D Callow, Calvin B Ernst Chapter 61: AAA ,p 859-72.
2. Các yếu tố nguy cơ của phình động mạch chủ bụng:
Chúng tôi xác định phình động mạch chủ bụng dưới thận với đường kính ngang động mạch chủ bụng ≥ 26 mm ở nam và ≥ 24 mm ở nữ, có tần suất là 0.85% (41 trường hợp). Các yếu tố nguy cơ chủ yếu của phình động mạch chủ
bụng dưới thận được ghi nhận:
• Độ tuổi trên 60 ( OR =17, p < 0.059)
• Nam giới (OR= 4.3, p < 0.055)
• Gia đình có người bị phình động mạch chủ bụng (OR= 39, p < 0.002)
• Hút thuốc lá (OR= 3, p < 0.05)
• Cao huyết áp (OR= 2, p < 0.029)
• Rối loạn lipid máu (OR=2.5, p < 0.031)
• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (OR=2, p < 0.019)
• Xơ vữa động mạch chủ bụng (OR=6, p < 0.091)
Thừa cân (OR=0.84),tiền căn tiểu đường (OR= 0.74),tiền căn bệnh mạch vành (OR=1.12) qua khảo sát cho thấy không là yếu tố nguy cơ.
Tỉ số chênh qua các nghiên cứu Frank A.L [15] Ernst C.B [13] Christo pher [12] Niels Levi [25] ADAM study [25] Cao Văn Thịnh [1] Scott R.A.P [24] Nghiên cứu của chúng tôi Độ tuổi ≥ 60 – – 75 – – 73 72 74.6 Giới 4–8 4–8 3.5 – 4.3 – – – 4.3 Gia đình có người bị phình 1.92 – 1.94 – 11.6 4 – – – 39 Hút thuốc lá 5.1 – – – 6 8 – 3 Cao huyết áp 1.14 – 1.16 – – 1–5 – – – 2 Rối loạn lipid máu 1.44 – 1.54 – – 1.5–3 – – – 2.5 COPD 1.2 – – Không tương quan – – – 2 Xơ vữa động mạch 1.6 – 1.66 – – – – – – 6
Phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận đa số gặp ở người cao tuổi.
Theo Chistopher [12] thì độ tuổi trung bình của bệnh nhân phình động mạch chủ
bụng là 75 tuổi, Scott R.A.P [24] cho thấy độ tuổi này là 72 tuổi,còn theo nghiên cứu của Cao Văn Thịnh năm 2000 [1] thì độ tuổi này là 73 tuổi, điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi khi xác định được độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân phình động mạch chủ bụng là 74.6 tuổi, thấp nhất là 60 tuổi, cao nhất là 84 tuổi, độ tuổi tập trung là 75-84 tuổi, chiếm 61%, không có trường hợp nào dưới 60 tuổi.
Tác giả
Biến số
Scott R.A.P [24] Chúng tôi Thời gian nghiên cứu 1984-1990 1/2006-10/2006 Nhóm bệnh Tầm soát ở cộng đồng Tầm soát ở cộng đồng Số trường hợp 179 ca /4237 người 41 ca/ 4807 người
Qua nghiên cứu của chúng tôi cho thấy những người trên 60 tuổi có nguy cơ bị
phình động mạch chủ bụng gấp 17 lần những người dưới độ tuổi này.
Vai trò yếu tố giới tính trong nguy cơ phình động mạch chủ bụng :
Với nguy cơ mắc phình động mạch chủ bụng gấp 4-8 lần so với nữ giới, nam giới đóng vai trò là 1 trong những yếu tố nguy cơ quan trọng đã được chứng minh qua các công trình nghiên cứu trước đây như của Ernst C.B [13], Christopher [12] hay theo Niels Levi [25] thì tỉ lệ này dao động trong khoảng 3.5 - 4.3 lần. Với nghiên cứu lần này của chúng tôi, yếu tố này 1 lần nữa được khẳng
định với kết quả cho thấy: nam giới có nguy cơ bị phình động mạch chủ bụng gấp 4.3 lần nữ giới, trong đó số trường hợp nam mắc bệnh là 34 ca (1.3%) , nữ có 7 ca (0.3%).
