệ đơn có thuốc dán nhãn đầy đủ SCT: tăng có ý nghĩa bệnh viện với p < 0,05 Sự cải thiện đáng kể với bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ tăng từ 30% đến 51%, BVĐK quận Ơ Mơn từ 16,7% đến 36,1% TTYT huyện Phong Điền từ 35% đến 55,1% * Tỷ lệ hiểu biết người bệnh đợt điều trị: tỷ lệ hiểu biết người bệnh thông số sau can thiệp tăng, đa số không ý nghĩa thống kê 3.2.2.2 Sự hài lòng người bệnh với dịch vụ chăm sóc sức khỏe Về cung cấp dịch vụ y tế, có giảm tỷ lệ phần trăm mức hài lòng cao BVĐK quận Ơ Mơn, tăng nhẹ bệnh viện lại, nhiên mức tăng hay giảm đa số chưa có ý nghĩa thống kê Đa số, tỷ lệ hài lòng người bệnh khả tiếp cận tăng SCT, TTYT huyện Phong Điền tăng cao 12,28%, BVĐHYD CT tăng 8% 16 BVĐK quận Ô Môn tăng 3,08% Sự minh bạch thông tin thủ tục đạt tỷ lệ hài lòng cao người bệnh khám BHYT ngoại trú SCT tăng cao ĐHYDCT với biến số khảo sát có ý nghĩa thống kê Về sở vật chất phương tiện, bệnh viện trường ĐHYDCT có mức hài lòng cao tăng có ý nghĩa thống kê Về thái độ, lực chuyên môn nhân viên đạt tỷ lệ hài lòng cao có giảm khơng nhiều, đa số khơng có ý nghĩa thống kê (p> 0,05) CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Về thực trạng kê đơn hiệu số giải pháp can thiệp kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú số sở y tế công lập thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018 4.1.1 Về thực trạng kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú số sở y tế công lập thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2017 4.1.1.1 Về việc chấp hành quy chế kê đơn thuốc ngoại trú * Về tuân thủ quy định thủ tục hành chính: Việc ghi địa khơng đầy đủ nhiều nguyên nhân phần thông tin không quan tâm, bác sĩ áp lực lượng người bệnh đông tâm lý cho quy định hành khơng ảnh hưởng đến kết khám bệnh nên thường bỏ qua thông tin người bệnh * Về tuân thủ quy định nội dung đơn thuốc: Từ việc phân tích kết cho thấy công tác phổ biến, hướng dẫn lại quy chế kê đơn cho bác sĩ chưa thực đồng Ngồi ra, cơng tác cấp phát thuốc khoa Dược tập trung vào việc xem xét 17 tính phù hợp thuốc kê với định chưa tập trung vào việc qui định khác qui chế kê đơn nên bác sĩ chủ quan bỏ qua việc 4.1.1.2 Chỉ số kê đơn * Số thuốc kê trung bình đơn: Các đơn thuốc có số thuốc cao đa số người bệnh mắc phải nhiều bệnh Các mã ICD hay gặp bệnh lý điển hình người cao tuổi cụ thể I10 – tăng huyết áp vô (15,7%), K29 – viêm dày, tá tràng (9,35%), E11 – bệnh đái tháo đường không phụ thuộc Insulin (7,29%) * Tỷ lệ thuốc kê tên generic tên chung quốc tế: Việc ứng dụng cơng nghệ thơng tin vào việc kê đơn để khắc phục việc kê thuốc không theo tên generic Riêng TTYT quận Cái Răng, tỷ lệ kê theo tên generic thấp 71,66%, nguyên nhân Khoa Dược chưa chặt chẽ gửi danh mục thuốc cho phận IT, số thuốc đơn chất đưa lên phần mềm không kèm theo tên hoạt chất nên dẫn đến tình trạng bác sĩ kê theo tên biệt dược nên tỷ lệ không đạt theo khuyến cáo TCYTTG * Tỷ lệ đơn kê có kháng sinh: Nguyên nhân khác biệt CSYT mơ hình bệnh tật đơn thuốc mẫu khảo sát không giống Các trường hợp sử dụng KS chủ yếu phối hợp thuốc có đường dùng khác nhau, chủ yếu KS đường uống KS nhỏ mắt bơi ngồi da theo phác đồ điều trị viêm loét dày Helicobacter pylori * Tỷ lệ đơn kê có thuốc tiêm: Kết cho thấy CSYT không lạm dụng loại thuốc Ngun nhân có CSYT khơng sử dụng thuốc tiêm danh mục 18 thuốc BHYT ngoại trú là bệnh viện hạng III phân hạng CSYT, nên mức trần BHYT cho phép thấp hơn, thuốc tiêm loại thuốc có chi phí cao, nên CSYT thuốc tiêm có danh mục thuốc BHYT điều trị nội trú * Tỷ lệ đơn kê có vitamin: Theo TCYTTG, số khơng có mức tiêu chuẩn lý tưởng BYT Việt Nam số nước đưa vào nghiên cứu nhằm theo