- ECG: Hơn 90% BN có bất thường trên các chuyển đạo của điện tâm đồ.
4.2.7.Các cải tiến kỹ thuật được ứng dụng trong nhóm bệnh nghiên cứu:
4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ BÀN LUẬN
4.2.7.Các cải tiến kỹ thuật được ứng dụng trong nhóm bệnh nghiên cứu:
- Cải tiến trong chẩn đoán hình ảnh:
MSCT có dựng hình ĐMC và các ĐM chậu 3 chiều: 51 BN (40 mổ kế hoạch, 11 mổ cấp cứu). SA Doppler màu cho 60 BN, không có BN nào được chụp hình
ĐMC DSA hay MRA.
Như vậy, khi 1 BN nghi bị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận nhập viện, ngoài khám lâm sàng, làm xét nghiệm thường qui, chụp hình phổi, làm ECG, cần SA
để xác định có túi phình ĐMC bụng. Nếu là TH cấp cứu, khi đã biết là phình
ĐMC bụng dưới ĐM thận (De Bakey +) thì khám lâm sàng kỷ là đủ để phẫu thuật, các xét nghiệm sẽ làm sau. Khi chưa biết chắc phình ĐMC bụng dưới ĐM thận (De Bakey -) thì cần làm MSCT có dựng hình 3 chiều. Riêng trong TH suy thận nặng thì chụp hình MRI hay chụp MSCT bằng cản quang ít ảnh hưởng đến chức năng thận.
Trình tự các bước phải thực hiện để định bệnh và để chỉ định phẫu thuật trong nhóm BN bị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận nghiên cứu trên cũng được nhiều nhà phẫu thuật đồng tình [23][24]. Chụp hình ĐMC, vì có nhiều BC và sau chụp hình có cản quang và heparine, không thể mổ cấp cứu được nên trong nhóm bệnh nghiên cứu chúng tôi đã bỏ qua.
Chúng tôi chỉ định mổ kế hoạch cho các BN có túi phình ĐMC bụng dưới ĐM thận, ĐK > 45mm ở nam và > 40mm ở nữ do đường kính ĐMC bụng người Việt Nam nhỏ hơn đường kính ĐMC người phương Tây .
Với các túi phình ĐMC dưới ĐM thận có ĐK nhỏ hơn các ĐK trên, sau khi nhập viện làm đủ bệnh án, chúng tôi cho xuất viện, điều trị nội và theo dõi. Thời gian theo dõi trung bình 13,6 tháng (3-24 tháng). Trong nhóm túi phình nhỏ theo dõi có 2 BN, lớn đến ngưỡng phải mổ kế hoạch, chưa có BN nào trong nhóm bị
vỡ túi phình phải mổ cấp cứu, nhưng trong nhóm túi phình lớn chưa bị biến chứng, không đồng ý mổ hay mổ có nguy cơ phẫu thuật rất cao theo dõi, có 1 BN bị vỡ túi phình, TV ngay tại nhà. Trong cả 2 nhóm có 8 BN tử vong trong thời gian theo dõi, ngoài TH vỡở nhóm phình lớn, 7 BN còn lại bị TV là do các bệnh nền và tuổi già suy kiệt.
Các chỉ định phẫu thuật hay điều trị bảo tồn đã được các nhà phẫu thuật mạch máu [1][31][34] đồng thuận là, trừ các TH phình ĐMC bụng dưới ĐM thận gây BC hay bị BC, ĐK ngang túi phình ĐMC dưới thận phải mổ phải > 2.5 lần ĐK ngang của ĐMC bụng ngay trên túi phình là hợp lý.
- Cáccải tiến trong PT:
Đường mổ bụng giữa vào phúc mạc vừa và nhỏ được ứng dụng cho 28/37 BN mổ kế hoạch.
Với BN ốm, thành bụng mỏng, cho ngủ sâu, chỉ cần đường mổ bụng giữa trên dưới rốn khoảng 100mm là đủ để thực hiện phẫu thuật bóc tách, xẻ, cắt, nối ghép phình ĐMC bụng dưới thận [1]. Nếu người bệnh hơi mập thì có thể dùng banh bụng móc lên trước và thêm 1 camera, với dụng cụ phẫu thuật dài là có thể
thực hiện được phẫu thuật trọn vẹn, ngay cả với đường mổ < 100mm [39][40] Xẻ phúc mạc nhỏ, vừa đủ, ngay dưới tĩnh mạch thận để phẫu tích và kiểm soát
đầu trên; ở đầu dưới, xẻ phúc mạc giữa 30-50mm từ chỗ chia ĐMC-chậu, bóc tách ra 2 bên thay vì xẻ 2 đường trên các ĐM chậu (TK giao cảm còn nguyên, bảo tồn được chức năng sinh dục) đã thực hiện trên 48 BN không gặp trở ngại, cũng không tâng thêm thời gian mổ.
Không bóc trần các ĐM ở đầu trên và đầu dưới đã được ứng dụng cho 55 BN. Bóc tách cảđoạn ĐMC từ cổ túi phình đến các ĐM chậu là không cần thiết, có thể gây chảy máu do rách các tĩnh mạch và các nhánh ĐM nhỏ.
Dùng Foley chận máu hồi lưu từ trong lòng ĐM thay vì kẹp, thực hiện cho 14 BN có ĐM chậu có thành bị xơ cứng và vôi hoá.
Chúng tôi cũng đã dùng ống ghép thẳng cho 39 BN trong đó có 16 BN được ghép ống thẳng và tạo hình thay cho ống Y, ngay cả các TH có phình hay hẹp các ĐM chậu.
Ứng dụng các cải tiến này đã đem lại những lợi ích là giảm chảy máu, giảm liệt ruột, giảm suy sinh dục sau mổ. Đường khâu nối chắc, nhờ khâu qua thành
ĐMC còn lớp ngoài và mô lỏng lẻo bao quanh. Nhờ vừa khâu nối vừa tạo hình,
ống ghép thẳng được sử dụng nhiều, giảm được chi phí điều trị. Sau khâu nối, máu lưu thông tốt qua ĐM chậu đến tận đầu xa các chi dưới nhờ không kẹp các
ĐMC làm dập nát và tách rời các mảng xơ vữa ở thành mạch.
- Cải tiến khâu nối:
Khâu nối kết hợp với tạo hình ở 16 BN, vì đầu trên và đấu dưới lớn hơn hay nhỏ
hơn mạch ghép.
Khâu nối với ống ghép đặt trong lòng ĐMC, không cắt ngang thành ĐMC ở 55 BN. Khâu nối trong lòng ĐMC có thể thực hiện ở mức cao, gần sát với lỗ ra ĐM thận trái, tránh được tái phát túi phình ở đầu trên. Khâu nối kết hợp với tạo hình rất cần thiết khi cổ túi phình quá rộng, mặc dù đã lấy mủi khâu ngay dưới ĐM thận (tạo hình bằng cách khâu ngang hay xiên về phía ĐMC, nhất là ở mặt sau) tránh được nối-ghép trên ĐM thận và phải cắm lại ĐM thận.