Nghiên cứu Yếu tố
Christopher[12] Niels Levi[25] Chúngtôi Nam giới và nguy
cơ AAA
4 - 8 3.5 - 4.3 4.3
Vai trò của tiền căn gia đình có phình động mạch chủ bụng trong nguy cơ
mắc căn bệnh này.
Theo ghi nhận của Christopher [12] thì có thể thấy sự gia tăng của phình ở mức 11.6 lần với các bệnh nhân có quan hệ huyết thống ở hệ thứ nhất,đặc biệt ở anh em trai, còn Frank A. Lederle [15] thì thấy có mối tương quan nhẹ giữa tiền căn gia đình và nguy cơ phình động mạch chủ bụng (OR=1.92-1.94, p < 0.05), và theo Niels Levi [25] ghi nhận thì có sự gia tăng nguy cơ này lên 4 lần nhưng chỉ
sau độ tuổi 60 mà thôi. Với kết luận những người mà trong gia đình có người bị
phình động mạch chủ bụng có nguy cơ bị phình động mạch chủ bụng gấp 39 lần những người khác thì kết quả của cuộc khảo sát của chúng tôi đã cho 1 kết luận mạnh mẽ hơn về mối liên quan này.
Thói quen hút thuốc lá: là 1 trong những nguy cơ nghiêm trọng nhất đối với bệnh lí phình động mạch chủ bụng .Thuốc lá có thể tác động trực tiếp , gián tiếp và kéo dài lên lớp tế bào nội mô mạch máu gây ra tổn thương nghiêm trọng và rối loạn chức năng lớp tế bào nội mô mạch máu.
Theo Cao Văn Thịnh [1] thì người hút thuốc lá bị phình động mạch chủ bụng nhiều hơn gấp 8 lần so với số bệnh nhân không hút thuốc lá ,qua khảo sát của Frank A. Lederle [15] ở 126.196 người thì có tới hơn 75% những ca bệnh phình
động mạch chủ bụng ≥ 4cm có liên quan đến hút thuốc lá.
Việc xác định số lượng thuốc mà bệnh nhân hút trong quá khứ trên 20 gói/năm, dù đã ngưng hay còn tiếp tục hút không được chúng tôi đề cập đến do chúng tôi dành sự quan tâm tập trung chủ yếu vào số lượng chất độc hại cũng như quá trình phá hủy trực tiếp và gián tiếp mà khói thuốc lá đã gây ra. Để khảo sát lợi ích của việc giảm hay ngừng hút thuốc lá trên quá trình diễn tiến thành bệnh hay làm bệnh nặng hơn sẽđược chúng tôi thực hiện trong những nghiên cứu sau này.
Qua khảo sát, chúng tôi thấy rằng những người hút thuốc lá trên 20 gói/năm có nguy cơ bị phình động mạch chủ bụng gấp 3 lần những người không hút hay hút dưới mức này (21 ca phình động mạch chủ bụng có hút thuốc lá /1312 người hút thuốc lá: 1.6%).
Nghiêncứu Yếu tố
ADAM study[25]
Frank A.L[15] Cao Văn Thịnh[1]
Chúng tôi
Hút thuốc lá và
nguy cơ AAA 6 5.1 8 3
Sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu của ADAM [25] vàø Frank A.Lederle [15] có thề do cở mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ so với cỡ mẫu của họ (73.451 người và 126.196 người với 4807 người).nhưng khác biệt này không có nghĩa thống kê do phương pháp thực hiện khác nhau: nghiên cứu đa trung tâm và nghiên cứu trên cộng đồng.
Tuy nhiên, vai trò quan trọng của hút thuốc la trong sinh bệnh học của phình
động mạch chủ bụng vẫn hoàn toàn được khẳng định.
Bộ ba yếu tố: Cao huyết áp, Rối loạn lipid máu và Xơ vữa động mạch khi
đứng độc lập đều có khả năng tăng nguy cơ bị phình động mạch chủ bụng theo tỉ
số chênh lần lượt là 2, 2.5 và 6 lần.