dõi tình hình sử dụng tránh lạm dụng vitamin kê đơn * Tỷ lệ đơn kê có corticoid: Corticoid khảo sát chủ yếu dùng điều trị viêm, hen suyễn bôi chỗ chế phẩm dùng ngồi khơng có corticoid bị lạm dụng dùng sai so với chẩn đốn * Tỷ lệ thuốc kê đơn có DMTTY, DMTCY: Tỷ lệ % thuốc kê theo DMTTY/DMTCY sở khảo sát thấp, bác sĩ kê đơn theo DM có sẵn máy, nên thất tỷ lệ thuốc kê theo DMTTY DMTCY thấp ngun nhân khơng phải từ phía bác sĩ 4.1.2 Về hiệu số giải pháp can thiệp kê đơn thuốc điều trị ngoại trú số sở y tế công lập thành phố Cần Thơ giai đoạn 2017-2018 4.1.2.1 Về việc chấp hành quy chế kê đơn thuốc ngoại trú Các biện pháp can thiệp thúc đẩy thực quy chế, giáo dục nâng cao kiến thức cách phổ biến qui chế kê đơn trực tiếp, phát tài liệu tác động hiệu đến việc nhận thức tuân thủ chặt chẽ qui định có liên quan đến việc thực hành kê đơn 4.1.2.2 Chỉ số kê đơn * Số thuốc kê trung bình đơn: Kết cho thấy cần nâng cao nhận thức bác sĩ 19 thực hành kê đơn hợp lý Các CSYT cần có biện pháp giúp người kê đơn tính tiền thuốc kê để họ kiểm sốt giá trị đơn thuốc phù hợp với khả chi trả người bệnh qui định BHYT 4.2 Về thực trạng chăm sóc người bệnh hiệu số giải pháp can thiệp chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú số sở y tế công lập thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018 4.2.1 Về thực trạng chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú số sở y tế công lập thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2017 4.2.1.1 Chỉ số chăm sóc người bệnh: * Thời gian khám bệnh trung bình: Theo đánh giá nguyên nhân số chưa đạt CSYT nhà nước Việt Nam nói chung Cần Thơ nói riêng, đặc biệt CSYT tuyến quận, huyện với số lượng sở thiếu thốn nguồn nhân lực dẫn đến việc tải cộng thêm với áp lực công việc bác sĩ ngồi cơng tác KCB phải kiêm nhiệm thêm cơng tác hành khác nên phần hạn chế hiệu công tác khám chữa bệnh * Thời gian phát thuốc trung bình: Trong 4.046 trường hợp khảo sát, nhân viên cấp phát chủ yếu tư vấn thuốc đặc biệt có yêu cầu tư vấn từ người bệnh họ hướng dẫn liều lượng, cách dùng, số lần thời gian dùng thuốc Một phần nhân viên y tế cho người bệnh bác sĩ tư vấn sử dụng thuốc đơn thuốc kê cho người bệnh đầy đủ hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh nên không trọng nhiều đến vấn đề 20 * Tỷ lệ thuốc cấp phát thực tế: Tại 11 CSYT khảo sát đến thời điểm nghiên cứu sử dụng chung phần mềm quản lý thuốc Công ty cổ phần Dược Hậu Giang cung cấp, theo thuốc kho có danh mục thuốc, khoa Dược thông báo tình trạng thuốc hữu đến khoa, bác sĩ dựa vào mà kê đơn cho người bệnh * Tỷ lệ đơn thuốc dán nhãn đầy đủ: Nguyên nhân kết thấp áp lực cộng với khối lượng công việc khoảng thời gian cao điểm bệnh viện phải liên tục cấp phát thuốc mà gây ảnh hưởng đến việc chuẩn bị thông tin đầy đủ hường dẫn sử dụng thuốc cho túi thuốc mà người bệnh phát Một lý khác, đa số nhân viên cấp phát cho hầu hết thơng tin có đơn thuốc kê cho người bệnh nên việc dán nhãn không cần thiết, người bệnh việc thực theo định sử dụng thuốc theo đơn kê thay viết cụ thể hay hướng dẫn qua lời nói cho người bệnh * Hiểu biết người bệnh liều lượng dùng thuốc: Theo hướng dẫn TCYTTG, dược sĩ hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh cần đầy đủ thông tin tên thuốc, tên hoạt chất, nồng độ, hàm lượng, liều lượng, cách dùng, khoảng thời gian điều trị, số lần thời điểm dùng thuốc, tác dụng thuốc, cách bảo quản Do đó, cần tăng cường giáo dục nhận thức cho người dược sĩ tầm quan trọng thông tin thuốc người bệnh 4.2.1.2 Sự hài lòng người bệnh với dịch vụ chăm sóc sức khỏe Kết nghiên cứu cao BYT có giải pháp cải thiện dịch vụ y tế CSYT cơng lập tồn quốc Năm 2013, BYT phê duyệt đề án “Xác định phương pháp đo lường hài lòng người dân dịch vụ y tế công” năm 2016 ban hành 21 tài liệu hướng dẫn phương pháp đo lường, công cụ đo lường hài lòng người dân với loại dịch vụ y tế công để thực thống toàn ngành 4.2.2 Về hiệu số giải pháp can thiệp chăm sóc người bệnh điều trị ngoại trú số CSYT công lập thành phố Cần Thơ giai đoạn 2017-2018 4.2.2.1 Chỉ số chăm sóc người bệnh * Thời gian khám bệnh trung bình: Có thể thấy giải pháp can thiệp phát huy hiệu góp phần chấn chỉnh công tác kê đơn bệnh viện Tại BVĐK quận Ơ Mơn có cải thiện so với trước can thiệp lượng bệnh khám BHYT ngày đơng, bệnh viện có điều động thêm bác sĩ từ khoa nội trú đảm nhận kiêm nhiệm thêm công tác khám bệnh ngoại trú không đáp ứng so với nhu cầu KCB người bệnh quận Ơ Mơn * Thời gian cấp phát thuốc trung bình: Kết giải pháp CT có tính khả quan cao Tại bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ có tuyển dụng thêm dược sĩ trung học đảm nhiệm khâu cấp phát hay TTYT huyện Phong Điền có nguồn nhân lực khoa Dược tăng lên nguồn cán học liên thông từ trung cấp lên đại học tốt nghiệp lại khoa Dược công tác * Tỷ lệ đơn thuốc dán nhãn đầy đủ: Bằng việc can thiệp vào khâu cấp phát thuốc, gửi tài liệu qui định TCYTTG cho Hội đồng thuốc điều trị bệnh viện, dán qui trình cấp phát thuốc chỗ, buổi tập huấn chỗ, tỷ lệ tăng cao so với trước can thiệp * Sự hiểu biết người bệnh liều lượng dùng thuốc: Bằng biện pháp đa can thiệp dùng CSYT nghiên 22 cứu, nói kiến thức kỹ thực hành CBYT phụ trách cấp thuốc BHYT ngoại trú cải thiện đáng kể thông qua việc thực công tác chuyên môn hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh Nghiên cứu Keith F Ward vào việc can thiệp chất lượng chăm sóc người bệnh 222 bác sĩ cho thấy có 50,9% thay đổi chất lượng nhận thức người bệnh, hay việc can thiệp vào kiến thức người bệnh tăng đáng kể từ 4,7% lên 13,4% (p < 0,01) nghiên cứu Ghana 4.2.2.2 Sự hài lòng người bệnh với dịch vụ chăm sóc sức khỏe Có thể nói, đa số mức độ hài lòng cao SCT tăng chứng tỏ giải pháp can thiệp phần phát huy hiệu Bên cạnh, kết nhờ phần biện pháp Bộ Y tế để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh CSYT cơng lập tồn quốc KẾT LUẬN Đã phân tích thực trạng kê đơn hiệu số giải pháp can thiệp kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú số sở y tế công lập địa bàn thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018 * Việc chấp hành quy chế kê đơn thuốc ngoại trú: tỷ lệ ghi đủ, rõ ràng xác mục in: 100%, ghi xác địa chỉ: 88,3%, yêu cầu trẻ 72 tháng tuổi: 100%; tỷ lệ ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng loại thuốc: 89,8%, số lượng thuốc 10: 96,0%; tỷ lệ sửa chữa đơn gạch chéo phần giấy trống ký, ghi họ tên bác sĩ: 100% Giải pháp can thiệp việc giáo dục, nâng cao kiến thức thúc đẩy việc thực qui chế BV 23 có hiệu quả, bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ việc thực ghi xác địa người bệnh tăng từ 85% đến 100%, BVĐK quận Ơ Mơn việc ghi xác địa tăng từ 92,5% đến 94,6%, TTYT huyện Phong Điền tăng từ 90,8% đến 100%, ghi đầy đủ định thuốc tăng từ 62,7% đến 83,2% * Chỉ số kê đơn: số thuốc TB đơn: 5,0; tỷ lệ thuốc kê theo tên generic tên chung quốc tế: 98,62%; tỷ lệ đơn thuốc KS: 31,2%, thuốc tiêm: 0,9%, vitamin: 25,4%, corticoid: 12,4%, TTY: 41,99%, TCY: 63,07%; tỷ lệ tương tác thuốc: 48,5%, mức độ nhẹ: 7,9%, TB: 40,7% nặng: 18,3% Bằng phương pháp kết hợp nhiều biện pháp CT, giảm tỉ lệ TTT mức 1, nhiên số thuốc kê TB SCT không tăng TTT mức tăng * Các số sử dụng thuốc tồn diện: chi phí TB đơn: 65.612 VNĐ; chi phí tỷ lệ đơn có KS: 34.889 VNĐ (52,1%), thuốc tiêm: 273.572 VNĐ (74,5%), vitamin: 6.447 VNĐ (16,73%), corticoid: 