Theo Hồ Khánh Đức,Văn Tần [8] thì cao huyết áp là yếu tố ảnh hưởng đến kích thước túi phình nhưng không phải là yếu tố nguy cơ trực tiếp gây vỡ túi phình, cũng như ghi nhận của Niels Levi [25] thì nguy cơ phình động mạch chủ bụng tăng từ 1-5 lần ở những người cao huyết áp (OR= 1-5), nhưng theo khảo sát của Frank A.Lederle [15] lại không có mối tương quan giữa yếu tố này và phình động mạch chủ bụng (với OR=1.14 - 1.16, p< 0.05).
Theo kết quả của nghiên cứu của chúng tôi thì những người có tiền căn/đang bị
cao huyết áp có nguy cơ bị phình động mạch chủ bụng gấp 2 lần những người không có cao huyết áp. Điều này cũng hợp lí theo sinh bệnh học của phình động mạch chủ bụng, với sóng áp lực lại được khuếch đại dần khi càng xa timvà động mạch chủ bụng là vùng có sóng cực đại nên với những bệnh nhân có tiền căn cao huyết áp thì phình mạch càng dễ dàng xảy ra.
Bên cạnh cao huyết áp thì rối loạn lipip máu là 1 trong những nguy cơ quan trọng của phình động mạch chủ bụng. Với sự tăng của LDL-Cholesterol và giảm sụt HDL-Cholesterol thì huyết khối thành mạch dễ dàng được tạo ra, gây viêm và đặt nền tảng cho quá trình phát triển thành xơ vữa động mạch về sau.Theo ghi nhận của Niels Levi [25] thì tăng lipid máu làm tăng nguy cơ bị phình động mạch lên từ 1.5 đến 3 lần so với người không có yếu tố này, còn kết quả khảo sát của chúng tôi cho thấy: những người có tiền căn bị rối loạn lipid máu có nguy cơ bị phình động mạch chủ bụng gấp 2.5 lần những người khác. Điều này
cho thấy sự phù hợp với sinh bệnh học của phình động mạch chủ bụng qua các nghiên cứu khác nhau.
Trên 880 người có xơ vữa động mạch chủ bụng mà được xác nhận qua siêu âm thì có 23 trường hợp bị phình, chiếm tỉ lệ 2.61%. Ta thấy sự nuội dưỡng thành mạch máu bị cản trở do các mảng xơ vữa làm dày thành mạch, lớp áo giữa sẽ
không thể nhận được chất dinh dưỡng [23]. Chính các mảng xơ vữa là tác nhân quan trọng làm thoái hoá lớp áo giữa của thành mạch, liên quan trực tiếp đến việc hình thành túi phình động mạch chủ .Theo Hồ Khánh Đức, Văn Tần [8] thì trong tất cả các ca phẫu thuật phình động mạch chủ bụng được thực hiện, thành mạch đều được sinh thiết và 91.12% bị xơ vữa và còn lại là mô viêm hoại tử
(8.88%) [8]. Theo nghiên cứu của Frank A.Lederle [15] thì tình trạng xơ vữa động mạch chủ bụng làm tăng nguy cơ bị phình động mạch chủ bụng lên 1.6-1.66 lần. Theo kết quả của chúng tôi thì những người có bệnh lý xơ vữa động mạch có nguy cơ bị phình động mạch chủ bụng gấp 6 lần những người bình thường [14], nhưng khi bệnh nhân có cả xơ vữa động mạch và cao huyết áp thì nguy cơ này tăng lên đến 12 lần.
Nghiên cứu Yếu tố
Frank.A.Lederle[15] Niels Levi[25] Nghiên cứu của chúng tôi Cao huyết áp 1.14-1.16 1-5 2
RL lipid máu 1.44-1.54 1.5-3 2.5 Xơ vữa ĐM 1.6-1.66 - 6
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: “ Những người có tiền căn COPD có nguy cơ
bị phình động mạch chủ bụng gấp 2 lần những người không bị COPD” là kết quả nghiên cứu của chúng tôi, cho thấy mối tương quan giữa COPD và tần suất phình động mạch chủ bụng , tuy nhiên điều này không phù hợp với kết quả của Frank A.Lederle [15] (OR=1.21, p< 0.05) và ghi nhận của Niels Levi [25] cũng cho thấy không có mối tương quan giữa yếu tố này và nguy cơ phình động mạch chủ
bụng.
KẾT LUẬN:
Qua nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2006 đến tháng 10/2006, chúng tôi rút ra được một số kết luận như sau:
1. Tần suất phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận ở người ≥ 50 tuổi tại thành phồ Hồ Chí Minh là 0.85% (ở nam là 1.33%, ở nữ là 0.33%).
2. Các yếu tố nguy cơ đến phình ĐMC bụng dưới ĐM thận ở người ≥ 50 tuổi tại thành phồ Hồ Chí Minh là:
− Tuổi tác: Tần suất phình động mạch chủ bụng thường gặp ở người lớn tuổi, đặc biệt 100% trường hợp mắc phình động mạch chủ bụng
− Giới tính: Nam giới có nguy cơ bị phình động mạch chủ bụng hơn nữ giới 4.3 lần (p<0.055)
− Những người mà trong gia đình có người bị phình động mạch chủ
bụng có nguy cơ bị phình động mạch chủ bụng gấp 39 lần những người khác (p< 0.002).
− Hút thuốc lá: Những người hút thuốc lá có nguy cơ bị phình động mạch chủ bụng gấp 3 lần những người không hút thuốc lá (p<0.05).
− Những người có tiền căn hay đang bị cao huyết áp có nguy cơ bị
phình động mạch chủ bụng gấp 2 lần những người không có cao huyết áp (p < 0.029).
− Những người có tiền căn bị rối loạn lipid máu có nguy cơ bị phình
động mạch chủ bụng gấp 2.5 lần những người không bị rối loạn lipid máu (p<0.031).
− Những người có tiền căn COPD có nguy cơ bị phình động mạch chủ bụng gấp 2 lần những người không bị COPD (p<0.019).
− Những người bị xơ vữa động mạch chủ bụng có nguy cơ bị phình động mạch chủ bụng gấp 6 lần những người không bị xơ vữa động mạch chủ bụng (p<0.091). Tài liệu tham khảo: A)Tài liệu tiếng Việt: 1. Cao Văn Thịnh (2000), “Phình động mạch chủ bụng: Đặc điểm, chẩn đóan, chỉđịnh điều trị, cá c yếu tố tiên lượng và kết quả sớm.” – luận văn tiến sĩ, chương I, trang 1-34.
2. Văn Tần, Lê Nữ Hòa Hiệp, Hồ Nam (2000), “Đặc điểm của phình động mạch chủở người Việt Nam”, - Kỉ yếu công trình nghiên cứu khoa học, cải tiến kĩ thuật 10 năm tại bệnh viện Bình Dân, trang 95-104.
3. Lê Văn Cường (1991), Các dạng và dị dạng của động mạch của người Việt Nam, Luận án phó tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược Tp. HCM.
4. Cao Văn Thịnh, Lê Văn Cường, Văn Tần (2000), “Khảo sát đường kính ngang động mạch chủ bụng dưới động mạch thận ở người Việt Nam”, Tp.HCM, Hình thái họcViệt Nam, 10, trang 105-112.
5. Lê Nữ Hòa Hiệp, Văn Tần (1998), “Biến chứng mổ phình động mạch chủ
ngực- bụng ”, Y học Tp.HCM, tập 2, trang 43-47.
6. Nguyễn Tuấn Vũ, “Vai trò của chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc trong chẩn
đóan phình động mạch chủ bụng, chủ ngực và bóc tách động mạch chủ”, luận án tiến sĩ, trường Đại học Y Dược Tp.HCM.
7. Nguyễn Thị Thanh (2000), “Kết quả mổ phình động mạch chủ bụng – Phân tích các yếu tố nguy cơ”, luận văn thạc sĩ Y Học, Đại học Y Dược Tp.HCM.
8. Hồ Khánh Đức, Văn Tần và cộng sự, 2005,“Những yếu tố nguy cơ cao huyết áp trên bệnh nhân phình động mạch chủ bụng dưới thận”, Kỉ yếu hội nghị khoa học công nghệ trẻ lần thứ 5, trang 120-125.
9. Tôn Thất Bách (2000), “Thực trạng và phương pháp phát triển ngành tim mạch ở Việt Nam thế kỉ XXI”, Hội thảo quốc tế Việt – Pháp lần thứ I về
bệnh lý tim mạch nội - ngọai khoa, Hà Nội, phần IV, trang 53-55.
10. Cao Văn Thịnh, Văn Tần (2000), “Theo dõi và điều trị không phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận”, Tạp chí tim mạch học Vịêt Nam, trang 44-52.
11. Lư Quốc Hùng (2005) “Nghiên cứu 1số nguy cơ sửa chữa được: tăng huyết áp, tiểu đường và hút thuốc lá ở bệnh nhân chụp động mạch vành ở bệnh viện Thống Nhất”, luận văn thạc sĩ y học2005, trang 22-24.
B) Tài liệu tiếng Anh:
12. Christopher K.Zarins, ”Aneurysmal Vascular Disease”, Sabiston, Sixteenth Edition, chapter 61, p.1357-1362.
13. Ernst C.B (1995), “Infrarenal abdominal aortic aneurysms”, In Vascular Surgery Theory and practice, Prentice –Hall International Inc,p.921-937. 14. Mitchell M.B (1995), “Infrarenal aortic aneurysms”, Vascular Surgery.
Robert B. Rutheford WB .Saunders, 2, p.1032-1060.
15. Frank A. Lederle (2000), “The aneurysm detection and management study screening program”, Arch Intern Meed, p.1425-1430.
16. Shapiro SD (1999) “Diverseroles of macrophage matrix metalloproteinases in tissue destruction and tumor growth”, Thromb Haemost, 82, p. 846-849. 17. Mattes E, Davis TME, Yang D, Ridley D, Lund H, Norman PE, (1997)
”Prevalence of abdominal aortic aneurysms in men with diabetes”, Med J Aust,166, p.630-633.
18. Kanasagay R, Gajraj H, Pointon L, Scott Rap, (1996) “Co- morbidity in patient with abdominal aortic aneurysm”, J Med Screen, 3, p. 208-210. 19. United States Preventive Services Task Force (2005), “Sreening for
abdominal aortic aneurysm:Recommendation statement”, Ann Intern Med, 142, p.198-202.
20. Mills J.L et al (1995), “Prosthetic graft infection”, Vascular surgery theory and practice, Prentice –Hall International Inc, 2, p.1032-1060.
21. Silva M.B, Hobson R.W (1996), “ Infrarenal aortic aneurysms”, Lower extremity vascular disease, Kenneth Ouriel. WB Saundens company, p.71- 85.
22. “Risk factors of coronary heart disease”, Heart Disease, Braunwald Zipes Libby, the sixth edition, chapter 31, p.1022.
23. Eric M.Isselbacher, ”Disease of the aorta”, Heart Disease, Braunwald Zipes Libby, the sixth edition, chapter 40, p.1422-1424.
24. Scott R.A.P, Ashton H.A, Kay D.N (1991), “Abdominal aortic aneurysm in 4237 screened patients: prevalence, development and management over 6 years”, Br J Surgery, chapter 78, p. 1122-1125.
25. Niels Levi,Torben V Schroeder (2000), “Epidemiology of atherosclerotic abdominal and thoracic aoric aneurysms”, Surgical and Endovascular treatment of Aortic aneurysms, chapter1, p.2-9.
Phụ lục 5: ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC PHÌNH ĐMC BỤNG DƯỚI ĐM THẬN
Bệnh phình ĐMC bụng dưới ĐM thận thường gặp ở người cao tuổi và có liên hệ với xơ vữa thành mạch. Diễn tiến tự nhiên là túi phình sẽ lớn dần dẫn đến vỡ. Vỡ túi phình ĐMC là BC trầm trọng, gây TV cao vì sốc mất máu cấp tính. Những BN này thường không được quản lý, theo dõi và điều trị dự phòng
[1][9][10].
Tại bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh, thống kê cho thấy tỉ lệ tử vong khi mổ cấp cứu phình ĐMC bụng dưới ĐM thận vỡ hay dọa vỡ cao trên 50%, chưa kể những BN TV ở nhà, trên đường đến bệnh viện và ở phòng cấp cứu trước mổ. Ngược lại, những BN được mổ kế hoạch, TV chỉ dưới 5%.