10.587 VNĐ (16,05%); tỷ lệ kê đơn phù hợp phác đồ điều trị: 99,1% * Tính hợp lý thực hành kê đơn thuốc ngoại trú: tỷ lệ đơn thuốc thuốc liều dùng: 99,7%, đường dùng thích hợp: 99,9%, khoảng thời gian trị liệu thích hợp: 100%, đầy đủ thơng tin: 99,0% Đã phân tích thực trạng chăm sóc người bệnh hiệu số giải pháp can thiệp chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú số sở y tế công lập địa bàn thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018 * Chỉ số chăm sóc người bệnh: thời gian khám bệnh TB: 2,64 phút thời gian cấp phát thuốc TB: 8,08 phút; tỷ lệ thuốc phân phát thực tế: 99,96% dán nhãn cách đầy đủ: 47,0%; hiểu 24 biết người bệnh kiến thức thời gian đợt điều trị: 77,1%, kiến thức cách sử dụng loại thuốc: 76,4 %, kiến thức liều dùng loại thuốc: 75,3%, kiến thức thời gian thời điểm sử dụng thuốc: 76,7% Các giải pháp đa can thiệp CSYT phát huy hiệu làm thời gian khám bệnh cấp phát thuốc TB; tỷ lệ đơn dán nhãn đầy đủ SCT tăng, tỷ lệ hiểu biết người bệnh đợt điều trị SCT tăng SCT khơng nhiều * Sự hài lòng mức độ cao người bệnh dịch vụ chăm sóc sức khỏe: 61,23% (kết cung cấp dịch vụ), 71,58% (khả tiếp cận), 71,77% (sự minh bạch thông tin thủ tục khám bệnh, điều trị), 63,81% (cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh), 82,45% (thái độ ứng xử, lực chuyên môn nhân viên y tế) Sau can thiệp tỷ lệ đa số tăng * Sự kết hợp biện pháp can thiệp làm cải thiện kỹ hành nghề cấp phát thuốc theo hướng tích cực CBYT việc chăm sóc người bệnh khâu hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn KIẾN NGHỊ - Tăng cường nhân lực khám chữa bệnh cấp phát thuốc, thường xuyên tổ chức tập huấn đào tạo kiến thức liên quan đến công tác kê đơn, cấp phát thuốc - Tăng cường số lượng chất lượng hoạt động bình đơn thuốc, bình bệnh án, đưa trang website tra cứu online tương tác thuốc Drugs.com hay Medscape.com vào phần mềm kê đơn, xét duyệt thuốc để hạn chế tương tác thuốc đơn DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyen Phuc Hung; Nguyen Minh Chinh; Vo Thi My Huong (2019) Assessment of outpatient care indicators at eleven health state establishments in Can Tho city during the period of 2016-2017, Journal of Military Pharmaco-Medicine, (9): 195-201 Nguyễn Phục Hưng, Nguyễn Minh Chính, Võ Thị Mỹ Hương (2019) Đánh giá hiệu giải pháp can thiệp việc thực quy chế kê đơn thuốc ngoại trú 11 sở y tế công lập thành phố Cần Thơ giai đoạn 20162018, Tạp chí Y học Việt Nam, (2): 39-42 Nguyễn Phục Hưng, Nguyễn Minh Chính (2020) Đánh giá hiệu giải pháp can thiệp hài lòng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngoại trú bảo hiểm y tế số sở y tế công lập thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018, Tạp chí Y học Việt Nam, (6): 9-14 Nguyễn Phục Hưng, Nguyễn Minh Chính (2020) Đánh giá hiệu giải pháp can thiệp việc thực vào thực trạng kê đơn ngoại trú bảo hiểm y tế số sở y tế công lập thành phố Cần Thơ giai đoạn 20162018, Tạp chí Y học Việt Nam, (6): 30-36 ... kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú số sở y tế công lập thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018 4.1.1 Về thực trạng kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú số sở y tế công lập thành. .. số sở y tế công lập thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018 Đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh hiệu số giải pháp can thiệp chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú số sở y tế công. .. trú bảo hiểm y tế số sở y tế công lập thành phố Cần Thơ giai đoạn 20162018” thực với mục tiêu: Đánh giá thực trạng kê đơn hiệu số giải pháp can thiệp kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú